Considérations nutritionnelles lors d’entéropathie chronique canine

Introduction

L‘entéropathie chronique (EC) est un terme imprécis en médecine vétérinaire. Dans sa définition la plus élémentaire, ce terme décrit tous les troubles intestinaux de nature chronique. Le caractère chronique de la maladie doit être établi au cas par cas, après une évaluation approfondie de l‘anamnèse médicale et des signes cliniques de l‘animal (Figure 1). Les signes doivent être présents depuis au moins dix à quatorze jours pour pouvoir qualifier la maladie de chronique. Cette distinction entre les troubles intestinaux aigus et chroniques est importante d‘un point de vue à la fois diagnostique et thérapeutique. Cet article traite des troubles intestinaux chroniques et il n‘est pas nécessairement extrapolable aux troubles aigus ni à leur prise en charge nutritionnelle. En outre, cette définition large de l‘EC inclut en soi tous les troubles intestinaux chroniques, que leur étiologie soit inflammatoire, auto-immune, métabolique, tumorale ou infectieuse.

En tant que vétérinaire praticien, il est essentiel d‘établir le bon diagnostic et de déterminer la cause de l‘EC pour pouvoir mettre en place des traitements diététiques et médicaux ciblés. Le diagnostic définitif repose sur l‘évaluation des facteurs individuels, l‘utilisation d‘une approche diagnostique ciblée (examen sanguin, coproscopie, diagnostic moléculaire, imagerie (Figure 2) et biopsie intestinale, par exemple), et la mise en place de traitements à visée diagnostique adaptés au cas par cas. L’un des principaux objectifs de l’évaluation de l‘animal doit être d’exclure les troubles systémiques, infectieux et tumoraux, qui peuvent être très difficiles à différencier cliniquement d‘une EC répondant à l‘alimentation et qui nécessitent un traitement spécifique avec ou sans traitement diététique associé.

Diversité des aliments pour chiens souffrant de troubles digestifs

Comprendre la diversité des options diététiques disponibles pour la prise en charge des maladies digestives est la première étape nécessaire pour pouvoir mettre en œuvre un traitement diététique adapté lors d‘EC. Il n’y a pas d’approche universelle, car chaque catégorie d‘aliments est adaptée à des syndromes et situations cliniques spécifiques tout en étant potentiellement déconseillée pour d’autres. Il faut appliquer les bonnes stratégies nutritionnelles pour pouvoir utiliser efficacement les aliments diététiques comme outil thérapeutique. La modification du régime alimentaire se révèle efficace pour traiter de nombreux cas d‘EC et peut permettre d‘éviter certains problèmes liés à l’utilisation prolongée d‘antibiotiques (altération de la flore gastro-intestinale, par exemple) ou d‘immunomodulateurs (altération de l’état immunitaire et risque d’infection, par exemple). Le vétérinaire doit toujours tenir compte de trois éléments pour choisir un aliment diététique, à savoir : (I) l‘anamnèse alimentaire, (II) la stratégie nutritionnelle et (III) le diagnostic (Figure 3). Les catégories d‘aliments diététiques suivantes sont les plus utilisées pour le traitement des entéropathies canines et sont largement distribuées par de nombreux fabricants d’aliments pour animaux : aliments hyperdigestibles, limités en nombre d‘ingrédients, hydrolysés, hypolipidiques, et enrichis en fibres (Figure 4). Le meilleur moyen d‘identifier la ou les catégories auxquelles un aliment appartient est de se référer aux informations fournies par le fabricant, et d‘examiner l‘anamnèse alimentaire complète de l‘animal. Parmi tous les aliments à visée digestive du marché, beaucoup se recoupent et répondent aux exigences de plusieurs des catégories précitées, et ces recoupements peuvent être intéressants pour le vétérinaire. Il est également crucial de savoir que les profils nutritionnels des aliments peuvent varier au fil du temps. Pour être sûr que l‘aliment prescrit réponde bien aux besoins de l‘animal, il faut vérifier au moins une fois par an les dernières informations produit. Enfin, les aliments d‘une même catégorie (tous les aliments hyperdigestibles, par exemple) ne sont pas tous identiques ; ils ont souvent des profils nutritionnels différents et peuvent avoir des effets différents chez un même individu s‘ils sont interchangés. 

Aliments hyperdigestibles 

Les aliments hyperdigestibles représentent la principale catégorie d‘aliments formulés pour les maladies digestives et sont souvent utilisés dans les troubles aigus. L’industrie agroalimentaire n‘a pas encore établi de consensus concernant la définition d‘un aliment hyperdigestible — ni même concernant la manière la plus appropriée et la plus fiable de calculer la digestibilité. En conséquence, la meilleure pratique consiste à utiliser des aliments diététiques vétérinaires validés par des fabricants d‘aliments réputés, et formulés expressément pour être hyperdigestibles. Le vétérinaire doit se baser sur les informations fournies sur l‘emballage quand il envisage de prescrire un aliment hyperdigestible, car beaucoup de fabricants ne mentionnent pas les profils de digestibilité dans leurs catalogues de produits. Pour ceux qui fournissent cette information, une digestibilité d‘environ 90 % des principaux macronutriments (c’està-dire lipides, protéines et glucides) est fréquente pour cette catégorie. De nombreux facteurs peuvent influencer la digestibilité d‘un aliment, notamment les sources d‘ingrédients, le procédé de fabrication de l‘aliment, la physiologie digestive de l‘animal, les populations bactériennes de son tube digestif, ainsi que la décomposition chimique et les facteurs antinutritionnelles des composants alimentaires 1. Plusieurs de ces facteurs sont indépendants de l‘aliment lui-même et détermineront l‘effet d‘un aliment chez un animal donné.

Aliments limités en ingrédients et aliments hydrolysés

Ces deux catégories d‘aliments représentent les deuxième et troisième catégories les plus utilisées en gastro-entérologie et sont majoritairement prescrites dans les troubles digestifs chroniques. Les aliments limités en nombre d‘ingrédients ont été initialement formulés pour les cas d‘allergie alimentaire à expression cutanée 2, auxquels ils offrent une alimentation équilibrée et exempte de l‘ingrédient auquel l‘animal est allergique. Sur l‘ensemble des EC toutefois, la prévalence des intolérances alimentaires semble être bien supérieure à celle des allergies alimentaires vraies. Si une allergie alimentaire est toujours le résultat d‘une réaction immunologique, l‘intolérance alimentaire peut faire intervenir différents mécanismes. Chez les animaux souffrant d‘intolérance alimentaire, ces aliments peuvent se révéler efficaces grâce à l‘exclusion totale d‘un ingrédient mal toléré ou à la limitation de la charge antigénique alimentaire globale appliquée au tube digestif. Mais nous ignorons lequel de ces mécanismes théoriques fonctionnera chez un animal donné. Donc, parmi les aliments limités en ingrédients, il est recommandé d‘en choisir un ne contenant qu‘une seule source de glucides et une seule source de protéines parmi la liste des ingrédients, ces deux sources n‘ayant idéalement jamais été consommées par l‘animal. Pour bien choisir un aliment de cette catégorie, il est impératif de recueillir une anamnèse alimentaire complète et détaillée de l‘animal (Figure 5). Il faut également bien préciser aux propriétaires que de nombreux aliments sans prescription se prétendant adaptés aux problèmes digestifs contiennent des ingrédients non mentionnés sur l‘emballage et qu‘ils ne sont donc pas recommandés en pratique 3.

Les aliments hydrolysés sont, quant à eux, spécifiquement formulés pour réduire l‘allergénicité et l‘antigénicité grâce à une modification de la structure des protéines 4. Si l‘hydrolyse est complète, ces aliments peuvent être efficaces pour la prise en charge des cas d‘allergie. Toutefois, le degré d‘hydrolyse de l‘aliment peut varier selon le procédé de fabrication, et certains produits peuvent conserver un potentiel allergique ou antigénique si l‘hydrolyse est incomplète. Cela souligne la nécessité de recueillir dans tous les cas une anamnèse alimentaire détaillée. Sachant que chaque aliment hydrolysé contient différentes protéines (et d’autres sources de macronutriments), il faut aussi examiner les sources de protéines — comme pour les aliments limités en ingrédients — si l’allergie alimentaire fait partie des principales hypothèses diagnostiques. Les autres caractéristiques utiles de ces aliments incluent un profil de digestibilité élevée et une teneur réduite en fibres, qui peuvent présenter des avantages ou des inconvénients chez un individu donné, et ces caractéristiques sont liées aux techniques de fabrication de ces aliments. Les problèmes d‘appétence et d‘effets secondaires, parfois rencontrés avec ce type d’aliments chez l’Homme, semblent être minimes ou inexistants dans les études menées chez le chien.

Aliments hypolipidiques et aliments enrichis en fibres

Ces dernières catégories d‘aliments formulés pour les maladies digestives sont des aliments dont les quantités de macronutriments ont été modifiées à des fins thérapeutiques. Ces aliments sont généralement soit restreints en lipides soit enrichis en fibres alimentaires. Il a été déterminé que la teneur en lipides est un élément important de la prise en charge de certaines maladies digestives canines 5 6. Une maldigestion des lipides alimentaires peut favoriser les diarrhées à la fois sécrétoires et osmotiques 7. En cas de suspicion de maladie sensible aux graisses, il est recommandé d‘utiliser un aliment dont la teneur en lipides correspond à celle des aliments diététiques hypolipidiques (1,7 à 2,6 g de lipides pour 100 kcal). Cette information est facilement identifiable dans les catalogues produits édités par les fabricants, mais là encore, il n’y a pas de définition reconnue de ce qu‘est un aliment hypolipidique, ou du niveau de restriction lipidique qui entraînerait un bénéfice visible chez l‘individu.

Des fibres peuvent être ajoutées dans les aliments pour différentes raisons et indications thérapeutiques, et le type ainsi que la source de ces fibres ont une incidence sur l’effet observé. La teneur en fibres alimentaires totales est beaucoup plus intéressante que la teneur en fibres brutes, qui est pourtant plus souvent mentionnée dans les analyses 8. Les fibres brutes ne donnent aucune information sur les fibres solubles contenues dans l‘aliment, ce qui fait que cette donnée a un intérêt limité pour aider le vétérinaire à décider si l‘aliment est adapté à la situation. Les avantages des fibres solubles et insolubles sont les suivants : fermentation, production d‘acides gras volatils, bénéfices pour la santé des entérocytes, augmentation du microbiote, ainsi que modifications de la motilité intestinale et du passage de contenus digestifs.

Prise en charge nutritionnelle des entéropathies chroniques courantes chez le chien

Intolérance alimentaire 

La maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) est une maladie complexe caractérisée par une réponse aberrante de l‘appareil digestif à des facteurs génétiques, microbiens, immunitaires et environnementaux, dont le signe clinique classique est la diarrhée. Ces cas de diarrhée sont souvent qualifiés de diarrhée répondant à l‘alimentation (DRA). Chose intéressante, deux tiers des chiens touchés répondent à la prise en charge nutritionnelle quand un traitement diététique empirique est systématiquement mis en œuvre 9 10. La stratégie diététique le plus souvent citée pour ces chiens consiste à utiliser un aliment soit hydrolysé soit limité en ingrédients. Bien que les premiers cas cliniques et avis d‘experts publiés dans des proceedings corroborent ces choix, seules trois grandes études ont évalué l‘efficacité des aliments limités en ingrédients et trois grandes études l‘impact des aliments hydrolysés 9, 11 ,12 ,13, 14.

La plus grande étude réalisée avec des aliments limités en ingrédients est une étude rétrospective effectuée sur 131 chiens souffrant de DRA, dont 73 ont répondu positivement à l‘aliment limité en ingrédients 9. Le choix de l‘aliment n’a pas été contrôlé et a pu être influencé par le vétérinaire, le propriétaire ou la préférence de l‘animal, mais cette étude offre néanmoins des données rétrospectives intéressantes prouvant la faisabilité sur une grande cohorte d’animaux. La deuxième plus grande étude a inclus 65 chiens, qui ont été nourris avec un aliment limité en ingrédients pendant 10 jours 11, et a montré un taux de réponse de 60 %. Dans cette étude, le taux de réponse à l‘aliment n’a pas été comparé avec un autre type d‘aliment, mais il a été toutefois comparable aux taux de réponse globalement décrits dans d’autres études. La dernière étude a porté sur une cohorte de chiens qui ont répondu positivement à un aliment limité en ingrédients 12. L’étude a eu pour objectif initial d‘étudier les effets d’un probiotique, mais l’amélioration clinique observée a été attribuée à l‘aliment lui-même et non au probiotique.

Dans l‘étude rétrospective déjà citée sur les 131 chiens souffrant de DRA, 58 cas ont répondu positivement à des aliments hydrolysés, ce qui démontre là encore la faisabilité sur une grande population de chiens 9. Une autre étude, cette fois-ci prospective, a évalué 26 chiens nourris soit avec un aliment hyperdigestible soit avec un aliment hydrolysé 13. La réponse à long terme a été examinée jusqu‘à 3 ans après l’inclusion des animaux dans l’étude. Dans les deux groupes, environ 90 % des chiens ont montré un bon contrôle de leurs signes cliniques à 3 mois. À long terme, seuls les chiens nourris avec l‘aliment hydrolysé sont restés en rémission tout au long de l’année suivant l‘inclusion. Les chiens nourris avec l‘aliment hyperdigestible ont montré un taux de contrôle de 28 % à 6 mois et de 12 % à 12 mois, ce qui indique une meilleure réponse à long terme avec l‘aliment hydrolysé. La dernière étude a évalué une cohorte des chiens qui ont répondu à un aliment hydrolysé et a étudié l‘impact de cet aliment sur l‘histopathologie gastro-intestinale 14.

En résumé, les publications actuelles sur les différentes options diététiques indiquent que les aliments limités en ingrédients et les aliments hydrolysés devraient constituer les principales stratégies de prise en charge des DRA. Il pourrait y avoir un bénéfice à utiliser des aliments hyperdigestibles, mais d‘autres études doivent être réalisées pour élucider cette approche. La question du meilleur type d‘aliment à utiliser reste sans réponse. Un récent sondage informel a demandé aux vétérinaires s‘ils préféraient utiliser un aliment hydrolysé ou un aliment contenant des ingrédients originaux comme stratégie diététique de choix¹ . Les résultats ont été mitigés, avec 60 % des sondés optant pour des aliments hydrolysés comme premier choix, les autres choisissant un aliment limité en ingrédients. Malheureusement, la littérature manque d‘études comparatives pour pouvoir déterminer s’il y a un avantage à utiliser un type d‘aliment plutôt qu’un autre chez le chien. Il est également possible que certains chiens souffrant de DRA répondent seulement à un type d‘aliment et pas du tout à d‘autres. Donc, en attendant la publication de nouvelles données, il pourrait être bénéfique d’essayer plusieurs approches diététiques avant d‘exclure l‘hypothèse d‘une DRA.

¹ Communication personnelle – dirigée par le Dr Katie Tolbert avec les membres de la Société de Gastro-entérologie Comparée.

Allergie alimentaire 

Les allergies alimentaires sont probablement moins fréquentes que les intolérances alimentaires chez les chiens souffrant de signes digestifs chroniques. Mais il n‘existe pas, à la connaissance de l’auteur, d‘études ayant évalué la prévalence relative de ces deux troubles. En cas de suspicion d‘allergie alimentaire vraie, le recueil d‘une anamnèse alimentaire complète et détaillée est essentiel à la réussite de la prise en charge nutritionnelle. Le choix de l‘aliment doit s’intéresser au fait qu‘il contient de nouvelles sources de macronutriments ou une source de protéines hydrolysées. Il est également difficile de prédire quel ingrédient est en cause sans régime d‘éviction et test de provocation. D‘un point de vue expérimental, la plupart des macronutriments, et notamment les protéines, peuvent être antigéniques, mais certains antigènes sont plus souvent impliqués chez le chien, à savoir le bœuf, les produits laitiers et le blé 15, 16. 

Il existe très peu d‘études ayant évalué des chiens atteints d‘allergies alimentaires à expression principalement digestive, la majorité des études s‘étant intéressées aux réactions alimentaires purement cutanées. Les signes cliniques des allergies alimentaires sont variables mais, lorsqu‘un animal présente des signes à la fois cutanés et digestifs, le vétérinaire doit soupçonner une allergie alimentaire. Le diagnostic clinique peut être confirmé par une réponse positive à un régime d‘éviction, avec réapparition des signes cliniques après la réintroduction de l‘ingrédient en cause 16. Le régime d‘éviction peut être réalisé avec un aliment hydrolysé ou un aliment limité en ingrédients, car tous deux semblent être efficaces sur les allergies alimentaires, même si là encore nous manquons d’études comparatives 2, 17, 18, 19, 20. En cas de forte suspicion d’allergie alimentaire, il est recommandé de maintenir le régime d‘éviction pendant 8 semaines — comme en cas de réactions alimentaires cutanées. En cas de suspicion de DRA, un régime d‘éviction de 2 à 4 semaines peut suffire 21, 22.

Entéropathie exsudative/ lymphangiectasie

Une restriction en lipides alimentaires est généralement utilisée dans les cas d‘entéropathie exsudative (EE) canine. Cette pratique s‘est initialement basée sur des recherches ayant démontré que les lipides alimentaires entraînent une augmentation du flux lymphatique. Lorsque le flux lymphatique est augmenté, ce qui peut s‘observer dans diverses maladies dont la lymphangiectasie, il existe un risque théorique d‘aggravation des pertes protéiques et d‘altération du contrôle de la maladie 5 6. L‘EE constitue un groupe hétérogène des maladies qui incluent entre autres la MICI, la lymphangiectasie, les étiologies infectieuses (histoplasmose, par exemple) et le lymphome digestif, et le rôle de la prise en charge nutritionnelle varie selon le diagnostic.

Les premières évaluations de la réponse de cas d‘EE aux aliments hypolipidiques ont été publiées dans des cas cliniques, des séries de cas et des proceedings. Des séries de cas et études plus importantes ont également rendu compte de l’efficacité des aliments hypolipidiques chez des chiens souffrant d‘EE. Mais ces études sont limitées par l‘absence de groupes témoins, leur schéma expérimental et les traitements concomitants. Globalement, elles sont intéressantes et corroborent fortement l‘intérêt d’une restriction lipidique. Mais il faut, là encore, que ces résultats préliminaires soient confirmés par des recherches plus solides sur le sujet. Enfin, comme indiqué précédemment, l’étiologie sous-jacente des cas d‘EE est variable et les traitements doivent également cibler le diagnostic définitif. Par exemple, si un animal présente un diagnostic de MICI et d‘EE, il serait judicieux de choisir un aliment contenant également soit une source de protéines hydrolysées soit un nombre d‘ingrédients limité, ce qui permettrait au vétérinaire de satisfaire les besoins nutritionnels associés à ces deux maladies.

Maladie du gros intestin 

Diverses stratégies diététiques ont été mises en œuvre lors de maladie du gros intestin chez le chien. Six grandes études se sont intéressées à la colite chronique canine 10, 23, 24, 25, 26, 27. Comme pour les études publiées sur l‘EE, ces études sont souvent limitées par l’absence de groupes témoins, le schéma expérimental et les traitements concomitants. Trois de ces études notamment fournissent des informations intéressantes. Dans la première étude, les auteurs ont comparé trois aliments (hypolipidique, riche en fibres et hypoallergénique) chez des chiens souffrant de colite 25. Tous les chiens de l’étude ont également reçu des anti-inflammatoires, mais les taux de réponse se sont montrés différents selon le type d‘aliment. Un taux de réponse de 85 % a été observé avec l‘aliment hypoallergénique, contre un taux de 75 % avec l‘aliment riche en fibres et de 18 % avec l‘aliment hypolipidique. Les deux autres études ont fourni des preuves solides de l‘intérêt des aliments enrichis en fibres ou d‘un ajout de fibres aux aliments à visée digestive classiques (hyperdigestibles, hypolipidiques ou limités en ingrédients) en cas de colite chronique 26 27. Dans une étude, les chiens n‘avaient pas répondu à un régime hypolipidique préalable 27. En résumé, des réponses positives ont été observées avec des rations ménagères hyperdigestibles, des aliments limités en ingrédients, des aliments hypolipidiques et des aliments riches en fibres. Un examen de ces preuves limitées doit être associé à une analyse de la robustesse des études ayant montré des résultats, car la plupart n‘étaient pas contrôlées, mais elles ont démontré que les régimes supplémentés en fibres et les aliments contenant des ingrédients nouveaux ou limités en nombre constituent les meilleures options de première intention pour la prise en charge de la colite chronique. Comme pour les maladies précédemment citées, des études comparatives plus importantes sont nécessaires pour déterminer quelle serait l‘approche optimale éventuelle pour ces cas.

Les entéropathies chroniques peuvent souvent être prises en charge de manière efficace via l‘alimentation, et cette approche peut permettre d‘éviter certains problèmes associés à l’utilisation prolongée d‘antibiotiques ou d‘immunomodulateurs, comme de nombreuses études l‘ont montré (Tableau 1). L‘alimentation doit donc être au centre de l‘élaboration du plan de traitement chez l‘animal souffrant d‘EC. Diverses options existent, et les caractéristiques ainsi que les signes cliniques de l‘individu peuvent orienter les choix diététiques empiriques du vétérinaire. Chaque animal doit être évalué individuellement et les aliments doivent être choisis de façon à répondre au mieux à ses besoins en fonction de la littérature actuelle. Les temps de réponse à l‘alimentation sont bien documentés et il semble qu‘il soit bénéfique d‘essayer plusieurs stratégies diététiques en l‘absence de réponse aux choix empiriques initiaux. À long terme, une réponse thérapeutique durable peut être obtenue grâce à la modification du régime alimentaire associée à un suivi adapté.