Helfen Sie Katzen und Hunden, ihr gesündestes Leben zu führen
Veterinary Focus

Ausgabe nummer 30.1 Nephrologie

Nierentransplantation bei der Katze

veröffentlicht 18/06/2020

Geschrieben von Lillian R. Aronson

Auch verfügbar auf Français , Italiano , Español , English und ภาษาไทย

Tierärzte in den USA waren die Wegbereiter für die Nierentransplantation als therapeutische Option bei Katzen mit Nierenerkrankungen. Nach wie vor handelt es sich um einen hochspezialisierten Eingriff. In ihrem Artikel gibt uns Lillian Aronson einen für alle erstbehandelnden Kleintiermediziner interessanten Einblick in operative Techniken, ethische Fragen und mögliche Fallstricke.

Nierentransplantation bei der Katze

Kernaussagen

Eine Nierentransplantation kann eine realistische Option bei einigen Katzen mit akuter oder chronischer Niereninsuffizienz sein.


Eine stringente Fallauswahl ist ein entscheidendes Kriterium bei der Patientenbeurteilung, um schwerwiegende, lebensbedrohende Komplikationen zu vermeiden.


Eine lebenslange postoperative Immunsuppression besteht aus einer Kombination des Calcineurinhemmers Ciclosporin und des Glukokortikoids Prednisolon.


Aus ethischen Gründen muss der Besitzer der transplantierten Empfängerkatze die Spenderkatze aufnehmen.


Einleitung

Die Nierentransplantation bei Katzen gewinnt zunehmend an Akzeptanz als therapeutische Option für Patienten mit früher, dekompensierter chronischer Niereninsuffizienz, aber auch für Patienten mit akuter irreversibler Niereninsuffizienz. Seit der Einführung dieses Verfahrens in der Veterinärmedizin im Jahr 1987 wurden in verschiedenen Zentren in den USA Schätzungen zufolge zwischen 600 und 700 Nierentransplantationen bei Katzen durchgeführt. Die erfolgreiche Durchführung dieser Technik bei Katzen basiert auf einer Reihe verschiedener Faktoren einschließlich der Anwendung des Wirkstoffes Ciclosporin für die immunsuppressive Therapie, der Entwicklung und Verfeinerung spezifischer mikrochirurgischer Techniken und der Anwendung von Allotransplantaten eines nicht verwandten oder eines verwandten Spenders 1. Eine erfolgreiche Transplantation kann zu einer Eliminierung der mit der Nierenerkrankung assoziierten klinischen Symptome, einer Gewichtszunahme, einer Verbesserung der Lebensqualität insgesamt und einer verlängerten Überlebenszeit im Vergleich zur medikamentösen, nicht-chirurgischen Behandlung der Erkrankung führen 2.

Aufklärung und Beratung der Besitzer

Besitzer betroffener Tiere müssen verstehen, dass eine Nierentransplantation bei der Katze ein langes finanzielles und oft auch emotionales Engagement erfordert, aber auch die Verpflichtung für ein postoperatives Langzeitmanagement mit sich bringt, dessen Aufwand nicht unterschätzt werden sollte. Das primäre Ziel des Eingriffes ist die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten. Es handelt sich dabei jedoch nicht um Heilung, und mit Komplikationen muss gerechnet werden. Ferner ist zu berücksichtigen, dass die medikamentöse Therapie – einschließlich subkutaner Flüssigkeitstherapie, Nierendiät, hormonelle Therapie zur Stimulation der Produktion roter Blutkörperchen, Phosphatbinder, blutdrucksenkende Arzneimittel und gastrointestinale Protektiva – nach der Transplantation zwar oftmals abgesetzt werden kann, eine immunsuppressive Behandlung aber lebenslang erforderlich ist, um eine Abstoßung des Allotransplantates zu verhindern. Die Besitzer müssen zum einen über die Risiken des Eingriffes informiert werden und sollten zum anderen aber auch zu Beginn darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass ihr Tier als potenzieller Kandidat ausgeschlossen werden kann, wenn es sich als widerspenstiger Patient erweist oder im medizinischen Screening nicht alle erforderlichen Kriterien erfüllt. Das finanzielle Engagement umfasst die Kosten für den initialen stationären Aufenthalt des Empfängers und des Spenders sowie sämtliche zusätzlichen Kosten, die entstehen, nachdem der Patient die Transplantationseinrichtung verlassen hat. Dazu gehören die Kosten wiederholter Tierarztbesuche für routinemäßige Blutuntersuchungen und klinische Untersuchungen zur Beurteilung des Wohlbefindens des Patienten sowie sämtliche Kosten für die Behandlung etwaiger Komplikationen. Zudem sollte der Besitzer vor der Durchführung des Eingriffes einen Tierarzt und eine Einrichtung finden, die bereit sind, das langfristige Follow-up zu leisten und einen 24-Stunden-Notdienst für eventuell auftretende Komplikationen sicherstellen können. Unabhängig vom Ergebnis des Eingriffes ist der Besitzer in jedem Fall verpflichtet, die Spenderkatze aufzunehmen und ihr ein lebenslanges Zuhause zu bieten.

Screening von Empfänger und Spender

Empfänger

Das sorgfältige Screening eines potenziellen Empfängers kann das Auftreten von Komplikationen nach dem Eingriff verhindern und wird in der Regel vom überweisenden Tierarzt in Abstimmung mit dem Transplantationsteam durchgeführt. Die Empfängerkatze sollte frei sein von anderen Erkrankungen wie rezidivierenden Harnwegsinfektionen, signifikanten Herzerkrankungen, dem felinen Leukämie-Virus (FeLV) oder dem felinen Immundefizienz-Virus (FIV) und Neoplasien. Zu beachten ist, dass eine Calciumoxalat-Urolithiasis, eine Inflammatory Bowel Disease und/oder ein Vorbericht über eine Infektion der oberen Atemwege per se keine Kontraindikationen für diesen Eingriff darstellen, da Katzen mit diesen Komorbiditäten in der Einrichtung der Autorin bereits erfolgreich transplantiert wurden 3

  • Großes Blutbild
  • Biochemisches Serumprofil
  • Felines Leukämie Virus (FeLV)-/ Felines Immundefizienz Virus (FIV) -Status
  • Toxoplasma gondii (T. gondii)-Serologie, IgG und IgM
  • Schilddrüsenhormone (Thyroxin)
  • Bluttypisierung sowie große und kleine Kreuzprobe
  • Harnanalyse und Harnkultur
  • Protein/Kreatinin-Verhältnis im Harn
  • Abdominale und thorakale Röntgenaufnahmen
  • Abdominale Ultraschalluntersuchung
  • EKG
  • Herzultraschall
  • Blutdruckmessung

Tabelle 1. Präoperative Evaluierung einer potenziellen Empfängerkatze für eine Nierentransplantation.

Der exakte Zeitpunkt für die Intervention ist zwar nach wie vor Gegenstand kontroverser Diskussionen, die Autorin empfiehlt den chirurgischen Eingriff jedoch bei Patienten mit irreversibler akuter Niereninsuffizienz und bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit Anzeichen einer Dekompensation, einschließlich fortschreitendem Gewichtsverlust sowie einer Verschlechterung der Azotämie und der Anämie trotz medikamentöser Behandlung 4 5. Zu berücksichtigen ist, dass sich klinisch stabile Patienten ohne Anzeichen einer Dekompensation sehr schnell verschlechtern und sterben können. Eine feste Altersgrenze für den Eingriff gibt es zwar nicht, man beobachtet jedoch einen Zusammenhang zwischen dem Alter des Empfängers und dem Überleben nach der Entlassung, wobei in einer Studie festgestellt wurde, dass Katzen im Alter von über 10 Jahren während der ersten sechs Monate nach dem chirurgischen Eingriff eine höhere Mortalitätsrate haben, und eine weitere Studie zeigte, dass es mit zunehmendem Alter zum Zeitpunkt des Eingriffes zu einer Abnahme der mittleren Überlebenszeit des Empfängers kommt 2 6.

Die umfassende Beurteilung eines potenziellen Empfängers umfasst heute verschiedene Labortests (Bluttypisierung und Kreuzprobe, großes Blutbild, biochemisches Profil und Beurteilung der Schilddrüsenfunktion), eine Untersuchung des Harntraktes (Harnanalyse, Harnkultur, Protein/Kreatinin-Verhältnis im Harn, abdominale Röntgenaufnahmen und abdominale Sonographie), eine kardiologische Untersuchung (Thoraxröntgenaufnahmen, Elektrokardiographie, Herzultraschall und Blutdruckmessung) sowie ein Screening auf Infektionskrankheiten (FeLV, FIV) und einen serologischen Test auf Toxoplasmose (IgG und IgM) (Tabelle 1). Wenn der Patient aus größerer Entfernung zur Transplantation anreisen muss, kann die Blutprobe für die Kreuzprobe mit dem Spender vor der Reise eingesandt werden, um bereits im Vorfeld zu ermitteln, ob ein kompatibler Spender vorhanden ist.

Spender

In der Einrichtung der Autorin wird eine Spenderkolonie vorgehalten, die aus gesunden jungen (in der Regel 1-3 Jahre alten) Katzen aus einem örtlichen Tierheim besteht. Sobald ein Spender für einen bestimmten Empfänger gefunden ist, wird der Besitzer des Empfängers dazu verpflichtet, die Spenderkatze aufzunehmen und ihr ein lebenslanges Zuhause zu bieten. Für das Transplantationsteam ist das Wohlbefinden der Spenderkatze von herausragender Bedeutung. Menschen, die im Bereich der Transplantation arbeiten, sind sich der Tragweite der ethischen Aspekte dieses Eingriffes sehr bewusst, einschließlich der Bedenken von Ethikern hinsichtlich möglicher Schäden und Leiden infolge des Eingriffes, aber auch hinsichtlich möglicher Auswirkungen auf das Langzeitüberleben. Aufgrund dieser Bedenken wurde im Jahr 2016 eine große retrospektive Studie in dieser Einrichtung durchgeführt, um die perioperative Morbidität und die Langzeitergebnisse nach einseitiger Nephrektomie bei 141 Nierenspendern zu untersuchen 7. Die Studie zeigt eine akzeptabel niedrige perioperative Morbidität, wobei die mittlere Dauer von der Nephrektomie bis zur Entlassung aus der Klinik bei 3,6 Tagen lag. Ein Langzeit-Follow-up war bei 99 Katzen möglich, wobei das mittlere Alter dieser Katzen zum Zeitpunkt des Follow-ups bei 12,2 Jahren lag. Drei Katzen hatten einen Vorbericht über eine stabile chronische Nierenerkrankung (im Mittel 6,2 Jahre postoperativ), und zwei Katzen waren vier bzw. sechs Jahre nach dem chirurgischen Eingriff aufgrund einer akuten Nierenschädigung erfolgreich behandelt worden. Zwei Katzen starben 12 bzw. 13 Jahre nach der Operation aufgrund einer chronischen Niereninsuffizienz, und vier Katzen entwickelten im Mittel 7 Jahre nach dem Eingriff eine akute Harnleiterobstruktion infolge einer Calciumoxalaturolithiasis. Aufgrund dieses letzten Befundes werden bei den jährlichen Untersuchungen zur Beurteilung des Wohlbefindens routinemäßig abdominale Röntgenaufnahmen angefertigt, um jegliche Neubildung von Harnsteinen nachzuweisen, damit diese unmittelbar behandelt werden können, bevor sie Auswirkungen auf die Morbidität oder Mortalität haben.

Zur Standardbeurteilung von Spenderkatzen gehört eine CT-Angiographie zur Beurteilung der Nierengefäße und des Nierenparenchyms auf etwaige Anomalien (Abbildung 1a) (Abbildung 1b). Weitere obligatorische Tests sind ein großes Blutbild und eine Bluttypisierung, ein biochemisches Serumprofil, eine Harnanalyse und eine Harnkultur, FeLV- und FIV-Tests und ein serologischer Test auf Toxoplasmose (IgG und IgM). Für jede potenzielle Spenderkatze, die die Screening-Kriterien nicht erfüllt, wird ein geeignetes Zuhause gefunden. 

CT– Angiographie einer potenziellen Spenderkatze für eine Nierentransplantation. Die arterielle Phase identifiziert je eine einzelne Arterie rechts und links auf Höhe der Aorta. Beide Arterien bilden vor Eintritt in die Niere eine Bifurkation. Die linke Niere ist besser als Spenderniere geeignet, da der aus der Aorta entspringende ungeteilte Abschnitt der Arterie länger als 0,5 cm ist.
Abbildung 1a. CT– Angiographie einer potenziellen Spenderkatze für eine Nierentransplantation. Die arterielle Phase identifiziert je eine einzelne Arterie rechts und links auf Höhe der Aorta. Beide Arterien bilden vor Eintritt in die Niere eine Bifurkation. Die linke Niere ist besser als Spenderniere geeignet, da der aus der Aorta entspringende ungeteilte Abschnitt der Arterie länger als 0,5 cm ist. © Lillian R. Aronson
CT– Angiographie einer potenziellen Spenderkatze für eine Nierentransplantation. Die venöse Phase identifiziert links eine einzelne Vene mit kurzer Bifurkation unmittelbar vor dem Eintritt in die Niere. Auf der rechten Seite werden drei Venen identifiziert.
Abbildung 1b. CT– Angiographie einer potenziellen Spenderkatze für eine Nierentransplantation. Die venöse Phase identifiziert links eine einzelne Vene mit kurzer Bifurkation unmittelbar vor dem Eintritt in die Niere. Auf der rechten Seite werden drei Venen identifiziert. © Lillian R. Aronson

Präoperative Behandlung

Die medikamentöse Behandlung – einschließlich geeigneter Nierendiät, Flüssigkeitstherapie, Blutprodukte, gastrointestinale Protektiva, Phosphatbinder und blutdrucksenkender Therapie – richtet sich nach der Stabilität des Empfängers. Bei anorektischen Patienten wird eine nasogastrische Sonde für eine unterstützte Ernährung und zur Prävention einer hepatischen Lipidose gelegt. Aufgrund der bei einigen Empfängern unter der immunsuppressiven Langzeittherapie auftretenden Komplikationen mit Ösophagostomiesonden werden Sonden dieser Art von der Autorin bei dieser Patientenpopulation nicht mehr empfohlen, wenn keine absolute Notwendigkeit besteht.

Lillian R. Aronson

Eine erfolgreiche Transplantation kann zu einer Eliminierung der mit der Nierenerkrankung assoziierten klinischen Symptome, einer Gewichtszunahme, einer Verbesserung der Lebensqualität insgesamt und einer verlängerten Überlebenszeit im Vergleich zur medikamentösen Behandlung führen.

Lillian R. Aronson

Gegenwärtig gibt es zwei immunsuppressive Behandlungsprotokolle zur Verhinderung einer Abstoßung des Allotransplantates. Das zurzeit in der Einrichtung der Autorin eingesetzte Protokoll besteht aus einer Kombination des Calcineurinhemmers Ciclosporin (CsA) und des Kortikosteroids Prednisolon. Zum Einsatz kommt eine flüssige Darreichungsform von Ciclosporin zur oralen Anwendung, die eine individuelle Titrierung der Dosis für jede Katze ermöglicht. Die Behandlung mit Ciclosporin beginnt in der Regel 72-96 Stunden vor der Transplantation, während die erste Prednisolongabe am Morgen des chirurgischen Eingriffes erfolgt. Am Tag vor der Operation wird der 12-Stunden-Nadir von Ciclosporin im Vollblut bestimmt, um die orale Dosierung für den Eingriff anzupassen. Vitamin B12 (per intramuskulärer Injektion) wird bei einigen Patienten eingesetzt, um die Absorption von Ciclosporin im Gastrointestinaltrakt zu fördern. Eine alternative von einigen Transplantationschirurgen eingesetzte immunsuppressive Therapie kombiniert Ketoconazol mit Ciclosporin und Prednisolon in einer einmal täglichen Gabe 8 9. Bei diesem Protokoll wird der Ciclosporin-Nadir alle 24 Stunden gemessen. Wenn Anzeichen einer Hepatotoxizität auftreten, sollte das Ketoconazol abgesetzt werden. Ist die Katze serologisch positiv auf IgG und IgM für Toxoplasma gondii, wird Clindamycin zusammen mit der immunsuppressiven Therapie verabreicht und lebenslang fortgesetzt.

Chirurgischer Eingriff 

Schematische Darstellung einer End-zu-Seit-Anastomose des renalen Allotransplantates an die abdominale Aorta und die Vena cava des Empfängers. Die Nierenarterie (Bild oben) wird mittels End-zu-Seit-Anastomose mit 8-0 Nylon mit der Aorta verbunden, und die Nierenvene (Bild unten) wird mittels End-zu-Seit-Anastomose mit 7-0 Seide mit der V. cava verbunden.
Abbildung 2. Schematische Darstellung einer End-zu-Seit-Anastomose des renalen Allotransplantates an die abdominale Aorta und die Vena cava des Empfängers. Die Nierenarterie (Bild oben) wird mittels End-zu-Seit-Anastomose mit 8-0 Nylon mit der Aorta verbunden, und die Nierenvene (Bild unten) wird mittels End-zu-Seit-Anastomose mit 7-0 Seide mit der V. cava verbunden. © Sandrine Fontègne

In der Einrichtung der Autorin dauert das gesamte Prozedere der Transplantation etwa sechs bis sieben Stunden und wird von einem aus drei Chirurgen bestehenden Team durchgeführt. Die Spenderniere wird für die Nephrektomie vorbereitet. Die linke Niere wird bevorzugt, da sie eine längere Vene besitzt, falls erforderlich kann aber auch die rechte Niere verwendet werden. Die Arteria und die Vena renalis werden von Fett und Adventitia freipräpariert, und der Harnleiter wird bis zum dem Punkt, an dem er in die Harnblase mündet freigelegt. Entscheidende Voraussetzung ist, dass die Spenderniere eine einzelne Nierenarterie hat mit einer Mindestlänge von 0,5 cm bis zu dem Punkt, an dem sie in die Aorta mündet 10. Die Nephrektomie wird schließlich durchgeführt, wenn die Gefäße des Empfängers für die Implantation der Spenderniere vorbereitet sind.

Der Großteil der chirurgischen Maßnahmen beim Empfänger erfolgt mit Hilfe eines Operationsmikroskopes. Das Allotransplantat wird mit einer phosphatgepufferten Zuckerlösung oder einer heparinisierten physiologischen Kochsalzlösung gespült. Die Nierenarterie der Spenderniere wird mit einer End-zu-Seit-Anastomose mit der abdominalen Aorta mit einem 8-0 Nylonfaden mittels einfacher fortlaufender Naht verbunden. Die Nierenvene der Spenderniere wird mit einer End-zu-Seit-Anastomose mit der Vena cava caudalis mit 7-0 Seide mittels einfacher fortlaufender Naht verbunden (Abbildung 2) 10. Anschließend werden die Gefäßklemmen gelöst. In der Regel kommt es im Nahtbereich zu geringgradigen Blutungen, die mittels Druck kontrolliert werden. Jede stärkere Blutung muss jedoch durch das Setzen zusätzlicher Nähte gestoppt werden.

Eine alternative chirurgische Technik bedient sich der hypothermischen Lagerung der Spenderniere, bis der Empfänger entsprechend chirurgisch vorbereitet ist. Diese Technik spart Personal und Ressourcen, die für die Transplantation benötigt werden.

Nach Durchführung des Gefäßteils der Transplantation wird der Harnleiter der Spenderniere mit der Harnblase des Empfängers mit Hilfe einer von drei möglichen chirurgischen Techniken verbunden. In der Einrichtung der Autorin wird eine Ureteroneozystostomie mittels intravesikulärer Schleimhautappositionstechnik durchgeführt. Nach Zystotomie in der ventralen Mittellinie wird das Ende des Harnleiters direkt an der Apex in die Blase eingebracht. Das Ende des Harnleiters wird spatuliert, und die Harnleiterschleimhaut wird mit 8-0 Nylon oder synthetischem absorbierbaren Nahtmaterial mittels einfacher Einzelhefte mit der Schleimhaut der Blase vernäht (Abbildung 3a) (Abbildung 3b). Vor dem Verschluss wird das Allotransplantat an der abdominalen Wand fixiert, um eine Torsion zu verhindern. Die körpereigene Niere des Empfängers wird in der Regel nicht entfernt, um als Reserve dienen zu können, falls die transplantierte Niere ihre Funktion mit Verzögerung übernimmt (Abbildung 4). Da transplantierte Patienten unter immunsuppressiver Therapie stehen, wird für den Verschluss der Bauchwand nicht-absorbierbares Nahtmaterial (Polypropylen) verwendet, um einer Nahtdehiszenz vorzubeugen. 

Schematische Darstellung einer Ureteroneozystostomie mittels intravesikulärer Schleimhautappositionstechnik. Nach Zystotomie in der ventralen Mittellinie wird das Ende des Spenderharnleiters an der Apex direkt in die Blase eingebracht (a, b).
Abbildung 3a. Schematische Darstellung einer Ureteroneozystostomie mittels intravesikulärer Schleimhautappositionstechnik. Nach Zystotomie in der ventralen Mittellinie wird das Ende des Spenderharnleiters an der Apex direkt in die Blase eingebracht (a, b). © Sandrine Fontègne
Schematische Darstellung einer Ureteroneozystostomie mittels intravesikulärer Schleimhautappositionstechnik. Das durch das Hineinziehen in die Blase traumatisierte Ende wird bis zum gesunden Gewebe reseziert, und periureterales Fett wird vom Ende des Harnleiters entfernt, um die Naht zu erleichtern (c). Nach der Amputation wird die Harnleitermündung dargestellt. Selten muss die Harnleiterarterie ligiert werden (d). Das Ende des Harnleiters wird anschließend spatuliert (eingekerbt): eine Mirkogefäßschere wird in das Lumen des Harnleiters eingeführt, um die Harnleiterwand auf 5 mm zu spatulieren. Die Harnleiterschleimhaut wird nun mit einfachen Einzelheften mit der Blasenschleimhaut vernäht (e).
Abbildung 3b. Schematische Darstellung einer Ureteroneozystostomie mittels intravesikulärer Schleimhautappositionstechnik. Das durch das Hineinziehen in die Blase traumatisierte Ende wird bis zum gesunden Gewebe reseziert, und periureterales Fett wird vom Ende des Harnleiters entfernt, um die Naht zu erleichtern (c). Nach der Amputation wird die Harnleitermündung dargestellt. Selten muss die Harnleiterarterie ligiert werden (d). Das Ende des Harnleiters wird anschließend spatuliert (eingekerbt): eine Mirkogefäßschere wird in das Lumen des Harnleiters eingeführt, um die Harnleiterwand auf 5 mm zu spatulieren. Die Harnleiterschleimhaut wird nun mit einfachen Einzelheften mit der Blasenschleimhaut vernäht (e). © Sandrine Fontègne
Diese intraoperative Aufnahme zeigt die native Niere (links) und das Allotransplantat (rechts). Die native Niere des Empfängers wird in der Regel an Ort und Stelle gelassen, um im Falle einer verzögerten Transplantatfunktion als Reserve zu dienen.
Abbildung 4. Diese intraoperative Aufnahme zeigt die native Niere (links) und das Allotransplantat (rechts). Die native Niere des Empfängers wird in der Regel an Ort und Stelle gelassen, um im Falle einer verzögerten Transplantatfunktion als Reserve zu dienen. © Lillian R. Aronson

Postoperative Behandlung

Die postoperative Behandlung wird individuell auf den einzelnen Patienten zugeschnitten, sie besteht in der Regel aber aus einer intravenösen Flüssigkeitstherapie, bis der Patient wieder selbständig Nahrung und Trinkwasser aufnimmt, einer antibiotischen Therapie, der Gabe von Blutprodukten (falls erforderlich) und einem Schmerzmanagement. Minimaler Stress und geringstmögliches Handling des Patienten sowie die Prävention einer Hypothermie sind entscheidend wichtig während der frühen postoperativen Phase. Hämatokrit, Gesamtprotein, Elektrolyte, der Blutzuckerspiegel und der Säure-Basen-Status werden über die ersten Tage post operationem zwei- bis dreimal täglich bestimmt und anschließend einmal täglich bis zur Entlassung. Eine indirekte Blutdruckmessung erfolgt über die ersten 48-72 Stunden alle zwei bis vier Stunden, um den Patienten engmaschig auf die Entwicklung einer Hypertonie zu überwachen. Ein Nierenprofil wird alle 24-48 Stunden erstellt, und der Ciclosporinspiegel wird alle 3-4 Tage bestimmt, um die Dosierung entsprechend anpassen zu können. Je nach Indikation werden zusätzlich ein vollständiges biochemisches Serumprofil und ein großes Blutbild erstellt. Spontan abgesetzter Harn wird täglich gesammelt, um das spezifische Harngewicht zu beurteilen. Ist die Transplantation erfolgreich, bildet sich die Azotämie im typischen Fall innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach dem operativen Eingriff zurück. Ist dagegen keine Verbesserung festzustellen, sollte eine Ultraschalluntersuchung des Transplantates durchgeführt werden, um die Durchblutung zu beurteilen und eine mögliche Harnleiterobstruktion abzuklären. Bei adäquater Durchblutung der transplantierten Niere und fehlenden Anzeichen einer Obstruktion sollte eine verzögerte Aufnahme der Funktion des Transplantates in Betracht gezogen werden. Oft kommt es in diesen Fällen einer verzögerten Transplantatfunktion innerhalb der ersten Wochen nach dem Eingriff zu einer Verbesserung der Funktion. Wenn die transplantierte Niere ihre Funktion auch dann nicht aufnimmt (primäre Nichtfunktion), sollte die Niere vor einer Retransplantation bioptiert werden.

Langzeitbehandlung und Komplikationen

Während der frühen postoperativen Phase werden die Patienten entweder in einen Raum ohne Möbel oder in einen größeren Hundekäfig eingesperrt, um jegliche folgenschwere Verletzung des Allotransplantates zu vermeiden. Während der ersten sechs bis acht Wochen sind wöchentliche Kontrolluntersuchungen zu empfehlen, deren Intervalle anschließend je nach Stabilität des Patienten verlängert werden. Langzeitpatienten sollten drei bis vier Mal pro Jahr von ihrem Tierarzt beurteilt werden. Bei jeder dieser Kontrolluntersuchungen werden das Körpergewicht und der Blutdruck aufgezeichnet. Die klinisch-pathologische Beurteilung umfasst im Idealfall ein Nierenprofil, den Hämatokrit, das Gesamtprotein, den Ciclosporinspiegel und eine Harnanalyse, falls spontan abgesetzter Harn aufgefangen werden kann. Je nach Indikation werden zusätzlich ein großes Blutbild und ein biochemisches Serumprofil erstellt. Wenn vor der Transplantation eine Herzerkrankung diagnostiziert worden war, wird eine Untersuchung des Patienten durch einen Kardiologen alle 6-12 Monate empfohlen.

Querschnitt eines Allotransplantats (links) und einer nativen Niere (rechts) bei der Sektion einer 7 Jahre alten, weiblichen, kastrierten Kurzhaarhauskatze, die zwei Jahre nach der Transplantation eine proximale Harnleiterobstruktion infolge einer Calciumoxalaturolithiasis entwickelt hatte.
Abbildung 5. Querschnitt eines Allotransplantats (links) und einer nativen Niere (rechts) bei der Sektion einer 7 Jahre alten, weiblichen, kastrierten Kurzhaarhauskatze, die zwei Jahre nach der Transplantation eine proximale Harnleiterobstruktion infolge einer Calciumoxalaturolithiasis entwickelt hatte. © Lillian R. Aronson

Mögliche Komplikationen entstehen im Zusammenhang mit dem Allotransplantat und/oder der chronischen immunsuppressiven Therapie. Technische Komplikationen beim chirurgischen Eingriff können mit dem Gefäßpedikel des Transplantates und bei der ureteralen Reimplantation entstehen und erfordern weitere Maßnahmen. Weitere direkt mit dem Allotransplantat zusammenhängende Komplikationen sind eine verzögerte Transplantatfunktion, eine akute Abstoßungsreaktion, eine Calciumoxalatnephrose (Abbildung 5) und eine retroperitoneale Fibrose (Abbildung 6a) (Abbildung 6b) 3 11 12. Patienten mit einer Abstoßungsepisode können mit einer intravenösen immunsuppressiven Therapie erfolgreich behandelt werden. Eine chirurgische Intervention kann bei Patienten erforderlich werden, die eine Calciumoxalaturolithiasis des Allotransplantates entwickeln, und ist immer angezeigt bei Katzen, die eine retroperitoneale Fibrose entwickeln, um Narbengewebe zu entfernen, das zu einer Harnleiterobstruktion führt. Mögliche Komplikationen der immunsuppressiven Langzeittherapie sind die Entwicklung einer Infektion (einschließlich opportunistischer Infektionen), Diabetes mellitus (DM) und Lymphome (Abbildung 7) 13 14 15 16 17 18 19 20. Eine erfolgreiche Behandlung infektiöser Komplikationen richtet sich immer gegen die spezifischen Infektionserreger. Die Behandlung von Patienten mit sekundärem Diabetes mellitus infolge der immunsuppressiven Langzeittherapie besteht aus einer versuchsweisen Reduzierung der immunsuppressiven Behandlung, einem diätetischen Management und – in einigen Fällen – auch der Applikation von Insulin. Die Behandlung von Patienten mit Lymphom infolge der immunsuppressiven Therapie und der Transplantation ist leider nicht erfolgreich und die Prognose ist als vorsichtig bis ungünstig einzustufen. 

Retroperitoneale Fibrose. Zu beachten ist das weiße Narbengewebe entlang des kaudalen Pols des Allotransplantates und der aufgrund des Einschlusses in fibrotischem Gewebe verkürzte Harnleiter.
Abbildung 6a. Retroperitoneale Fibrose. Zu beachten ist das weiße Narbengewebe entlang des kaudalen Pols des Allotransplantates und der aufgrund des Einschlusses in fibrotischem Gewebe verkürzte Harnleiter. © Lillian R. Aronson
Retroperitoneale Fibrose. Die chirurgische Dissektion und Teilresektion des das Allotransplantat umgebenden fibrotischen Gewebes, sorgt für eine Aufhebung der Harnleiterobstruktion.
Abbildung 6b. Retroperitoneale Fibrose. Die chirurgische Dissektion und Teilresektion des das Allotransplantat umgebenden fibrotischen Gewebes, sorgt für eine Aufhebung der Harnleiterobstruktion. © Lillian R. Aronson
Eine 1,5 Jahre alte, weibliche kastrierte Kurzhaarhauskatze mit einem gastrointestinalen Lymphom, das sich zwei Jahre nach einer Nierentransplantation entwickelt hat. Der Tumor wurde chirurgisch reseziert.
Abbildung 7. Eine 1,5 Jahre alte, weibliche kastrierte Kurzhaarhauskatze mit einem gastrointestinalen Lymphom, das sich zwei Jahre nach einer Nierentransplantation entwickelt hat. Der Tumor wurde chirurgisch reseziert. © Lillian R. Aronson

In der Einrichtung der Autorin wurden bislang 92 % der Katzen (154 von 168) nach dem chirurgischen Eingriff entlassen, mit einer mittleren bzw. medianen Überlebenszeit von 994 bzw. 595 Tagen. Die zunehmende klinische Erfahrung im Bereich des Kurzzeit- und Langzeitmanagements, aber auch die erweiterte Fähigkeit, spezifische Risikofaktoren sowohl prä- als auch postoperativ zu erkennen, werden die Langzeitergebnisse bei diesen Patienten in Zukunft hoffentlich noch weiter verbessern. Nierentransplantationen sind zwar keine Lösung für alle Katzen mit CNE, sie werden in Zukunft aber immer mehr als therapeutische Option zur Verfügung stehen. Erstbehandelnde Tierärzte sollten sich deshalb mit dem Pro und Contra sowie mit den ethischen und finanziellen Aspekten der Nierentransplantation bei Katzen auseinandersetzen.

Literatur

  1. Gregory CR, Gourley IM. Organ transplantation in clinical veterinary practice. In: Slatter DH, ed. Textbook of Small Animal Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1993;95-100.
  2. Schmiedt CW, Holzman G, Schwarz T, et al. Survival, complications and analysis of risk factors after renal transplantation in cats. Vet Surg 2008;37:683-695.
  3. Aronson LR, Kyles AE, Preston A, et al. Renal transplantation in cats diagnosed with calcium oxalate urolithiasis: 19 cases (1997-2004). J Am Vet Med Assoc 2006;228:743-749.
  4. Gregory CR, Bernsteen L. Organ transplantation in clinical veterinary practice. In: Slatter DH, ed. Textbook of Small Animal Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 2003;122-136.
  5. Mathews KG. Renal transplantation in the management of chronic renal failure. In: August J, ed. Consultation in Feline Internal Medicine 4. Philadelphia: WB Saunders, 2001;319.
  6. Adin CA, Gregory CR, Kyles AE, et al. Diagnostic predictors and survival after renal transplantation in cats. Vet Surg 2001;30:515-521.
  7. Wormser C, Aronson LR. Perioperative morbidity and long-term outcome of unilateral nephrectomy in feline kidney donors: 141 cases. J Am Vet Med Assoc 2016;248:275-281.
  8. Katayama M, McAnulty JF. Renal transplantation in cats: techniques, complications, and immunosuppression. Compend Contin Educ Pract Vet 2002;24:874-882.
  9. McAnulty JF, Lensmeyer GL. The effects of ketoconazole on the pharmacokinetics of cyclosporine A in cats. Vet Surg 1999;28:448-455.
  10. Aronson LR, Phillips H. Renal transplant. In; Johnston SA and Tobias KM, eds. Veterinary Surgery; Small Animal. St Louis: Elsevier, 2018;2263-2280.
  11. Aronson LR. Retroperitoneal fibrosis in four cats following renal transplantation. J Am Vet Med Assoc 2002;221:984-989.
  12. Wormser C, Phillips H, Aronson LR. Retroperitoneal fibrosis in feline renal transplant recipients: 29 cases (1998-2011). J Am Vet Med Assoc 2013;243:1580-1585.
  13. Kadar E, Sykes JE, Kass PH, et al. Evaluation of the prevalence of infections in cats after renal transplantation: 169 cases (1987-2003). J Am Vet Med Assoc 2005;227:948-953.
  14. Bernsteen L, Gregory CR, Aronson LR, et al. Acute toxoplasmosis following renal transplantation in three cats and a dog. J Am Vet Med Assoc 1999;215:1123-1126.
  15. Lo AJ, Goldschmidt MH, Aronson LR. Osteomyelitis of the coxofemoral joint due to Mycobacterium species in a feline transplant recipient. J Feline Med Surg 2012;14:919-923.
  16. Case JB, Kyles AE, Nelson RW, et al. Incidence of and risk factors for diabetes mellitus in cats that have undergone renal transplantation: 187 cases (1986-2005). J Am Vet Med Assoc 2007;230:880-884.
  17. Wooldridge J, Gregory CR, Mathews KG, et al. The prevalence of malignant neoplasia in feline renal transplant recipients. Vet Surg 2002;31:94-97.
  18. Durham AC, Mariano AD, Holmes ES, et al. Characterization of post transplantation lymphoma in feline renal transplant recipients. J Comp Pathol 2014;150:162-168.
  19. Wormser C, Mariano A, Holmes E, et al. Post-transplant malignant neoplasia associated with cyclosporine-based immunotherapy: prevalence, risk factors and survival in feline renal transplant recipients. Vet Compar Oncol 2016;14:e126-e134.
  20. Schmiedt CW, Grimes JA, Holzman G. Incidence and risk factors for development of malignant neoplasia after feline renal transplantation and cyclosporine-based immunosuppression. Vet Compar Oncol 2009;7:45-53.
Lillian R. Aronson

Lillian R. Aronson

Nach Abschluss ihres Tiermedizinstudiums und eines Internships an der University of Pennsylvania absolvierte Dr. Aronson eine Residency Mehr lesen

Andere Artikel in dieser Ausgabe

Ausgabe nummer 30.1 veröffentlicht 23/07/2020

Renale Proteinurie bei Katzen

Proteinurie ist ein häufiger und klinisch relevanter Befund bei der Harnanalyse...

von Stacie C. Summers

Ausgabe nummer 30.1 veröffentlicht 16/07/2020

Urolithiasis des oberen Harntraktes

Operative Eingriffe an den Nieren und am Harnleiter bei...

von Lillian R. Aronson

Ausgabe nummer 30.1 veröffentlicht 09/07/2020

Diagnose der frühen chronischen Nierenerkrankung bei Katzen

Erkrankungen der Niere gehören zu den häufigsten Morbiditäts- und Mortalitätsursachen bei älteren Katzen...

von Jonathan Elliott und Hannah J. Sargent

Ausgabe nummer 30.1 veröffentlicht 02/07/2020

Firstline-Sonographie der Katzenniere

Die meisten Praxen haben heute Zugang zu einem Ultraschallgerät und setzen dieses für die bildgebende Untersuchung in ausgewählten Fällen ein...

von Gregory Lisciandro