Anestesia en la cesárea canina

Introducción

El objetivo de la anestesia en la cesárea es minimizar el efecto de los anestésicos en los fetos para evitar en lo posible el riesgo de depresión del sistema respiratorio, sistema nervioso central (SNC) y del sistema cardiovascular; y conseguir que los neonatos nazcan vivos y vigorosos. Además, es igualmente importante proporcionar a la madre una adecuada analgesia y evitar posibles complicaciones anestésicas como la hipotensión, hipoventilación, hipoxemia, hemorragia e hipotermia. Estas complicaciones aumentan la morbilidad y la mortalidad tanto de la madre como de los cachorros. Las propiedades fisioquímicas que permiten que los fármacos atraviesen la barrera hematoencefálica también facilitan el paso a través de la barrera placentaria, por lo que siempre se debe asumir (salvo muy pocas excepciones) que los anestésicos, analgésicos y sedantes/tranquilizantes atraviesan la barrera placentaria.

Cuando el trabajo del parto se prolonga se produce un compromiso fisiológico en la madre que provoca depresión fetal como consecuencia de la disminución de la perfusión de la placenta, hipoxemia y acidosis. La mortalidad, tanto de la madre como de los cachorros, es mayor en las cesáreas de urgencia que en las programadas 1 2. La planificación y la preparación, tanto en la cesárea de urgencia como en la programada, son sumamente importantes para la supervivencia del cachorro. Para que el resultado de esta intervención sea óptimo, tanto para la madre como para los fetos, es esencial comprender los cambios fisiológicos que se producen en la madre, así como el efecto de los anestésicos empleados (Figura 1).

 

Cambios fisiológicos maternos

Durante la gestación, debido a la presencia de los fetos, aumentan las necesidades metabólicas de la madre, dando lugar a grandes cambios fisiológicos que influyen en el control anestésico (Figura 2). La mayoría de la información sobre estos cambios se ha obtenido de estudios realizados en personas y en ovejas, pero también es aplicable al perro – incluso en mayor medida – puesto que el porcentaje de su peso al nacer respecto al de la madre es significativamente superior 3. Los cambios fisiológicos asociados a la gestación (que afectan al sistema cardiaco, pulmonar y gastrointestinal) se resumen en la Tabla 1. Dichas alteraciones conllevan un mayor riesgo anestésico (debido a la disminución de la reserva cardiaca y pulmonar y a la mayor probabilidad de vómito/regurgitación con aspiración) y un mayor riesgo de sobredosificación anestésica (debido a que las necesidades anestésicas disminuyen) 3 4.

 

Sistema cardiovascular

Cuando los fetos están creciendo se produce un aumento de las necesidades metabólicas y del consumo de oxígeno materno. El aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico de eyección incrementa el gasto cardiaco en un 30-40% para responder así a la mayor demanda 3 4 5; sin embargo, esto produce una disminución de la reserva cardiaca.

El flujo sanguíneo uterino, a diferencia del de otros órganos principales, no se autorregula 4. El flujo sanguíneo uterino y la perfusión placentaria son directamente proporcionales a la presión sanguínea sistémica e inversamente proporcionales a la resistencia vascular del miometrio 3. Una disminución del flujo sanguíneo uterino provoca la disminución del aporte de oxígeno a los fetos. El dolor, el estrés, la hiperventilación y algunos fármacos (p.ej., los alfa-2 agonistas) pueden disminuir el gasto cardiaco durante el parto, contribuyendo a la disminución del flujo sanguíneo uterino. El control del dolor y de la ansiedad son, por tanto, claves para el éxito en el manejo del paciente.

Hay que prestar una atención especial a las dosis de anestésicos y sedantes empleadas para prevenir la depresión cardiaca por sobredosificación. En las personas, se ha demostrado que la posición de decúbito dorsal puede producir una compresión de la vena cava y de la aorta, disminuyendo el retorno venoso, el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo uterino. Aunque en los perros este hecho es menos significativo, se debe minimizar el tiempo en dicha posición 3 4.

El volumen sanguíneo de la perra gestante aumenta hasta un ~23%, junto con un incremento en el número de glóbulos rojos (GR) 6 y en el volumen plasmático. El incremento del volumen plasmático es superior al aumento de GR, lo que hace que disminuya el hematocrito. Esta anemia asociada a la gestación es más intensa cuanto mayor es el número de fetos 7. El aumento del volumen sanguíneo es necesario para compensar la pérdida de sangre durante el parto, por lo que la valoración prequirúrgica del hematocrito como indicador de deshidratación puede llevar a error, siendo necesario valorar otros signos clínicos. El riesgo de hemorragia intraoperatoria es mayor debido al aumento del flujo sanguíneo en el útero grávido (20-40 veces superior al normal) y en las glándulas mamarias 5. La hemorragia intraoperatoria se debe cuantificar para reponer la pérdida con un volumen de solución cristaloide 3-4 veces superior (hasta un 10% del volumen sanguíneo perdido para evitar la hipotensión y la disminución del flujo sanguíneo uterino asociados). Si la hemorragia alcanza el 20% se debe añadir un coloide. La hipotensión se puede tratar con epinefrina (administrada en bolo a razón de 0,03-0,1 mg/kg IV). En la mujer gestante este fármaco es el de elección puesto que aumenta la presión sanguínea, manteniendo el flujo sanguíneo uterino, a diferencia de la dopamina y dobutamina, las cuales disminuyen el flujo sanguíneo uterino 3 4.

Sistema respiratorio

Se produce un aumento del volumen tidal, de la frecuencia respiratoria y de la ventilación/minuto, sin embargo, disminuye la capacidad residual funcional (CRF) como consecuencia del desplazamiento craneodorsal de los órganos abdominales y del diafragma por el útero grávido 3 4 5. La disminución de la CRF origina el cierre de las vías aéreas pequeñas y atelectasia. La menor CRF, junto con la mayor demanda de oxígeno, aumenta el riesgo de hipoxemia en periodos de apnea o de hipoventilación (p.ej., durante la inducción anestésica 3 4). Para prevenir la hipoxemia es recomendable realizar, antes de la inducción anestésica, una preoxigenación de 60 segundos a 5 minutos de duración si el paciente lo tolera 8.

Sistema gastrointestinal

El riesgo de regurgitación y aspiración es más elevado; ya que, por un lado, al aumentar los niveles séricos de progesterona disminuye el tono del esfínter esofágico inferior, la motilidad gastrointestinal y el vaciado gástrico; y por otro, el desplazamiento del estómago produce un aumento de la presión intragástrica 3 4. El aumento de la secreción de gastrina y de ácido gástrico disminuye el pH gástrico, lo que aumenta el riesgo de esofagitis y, por tanto, de neumonía por aspiración 4. Para contrarrestar estos efectos, puede ser útil la administración profiláctica de metoclopramida o de antieméticos, como el maropitant o el ondansetrón, y/o de antagonistas de receptores H2. Cuando la cesárea es de urgencia puede que el paciente no se encuentre en ayunas, siendo recomendable realizar una inducción IV e intubación rápidas (asegurando que el balón se encuentra correctamente inflado).

Es posible que se produzca la regurgitación pasiva como consecuencia del aumento de la presión intragástrica, lo cual se agrava con la ventilación por presión positiva o con la manipulación de las vísceras. En caso de que esto ocurra hay que succionar y lavar el esófago, además de instilar bicarbonato sódico al 4% para aumentar el pH del esófago inferior 9.

SNC

La concentración alveolar mínima de anestésicos inhalatorios disminuye hasta un 40% en el parto 3 4. Sin embargo, esto se puede compensar evitando la premedicación con sedantes o tranquilizantes. Las técnicas que permiten reducir el uso de anestésicos inhalatorios, como la infiltración de la incisión con anestésicos locales o la analgesia epidural y parenteral, son útiles para evitar una concentración elevada de anestésicos inhalatorios y reducir la depresión cardiopulmonar y del SNC.

Gestación y farmacología general

La capacidad de los fármacos de atravesar la barrera placentaria ha sido estudiada principalmente en ovejas y animales de laboratorio, por lo que la extrapolación directa a la especie canina puede resultar incorrecta, ya que el tipo de placenta, metabolismo placentario y transporte de fármacos a través de la barrera placentaria es diferente según la especie 4. Sin embargo, en general, las propiedades fisioquímicas responsables de que los fármacos puedan atravesar la barrera hematoencefálica también permiten el paso a través de la barrera placentaria. Por tanto, lo más seguro es asumir que la mayoría de los fármacos anestésicos, si no todos, atraviesan la barrera placentaria y afectan al feto.

Durante el primer trimestre (20 días de gestación en el perro) los fetos son más sensibles a los efectos teratogénicos de los fármacos, siendo preferible evitar cualquier procedimiento que requiera anestesia.

El mecanismo más importante por el cual los fármacos atraviesan la barrera placentaria es la difusión simple. Las propiedades de los fármacos que favorecen este transporte son:

• Peso molecular < 600 Da
• Elevada liposolubilidad
• Escasa unión a proteínas
• No-ionización al pH sanguíneo materno 3 4

La mayoría de los anestésicos, excepto el glicopirrolato y los bloqueantes neuromusculares, tienen un peso molecular < 300 Da y son relativamente liposolubles, por lo que atraviesan fácilmente la barrera placentaria.La unión a proteínas y el grado de ionización del fármaco están determinados por el pKa y el pH sanguíneo, lo que a su vez afecta a la distribución entre la madre y el feto. A medida que disminuye el pH sanguíneo, los fármacos ácidos, como los tiobarbitúricos, se ionizan en menor grado, y además disminuye la proporción de fármaco unido a proteínas, haciendo que su efecto sea mayor 3 4. Por el contrario, los fármacos débilmente básicos (opioides, anestésicos locales) tienden a estar altamente ionizados, por lo que el efecto para la madre y el feto es menor 3 4. El fenómeno de redistribución de los fármacos, es decir, cuando regresan a la circulación materna desde el feto, dificulta la estimación de la concentración plasmática fetal. Aunque cerca del 50% de la sangre venosa umbilical atraviesa el hígado del feto, su metabolismo y la actividad enzimática microsomal son mínimos 4.

Los agentes inhalatorios atraviesan fácilmente la barrera placentaria, por lo que la dosis se debe reducir al mínimo efectivo. A diferencia del halotano y metoxiflurano, cuya eliminación depende en gran medida del metabolismo (~20-50% y 50-75% respectivamente), el isoflurano y el sevoflurano se eliminan, prácticamente en su totalidad, por vía respiratoria. Además, dada su baja solubilidad sanguínea, el aclaramiento es rápido en el recién nacido, siempre que respire durante el parto. Es importante evitar la concentración elevada de anestésicos inhalatorios para prevenir la depresión respiratoria y la apnea en el neonato. El isoflurano está asociado a una mayor supervivencia de los cachorros a los 7 días de nacer que el metoxifluorano, y no se han observado diferencias con respecto a la anestesia epidural 1.

Anestésicos

• Los anticolinérgicos, como la atropina y el glicopirrolato, se utilizan principalmente para disminuir el tono vagal provocado por el uso de opioides o por la tracción uterina, y también para mantener la frecuencia cardiaca fetal. La elección del anticolinérgico depende de si es necesario o no atravesar la barrera placentaria, puesto que la atropina la atraviesa pero el glicopirrolato no. El glicopirrolato contrarresta el aumento del tono vagal debido al uso de opioides agonistas de los receptores mu, evita la bradicardia en la madre, así como la posible hipotensión. Además, aumenta el pH gástrico y puede disminuir la gravedad de la neumonitis química en caso de que la madre presente regurgitación y/o aspiración 3. La bradicardia fetal (< 150 latidos/min) sugiere sufrimiento fetal, siendo una de las primeras indicaciones para realizar la cesárea de urgencia 10. El gasto cardiaco fetal depende en mayor medida de la frecuencia cardiaca que de la presión sanguínea. La atropina se puede administrar a la madre para intentar aumentar la frecuencia cardiaca fetal, que puede disminuir por hipoxemia, sufrimiento fetal o por efecto de los opioides agonistas de los receptores mu. Al aumentar la frecuencia cardiaca fetal, aumenta el consumo de oxígeno del miocardio, lo cual puede provocar isquemia miocárdica en caso de hipoxemia, por lo que el uso de atropina es controvertido. Sin embargo, la atropina contribuye al mantenimiento de la frecuencia cardiaca durante el tiempo justo necesario para el parto y la reanimación. Es importante conseguir que la madre mantenga una óptima oxigenación, gasto cardíaco y presión sanguínea y, una vez nacidos los cachorros, se debe optimizar la ventilación y la oxigenación.
  
  

• Normalmente, los tranquilizantes y sedantes se evitan por sus efectos depresores sobre el sistema cardiorrespiratorio y SNC. La xilacina, sola o combinada con ketamina, está asociada a una mayor mortalidad fetal 1. La medetomidina a dosis bajas (< 20 μg/kg) no aumenta la actividad muscular uterina ni causa aborto 3; pero tanto la medetomidina como la dexmedetomidina producen una disminución significativa del gasto cardiaco materno debido a la vasoconstricción y a la bradicardia mediada por barorreceptores. Según el prospecto de dichos fármacos su uso no está recomendado en perras gestantes. Las benzodiacepinas (diacepam y midazolam) pueden producir depresión neonatal, letargia, apnea e hipotermia, especialmente a dosis altas. La acepromacina a dosis bajas puede ser una opción para evitar la disminución del flujo uterino en perras con ansiedad o estrés. Este fármaco atraviesa la barrera placentaria lentamente debido a su elevado peso molecular y alta unión a proteínas, no estando asociado a una mayor mortalidad de la madre o de los neonatos 2 4; sin embargo, debido a su antagonismo α-adrenérgico, puede provocar vasodilatación, no estando indicado su uso en pacientes deshidratados o comprometidos.
  
  

• Dentro de los opioides se incluyen los agonistas de receptores mu, como la morfina, hidromorfona, oximorfona, fentanilo, metadona y meperidina. La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores mu, y el butorfanol es un antagonista de los receptores mu y agonista de los receptores kappa. Estos dos últimos fármacos suelen producir menor sedación y depresión respiratoria que los agonistas totales de los receptores mu; sin embargo, el efecto analgésico es menor.
  
  

Los opioides atraviesan la barrera placentaria en mayor o menor medida según el tipo de fármaco empleado. Menos de un 10% de la buprenorfina administrada a la madre es transferida al feto, mientras que el fentanilo (que es muy liposoluble) atraviesa la barrera placentaria en grandes proporciones, persistiendo incluso después del aclaramiento materno 4. La morfina es el fármaco, dentro del grupo de los agonistas de receptores mu menos liposoluble, y solo el 20-30% se encuentra no ionizado al pH normal plasmático 4. Atraviesa la barrera placentaria más despacio que los agonistas más liposolubles, como el fentanilo. La hidromorfona presenta una liposolubilidad comprendida entre la de la morfina y el fentanilo. Los neonatos tienen una sensibilidad significativa a la depresión respiratoria y del SNC por opioides debido a la inmadurez del SNC, mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica y mayor sensibilidad del órgano diana, de manera que incluso los cambios más pequeños en la ventilación pueden causar hipoxemia y aumento de la mortalidad. La depresión respiratoria y del SNC se puede revertir en el recién nacido con naloxona.

Inducción anestésica

El tiopental, la ketamina, la xilacina y el metoxiflurano están asociados a una mayor mortalidad y/o debilidad del cachorro, por lo que es recomendable evitar su uso 1 11 12. La anestesia/analgesia epidural minimiza el efecto de los fármacos en los fetos durante la cesárea, sin embargo, este tipo de procedimiento también presenta inconvenientes tales como la dificultad de la técnica, la imposibilidad de proteger las vías respiratorias mediante la intubación, riesgo de parálisis de las extremidades posteriores, hipotensión y retención urinaria (en el caso de los opioides epidurales).

El propofol tiene una vida media corta y un metabolismo rápido, incluyendo el metabolismo extrahepático, pero puede provocar depresión cardiopulmonar según la dosis utilizada y la velocidad de administración. Cuando se utiliza propofol seguido de isoflurano se obtiene una tasa de supervivencia del cachorro equivalente a la de la anestesia epidural y, a los 7 días de vida del neonato, los efectos son mejores 1. La tasa de mortalidad fetal con propofol es similar a la inducción con máscara con isoflurano, pero con el propofol la inducción es intravenosa permitiendo un control rápido y la protección de las vías respiratorias 1 13.

La alfaxalona se encuentra disponible en muchos países y se ha demostrado que su vida media es más corta que la del propofol 14 15. En dos estudios recientes en los que se comparó el propofol con la alfaxalona durante la inducción de la cesárea, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad de los cachorros a las 24 horas y hasta los 3 meses después del parto, pero en ambos estudios se observaron diferencias en cuanto al “vigor” o vitalidad del cachorro. En la puntuación de Apgar y en la evaluación de la vitalidad del cachorro (reflejo de retirada, succión, anogenital y de flexión), se observaron mejores resultados, hasta 60 minutos después del parto, cuando se empleó la alfaxalona 16 17.

Técnica anestésica

Cuando el trabajo del parto ya ha comenzado es probable que los cachorros presenten cierto grado de sufrimiento y que la madre se encuentre exhausta y deshidratada. Para ahorrar tiempo, la fluidoterapia con cristaloides se puede iniciar antes de la cesárea, manteniéndose durante la cirugía. Se puede colocar un catéter IV con la ayuda de anestésicos locales, utilizando una jeringuilla de insulina con 18 unidades de lidocaína y 2 unidades de bicarbonato sódico. Previamente a la inducción anestésica se debe rasurar y preparar el área quirúrgica del abdomen.

Tal y como se ha mencionado anteriormente, el riesgo de regurgitación y aspiración se puede reducir administrando maropitant (1,0 mg/kg SC al menos 30 minutos antes de la administración de opioides 18. En situaciones de mayor urgencia se puede administrar maropitant (1,0 mg/kg IV a lo largo de 5 minutos mientras se monitoriza la presión sanguínea) pudiéndose diluir con una solución cristaloide al 50:50 para reducir las molestias asociadas a la inyección. Otra opción consiste en premedicar con un opioide que no induzca el vómito (p.ej., butorfanol a dosis de 0,2-0,3 mg/kg IM o IV). Los sedantes (p.ej., acepromacina a 2,0-5,0 μg/kg IM o IV) se deben reservar para el caso de perras muy estresadas, teniendo en cuenta que su acción es irreversible y de larga duración, tanto en la madre como en los cachorros.

La premedicación con un opioide, bien sea butorfanol o un agonista total de los receptores mu, es necesaria incluso en el caso de madres tranquilas o débiles, ya que así disminuyen el dolor, el estrés y las necesidades anestésicas de inducción y mantenimiento inhalatorio. Si se emplean dosis bajas se puede disminuir el efecto de depresión respiratoria y del SNC sobre los fetos/neonatos. Se pueden administrar anticolinérgicos, cuya elección depende del objetivo buscado, tal y como se ha indicado anteriormente. La administración epidural lumbosacra de un anestésico local o de un opioide (solo o en combinación), antes o inmediatamente después de la inducción, proporciona anestesia y analgesia. El efecto de la lidocaína (2,0-3,0 mg/kg o 0,1-0,15 ml/kg de una concentración de 20 mg/ml) dura unos 90 minutos, mientras que el efecto de la bupivacaína (0,75-1,5 mg/kg o 0,1-0,2 ml/kg de una concentración de 7,5 mg/ml) dura hasta 4-6 horas. Ambos fármacos afectan a la función motora de las extremidades posteriores y pueden favorecer el desarrollo de hipotensión intraoperatoria debido al bloqueo simpático. Otra posibilidad para proporcionar analgesia consiste en utilizar morfina libre de conservantes (0,1-0,2 mg/kg); que aunque tarda hasta 60 minutos en hacer efecto, no afecta a la función motora. Los opioides administrados por vía epidural, aunque pueden producir retención urinaria, permiten adelantar el alta hospitalaria, lo cual es beneficioso para la madre y sus cachorros, no obstante, el propietario debe monitorizar la diuresis durante las 24 horas siguientes al alta. La combinación de lidocaína (2,0 mg/kg) y morfina (0,1 mg/kg) proporciona una anestesia de inicio rápido con un efecto sinérgico de analgesia de larga duración. Cuando un fármaco se administra vía epidural la dosis es mucho menor que cuando se administra por vía parenteral y, por tanto, los efectos sistémicos en la madre y sus cachorros son menores. También se puede utilizar la vía epidural para proporcionar analgesia postquirúrgica, cuando ya han nacido todos los cachorros y se ha cerrado la incisión.

La preoxigenación (100 ml/kg/min, colocando a la madre una máscara de oxígeno antes de la inducción y durante 3 minutos) disminuye el riesgo de hipoxemia durante la inducción asociada a la hipoventilación y a la apnea. Para la inducción anestésica se puede utilizar propofol o alfaxalona, y para el mantenimiento se puede utilizar isoflurano o sevoflurano. Es recomendable evaluar la profundidad anestésica para reducir la dosis inhalatoria al mínimo efectivo. También se debe monitorizar a la madre evaluando el ECG, la presión arterial y el volumen tidal final de dióxido de carbono para asegurar que la oxigenación, ventilación y perfusión son adecuadas.

Si no se realiza una anestesia epidural se debe infiltrar lidocaína (2 mg/kg, pudiendo ser necesario diluir la dosis en agua estéril para aumentar el volumen) a lo largo de la línea de incisión para proporcionar así analgesia intraoperatoria. La bupivacaína (1,5-2,0 mg/kg) se puede infiltrar durante el cierre de la línea alba para obtener un efecto analgésico postquirúrgico de mayor duración. La lidocaína en combinación con la bupivacaína tiene una acción de menor duración y no es recomendable su uso 19.

Si en la premedicación se utiliza butorfanol, una vez extraídos los cachorros, se pueden administrar analgésicos opioides más potentes, como la hidromorfona (0,05-0,1 mg/kg IV) o la morfina (0,5-1,0 mg/kg IV lento). Otra opción es administrar buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg IV) ya que da lugar a una menor sedación, bradicardia y depresión respiratoria que los agonistas totales de los receptores mu; además, su período de acción es más largo (4-10 horas en perros), aunque su coste es significativamente mayor. En las perras lactantes no se ha estudiado la excreción a través de la leche de los opioides, AINE o anestésicos locales. Sin embargo, en medicina humana se ha estudiado bien la transferencia de los opioides a la leche materna, y aunque la mayoría de estos fármacos se excretan en la leche en pequeña cantidad, esto no representa un riesgo significativo para el neonato, a menos que se administren dosis altas o repetidas 20. Aunque en los cachorros de menos de 4-6 semanas de edad no se ha evaluado el perfil de seguridad de los AINE, en las vacas lecheras se ha demostrado que la concentración de carprofeno es indetectable (< 25 ng/ml) en la leche 21.

La lidocaína y la bupivacaína y/o sus metabolitos también se pueden excretar en la leche humana, pero su efecto es mínimo en los neonatos 22 siendo la concentración de ropivacaína inferior a la de otros anestésicos locales 23. Aunque pueden existir diferencias entre especies, según la evidencia actual, parece que la mayoría de los analgésicos que se utilizan con más frecuencia se pueden administrar con seguridad a las madres lactantes sin perjudicar al neonato.

Reanimación del neonato

Antes de inducir la anestesia se debe preparar el material y los fármacos necesarios para la reanimación (Tabla 2, Figura 3) contando (idealmente) con la presencia de un asistente por cada neonato. La reanimación se debe centrar en la estimulación táctil de la respiración y en el mantenimiento o mejora de la ventilación, oxigenación y temperatura corporal. Cuando el neonato nace a través del canal pélvico, el tórax se comprime, provocando la expulsión del líquido del tracto respiratorio y estimulando la primera respiración a través del movimiento ejercido en la pared torácica. Sin embargo, esto no ocurre cuando el nacimiento se produce por cesárea, por lo que nada más extraer al cachorro se deben retirar las membranas fetales, pinzar y cortar el cordón umbilical y frotarlo con toallas limpias para estimular la respiración (Figura 4). También puede ser beneficioso para la respiración estimular la región perineal y umbilical, así como frotar el pelo hacia atrás. Simultáneamente, se debe utilizar una pera para succionar los fluidos y mocos de la nariz, boca y faringe (Figura 5). En algunos países se puede encontrar un aparato específico para la reanimación/aspiración que despeja las vías respiratorias y estimula el reflejo respiratorio. La acupuntura también puede ser útil, insertando una aguja de 25G en el surco nasal hasta tocar el hueso (punto de acupuntura VG26, Jen Chung) y girar la aguja para estimular la respiración (Figura 6). La técnica de “balanceo”, como ayuda para la reanimación o para despejar las vías respiratorias de líquido, no es recomendable, además, aumenta el riesgo de lesionar al neonato 24.

La respiración espontánea se puede identificar observando la pared costal, escuchando la vocalización o auscultando con un fonendoscopio. Las dos causas principales de depresión fetal son la hipoxemia y los fármacos administrados a la madre. Mientras se proporciona oxígeno al neonato se sigue frotando su piel realizando ligeras compresiones en el tórax. En el neonato se debe revertir el efecto de los opioides administrados a la madre mediante naloxona (0,002-0,02 mg/kg IV o 1-2 gotas sublinguales) cuando se observa que tarda en respirar, moverse o vocalizar. La frecuencia cardiaca del neonato debe ser de unos 220 lpm, midiéndose mediante la palpación del pulso precordial. Normalmente, la bradicardia indica hipoxemia, que debe tratarse estimulando la ventilación, proporcionando oxígeno, calentando al paciente y estimulando mecánicamente la respiración como se ha indicado anteriormente. Se puede utilizar doxapram (1-2 gotas vía sublingual) para estimular la respiración, pero debe tenerse en cuenta que este fármaco también aumenta el consumo de oxígeno cerebral, por lo que solo debe administrarse si se está proporcionando oxígeno. En el perro no hay evidencias que desaconsejen la utilización de este fármaco, pero en medicina humana se ha dejado de utilizar. Si todavía no se ha conseguido la respiración espontánea, se debe intubar al cachorro con un laringoscopio de pala corta y (dependiendo del tamaño/raza) con un catéter IV flexible de 14 o 18G, o un tubo endotraqueal de 2,0-3,0 DE; siendo necesaria una manipulación cuidadosa para evitar lesionar los tejidos tan delicados del neonato. En caso de bradicardia grave o de asistolia se debe administrar epinefrina (0,1 μg/kg), diluida con 0,5 ml de solución cristaloide, a través de la vena umbilical (se puede reconocer como el vaso con una pared delgada dentro del cordón umbilical ya que las arterias umbilicales tienen una pared más gruesa). El neonato no tiene completamente desarrollado el reflejo de termorregulación, así que tan pronto comience a respirar, moverse y vocalizar se debe colocar en una incubadora caliente.