Minimal invasive Entfernung von Harnblasensteinen

Einleitung

Harnsteine in den ableitenden Harnwegen, die sich nicht für eine medikamentöse Auflösung eignen, können mit Hilfe verschiedener minimal invasiver Methoden entfernt werden. Die Entfernung von Steinen ist in der Regel zu empfehlen, da ihre fortgesetzte Präsenz im Harntrakt Entzündungen, Obstruktionen oder rezidivierende Infektionen hervorrufen kann. Die traditionelle Methode ist die chirurgische Entfernung von Urolithen mittels Zystotomie oder Urethrotomie, beide Techniken sind jedoch mit verschiedenen Komplikationen verknüpft wie Urinleckage, Wunddehiszenz, Blutungen, Strikturbildung und unvollständige Steinentfernung, die bei 20 % der entsprechend behandelten kaninen Patienten beschrieben werden 1. Darüber hinaus kann in der Harnröhre oder in der Harnblase vorhandenes Nahtmaterial bei Patienten mit Neigung zu Harnsteinbildung als Kristallisationskern für eine zukünftige Harnsteinbildung dienen. Eine Analyse rezidivierender Steine in den ableitenden Harnwegen bei Patienten nach chirurgischer Zystotomie kam zu dem Ergebnis, dass 9,4 % der Steine durch Nahtmaterial induziert waren 2. Erst vor kurzem wurden Komplikationen im Zusammenhang mit der traditionellen Zystostomie unabhängig von der angewendeten Verschlussmethode in 37-50 % aller Fälle beschrieben, mit einer mittleren Hospitalisierungsdauer von vier Tagen 3.

In der Humanmedizin haben minimal invasive Behandlungsoptionen die traditionelle chirurgische Harnsteinentfernung heute weitgehend vollständig ersetzt, da chirurgische Methoden mit einer hohen Steinrezidivrate, der Notwendigkeit mehrerer Operationen, die zur Bildung nahtmaterialinduzierter Steine führen können, Strikturen, Adhäsionen, Blutungen, Uroabdomen, Schmerzen und weiteren lebensbedrohenden Komplikationen assoziiert sind 4 5. In der Humanmedizin ist der gegenwärtige Therapiestandard bei Harnsteinen, die nicht mittels Hydropropulsion entfernt oder medikamentös aufgelöst werden können, im typischen Fall also die Anwendung minimal invasiver Methoden.

Gegenüber den chirurgischen Standardmethoden haben diese minimal invasiven Behandlungsansätze zahlreiche Vorteile, wie zum Beispiel kürzere Hospitalisierungszeiten, eine geringe oder keine Erholungszeit und insgesamt weniger Beschwerden. Bei Kleintieren umfassen die minimal invasiven Behandlungsoptionen für Steine in den ableitenden Harnwegen die antegrade Urohydropropulsion (engl.: Voiding Urohydropropulsion oder VUH), die zystoskopische Extraktion via Steinfangkorb, die intrakorporale Lithotripsie und die perkutane Zystolithotomie (PCCL) (Abbildung 1).

Bei Besitzern von Hunden oder Katzen mit Harnsteinen sollten minimal invasive Techniken stets in Betracht gezogen, diskutiert und angeboten werden 6. Bisweilen mögen diese Maßnahmen zwar technisch einfach erscheinen, sie können jedoch zu schweren Komplikationen führen, wenn sie von unzureichend geübtem Personal durchgeführt werden. In der Regel ist deshalb eine Überweisung solcher Patienten an einen ausgebildeten, offiziell anerkannten und erfahrenen Spezialisten ratsam.

Dieser Artikel liefert einen Überblick über die gegenwärtig verfügbaren minimal invasiven Behandlungsoptionen für die Entfernung von Harnblasen- und Harnröhrensteinen. Sämtliche beschriebenen Maßnahmen sollten unter sterilen Kautelen und stets an sorgfältig rasierten und aseptisch vorbereiteten Patienten durchgeführt werden. Sämtliche Instrumente, die in den Harntrakt eindringen, müssen steril sein.

Urolithiasis der Harnblase und der Harnröhre

Für die Entfernung von Urolithen in den ableitenden Harnwegen können verschiedene interventionelle Herangehensweisen in Betracht gezogen werden, abhängig von der Spezies und dem Geschlecht des Patienten sowie dem Typ der vorhandenen Harnsteine und der Höhe der Steinbürde. In den meisten Fällen sollte anstelle einer traditionellen chirurgischen Zystotomie eine minimal invasive Methode zur Harnsteinentfernung empfohlen werden. Entscheidend für die Wahl der im Einzelfall am besten geeigneten Intervention ist die korrekte Beurteilung der Harnsteingröße. Urolithen sollten vorzugsweise mit Hilfe von Leerröntgenaufnahmen (oder Kontrastaufnahmen bei strahlendurchlässigen Urolithen) mit Hilfe eines radioopaken Markers vermessen werden, und weniger mittels Sonographie, da diese häufig zu einer Überschätzung der Steingröße und zu einer Unterschätzung der Steinanzahl führt 6.

Antegrade Urohydropropulsion

Indikationen

Diese Methode (Tabelle 1) ermöglicht die antegrade Entfernung von Harnblasensteinen durch die Harnröhre. Sie wird empfohlen bei kleinen Steinen mit einem Durchmesser < 3-4 mm bei Hündinnen und < 2,5 mm bei weiblichen Katzen. Bei Rüden wird diese Methode limitiert durch die Größe der penilen Harnröhre. Bei Katern sollte eine antegrade Urohydropropulsion nicht versucht werden, da ein hohes Risiko einer Harnröhrenobstruktion besteht 7.

Equipment

Ein Harnkatheter geeigneter Größe, eine Spritze und physiologische Kochsalzlösung.

Vorgehensweise

Unter Allgemeinanästhesie wird die Blase über einen Harnkatheter mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt. Wichtig ist das Vermeiden einer übermäßigen Füllung. Die geschätzte Harnblasenkapazität liegt bei 10-15 ml/kg Körpergewicht. Wenn sich ein Harnkatheter bei einer Hündin oder bei einer weiblichen Katze nicht in die Harnröhre bzw. die Blase einführen lässt, kann ein Katheter in das Vestibulum gelegt und die Vulva sanft mit digitalem Druck verschlossen werden. Das Füllen des Vestibulums mit Kochsalzlösung führt dann zu einer passiven Füllung der Vagina, der Harnröhre und schließlich der Harnblase. Während des Füllungsvorganges sollte die Harnblase kontinuierlich palpiert werden, um eine Überfüllung zu vermeiden. Die Flüssigkeitszufuhr ist zu stoppen, sobald sich die Blase palpatorisch derb anfühlt. Der Harnkatheter wird dann entfernt. Weibliche Tiere werden jetzt vertikal positioniert, männliche in Seitenlage. Die Harnblase wird palpiert, sanft geschüttelt und in kraniale Richtung gezogen, um die Harnröhre gerade auszurichten. Sanfter aber stetiger Druck wird nun auf die Blase ausgeübt, um eine Miktion zu induzieren. Diese Prozedur wird wiederholt, bis sämtliche Harnsteine ausgetrieben sind (Abbildung 2a) (Abbildung 2b).

Komplikationen

Dieser Eingriff wird im Allgemeinen gut toleriert, eine geringgradige Hämaturie kann jedoch festzustellen sein. Während des Füllens der Blase mit Kochsalzlösung ist eine vorsichtige Palpation zu empfehlen, um eine Überfüllung und Ruptur der Harnblase zu vermeiden. Im Rahmen dieser Maßnahme kann es zu einer unbeabsichtigten Obstruktion der Harnröhre aufgrund zahlreicher passierender Urolithen kommen.

Alternativen

Weitere Optionen sind die zystoskopische Entfernung via Fangkorb, die Lithotripsie, die perkutane Zystolithotomie oder die Zystotomie.

Steinentfernung via Fangkorb unter zystoskopischer Kontrolle

Indikationen

Diese Technik (Tabelle 2) ist geeignet für die Entfernung von Harnröhren- und Harnblasensteinen, die nicht medikamentös aufgelöst werden können oder zu groß sind für eine Ausschleusung mittels antegrader Urohydropropulsion. In Betracht gezogen werden kann die zystoskopische Fangkorbmethode bei Hündinnen mit Steinen eines Durchmessers < 5 mm, bei Rüden mit Steinen < 4 mm (begrenzt durch die Größe des Os penis) und bei weiblichen Katzen mit Steinen < 3-4 mm 8 9. Bei Katern ist die Anwendung eines Zystoskops mit Arbeitskanal aufgrund des geringen Durchmessers der Harnröhre nicht möglich.

Equipment

Für diesen Eingriff benötigt man ein starres oder flexibles Zystoskop und einen Steinfangkorb, der durch den Arbeitskanal des Zystoskops eingeführt werden kann.

Vorgehensweise

Der Patient wird anästhesiert und in Rückenlage (weibliche Tiere) oder Seitenlage (männliche Tiere) positioniert. Eine Epiduralanästhesie kann die Relaxation der ableitenden Harnwege verstärken und so die Entfernung der Steine erleichtern. Der Harnstein bzw. die Harnsteine werden mittels Zystoskopie visualisiert, und ein Steinfangkorb wird durch den Arbeitskanal des Zystoskops eingeführt, um den Stein bzw. die Steine zu ergreifen. Unter kontinuierlicher Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung wird der Korb mit dem aufgenommenen Stein nun in Richtung Spitze des Zystoskops gezogen, und Zystoskop und Korb werden herausgezogen. Wird beim Herausziehen ein mechanischer Widerstand gespürt, kann der Spüldruck erhöht werden, um eine Dilatation des Harnröhrenlumens zu fördern. Unterstützend kann der Korb beim Herausziehen sanft rotiert werden. Ist trotz dieser Maßnahmen auch weiterhin ein Widerstand zu spüren, sollte der Korb geöffnet werden, um den Stein freizugeben, und es sollte eine andere Technik eingesetzt werden, um eine Schädigung oder Perforation der Harnröhre zu vermeiden (Abbildung 3a) (Abbildung 3b).

Spezielle Überlegungen

Im Falle einer Harnröhrenstriktur oder einer Harnröhrenentzündung sollte der Operateur darauf vorbereitet sein, den Stein mit einer anderen Technik zu entfernen.

Komplikationen

Infolge einer Entfernung eingebetteter oder scharfkantiger Steine können Strikturen oder Perforationen der Harnröhre entstehen.

Alternativen

In Betracht gezogen werden können alternativ eine Lithotripsie, eine perkutane Zystolithotomie oder eine Zystotomie.

Intrakorporale Lithotripsie

Indikationen

Diese Technik (Tabelle 3) kann zur Entfernung von Harnröhren- und Harnblasensteinen eingesetzt werden, die nicht medikamentös aufgelöst werden können oder zu groß sind für eine Entfernung via Fangkorb unter zystoskopischer Kontrolle 10 11 12 13.

Equipment

Ein chirurgischer Niedrigenergie-Holmium-YAG-Laser (Holmium in Yttrium-Aluminium-Granat-Festkörperlaser) mit einer Laserfaser, die durch den Arbeitskanal des Zystoskops geführt werden kann, oder ein elektrohydraulischer Lithotripter, ein starres oder flexibles Zystoskop und (optional) ein Steinfangkorb.

Vorgehensweise

Der Patient wird anästhesiert und in Rückenlage (weibliche Tiere) oder Seitenlage (männliche Tiere) positioniert. Mittels Zystoskopie wird der Stein visualisiert. Bei Verwendung eines elektrohydraulischen Lithotripters wird die Spitze der Faser im 90-Grad-Winkel in direkten Kontakt mit der Oberfläche des Urolithen gebracht. Die Fragmentierung des Steins erfolgt nun durch die direkt auf den Stein übertragene und dabei Stoßwellen induzierende Energie des Lithotripters.

Beim Holmium-YAG Laser wird gepulste Energie vom energetisierten Kristall über die Faser auf den Urolithen übertragen. Die Fragmentierung des Steins erfolgt über einen thermalen Bohrprozess, bei dem die sich durch die Faser bewegende Pulsenergie eine mikroskopische Dampfblase auf der Oberfläche des Harnsteins entstehen lässt. Aufgrund dieser mikroskopischen „Teilung“ des flüssigen Mediums durch eine Luftblase (auch als „Moses-Effekt“ bezeichnet) kann die Laserenergie direkt auf den Stein übertragen werden und eine Stoßwelle produzieren, die dann die Fragmentierung des Steins induziert.

Ist die Faserspitze 1 mm oder weiter vom Stein entfernt, kollabiert die Dampfblase. Das Wasser oder die physiologische Kochsalzlösung absorbiert die Energie, und es wird keine Energie auf den Urolithen übertragen. Wird die Faserspitze vorgeführt in einem Bereich von 0,5 mm Abstand vom Harnstein, kommt die Dampfblase in Kontakt mit dem Stein. Je näher sich die Spitze an der Zielstruktur befindet, desto größer ist der Effekt, wobei die größte Wirkung erzielt wird, wenn die Faser direkten Kontakt mit dem Stein hat. Die Energie wird bereits in < 0,5 mm Flüssigkeit absorbiert, so dass Urolithen auch in anatomisch engen Lokalisationen, wie zum Beispiel in der Harnröhre, im Harnleiter, im Nierenbecken oder in der Harnblase sicher fragmentiert werden können, bei begrenztem Risiko einer Schädigung des anliegenden Uroepithels 14.

Die vorhandenen Harnsteine werden so lange fragmentiert bis die Fragmente ausreichend klein sind, um mittels antegrader Urohydropropulsion oder via Steinfangkorb entfernt werden zu können (Abbildung 4a) (Abbildung 4b) (Abbildung 4c) (Abbildung 4d). Eine Studie beschreibt die Anwendung eines Fangkorbes, mit dessen Hilfe kleinere Steine vor der Fragmentierung in die Harnröhre transferiert werden, um so ihre Beweglichkeit während der Lithotripsie auf ein Mindestmaß zu reduzieren; im Ergebnis führte diese Technik zu einer vollständigeren Entfernung von Fragmenten 11.

Spezielle Überlegungen

Die große Herausforderung bei dieser Methode liegt in der Entfernung der Steinfragmente aus dem Harntrakt, insbesondere bei Rüden. Der Erfolg ist abhängig von einer sorgfältigen Auswahl der Patienten. Die Entfernung einer großen Anzahl größerer Steine bei kleinen Patienten erfolgt am besten mit Hilfe der PCCL.

Ergebnisse

Der Holmium-YAG Laser ist bei allen Stein-Typen effektiv 14. Eine vollständige Harnsteinentfernung wird erreicht bei 100 % der Hunde mit Urethrolithen, bei 83-96 % der Hündinnen mit Zystolithen, und bei 68-81 % der Rüden mit Zystolithen 10 11 12 13.

Komplikationen

Ein selbstlimitierendes Harnröhrenödem und eine geringgradige Hämaturie können auftreten. Blasenwandperforationen durch den Laser kommen selten vor und können behandelt werden, indem man einen Harnkatheter über 24 bis 48 Stunden liegen lässt 10 11 12 13.

Alternativen

Perkutane Zystolithotomie, chirurgische Zystotomie und/oder Urethrotomie.

Perkutane Zystolithotomie (PCCL)

Indikationen

Die PCCL (Tabelle 4) kann eingesetzt werden zur Entfernung von Harnröhren- und Harnblasensteinen, die nicht medikamentös aufgelöst werden können und zu zahlreich oder zu groß sind für eine antegrade Urohydropulsion, eine Entfernung via Fangkorb unter zystoskopischer Kontrolle oder eine Lithotripsie. Mit Hilfe des Zugangs über die Blasenspitze (Apex vesicae) kann der Operateur die Harnröhre, die Harnblase und die Harnleiter erreichen 16.

Equipment

Harnkatheter, chirurgisches Standardinstrumentarium, laparoskopischer Trokar, starre und flexible Zystoskope, Steinfangkorb, Lithotripter (bei eingebetteten Steinen erforderlich).

Vorgehensweise

Der Patient wird anästhesiert und in Rückenlage positioniert. Ein Harnkatheter wird in die Blase eingelegt und sterile physiologische Kochsalzlösung wird instilliert, bis die Blasenspitze zu palpieren ist. Über der Blasenspitze wird in der Medianlinie eine 1-2 cm lange Inzision in die Bauchhöhlenwand gesetzt. Die Blasenspitze wird identifiziert und mit einer Gewebepinzette ergriffen. Haltezügel werden gesetzt, und eine Stabinzision wird in die Blasenspitze gelegt. Der laparoskopische Trokar wird eingeschraubt und in Richtung des Harnröhrenlumens ausgerichtet. Ein starres Zystoskop wird durch den Trokar in die Blase eingeführt, die Steine werden identifiziert und mit dem Steinfangkorb entfernt. Nach Entfernung aller Blasensteine wird die Harnröhre untersucht (mit einem flexiblen Zystoskop bei Rüden bzw. mit einem starren Zystoskop bei Hündinnen und Katzen). Steine in der Harnröhre können mit Hilfe eines Steinfangkorbes entfernt oder retrograd in die Blase gespült und dann entfernt werden. Der Trokar wird schließlich entfernt und die Blaseninzision sowie das Abdomen werden chirurgisch verschlossen (Abbildung 5a) (Abbildung 5b) (Abbildung 5c) (Abbildung 5d) (Abbildung 5e) (Abbildung 5f) (Abbildung 5g) 16.

Ergebnisse

Eine vollständige Entfernung der Steine wird bei 96 % der Patienten erreicht 16.

Komplikationen

Wundinfektionen, Nahtdehiszenzen und Uroabdomen sind seltene potenzielle Komplikationen bei dieser transabdominalen Methode.

Weitere Überlegungen

Rezidivierende Steine können ein Problem darstellen. Eine Fragmentierung mittels Laser-Lithotripsie ist gelegentlich erforderlich, da größere Harnblasensteine ansonsten unter Umständen durch Dehnen oder Erweitern der Blasenwandinzision entfernt werden müssen. Die PCCL kann ambulant durchgeführt werden. Weist der Patient eine Harnwegsinfektion auf, sollte aufgrund des erhöhten Risikos einer septischen Peritonitis vor der Operation eine antibiotische Behandlung durchgeführt werden.

Alternativen

Eine chirurgische Zystostomie und/oder Urethrotomie können in Betracht gezogen werden.

Die minimal invasive Entfernung von Harnsteinen ist der neue Standard in der Kleintierurologie. Verglichen mit den traditionellen chirurgischen Methoden führen diese Techniken zu minimaler Gewebeverletzung, kürzeren Hospitalisierungszeiten, sanfterer Erholung der Patienten und verringerter perioperativer Morbidität und Mortalität. Ein gutes Verständnis der verfügbaren therapeutischen Optionen ist wesentliche Voraussetzung für die richtige Beratung der Patientenbesitzer, und der Erfolg vieler dieser Methoden ist abhängig vom geeigneten Equipment, einer entsprechenden technischen Expertise und der Erfahrung des Operateurs. Nach Entfernung und Analyse der Harnsteine müssen geeignete präventive Strategien entwickelt werden, um Rezidive zu verhindern.