Cómo abordar… Fracturas maxilares y mandibulares en el gato

Introducción

Diagnóstico

Un movimiento anómalo de la mandíbula junto con crepitaciones son indicativos de la existencia de una fractura. La asimetría, la inflamación, el enoftalmos o exoftalmos, o diferencias laterales y rostro-caudales en el cierre mandibular no son en sí mismas diagnósticas de una fractura. Si la boca no puede cerrarse porque la mandíbula está desplazada, puede ser por una fractura o por una luxación de la articulación temporomandibular. Las fracturas suelen identificarse mediante radiografías desde diversos ángulos, es decir, vistas dorsoventral/ventrodorsal y lateral, así como proyecciones oblicuas para eliminar la superposición de estructuras. Cuando hay una fractura del maxilar o caudal en la mandíbula, el diagnóstico puede requerir, además de la radiografía, el uso de técnicas de diagnóstico por imagen tridimensional (TC, RM). Si una fractura afecta a los dientes es útil obtener imágenes de alta definición de la zona de fractura con radiografías intraorales.

Las fracturas y las lesiones de los tejidos blandos suelen ser concomitantes, de modo que suele haber hemorragia en la boca, aumento de salivación y ausencia o desplazamiento de dientes, dando lugar a dolor e inflamación de la cavidad oral, lo que impide una exploración correcta. La dentición felina, compacta, implica que, incluso un desplazamiento mínimo de un diente, puede provocar dificultad para cerrar la mandíbula; si esto ocurre, el veterinario debe descartar la presencia de una fractura.

Fracturas del maxilar 

• Técnica de avance bipedicular: después del desbridamiento de los bordes de la herida, se practican incisiones para-marginales bilaterales unos pocos milímetros en dirección palatina hacia los premolares y los molares. Se separa la zona entera entre el paladar hendido y la incisión para-marginal, junto con la arteria palatina, de modo que el colgajo esté unido solo rostral y caudalmente a la mucosa palatina. Al suturar los colgajos en la línea media, es deseable el cierre por planos (por tanto seguro), y puede colocarse una malla sintética absorbible debajo de la mucosa para favorecer la cicatrización. Por último, las incisiones palatinas laterales se cierran con puntos sueltos.
  
  

• Técnica de colgajo de solapamiento: el objetivo principal de esta técnica es asegurar que las suturas están sujetas al hueso. A un lado del paladar hendido se prepara un colgajo mediante una incisión para-marginal mientras se protege la arteria palatina, dejando intacto el borde del paladar hendido. A continuación se da la vuelta al colgajo (de forma que el “techo” de la boca forme el suelo de la cavidad nasal) y se coloca a través y debajo de la mucosa palatina adyacente al paladar hendido antes de suturarlo. Esta técnica es problemática en gatos ya que la movilización de la arteria palatina puede ser difícil, siendo vital conservar el suministro vascular del colgajo; si la arteria se daña o se rasga, cabe esperar necrosis del colgajo. Además, si el traumatismo inicial provoca laceración de la zona circundante al paladar hendido, existe riesgo de desarrollar posteriormente una fístula.
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Fracturas de la mandíbula

La mandíbula o maxilar inferior se compone de una hemi mandíbula derecha e izquierda, con una unión sindesmótica (ligamentosa) o sincondrótica (cartilaginosa) en la sínfisis. Durante la vida de un gato puede producirse una sinostosis (unión ósea), pero en general sigue existiendo un ligero movimiento entre las dos mitades de la mandíbula. Se diferencian dos porciones en la mandíbula, la rama horizontal y la rama vertical, situándose los dientes en el hueso alveolar, de la rama horizontal. Los vasos sanguíneos y los nervios llegan a la mandíbula a través del agujero mandibular en la superficie interior de la rama vertical y luego se dirigen rostralmente a través del canal mandibular paralelos al margen ventral de la mandíbula, antes de reaparecer de nuevo en el agujero mentoniano al nivel del tercer premolar. La mandíbula está conectada a la base del cráneo en la región del hueso temporal mediante la articulación temporomandibular. El cráneo del gato tiene una fosa muy profunda con límites caudales y rostrales pronunciados, la apófisis retroarticular y la posglenoidea. La articulación temporomandibular es una articulación en bisagra incongruente, separada por un disco intra-articular fibrocartilaginoso en los compartimientos dorsal y ventral, y está limitada casi por completo a un movimiento en bisagra simple, con muy poco movimiento lateral; dando lugar a la mordida ideal para la dentición felina, carnívora. La función carnívora está completada por la mandíbula anisognata, en la cual los dientes inferiores están más juntos que los superiores.

Los grandes músculos masticadores (masetero, pterigoideo y temporal) se insertan en la superficie lateral y medial de la rama vertical próxima a la articulación temporomandibular encargándose del cierre de la mandíbula; rostralmente los músculos digástrico y sublingual participan en su apertura. La mandíbula está diseñada para afrontar las demandas de la masticación: las trabéculas del hueso esponjoso corresponden a las líneas de mayor tensión, y el grosor cortical varía en función del soporte de carga; el borde ventral del maxilar inferior, donde hay una gran carga de compresión, es muy grueso.

La dirección de tiro de los músculos masticatorios y el curso de la línea de fractura, puede crear condiciones favorables y desfavorables para la consolidación de la fractura. Obsérvese que el borde ventral de la mandíbula corresponde a la carga de compresión, mientras que la cresta alveolar está asociada con la carga de tracción, de modo que para la reparación de la fractura puede utilizarse una técnica de neutralización sobre la superficie ventral o un cerclaje de banda de tensión en la superficie dorsal, o ambas. Sin embargo, la presencia de dientes en el lado de tracción puede suponer un problema a la hora de realizar una fijación interna convencional y, si hay dientes en la zona de fractura, a menudo es necesario modificar el enfoque del tratamiento.

Para las fracturas de ambos maxilares, superior e inferior, es deseable evaluar la oclusión dental cuando se reduce la fractura. En lugar de retirar el tubo endotraqueal para poder explorar correctamente la cavidad oral, el autor prefiere la intubación con un tubo de faringostomía, que permite explorar la cavidad oral durante toda la cirugía. Esta técnica es útil también para el tratamiento de fracturas mandibulares caudales, en las que puede ser deseable la fijación de la fractura mediante inmovilización temporal de los caninos. 

Hay que tener cuidado de que la colocación del alambre no provoque la convergencia de las coronas de los caninos inferiores, ya que esto puede provocar una maloclusión e incluso impedir el cierre de la mandíbula. Para evitar esto, puede asegurarse un puente de composite entre los caninos inferiores. Nótese que el tratamiento de una fractura de la sínfisis utilizando un tornillo o un clavo transversal óseo no está recomendado, ya que dañará las raíces de los caninos.

Fractura de la rama horizontal de la mandíbula 

Como se indicó antes, con una fractura del cuerpo mandibular, dependiendo de la línea de fractura, los músculos pueden tanto desestabilizar como estabilizar la fractura; es decir, podemos encontrarnos con una fractura desfavorable o favorable. Si la línea de fractura es caudoventral la musculatura tiende a separar la fractura (Figura 3a). Con una línea de fractura caudodorsal, ocurre lo contrario, y la musculatura compensa la fractura (Figura 3b). Si no hay dientes en el punto de fractura, puede considerarse la utilización de una placa ósea (por ejemplo, una miniplaca), pero si hay dientes, es preferible la utilización de un alambre de cerclaje o de un método no invasivo, como una férula acrílica. Téngase en cuenta que, al situar los agujeros de la fresa para la colocación del alambre, debe tenerse mucho cuidado para evitar dañar las raíces del diente o el canal mandibular. El mismo problema surge cuando se utiliza una placa ósea, ya que los agujeros de los tornillos vienen predeterminados. En el borde ventral de la mandíbula, la inserción de una miniplaca plantea relativamente pocos problemas, pero quizá no sea lo suficientemente fuerte como para soportar la carga requerida. Por lo tanto, cuando una fractura afecta a dientes que están sujetos a tracción, la estabilización debe garantizar la protección de los dientes y, antes que utilizar una placa ósea, se prefiere un procedimiento alternativo como una férula acrílica, un alambre de cerclaje o una combinación de ambos.

Con una línea de fractura favorable, un cerclaje dorsal puede dar suficiente estabilidad; con una línea desfavorable, son necesarios dos alambres de cerclaje (Figura 4a-d). Como alternativa se puede plantear un tratamiento no invasivo utilizando una férula acrílica sujeta a la arcada dental, sola o en combinación con un cerclaje. Puede obtenerse una estabilización añadida de la férula utilizando alambres colocados entre los dientes. Nótese que algunos compuestos acrílicos desprenden calor cuando se ajustan y se preferirán materiales de curación fría para evitar el daño térmico de los dientes. Antes de ajustar la férula acrílica es imprescindible asegurar que la oclusión es óptima; los dientes deben ser grabados con ácido fosfórico para producir una superficie retentiva, ya que la forma carnívora de los dientes no predispone a la unión de la resina acrílica con el esmalte.

La inmovilización de la zona de fractura mediante un vendaje externo suele ser muy difícil debido a la morfología de la cabeza del gato, y la utilización de una banda a modo de bozal o de vendajes sujetos por botones para reducir la fractura no aseguran una inmovilización total, de modo que sigue habiendo pequeños movimientos en la zona de fractura; esto puede impedir la consolidación del hueso dando lugar a pseudoartrosis. Si la cavidad oral se fija en una posición cerrada para la reparación de la fractura, obviamente es necesario colocar una sonda de alimentación.

Cuando hay fragmentos múltiples o un defecto de hueso grande, puede considerarse la utilización de un fijador externo, pero de nuevo, debe tenerse cuidado de proteger los dientes en la mayor medida posible. Basta con colocar dos alambres de Kirschner por fragmento, en diferentes ángulos antes de alinearlos cerca de la mandíbula y ajustarlos con una férula acrílica. Téngase en cuenta que el empleo de un clavo intramedular, por ejemplo, colocado en el canal mandibular, es una técnica obsoleta.

Cuando se fractura la rama vertical, de pared fina, las masas musculares medial y lateral pueden mantener los fragmentos alineados y ofrecer estabilidad suficiente. Sin embargo, dependiendo de la extensión de la fractura, la contracción muscular puede provocar solapamiento de los huesos con acortamiento de la rama vertical; aquí, puede considerarse el tratamiento utilizando cerclaje de alambre o una miniplaca. 

Dientes en el punto de fractura

Conclusión 

Bibliografía recomendada

• Bellows J. Feline Dentistry: oral assessment, treatment and preventive care. 1^st ed. Wiley: Blackwell 2010. 

• Tutt C, Deeprose J,Crossley D. Eds. Manual of canine and feline dentistry. 3^rd ed. Gloucester: BSAVA 2007. 

• Eickhoff M. Zahn- Mund- und Kieferheilkunde bei Klein- und Heimtieren. 1^st ed. Stuttgart: Enke Verlag 2005. 

• Niemic BA. Small animal dental, oral and maxillofacial disease. 1^st ed. London: Manson 2010.

• Verstraete FJM, Lommer MJ. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. 1^st ed. Philadelphia: Saunders 2012.