Consideraciones dietéticas en el perro con enteropatía crónica

Introducción

La enteropatía crónica (EC) es un término poco preciso en medicina veterinaria. Básicamente, este concepto engloba a cualquier trastorno gastrointestinal (GI) de naturaleza crónica. La clasificación de enfermedad “crónica“ debe establecerse en cada individuo en función de una historia clínica exhaustiva y de los signos clínicos (Figura 1). Los signos clínicos deben tener una duración mínima de 10-14 días para considerar una posible enfermedad “crónica”. Esta diferenciación entre un trastorno GI agudo y un trastorno GI crónico es importante, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento; este artículo trata sobre los trastornos GI crónicos y no es extrapolable a los trastornos GI agudos ni a su manejo dietético. Además, esta definición tan amplia de EC incluye inherentemente a todos los trastornos GI, como los de origen inflamatorio, autoinmune, metabólico, neoplásico e infeccioso.  

Establecer el diagnóstico correcto y determinar la causa de la EC es esencial para que el veterinario pueda instaurar el tratamiento específico, tanto dietético como farmacológico. Para obtener el diagnóstico definitivo hay que valorar las características del paciente, seguir un procedimiento diagnóstico ordenado (p.ej., análisis de sangre y orina, estudio de las heces, diagnóstico molecular, pruebas de imagen (Figura 2) y biopsia GI), e instaurar un tratamiento individualizado. Uno de los objetivos principales de la evaluación del paciente consiste en descartar trastornos sistémicos, infecciosos y neoplasias que puedan resultar clínicamente indistinguibles de la EC que responde al alimento y que requieran un tratamiento específico en conjunción con o independiente de un manejo dietético. 

Elegir la mejor dieta para el perro con enfermedad GI 

El primer paso para implementar adecuadamente el tratamiento dietético en perros con EC es comprender la variedad de opciones dietéticas disponibles para tratar la enfermedad GI. No se puede seguir el enfoque de “una dieta para todo“; un tipo de dieta es adecuado en determinadas enfermedades o situaciones específicas y, sin embargo, puede no ser recomendable en otras. Para tener éxito al utilizar la dieta como herramienta terapéutica es esencial implementar adecuadamente una estrategia dietética específica. En el perro, la EC suele controlarse adecuadamente con el tratamiento dietético, con lo que se pueden evitar algunos de los posibles problemas asociados al uso de antibióticos a largo plazo (p. ej., alteración del microbioma gastrointestinal) o de fármacos inmunomoduladores (p. ej., alteración del sistema inmune y riesgo de infección secundaria). A la hora de elegir la mejor dieta, el veterinario debe considerar tres puntos: (I) historial alimentario (II) estrategia de la dieta y (III) diagnóstico específico (Figura 3). Para el tratamiento de las enfermedades GI en el perro, los tipos de dietas (de la categoría dietética) más frecuentes, y que se encuentran con facilidad en el mercado, son: dietas fácilmente digestibles, dietas limitadas en ingredientes, dietas con proteínas hidrolizadas, dietas bajas en grasas y dietas ricas en fibra (Figura 4). Para identificar mejor la categoría o categorías a las que pertenece una dieta es necesario utilizar la información proporcionada por el fabricante, así como el historial alimentario completo del paciente. Muchas de las dietas GI disponibles en el mercado se solapan entre sí y cumplen simultáneamente con los requisitos de varias de las categorías mencionadas anteriormente, y esta superposición puede resultar beneficiosa para el veterinario. Por otro lado, también es esencial que el veterinario sea consciente de que el perfil nutricional de las dietas puede variar a lo largo del tiempo. Para tener la seguridad de que la dieta prescrita a un paciente satisface sus necesidades se debe comprobar, al menos una vez al año, que la información del producto esté actualizada. Por último, las dietas que se encuentran en una misma categoría (p.ej., fácilmente digestible) no son iguales entre sí y, muchas veces, tienen un perfil nutricional diferente, por lo que cambiar de una marca a otra puede afectar al animal.

Dietas de fácil digestión 

Las dietas fácilmente digestibles representan una parte importante de las dietas para los trastornos GI y suelen utilizarse con frecuencia en las enfermedades GI agudas. Actualmente, en la industria alimentaria, no hay un consenso sobre la definición de “elevada digestibilidad” – ni sobre el método más adecuado y consistente para calcular la digestibilidad. Por este motivo, la mejor opción es elegir las dietas de prescripción veterinaria, de empresas reconocidas en el sector, y que indiquen en la etiqueta que su objetivo nutricional es la elevada digestibilidad. El veterinario, cuando prescribe una dieta de elevada digestibilidad, tiene que confiar en la etiqueta, puesto que muchas empresas no proporcionan el perfil de digestibilidad específico de la dieta en su guía de productos. Con respecto a las dietas de esta categoría que proporcionan esta información, la digestibilidad de los macronutrientes principales (grasas, proteínas y carbohidratos) gira en torno al 90%. Existen muchos factores que pueden afectar a la digestibilidad de una dieta, como las fuentes de los ingredientes, el proceso de fabricación de la dieta, la fisiología GI específica del animal que consume la dieta, la población bacteriana del tracto GI y la degradación química y las características antinutricionales de los componentes de la dieta 1. Muchos de estos factores son independientes de la dieta en sí misma, pero afectan al modo en el que una dieta en particular se comporta en un individuo en concreto. 

Dietas con ingredientes limitados y dietas con proteínas hidrolizadas

Estas dos categorías de dietas son las siguientes más utilizadas en los trastornos GI y se suelen asociar a los trastornos GI crónicos. Las dietas con ingredientes limitados inicialmente se comercializaron para el manejo de alergias alimentarias con manifestación cutánea 2, con el fin de proporcionar al animal una dieta equilibrada que evite el ingrediente desencadenante de la reacción alérgica. Sin embargo, la prevalencia de las intolerancias alimentarias en las EC parece ser mucho más elevada que la de las verdaderas alergias alimentarias. Mientras que en la alergia alimentaria siempre está implicada la reacción del sistema inmune, en la intolerancia alimentaria están involucrados múltiples mecanismos. En los animales con intolerancia alimentaria, estas dietas pueden funcionar al no contener el ingrediente problemático o al limitar la carga antigénica general de la dieta en el tracto GI; todavía no está claro cuál de estos mecanismos teóricos funciona en un paciente en concreto. Por tanto, a la hora de elegir una dieta con ingredientes limitados, es recomendable optar por aquella que en la lista de ingredientes solo incluya una única fuente de carbohidratos y una única fuente de proteínas, e idealmente, ambas fuentes deberían ser nuevas para el paciente. Para poder seleccionar adecuadamente una dieta limitada en ingredientes, es necesario obtener una historia dietética precisa (Figura 5). También es importante enfatizar a los propietarios que muchos alimentos de “venta libre” o sin prescripción veterinaria, que se comercializan con este propósito, contienen ingredientes que no aparecen en el etiquetado, por lo que se recomienda no utilizarlos 3.

Por otra parte, las dietas hidrolizadas se procesan mediante la alteración de la estructura proteica para reducir la alergenicidad y la antigenicidad 4. Estas dietas pueden ser efectivas en el manejo de la alergia cuando la hidrólisis es completa. Sin embargo, el grado de hidrólisis puede variar según el proceso de fabricación utilizado, y algunas dietas comerciales pueden seguir teniendo un potencial alergénico o antigénico si la hidrólisis no es completa. Este hecho pone en relieve la importancia de la historia dietética en todos los casos. Dado que las diferentes dietas hidrolizadas que existen en el mercado pueden contener diferentes fuentes de proteínas (y otras fuentes de macronutrientes), siempre que la alergia alimentaria sea el principal diagnóstico diferencial se debe prestar atención a la fuente de las proteínas (al igual que con las dietas con ingredientes limitados).

Otras características útiles de estas dietas son el perfil de elevada digestibilidad y el bajo aporte de fibra, lo que puede proporcionar beneficios o inconvenientes adicionales según el individuo; estas propiedades están relacionas con las técnicas de fabricación utilizadas para esas dietas. Los problemas de palatabilidad y de efectos secundarios relacionados en el ser humano con el uso de estas dietas parecen ser mínimos o inexistentes en los estudios realizados con perros.

Dietas bajas en grasas y dietas ricas en fibras

Estas son las últimas categorías de dietas para los trastornos GI, y son dietas a las que se les ha modificado la proporción de macronutrientes con una finalidad terapéutica. Estas dietas suelen ser bajas en grasas o ricas en fibra alimentaria. El contenido de la grasa se considera un factor importante en el manejo de las enfermedades GI del perro 5 6. La maldigestión de las grasas alimentarias puede favorecer tanto la diarrea osmótica como la secretora 7. Cuando se sospecha una diarrea que responde a la grasa se recomiendan dietas veterinarias bajas en grasas (1,7-2,6 g de grasa por 100 kcal). Esta información se puede encontrar fácilmente en la guía de productos de la empresa, pero una vez más, no existe una definición reconocida de “bajo en grasas” o del nivel de restricción de grasa con el que se obtiene un beneficio en un paciente.

La fibra se utiliza en los alimentos por diversos motivos e indicaciones terapéuticas, y tanto el tipo como la fuente de fibra influyen en el efecto observado en el paciente. La fibra alimentaria total proporciona mucha más información que la fibra bruta, que es lo que suele indicarse en la etiqueta 8. La fibra bruta no revela ninguna información sobre el aporte de fibra soluble en la dieta, por lo que este valor no ayuda al veterinario a decidir si una dieta cumple con sus objetivos específicos. Los beneficios de la fibra soluble e insoluble incluyen la fermentación y la producción de ácidos grasos volátiles, lo que implica beneficios para la salud del enterocito, el aumento del microbiota y el control de la motilidad y en el tránsito intestinal.

Manejo nutricional de las enteropatías crónicas más frecuentes

Intolerancia alimentaria 

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad compleja caracterizada por una respuesta anómala del tracto GI frente a factores genéticos, microbianos, inmunes y medioambientales, cuyo signo clínico clásico es la diarrea. Muchas veces estos casos se conocen como “diarrea que responde al alimento” (DRA). Cabe señalar que dos tercios de los perros afectados responden al manejo nutricional cuando se instaura sistemáticamente un tratamiento dietético empírico 9 10. La estrategia dietética más utilizada en estos casos incluye la administración de una dieta hidrolizada o una dieta con ingredientes limitados. Aunque los resultados clínicos iniciales y la opinión de los expertos en los artículos publicados respaldan estas opciones para el perro, solo existen 3 estudios a gran escala en los que se evalúa la eficacia de las dietas con ingredientes limitados y 3 estudios a gran escala en los que se evalúa el impacto de las dietas con proteínas hidrolizadas 9 ,11 ,12 ,13,14.

El mayor estudio sobre dietas con ingredientes limitados es un estudio retrospectivo con 131 perros con DRA, de los cuales 73 respondieron a la dieta con ingredientes limitados 9. La elección del tipo de dieta no se controló, y pudo haber influido la preferencia del veterinario, del propietario o del animal, pero los datos retrospectivos proporcionados siguen siendo buenos como prueba de la validez de este concepto en una gran cohorte de animales. El segundo estudio, se realizó con 65 perros a los que se les administró una dieta con ingredientes limitados durante 10 días 11 y se observó una respuesta en el 60% de los perros. En este estudio, el porcentaje de respuesta no se comparó con el de otro tipo de dietas, sin embargo, es un resultado similar al porcentaje general de respuesta a la dieta de otros estudios. El último estudio se realizó con una cohorte de perros en los que se observó una respuesta a la dieta con ingredientes limitados 12. El estudio se realizó para investigar los efectos de un probiótico, pero la mejoría clínica fue atribuida a la dieta y no al probiótico.

En el mismo estudio retrospectivo mencionado anteriormente, con 131 perros con DRA, se obtuvo una respuesta satisfactoria en 58 perros, lo que representa una prueba de la validez de este concepto en una gran población canina (9). En otro estudio retrospectivo diferente se evaluó la respuesta de 26 perros con una dieta de elevada digestibilidad o con una dieta con proteína hidrolizada (13). Después, se realizó un seguimiento a estos perros para valorar la respuesta a largo plazo durante los 3 años posteriores a la inclusión en el estudio. En ambos grupos, se mantuvo el control de los signos clínicos a los 3 meses del inicio de la dieta en, aproximadamente, el 90% de los perros. A largo plazo, durante el primer año del estudio, solo se mantuvo la remisión de los signos clínicos en los perros que recibían la dieta hidrolizada. En los perros alimentados con la dieta de elevada digestibilidad, el porcentaje de respuesta a los 6 meses fue del 28% y a los 12 meses del 12%, por lo que a largo plazo se obtiene una mejor respuesta con la dieta hidrolizada. En el último estudio en una cohorte de perros se observó una respuesta con la dieta hidrolizada y se investigó su impacto en la histopatología GI (14).

Resumiendo, se puede concluir que los datos publicados hasta la actualidad sugieren que la principal estrategia a seguir para el manejo dietético de la DRA es la administración de una dieta con ingredientes limitados o una dieta con proteínas hidrolizadas. Es posible que las dietas de elevada digestibilidad también resulten beneficiosas, pero se necesitan más estudios para definir este enfoque. Todavía no se ha determinado qué dieta es la mejor. En una encuesta informal se preguntó a los veterinarios cual era la dieta de elección: una dieta con proteína hidrolizada o una dieta con proteína novel1 . Las respuestas estuvieron repartidas; un 60% de los veterinarios prefería las dietas con proteína hidrolizada como primera opción y el resto prefería una dieta con ingredientes limitados. Lamentablemente, no se han publicado estudios controlados y comparativos en el perro en los que se determine qué dieta es más beneficiosa. También es posible que algunos perros con DRA solo respondan a un tipo de dieta y no respondan a la otra. Por tanto, hasta que no se disponga de más información, es recomendable utilizar un enfoque dietético múltiple antes de descartar una DRA.

1 Comunicación personal – realizada por Dra. Katie Tolbert con miembros de la Sociedad de Gastroenterología Comparada.

Alergia alimentaria 

La alergia alimentaria es probablemente menos frecuente que la intolerancia alimentaria en perros con signos GI crónicos. Sin embargo, el autor desconoce si se ha investigado la prevalencia de ambos trastornos. Si se sospecha una verdadera alergia alimentaria, es esencial obtener una historia alimentaria completa para tener éxito en el manejo dietético. En la elección del tratamiento dietético hay que considerar si se administra una dieta con una fuente de macronutrientes noveles o una dieta con proteína hidrolizada. Es muy complicado conocer qué ingrediente es el que desencadena la reacción sin realizar una prueba de eliminación y provocación. Experimentalmente, la mayoría de los macronutrientes, y en particular las proteínas, pueden ser antigénicos. En el perro son especialmente antigénicos la ternera, los lácteos y el trigo (15) (16). 

Hay muy pocos estudios en el perro sobre la alergia alimentaria con signos exclusivamente GI y la mayoría de los estudios se han centrado exclusivamente en las reacciones adversas al alimento (RAA) de manifestación estrictamente cutánea. Los animales con alergia alimentaria pueden presentar diversos signos clínicos, sin embargo, si un paciente muestra signos clínicos GI y cutáneos, el veterinario debe sospechar una alergia alimentaria. El diagnóstico clínico se puede confirmar mediante la respuesta a la dieta de eliminación y la posterior reaparición de los signos clínicos al reintroducir el ingrediente alergénico (16). La dieta de eliminación puede ser una dieta con proteína hidrolizada o con ingredientes limitados, ya que ambos enfoques parecen ser efectivos para la alergia alimentaria, aunque no se han realizado estudios comparativos entre ambos ( 2 , 17 , 18 , 19 , 20 ). En caso de sospecha elevada de alergia alimentaria es recomendable que la prueba de eliminación tenga una duración de 8 semanas (igual que en caso de RAA cutánea); si se sospecha una DRA pueden ser suficientes 2-4 semanas ( 21 , 22 ).

Enteropatía perdedora de proteínas/ linfangiectasia

En las enteropatías perdedoras de proteínas (EPP) el enfoque dietético más utilizado es la restricción de las grasas. Este enfoque se basó inicialmente en las investigaciones que demuestran que la grasa del alimento aumenta el flujo linfático. El aumento del flujo linfático – que puede tener lugar en diversas enfermedades, incluyendo la linfangiectasia – puede, en teoría, agravar la pérdida de proteínas y desestabilizar el control de la enfermedad (5) (6). Las EPP son un grupo de enfermedades heterogéneas que incluyen la EII, la linfangiectasia, algunas enfermedades infecciosas, (p. ej., histoplasmosis), y el linfoma GI, en las que el tratamiento dietético desempeña un papel diferente en función de la enfermedad diagnosticada.

Los datos iniciales sobre la respuesta de las EPP a las dietas bajas en grasas se publicaron en informes de casos clínicos, en series de casos y en resúmenes de ponencias. También se han publicado series de casos clínicos de mayor escala y estudios sobre la eficacia de las dietas bajas en grasas en perros con EPP. Sin embargo, estos estudios están limitados, debido a la falta de un grupo control, al propio diseño del estudio y a los tratamientos concomitantes. Por todo ello, en un principio, la restricción de grasas del alimento está argumentada. Sin embargo, una vez más, es imprescindible que estos primeros hallazgos se encuentren avalados por una investigación más sólida. Por último, tal y como se ha mencionado antes, la etiología subyacente de la EPP es variable y el tratamiento debe orientarse hacia el diagnóstico definitivo. Por ejemplo, si se diagnostica EII y EPP, el tratamiento dietético más adecuado sería utilizar una dieta con proteína hidrolizada o con ingredientes limitados, para poder satisfacer las necesidades nutricionales del paciente desde el punto de vista de la EII y de la EPP.

Diarrea de intestino grueso 

Se han empleado diferentes estrategias dietéticas para el manejo de la enfermedad del intestino grueso en el perro. La colitis crónica en el perro se ha investigado en 6 estudios a gran escala ( 10 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 ). Al igual que en la EPP, estos estudios muchas veces se encuentran limitados por la falta de un grupo control, el diseño del estudio o los tratamientos concomitantes. En particular, tres de estos estudios proporcionan información específica interesante. En el primer estudio, los autores compararon 3 dietas (baja en grasas, alta en fibras e “hipoalergénica”) en perros con colitis (25). Todos los perros del estudio recibieron tratamiento antiinflamatorio, pero la respuesta fue diferente según el tipo de dieta. Se observó una respuesta del 85% con la dieta hipoalergénica, del 75% con la dieta alta en fibras y del 18% con la dieta baja en grasas. Los otros dos estudios proporcionan una sólida evidencia científica del papel de la fibra en la colitis crónica, ya sea utilizando dietas altas en fibras o suplementando con fibra las dietas GI tradicionales (dietas fácilmente digestibles, dietas bajas en grasas y/o dietas con ingredientes limitados) (26) (27). En otro estudio no se obtuvo respuesta en los perros que recibieron una dieta baja en grasas (27). En definitiva, se ha observado una respuesta con dietas caseras, dietas fácilmente digestibles, dietas con ingredientes limitados, dietas bajas en grasas y dietas altas en fibras. Se debería realizar una revisión de estas evidencias tan limitadas y analizar la solidez de los estudios en los que se indican resultados. Aunque la mayoría de los estudios no están controlados, se demuestra que las dietas ricas en fibras y/o las dietas con ingredientes noveles o limitados son las dietas de elección en el manejo de la colitis crónica. Al igual que en otros casos mencionados anteriormente, es necesario realizar estudios comparativos más amplios para determinar, si existe, la estrategia óptima.

La EC en el perro se suele manejar de forma efectiva con la dieta. Además, tal y como se ha demostrado en muchos estudios, el manejo dietético permite evitar algunos de los posibles problemas asociados al tratamiento a largo plazo con antibióticos o con inmunomoduladores (Tabla 1). Por tanto, la dieta debe formar parte del plan terapéutico del paciente con EC. Existen diversas opciones dietéticas, y las características del paciente y los signos clínicos pueden ayudar a que el veterinario elija un tratamiento dietético empírico. Cada paciente se debe evaluar de manera independiente y la dieta elegida debe ser la que mejor se adapte a sus necesidades, teniendo en cuenta las evidencias científicas actuales. El tiempo de respuesta a la dieta se ha documentado bien y existen ciertas evidencias que indican que cuando el paciente no responde a una dieta puede ser beneficioso probar con otras dietas. El control a largo plazo de la EC en el perro, mediante la modificación de la dieta y el seguimiento del paciente, puede llevar a una respuesta al tratamiento sólida y mantenida en el tiempo.