Neoplasias orales

Introducción 

Las neoplasias orales son frecuentes en el perro y en el gato, aunque su incidencia es mayor en la especie canina, representando el 6 % de todos los tumores en el perro 1 y el 3% en el gato 2. Los tumores más frecuentes en el perro son el melanoma oral maligno, el carcinoma de células escamosas, el fibrosarcoma y el ameloblastoma acantomatoso. En el gato, sin embargo, el más frecuente con diferencia es el carcinoma de células escamosas, seguido del fibrosarcoma oral. El objetivo de este artículo es ofrecer una visión general de las neoplasias orales y bucofaríngeas malignas del perro y del gato, icluyendo los signos clínicos más comunes asociados con estos tumores, la evaluación diagnóstica apropiada y las opciones terapéuticas actuales, así como el pronóstico.

Enfoque diagnóstico y estadio clínico

El motivo principal de consulta es la presencia de una masa en la boca, aunque, a menudo las lesiones orales pueden pasar desapercibidas por el propietario, en especial cuando su localización es caudal. Los signos clínicos característicos son: halitosis, mayor salivación, disfagia, pérdida/movilidad de dientes, pérdida de peso, dolor al abrir la boca y (con menos frecuencia) exoftalmos y asimetría facial. No hay enfermedades paraneoplásicas específicas asociadas con los tumores orales.

La evaluación diagnóstica de cualquier animal que se presente con una masa oral debe consistir en una anamnesis y una exploración física exhaustivas, seguidas de la emisión del diagnóstico y su estadio clínico. El diagnóstico de los tumores orales suele requerir el estudio histopatológico, siendo en ocasiones necesaria la biopsia incisional de la lesión bajo anestesia general. En una primera aproximación diagnóstica pueden realizarse citologías, pero la inflamación secundaria es frecuente, así como la presencia de infección y necrosis, lo que aumenta la posibilidad de obtener muestras no diagnósticas. Este tipo de lesiones suelen caracterizarse por una amplia vascularización, por lo que, previamente a la toma de la biopsia, debe tenerse en cuenta la hemostasia. Una opción es usar el electrocauterio, pero solo debe emplearse una vez obtenida la muestra (biopsia incisional o con punch) ya que de lo contrario podría alterar los resultados de la misma. La muestra de biopsia debe obtenerse desde el interior de la cavidad oral y no desde la dermis subyacente, para evitar la posible diseminación de células neoplásicas. En algunas ocasiones, en masas pequeñas, la biopsia puede plantearse como parte del tratamiento, programando la exéresis completa de la masa (especialmente cuando se encuentra en el labio), pero esta biopsia excisional no se recomienda con tamaños mayores 3.

En el momento de la toma de biopsia, aprovechando la anestesia general, debe realizarse una exploración completa de la cavidad oral. Esta exploración debe incluir la faringe, las amígdalas y el paladar duro, así como los márgenes macroscópicos de la propia lesión. Además, es necesario realizar radiografías orales y/o una tomografía computerizada (TC) de la cabeza para valorar la extensión de la lesión. La TC proporciona un mayor detalle y puede servir para analizar con mayor precisión la localización y la extensión de la masa, así como la lisis ósea subyacente. La TC permite además programar la cirugía y valorar la probabilidad de obtener unos márgenes quirúrgicos adecuados. El uso de contraste debe plantearse para valorar el drenaje linfático de la masa. Por otro lado, en los casos en los que el tratamiento quirúrgico no sea una opción, la TC permite planificar la radioterapia.

El establecimiento del estadio clínico debe incluir de manera sistemática la aspiración del linfonodo mandibular si este se palpa (o incluso aunque se considere normal a la palpación) y la aspiración de las amígdalas (si aparecen macroscópicamente alteradas). Los linfonódulos regionales son los mandibulares, los parotídeos y los retrofaríngeos mediales, sin embargo, generalmente solo los mandibulares son accesibles a la palpación. El estudio radiológico con 3 proyecciones (o por TC) del tórax es imprescindible para el establecimiento del estadio clínico con el fin de confirmar/descartar la presencia de metástasis a distancia.

El sistema TNM de la OMS (Organización Mundial de la Salud) puede emplearse también en las neoplasias orales en perros (Tabla 1) y debe considerarse en cada caso, ya que el estadio clínico de la enfermedad puede ser un factor pronóstico, en especial cuando se trata de un melanoma oral maligno.

Las neoplasias orales malignas suelen ser localmente agresivas con un potencial metastásico de bajo a moderado (a excepción del melanoma oral maligno). Normalmente aparecen en animales mayores de 8 años y suelen cursar con lisis ósea. Las razas con mayor riesgo son el Cocker Spaniel, Pastor Alemán, Pointer Alemán de pelo corto, Weimaraner, Golden Retriever, Gordon Setter, Caniche Miniatura, Chow Chow y Bóxer 3. 

La cirugía y la radioterapia son las piedras angulares del tratamiento de cualquier neoplasia oral. La extensión de la cirugía vendrá dictada por la localización y el tamaño de la lesión. En la mayoría de los casos será necesaria la resección ósea, hecho que debe comunicarse a los propietarios, con el objetivo de proporcionar un mayor control local. La funcionalidad y estética, tras una mandibulectomía (segmental o hemi), maxilectomía (segmental) u orbitectomía es generalmente muy buena y la satisfacción de los propietarios se considera alta. En la mayoría de los tumores, son necesarios márgenes de 2 cm para considerar un control razonable; esto puede ser muy difícil en el caso de tumores con localización caudal o que vayan más allá de la línea media del paladar. 

La radioterapia puede considerarse como un tratamiento primario, como un protocolo con intención curativa o paliativa, o como adyuvante a una exéresis quirúrgica incompleta o sin márgenes. En este caso, debe tenerse en cuenta el comportamiento biológico de cada tumor y la estimación de su capacidad de respuesta, tanto a nivel macroscópico como microscópico, para así poder determinar un protocolo de tratamiento apropiado para cada paciente. 

Neoplasias orales en el perro

Estos tumores son localmente agresivos y tienen un elevado potencial metastásico. Los lugares típicos de metástasis son los linfonodos regionales (hasta un 74%) y los pulmones (hasta un 67%). El estadio clínico según la OMS del melanoma oral maligno canino es un factor pronóstico, siendo el tamaño tumoral el punto clave. La rapidez de metástasis depende del tamaño, localización y del estadio clínico. Otros factores pronóstico negativo son: márgenes quirúrgicos incompletos, la localización (caudal en la mandíbula y rostral en la maxila), el índice mitótico > 3, lisis ósea 5 y (más recientemente documentado) las concentraciones elevadas de la proteína ki67 en la biopsia 6. 

La cirugía y la radioterapia permiten un control local del tumor generalmente excelente. La preocupación en el tratamiento de esta neoplasia, reside en las limitaciones de los tratamientos sistémicos disponibles en la actualidad, junto con el hecho de que la principal causa de muerte de estos pacientes es la metástasis a distancia.

Se considera que el tratamiento convencional, en los pacientes sin metástasis a distancia, es la exéresis quirúrgica de la masa con márgenes amplios. En la mayoría de los casos la cirugía se considera rápida y aceptable desde el punto de vista económico, y a menudo puede implicar una intención curativa. En los casos de resección quirúrgica incompleta/con márgenes estrechos, se recomienda el empleo de radioterapia en la zona de la cicatriz. Los autores emplean protocolos hipofraccionados de 6-9 Gy semanales hasta una dosis de 24-36 Gy con excelentes índices de respuesta de control local.

El melanoma oral maligno se considera relativamente resistente a la quimioterapia. Lo más frecuente es utilizar derivados del platino, tanto para el control sistémico como para la radiosensibilización. Se han sugerido el carboplatino y el melfalán como agentes potenciales, pero el porcentaje de éxito documentado es inferior al 30% 3. 

El pronóstico en el caso de perros con melanoma oral maligno es grave. Un melanoma oral en el estadio I tratado con terapias convencionales (cirugía, radioterapia y quimioterapia) tiene una supervivencia media de 12 a 14 meses, y la mayoría de los perros muere a causa de enfermedad metastásica más que de la recidiva 5. Debido a ello, se necesita investigar más sobre tratamientos sistémicos para el control de la neoplasia y prevenir su diseminación. La inmunoterapia es uno de estos tratamientos potenciales y, en algunos países, se ha aprobado una vacuna de ADN para perros con melanoma oral. La vacuna codifica una proteína tirosin quinasa humana, presente en las células neoplásicas del melanoma humano y canino. La vacunación estimula la producción de tirosinasa en el perro de forma que su sistema inmune desarrolla una respuesta frente a la proteína tirosin quinasa del melanoma 7. La vacuna se administra por vía intradérmica cada 2 semanas con un total de 4 dosis, para pasar a una dosis de mantenimiento cada 6 meses. Aunque su coste es elevado, tiene pocos efectos secundarios.

La sobreexpresión de la COX-2 en los melanomas cutáneos, orales y oculares ha llevado a pensar que los AINE podrían desempeñar un papel en el tratamiento de esta neoplasia 8. En la actualidad, algunas investigaciones se centran en la expresión de KIT (receptor transmembrana de la tirosin quinasa presente en el melanoma maligno) y en su utilización como diana para los tratamientos antineoplásicos más novedosos. El papel potencial de los inhibidores de la tirosin quinasa para el tratamiento de este tumor está todavía en las primeras etapas de investigación.

El carcinoma de células escamosas (CCE) es la segunda neoplasia oral más frecuente en el perro, representando del 17 al 25% de los tumores orales 3. Se diferencian dos tipos: el CCE tonsilar y el CCE no tonsilar. En líneas generales, el pronóstico del CCE no tonsilar es bueno, sobre todo si se trata de lesiones pequeñas y con localización rostral. Estos tumores suelen ser localmente agresivos, provocando con frecuencia lisis ósea, pero se considera que tienen un bajo potencial metastásico. Se ha comunicado una tasa de metástasis en el linfonodo regional del 10% y de un 3-36% en el pulmón 3. El CCE tonsilar (Figura 2) tiene un potencial metastásico mucho mayor. Hasta en el 77% de los casos hay metástasis regional y en el 42-63% metástasis a distancia 9. En este caso, es frecuente la recidiva tras el tratamiento quirúrgico o de radioterapia.

Para el CCE no tonsilar, como ocurre con cualquier otro tumor oral, la localización y el tamaño son significativos y aquí la dificultad estriba en el control local del tumor. Pese a su bajo potencial metastásico, debe establecerse un estadio clínico completo de estos pacientes antes de iniciar un tratamiento definitivo. El tumor local puede controlarse con cirugía o radioterapia, y en muchos casos se considera ideal utilizar una combinación de ambas. El pronóstico es mejor para las lesiones mandibulares que para las maxilares. Tras la mandibulectomía se ha comunicado un porcentaje de recidiva del 8% si se consigue un margen mínimo de 1 cm, con una supervivencia de 12 meses en el 91% de los casos, y una supervivencia media de 19 a 26 meses. Tras la maxilectomía el porcentaje de recidiva fue del 29%, con una supervivencia al año del 57% y una supervivencia media de 10 a 19 meses 10. Se recomienda un margen quirúrgico de 2 cm para el CCE. Si la cirugía no es factible (debido al tamaño o a la localización), o cuando los márgenes quirúrgicos son incompletos o estrechos, se indica la radioterapia. En varios estudios se ha investigado el tiempo de supervivencia después del tratamiento con radiación. En un estudio de 19 perros tratados con radioterapia de curso completo, la supervivencia fue de 36 meses y, en la mayoría de los casos, la recidiva, más que la metástasis, fue el motivo del fracaso del tratamiento. En otro estudio, en perros tratados con un curso completo de radioterapia se comunicó un tiempo libre de enfermedad de 12 meses y una supervivencia de 14 meses 10. El control local del tumor mejora en los casos de tumores más pequeños, tumores localizados en posición rostral y tumores mandibulares, así como en los pacientes más jóvenes.

La quimioterapia no suele estar indicada en el caso de CCE oral, pero puede utilizarse en perros con enfermedad metastásica identificada, tumores muy grandes o cuando los propietarios rechazan la cirugía o la radioterapia. En estos casos es apropiado considerar un derivado del platino. Los AINE son un adyuvante razonable en las opciones de tratamiento convencional junto con la quimioterapia o como un tratamiento independiente, cuando se han rechazado tratamientos más agresivos.

En una publicación reciente se ha propuesto una cirugía menos agresiva. En este caso, se deja intacto el hueso cortical ventral de la mandíbula o la porción dorsal del maxilar, mientras que se extirpan el tumor, los dientes circundantes y las estructuras periodontales. Las ventajas obvias son la menor desviación mandibular y una mejor oclusión dental. En 9 casos, en los que hubo un seguimiento posterior desde 3 meses a 5 años, no se evidenciaron recidivas y los propietarios se manifestaron muy satisfechos 15. Las lesiones seleccionadas para dicha intervención fueron pequeñas (< 2 cm) con una afectación ósea de < 3 mm, lo que quizá indique que la escisión tradicional amplia debe seguir siendo apropiada para las lesiones mayores.

Neoplasias orales en el gato 

Carcinoma de células escamosas 

Es el tumor oral más frecuente en el gato, representando aproximadamente el 65% de todos los tumores. Puede aparecer en cualquier lugar de la mucosa oral incluyendo la región sublingual, las amígdalas y la faringe. El tumor es localmente muy agresivo y a menudo provoca lisis del hueso subyacente. La tasa de metástasis a distancia y a los linfonodos regionales es baja y se estima en un 10%. Los estudios epidemiológicos sugieren que varios factores de riesgo pueden predisponer a la aparición del CCE, pero no se han llevado a cabo todavía estudios controlados prospectivos que permitan avanzar en esta posibilidad 16. La edad media de los gatos afectados es de 10 a 12 años; cualquier lesión en la boca en un gato mayor debe someterse rápidamente a biopsia ya que un diagnóstico precoz puede mejorar el pronóstico. Muchos propietarios acudirán a consulta porque han observado una masa en la boca del gato; los signos clínicos más habituales son ptialismo, halitosis y, en algunos casos, disfagia. El estadio clínico debe realizarse con las mismas pautas que en las neoplasias orales caninas, es decir, mediante la toma de una citología de los linfonodos mandibulares regionales y radiografías torácicas en tres proyecciones. Si bien las radiografías orales pueden ser útiles, y quizá razonables, para determinar la lisis ósea subyacente, la TC permite una mayor precisión en la evaluación de la afectación ósea y debe realizarse en todos los casos en los que se esté considerando aplicar un tratamiento agresivo.

El tratamiento del CCE sigue siendo complicado e implica un pronóstico reservado. Si bien puede realizarse la cirugía y radioterapia, la supervivencia media es corta, pocos individuos superan los 3 meses y menos del 10% superan el año de supervivencia. Sin embargo, el pronóstico puede mejorar para los pacientes con lesiones pequeñas y localización rostral, en los que puede practicarse una amplia resección quirúrgica o radioterapia coadyuvante. La resección de la mandíbula junto con la radioterapia con intención curativa proporciona una supervivencia media de 14 meses. En la mayoría de los casos la cirugía sola no ofrece un mayor tiempo de supervivencia significativo, ya que la enfermedad es muy invasiva localmente y no suele ser posible conseguir márgenes amplios. De igual modo, la radioterapia paliativa no ha demostrado que mejore de manera significativa la supervivencia con respecto a los casos no tratados. Hasta la fecha no se ha demostrado ninguna quimioterapia que sea eficaz como tratamiento. Los estudios publicados indican que los resultados mejoran con la combinación de radioterapia y sensibilizadores a la radiación, pero también se ha documentado una rápida recidiva. En un artículo reciente se ha descrito un protocolo de radiación acelerada con quimioterapia simultánea; los gatos recibieron 14 fracciones de 3,5 Gy de un total de 49 Gy en un periodo de 9 días junto con carboplatino por vía intravenosa. El protocolo fue intenso pero bien tolerado, con una supervivencia media de 169 días; los gatos con enfermedad tonsilar o de la mejilla presentaron mejores tiempos de supervivencia 17.

En el tratamiento médico de estos casos, resulta esencial el control del dolor, considerar el uso de AINE y antibioterapia, así como la frecuente evaluación de la calidad de vida.

Conclusión 

La etiología del cáncer oral en el perro y en el gato está poco documentada. El CCE es la neoplasia oral más frecuente en el hombre, estando asociada al consumo de alcohol y de tabaco. De igual forma, aquí el estadio clínico, la localización y el grado histológico son valores pronóstico y sugieren el tipo de cirugía y el empleo de radioterapia. La evaluación diagnóstica inicial de las neoplasias orales en pequeños animales es crucial para determinar el diagnóstico definitivo, el estadio clínico y los tratamientos adecuados, así como el pronóstico en cada caso. A excepción del melanoma oral maligno, el control local de la enfermedad suele ser el objetivo principal para los tumores más comunes. Los avances recientes y el perfeccionamiento de nuestra capacidad para aplicar radioterapia (Figura 5) a los pacientes deberán conducirnos a un mayor empleo de esta técnica como parte de un tratamiento multimodal, combinando cirugía y radioterapia cuando esté indicado.