Rimozione minimamente invasiva degli uroliti vescicali

Introduzione

I calcoli delle basse vie urinarie per i quali non è possibile la dissoluzione medica possono essere rimossi attraverso diversi metodi mininvasivi. La rimozione dei calcoli è generalmente raccomandata, poiché la loro presenza può indurre infiammazione, ostruzione o infezioni ricorrenti. La rimozione chirurgica degli uroliti, mediante cistotomia o uretrotomia, è tradizionalmente considerata il metodo d’elezione; tuttavia, sia la cistotomia che l’uretrotomia si possono associare a varie complicanze, come perdita di urina, deiscenza della ferita, sanguinamento, formazione di stenosi e rimozione incompleta del calcolo, riportate nel 20% dei cani trattati 1. Inoltre, la permanenza di materiale di sutura in uretra o parete vescicale può agire da nido per la formazione di nuovi uroliti nei pazienti predisposti a soffrire di calcoli. L'analisi dei calcoli urinari recidivanti in pazienti sottoposti a cistotomia ha mostrato che il 9,4% era indotto dalla sutura 2. Recentemente, sono state riportate frequenze del 37-50% di complicanze associate alla cistotomia tradizionale, con una durata media del ricovero di 4 giorni, a prescindere dal metodo di chiusura scelto 3.

Nell'uomo, le opzioni di trattamento mininvasive hanno sostituito in larga parte la rimozione chirurgica tradizionale del calcolo, essendo quest’ultima associata ad alto tasso di recidive, necessità di chirurgie ripetute, che possono favorire la formazione di calcoli indotti dal materiale di sutura, stenosi, aderenze, sanguinamenti, uroaddome, dolore e altre complicanze, che possono mettere a rischio di vita il paziente 4 5. Nell’uomo, l'attuale standard per il trattamento dei calcoli urinari che non possono essere espulsi per via naturale o dissolti con trattamento medico comporta generalmente l'uso di metodi mininvasivi.

Tali approcci hanno molteplici vantaggi rispetto alla chirurgia standard, compresi tempi di ospedalizzazione inferiori, tempi di recupero minimi o nulli, e minore disagio per il paziente. Nei piccoli animali, le opzioni di trattamento mininvasive per i calcoli delle basse vie urinarie includono l’uroidropulsione (VUH), la rimozione per via cistoscopica con l’ausilio di un cestello per calcoli, la litotripsia intracorporea e la cistolitotomia percutanea (PCCL) (Figura 1).

Si raccomanda di proporre, discutere e offrire le opzioni di rimozione mininvasive ai proprietari di animali con uroliti 6. Sebbene possano apparire semplici tecnicamente, queste procedure si possono associare a gravi complicanze se eseguite da personale non adeguatamente formato: è indicato rivolgersi ad uno specialista formato ed esperto.

Questo articolo esaminerà le attuali opzioni di trattamento mininvasivo per la rimozione degli uroliti vescicali e uretrali. Tutte le procedure descritte di seguito devono essere eseguite in modo sterile, dopo tricotomia e preparazione asettica; inoltre, tutti gli strumenti che entrano nelle vie urinarie devono essere sterili a loro volta.

Urolitiasi vescicale e uretrale

Per la rimozione degli uroliti delle basse vie urinarie, si possono considerare vari approcci interventistici, a seconda di specie, sesso, tipo e quantità dei calcoli; nella maggior parte dei casi, è raccomandabile valutare un approccio mininvasivo per la rimozione del calcolo, invece della cistotomia tradizionale. La corretta valutazione delle dimensioni del calcolo è fondamentale per selezionare l'intervento più appropriato. Gli uroliti si dovrebbero misurare mediante radiografia standard (o radiografia con mezzo di contrasto per i calcoli radiotrasparenti) utilizzando un marcatore radiopaco; l'ecografia non è raccomandata perché tende a sovrastimare le dimensioni dell'urolita e sottostimare il numero degli uroliti 6.

Uroidropulsione

Indicazioni

Questo metodo (Tabella 1) consente la rimozione anterograda dei calcoli vescicali attraverso l'uretra. È raccomandato per i calcoli piccoli, < 3-4 mm di diametro nelle cagne, < 2,5 mm nelle gatte, mentre il suo utilizzo è limitato, nei cani maschi, dalle dimensioni dell'uretra peniena. L’uroidropulsione non va tentata nei gatti maschi, per il rischio elevato di ostruzioni uretrali 7.

Apparecchiature

Un catetere urinario di misura adeguata, siringa e soluzione fisiologica.

Intervento

In anestesia generale, si utilizza un catetere urinario per riempire la vescica con soluzione fisiologica. È importante evitare di riempirla eccessivamente; la capacità vescicale stimata è di 10-15 mL/kg. Nella cagna e nella gatta, se non si riesce ad introdurre il catetere urinario, è possibile inserirlo nel vestibolo e chiudere delicatamente la vulva con la pressione delle dita; il riempimento del vestibolo con soluzione fisiologica determina il riempimento passivo di vagina, uretra e vescica. La vescica dovrebbe essere palpata durante il riempimento per evitare la sovradistensione e il riempimento deve essere interrotto non appena si percepisce una tensione. Il catetere urinario viene quindi rimosso; la femmina viene sostenuta verticalmente, mentre il maschio in decubito laterale. La vescica viene palpata, agitata delicatamente e tirata cranialmente per raddrizzare l'uretra. Si applica quindi una pressione delicata ma costante sulla vescica per indurre la minzione. La procedura viene ripetuta fino a provocare la fuoriuscita di tutti i calcoli (Figura 2a) (Figura 2b).

Complicanze

Questa procedura è generalmente ben tollerata, ma può provocare una lieve ematuria. Si raccomanda la palpazione accurata della vescica per evitarne la sovradistensione e la rottura durante il riempimento con soluzione fisiologica. Durante l'esecuzione della procedura può verificarsi un'ostruzione uretrale non intenzionale dovuta alla quantità di uroliti in uscita.

Alternative

Altre opzioni sono la rimozione per via cistoscopica con l’ausilio di un cestello per calcoli, la litotripsia, la cistolitotomia percutanea o la cistotomia.

Rimozione per via cistoscopica con l’ausilio di un cestello per calcoli

Indicazioni

Questa tecnica (Tabella 2) è adatta alla rimozione dei calcoli uretrali e vescicali non adatti alla dissoluzione medica e troppo grandi per essere espulsi con l’uroidropulsione. L’utilizzo di un cestello può essere valutato nelle cagne con calcoli di diametro < 5 mm, nei cani maschi con calcoli < 4 mm (limitato dalla dimensione dell'osso penieno) e nelle gatte con calcoli < 3-4 mm 8 9. Il diametro ridotto dell'uretra del gatto maschio impedisce di ottenere un canale di lavoro adatto a tale tecnica.

Apparecchiature

La tecnica richiede un cistoscopio rigido o flessibile e un cestello per calcoli che possa passare attraverso il canale di lavoro del cistoscopio.

Procedura

Il paziente viene anestetizzato e posto in decubito dorsale (femmina) o laterale (maschio). L’anestesia epidurale può migliorare il rilassamento delle basse vie urinarie e facilitare la rimozione del calcolo. La cistoscopia serve per visualizzare gli uroliti, mentre il cestello, spinto attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio, permette di afferrare il calcolo. Il cestello viene tirato verso la punta dell'endoscopio, contemporaneamente al continuo lavaggio con soluzione fisiologica, e vengono infine estratti contemporaneamente l’endoscopio ed il cestello. Se si avverte resistenza, è possibile aumentare la pressione di lavaggio per contribuire a dilatare il lume uretrale, quindi si può ruotare delicatamente il cestello. Se si avverte ancora resistenza, occorre aprire il cestello per rilasciare il calcolo e utilizzare una tecnica differente per evitare di danneggiare o perforare l'uretra (Figura 3a) (Figura 3b).

Considerazioni speciali

In presenza di stenosi/infiammazione uretrale, il veterinario deve essere preparato a rimuovere il calcolo utilizzando un'altra tecnica.

Complicanze

Durante il recupero di calcoli incastrati o con margini irregolari si potrebbero avere stenosi o perforazioni uretrali.

Alternative

Altre opzioni da valutare sono la litotripsia, la cistolitotomia percutanea o la cistotomia.

Litotripsia intracorporea

Indicazioni

Questa tecnica (Tabella 3) può servire per la rimozione dei calcoli uretrali e vescicali non suscettibili a dissoluzione medica, e troppo grandi per essere rimossi per via cistoscopica con cestello 10 11 12 13.

Apparecchiature

Si possono utilizzare laser chirurgici a bassa potenza, realizzati con olmio-granato di ittrio e alluminio (Hol:YAG), con fibra ottica laser che può essere introdotta attraverso il canale dell'endoscopio, un litotritore elettroidraulico, o un cistoscopio rigido e/o flessibile, con, facoltativamente, un cestello per calcoli.

Procedura

Il paziente viene anestetizzato e posto in decubito dorsale (femmina) o laterale (maschio). Si visualizza il calcolo mediante cistoscopia. Se si utilizza la litotripsia elettroidraulica, la punta della fibra ottica viene posta a diretto contatto con la superficie dell'urolita, con un angolo di 90°. Il calcolo viene frammentato dall'energia del litotritore trasmessagli direttamente, creando un'onda d'urto che ne induce la frammentazione.

Con il laser Ho:YAG, l'energia laser pulsata viene trasmessa dal cristallo energizzato all'urolita tramite la fibra ottica. Il calcolo viene frammentato mediante un processo di perforazione termica, dove l'energia pulsata che viaggia attraverso la fibra ottica crea una microscopica bolla di vapore sulla superficie del calcolo. Questa microscopica “separazione” del mezzo fluido tramite una bolla d'aria (noto come effetto Moses) consente di trasmettere l'energia del laser direttamente al calcolo, creando un'onda d'urto che ne induce la frammentazione.

Se la punta della fibra ottica si trova a 1 mm o più dal calcolo, la bolla di vapore collassa, l'energia viene assorbita dall'acqua o dalla soluzione fisiologica, e non viene trasmessa alcuna energia all'urolita. Quando la punta della fibra ottica viene spinta ad almeno 0,5 mm dal calcolo, la bolla di vapore entra in contatto con il calcolo. Più la punta della fibra ottica è vicina al bersaglio, maggiore è l'effetto, con il massimo effetto ottenuto con la fibra ottica a contatto diretto con il calcolo. L'energia viene assorbita in < 0,5 mm di fluido, rendendo sicura la frammentazione degli uroliti anche in spazi ristretti, come all'interno dell'uretra, dell'uretere, della pelvi renale o della vescica, con rischio limitato di danno all’urotelio adiacente 14.

I calcoli vengono frammentati fino a ottenere parti abbastanza piccole da essere espulse mediante uroidropulsione, o rimossi con un cestello per calcoli (Figura 4a) (Figura 4b) (Figura 4c) (Figura 4d). Uno studio riporta l'uso del cestello per spostare in uretra i calcoli vescicali più piccoli prima della frammentazione al fine di minimizzare il loro movimento durante la litotripsia: una tecnica che determina una rimozione più completa dei frammenti 11.

Considerazioni speciali

La sfida principale con questo metodo è la rimozione dei frammenti del calcolo dalle vie urinarie, specialmente nei cani maschi. Il successo dipende da un'accurata selezione del paziente. In un paziente di piccola taglia, e in presenza di calcoli grossi e numerosi, il trattamento migliore è la rimozione mediante cistolitotomia percutanea (PCCL).

Esito

Il laser Ho:YAG è efficace su tutti i tipi di calcolo 14. La rimozione completa dell'urolita è ottenuta nel 100% dei cani con calcoli in uretra, nell'83-96% delle cagne con cistoliti, e nel 68-81% dei cani maschi con cistoliti 10 11 12 13.

Complicanze

È possibile osservare edema uretrale autolimitante e lieve ematuria. La perforazione della vescica da parte del laser è un evento raro e può essere trattata lasciando in sede un catetere urinario per 24-48 ore 10 11 12 13.

Alternative

Cistolitotomia percutanea, cistotomia e/o uretrotomia.

Cistolitotomia percutanea (PCCL)

Indicazioni

La cistolitotomia percutanea (Tabella 4) può essere utilizzata per la rimozione di calcoli uretrali e vescicali che non sono candidati alla dissoluzione medica, e sono troppo grandi o numerosi per essere approcciabili con l’uroidropulsione, la rimozione per via cistoscopica con l’ausilio di un cestello per calcoli o la litotripsia. L'approccio, che prevede il passaggio attraverso l'apice della vescica, può permettere l’accesso anche all'uretra, vescica e ureteri 16.

Apparecchiature

Un catetere urinario, strumenti chirurgici standard, cannula filettata laparoscopica (trocar) con diaframma, cistoscopi rigidi e flessibili, cestello per calcoli, litotritore (necessario per i calcoli incastonati).

Procedura

Il paziente viene anestetizzato e posto in decubito dorsale. Si inserisce un catetere urinario e si riempie la vescica di soluzione fisiologica sterile finché l'apice della vescica non è palpabile. Sull’addome, in corrispondenza dell'area di proiezione dell'apice della vescica, si effettua un'incisione cutanea di 1-2 cm sulla linea mediana. Si identifica l'apice della vescica, lo si afferra con una pinza per tessuti e lo si ancora con delle suture, praticandovi un'incisione di punta. La cannula laparoscopica viene quindi avvitata in sede, dirigendola verso il lume uretrale. Un cistoscopio rigido viene spinto attraverso la cannula fin nella vescica, e i calcoli vengono identificati e rimossi tramite cestello. Una volta rimossi tutti i calcoli vescicali, si esamina l'uretra, con un endoscopio flessibile nei cani maschi e un endoscopio rigido nelle cagne e nelle gatte. I calcoli in uretra possono essere rimossi con un cestello per calcoli o spinti tramite lavaggio nella vescica per poi rimuoverli da questa sede. La cannula viene rimossa e si richiudono l'incisione vescicale e quella addominale (Figura 5a) (Figura 5b) (Figura 5c) (Figura 5d) (Figura 5e) (Figura 5f) (Figura 5g) 16.

Esito

Nel 96% dei pazienti si ottiene la rimozione completa dei calcoli 16.

Complicanze

Infezione, deiscenza della ferita e uroaddome sono complicanze rare ma potenzialmente associate all'approccio trans-addominale.

Altre considerazioni

La recidiva del calcolo rappresenta una possibile complicanza. Talvolta è necessaria la litotripsia laser, poiché altrimenti si dovrebbero rimuovere i cistoliti più grandi stirando/estendendo l'incisione vescicale. Questa procedura può essere eseguita a livello ambulatoriale, ma se un paziente ha un'infezione delle vie urinarie, dovrebbe essere somministrata una terapia antibiotica prima della procedura a causa del maggior rischio di peritonite settica.

Alternative

Si possono valutare la cistotomia chirurgica e/o l'uretrotomia.

La rimozione mininvasiva dei calcoli è il nuovo standard in medicina veterinaria dei piccoli animali. Rispetto alle procedure chirurgiche standard, queste tecniche sono associate a lesioni tissutali minime, ricoveri più brevi, recupero più dolce e riduzione della morbidità e mortalità perioperatoria. Una conoscenza approfondita delle alternative terapeutiche disponibili è essenziale per istruire e informare adeguatamente il cliente. Apparecchiature, competenze tecniche ed esperienze adeguate sono prerequisiti essenziali per molte di queste procedure. Una volta rimossi e analizzati i calcoli, intraprendere un regime di prevenzione adeguato è essenziale per minimizzare il rischio di recidive.