วารสารเชิงวิชาการและการรักษาสัตวป่วยเพื่อผู้ประกอบการบำบัดโรคสัตว์
วารสารเชิงวิชาการและการรักษาสัตวป่วยเพื่อผู้ประกอบการบำบัดโรคสัตว์

หมายเลขหัวข้อ 30.1 โรคและความผิดปกติในไต

การตรวจภาพวินิจฉัยไตในแมวเพื่อการคัดกรองเบื้องต้น

เผยแพร่แล้ว 31/03/2021

เขียนโดย Gregory Lisciandro

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Español และ English

อัลตราซาวด์เป็นเครื่องมือที่สถานพยาบาลสัตว์ต่างๆ มีใช้มากขึ้นในปัจจุบันเพื่อนำมาช่วยวินิจฉัยในสัตว์ป่วย การตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้องอย่างเป็นระบบสามารถช่วยสัตวแพทย์ในการวินิจฉัยความผิดปกติและสาเหตุของโรคเกี่ยวกับไตได้สะดวกรวดเร็ว ควรนำการตรวจด้วยอัลตราซาวด์มาใช้ในขั้นตอนของการตรวจคัดกรองเบื้องต้นมากขึ้น (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)

Front line ultrasound imaging of the feline kidney

ประเด็นสำคัญ

การตรวจอัลตราซาวด์ ณ จุดดูแลสัตว์ป่วย ได้รับความนิยมมากขึ้นในทางสัตวแพทย์ และกลายมาเป็นตัวเลือกแรกของสัตวแพทย์ในการวินิจฉัยด้วยภาพเช่นการวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียง (ultrasound) และรังสีวินิจฉัย (x-ray)


การตรวจช่องท้องด้วยอัลตราซาวด์อย่างเป็นระบบจะช่วยลดโอกาสในการพลาดรอยโรคบางอย่างได้


ความผิดปกติของไตหลายอย่างสามารถตรวจพบได้ด้วยวิธีที่ได้มาตรฐาน


การเก็บภาพวินิจฉัยทางอัลตราซาวด์ในรูปแบบที่เหมาะสมจะช่วยให้การวินิจฉัยและการติดตามโรคทำได้ง่ายมากขึ้น


บทนำ

การตรวจอัลตราซาวด์ในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) เป็นขั้นตอนการตรวจอัลตราซาวด์ที่ถูกพัฒนาขึ้นในคนเพื่อตรวจคัดกรองเบื้องต้นและหลังทำการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ ณ จุดดูแลผู้ป่วย จากนั้นได้ขยายมาสู่ผู้ป่วยทั่วไป ทางสัตวแพทย์ได้รับเอาวิธีการตรวจนี้มาซึ่งประกอบไปด้วย Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma (AFAST) ใช้ตรวจช่องท้อง Thoracic Focused Assessment with Sonography for Trauma (TFAST) ใช้ตรวจช่องอก และ veterinary bedside lung ultrasound exam (VetBLUE) ใช้ในการตรวจปอดอย่างคร่าวๆ

วิธี FAST จะทำการประเมินอวัยวะภายในช่องอกและช่องท้อง ประกอบไปด้วยการวางหัว probe 15 แบบ (รูปที่ 1) หากทำโดยผู้ที่มีความชำนาญจะเสร็จสิ้นกระบวนการใน 6 นาที ในบทความนี้จะเน้นถึงรอยโรคที่พบได้จากการทำ AFAST มุมมอง spleno-renal และ hepato-renal เพราะสองมุมนี้จะให้ภาพเนื้อเยื่อไตและความผิดปกติของกรวยไต (ureter) ที่เด่นชัด นอกจากนี้ยังสามารถตรวจการมีของเหลวใน peritoneal และ retroperitoneal space ได้ การบันทึกรอยโรคตามรูปแบบที่กำหนดเป้าหมายชัดเจนทำให้ผู้ตรวจมีมีความสะดวกในการปฏิบัติงานมากขึ้น

The 15 acoustic windows as used for Global FAST. In a standing cat the most efficient order is as follows: Left Vet Blue followed by TFAST left pericardial site and then AFAST – DH, SR, CC, and HRU (umbilical) Views. Once the sonographer has completed the left side of the patient he/she moves to the other side to perform the right Vet BLUE, TFAST echo views including short-axis and long-axis, followed by the HR 5th Bonus View. Lateral recumbency is generally only necessary if there is free fluid in the abdomen or if satisfactory images are not obtained when the cat is standing

รูป 1 แสดงตำแหน่งการวางหัวตรวจเพื่อทำ Global FAST(GFAST) หรือการใช้เทคนิก AFAST TFAST และ VetBLUE ร่วมกัน โดยในแมวที่ยืนจะเริ่มจากการทำเทคนิก VetBlue ด้านซ้ายของช่องอก ตามด้วย TFAST บริเวณถุงหุ้มหัวใจด้านซ้าย จบด้วยการทำเทคนิก AFAST ที่ตำแหน่ง diaphragmatico-hepatic(DH) spleno-renal (SR) cysto-colic (CC) และ hepato-renal umbilical (HRU) view หลังจากนั้นจึงย้ายมาทำด้านขวา โดยเริ่มจาก VetBlue , TFAST ตามด้วย HR 5th bonus view การตรวจในท่านอนตะแคงจะใช้ต่อเมื่อไม่สามารถตรวจของเหลวในช่องท้องท่ายืนได้ © Dr. Gregory Lisciandro, Hill Country Veterinary Specialists, FASTVet.com, Spicewood, Texas.

ข้อควรระวังในการตรวจอัลตราซาวด์ ณ จุดดูแลสัตว์ป่วยคือการตรวจแบบเจาะจงตำแหน่งตามที่สัตวแพทย์ได้ตั้งสมมติฐานไว้แล้ว เป็นการตรวจเพื่อตัดข้อสงสัยและอาจทำให้พลาดรอยโรคในจุดอื่นได้ ดังนั้นการตรวจตามวิธีมาตรฐานของ FAST จึงเป็นวิธีที่ควรปฏิบัติตาม 123456 เพราะง่ายและทำได้แม้สัตวแพทย์ที่ไม่ได้เป็นผู้เชี่ยวชาญทางภาพวินิจฉัย สามารถใช้การตรวจนี้เพื่อประเมินและคัดกรองโรคอย่างรวดเร็ว

AFAST สามารถนำมาใช้ในการตรวจช่องท้องโดยมุ่งไปยังอวัยวะสำคัญคือไตกับ ureter ที่อยู่ใกล้กัน นอกจากนี้ยังใช้ประเมินระดับของเหลวโดยการให้คะแนน สัตวแพทย์ยังสามารถเพิ่มวิธี TFAST และ VetBLUE มาช่วยในการหาระดับความรุนแรงของโรคไต ดูปริมาตรของเหลวโดยรวม การผลิตปัสสาวะ รวมไปถึงปริมาณปัสสาวะ

AFAST ทำได้อย่างไร

AFAST views on a cat in A) right and B) left lateral recumbency. The patient has been sedated in readiness for endotracheal intubation for an elective ovariohysterectomy. The cat would generally be conscious and the abdomen not shaved, but this helps better illustrate the external landmarks for the respective AFAST views. Alternatively, imaging is often performed in the standing position, which has lower impact and is safer for the respiratory fragile, the hemodynamically questionable or unstable, and the stressed cat, as shown in Figure 1.

รูป 2 แสดงตำแหน่งการทำ AFAST ในแมวที่นอนอยู่ทางด้านตะแคงซ้ายและขวาตามลำดับ แมวในรูปเป็นแมวที่กำลังถูกวางยาสลบเพื่อการทำหมัน ในทางปฏิบัติแมวอาจจะไม่ได้ถูกโกนขนดังภาพ และการตรวจอัลตราซาวด์จะทำในท่ายืนเพื่อลดความเครียด รวมถึงอันตรายจากภาวะที่สัตว์ป่วยเป็นอยู่เมื่อถูกจับบังคับ เช่น หายใจลำบาก © Dr. Gregory Lisciandro, Hill Country Veterinary Specialists, FASTVet.com, Spicewood, Texas.

การตรวจด้วยวิธี Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma (AFAST) มีขั้นตอนดัง รูปที่ 2 โดยเริ่มตรวจจากมุมมอง diaphragmatico-hepatic (DH) ตามมาด้วยมุม spleno-renal (SR) กรณีที่สัตว์อยู่ในท่า right lateral recumbency หรือมุม hepato-real (HR) ถ้าสัตว์อยู่ในท่า left lateral recumbency ต่อด้วยมุม cysto-colic (CC) และจบลงด้วย hepato-renal umbilical view (HRU) หรือ spleno-renal umbilical view (SRU) กรณีที่สัตว์อยู่ในท่า left lateral recumbency การตรวจตามลำดับจะช่วยให้พบความผิดปกติได้ง่ายและลดอันตรายแก่ตัวสัตว์ได้หลายประการ การตรวจ DH view จะทำให้พบความผิดปกติในช่องอก เช่น น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด(pleural effusion) และน้ำในถุงหุ้มหัวใจ(pericardial effusion) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการจับบังคับสัตว์ ตำแหน่งสุดท้ายในการตรวจ (HRU,SRU) จะทำร่วมกับการประเมินน้ำในช่องท้อง เพื่อใช้ในการเจาะท้อง(abdominocentesis) ต่อไป

AFAST ทำได้โดยโดยการกวาดหัวตรวจ ในลักษณะรูปพัดตามแนวยาวลำตัว (longitudinal/sagittal planes) ตามด้วยการหมุนหัวตรวจไปมาระหว่างจุดที่ตรวจกับตำแหน่งด้านหน้าลำตัว เพราะอวัยวะแต่ละชนิด และการมีน้ำในช่องท้องจะสังเกตได้ง่ายกว่าในมุมมองแนวยาวลำตัว 7 เมื่อทำการตรวจในมุมมอง SR, HR จะเป็นการตรวจความผิดปกติของไต และภาวะท้องมาน (ascites) ไปพร้อมกัน AFAST ยังสามารถตรวจกระเพาะและทางเดินปัสสาวะได้อีกด้วย ผู้ที่ชำนาญการทำอัลตราซาวด์ จะสามารถตรวจความผิดปกติของไตทั้งสองข้าง จากมุมมอง SR หรือ HR ขึ้นอยู่กับว่าสัตว์อยู่ในท่าใด รูปที่ 3 แต่หากไม่สามารถเห็นไตได้ทั้งสองข้าง ให้เพิ่มมุมมอง SR 5th bonus view หรือ HR 5th bonus view ที่อยู่อีกด้านของลำตัวประกอบกัน เมื่อผู้ทำการตรวจชำนาญมุมมองตามแนวยาวลำตัวแล้ว สามารถฝึกการตรวจด้วยแนวตัดขวางลำตัวต่อไป

Both kidneys are usually imaged through the SR view in right lateral recumbency. Care must be taken to identify which is the left and right kidney when accurate identification is warranted, although this is often unnecessary when more advanced imaging is performed subsequently.

รูป 3 มุมมอง SR ที่ด้าน Right lateral recumbency จะสามารถเห็นไตทั้งสองข้างได้ © Dr. Daniel Rodriguez, DACVR, Mexico City, Mexico.

การตรวจ GFAST สามารถทำได้ในสัตว์ที่ยืนหรือนอนคว่ำอยู่ การตรวจในท่าดังกล่าวจะเป็นผลดีกับสัตว์ที่เครียดง่ายเมื่อถูกจับบังคับ รวมถึงสัตว์ที่มีปัญหากับระบบหายใจ ระบบหมุนเวียนโลหิต นอกจากนี้ยังสามารถประเมินภาวะคั่งน้ำในจุดต่างๆเช่นเยื้อหุ้มปอด เยื่อหุ้มหัวใจ และภาวะที่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด(pneumothorax) อีกด้วย

การตรวจอัลตราซาวด์ในท่ายืนจะทำให้แมวไม่เครียด หากไม่พบการคั่งของเหลวก็ไม่จำเป็นต้องทำการตรวจในท่านอนตะแคง แต่หากว่าแมวมีภาวะคั่งของเหลว ผู้ทำการตรวจจำเป็นต้องให้แมวนอนตะแคงซ้ายหรือขวาเป็นเวลา 2-3 นาที เพื่อให้ของเหลวไหลมารวมกัน จากนั้นจึงทำการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมิน แล้วทำการเจาะดูดต่อไป 8

การทำ AFAST แบบเจาะจงอวัยวะ

การตรวจภาพวินิจฉัยแบบ AFAST ช่วยให้ตรวจพบความผิดปกติของไตและระบบทางเดินปัสสาวะได้ง่าย เพราะเป็นอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการผลิตและลำเลียงของเหลว ซึ่งจุดแข็งของอัลตราซาวด์คือการตรวจจับภาพของเหลว ผู้ทำการตรวจเพียงแค่ต้องแยกแยะว่าไตนั้นผิดปกติหรือไม่ และถ้าผิดปกติจะวางแผนการตรวจอย่างไร เพื่อให้ได้ ผลการวินิจฉัยที่ชัดเจน ดังนั้นจุดประสงค์ของการทำ FAST จึงควรจะเป็น “ สิ่งที่เห็นผิดปกติหรือไม่” มากกว่า “ สัตว์ป่วยเป็นอะไร” สำหรับการตรวจด้วยอัลตราซาวด์ ณ จุดคัดกรอง จะต้องพึงระลึกว่า ลักษณะของไตไมได้บ่งบอกว่าผิดปกติหรือไม่ ควรถามความเห็นจากนักรังสีวิทยาร่วมด้วย ระหว่างการตรวจควรตั้งคำถามดังในตารางที่ 1 ความผิดปกติที่พบได้ อยู่ในตารางที่ 2 9 ส่วนใน ตารางที่ 3 แสดงถึงความผิดปกติของไตที่พบได้ ในกรณีของแมวที่เป็นโรคไตวายเฉียบพลัน

 


คำถาม แนวคำตอบ
มีของเหลวในช่องว่างหลังช่องท้อง (retroperitoneal space) หรือไม่ มีหรือไม่มี
มีของเหลวใต้ชั้นแคปซูลของไต (subcapsular) หรือไม่ มีหรือไม่มี
มีของเหลวภายในช่องท้องหรือไม่ มีหรือไม่มี
หากมีของเหลวในช่องท้องเมื่อวัดโดยวิธีของ AFS แล้วมีอยู่ปริมาณเท่าใด ให้คะแนนในแต่ละ view โดยเท่ากับ 0 หรือ 1/2 (มีอยู่หรือ ≤ 5 มล.) เท่ากับ 1 (หาก > 5 มล.) จากคะแนนเต็ม 4 คะแนน
ลักษณะของไตข้างซ้ายและขวาเป็นอย่างไร ผิดปกติหรือไม่พบความผิดปกติ
สัตว์ป่วยทำหมันแล้วหรือไม่ ทำแล้วหรือยังไม่ได้ทำ
เป็นไปได้หรือไม่ที่อาจแปลผลวินิจฉัยสิ่งที่พบจากการอัลตราซาวด์ผิดพลาด ทราบถึงปัญหาที่มองไม่เห็นและ artifacts
ตาราง1 สิ่งที่ควรตั้งคำถามเมื่อทำ AFAST มุมมอง SR และ HR

 


สิ่งที่ตรวจพบ ความง่ายในการตรวจพบด้วย AFAST
ไตปกติ ง่าย
การจับตัวของเกลือแร่และนิ่วในไต ไม่แน่นอน
ภาวะกรวยไตขยาย ง่าย
ภาวะไตบวมน้ำ ง่าย
Cortical cysts ง่าย
Polycystic disease ง่าย
Perinephric pseudocysts ง่าย
Nephromegaly ง่าย
ก้อนเนื้อที่ไตและ retroperitoneal space ง่าย
Perirenal fluid ง่าย
โครงสร้างที่ผิดปกติของไต ไม่แน่นอน
การขาดเลือด ง่าย
น้ำในท้อง ง่าย
การหาปริมาณน้ำในท้อง ง่าย
ตาราง 2 ความผิดปกติที่พบได้จากการทำ AFAST มุมมอง SR และ HR

 

 


สิ่งที่พบ %ของแมวป่วยที่พบและความเห็นเพิ่มเติม
ไตปกติ < 10% และไม่พบน้ำในช่องท้อง
ภาวะไตโต
69% โดยในจำนวนนี้มี 39% พบความผิดปกติที่ไตข้างเดียว
ความยาวมัธยฐานของไตคือ 4.5 ซม. (ค่าปกติ 2.7-5.4) ความยาวในมุมมอง sagittal plane ไม่ควรเกิน 4.5 ซม.
ความเข้ม (echogenicity) ของชั้น cortex เพิ่มขึ้น
40% โดยในจำนวนนี้ทั้งหมดมีความเข้มของชั้น medulla เพิ่มขึ้นด้วย
ตามปกติแล้วชั้น cortex จะมีความเข้มเท่ากันกับม้าม
ความเข้ม (echogenicity) ของชั้น medulla เพิ่มขึ้น
51% มีบางตัวที่ความเข้มของชั้น cortex ไม่เปลี่ยนแปลง
ความเข้มของชั้น medulla ตามปกติแล้วจะมืดกว่าชั้น cortex
กรวยไตขยายชัดเจน (pyelectasia)
58% ในจำนวนนี้มี 12% ที่เกิดความผิดปกติที่ไตข้างเดียว ขนาดของกรวยไตที่พบคือ 0.5-15 มม. ค่ามัธยฐานเท่ากับ 2.5 มม. 80% ของแมวที่มีกรวยไตขยายพบว่าอยู่ในระดับเริ่มต้น(< 4 มม.) 12% ในระดับปานกลาง (5-10 มม.) และ 8% อยู่ในระดับรุนแรง (> 10 มม.). ขนาดปกติคือมีเส้นผ่านศูนย์กลาง < 1-2 มม.
26% ของแมวที่มีภาวะกรวยไตขยายจะพบนิ่วร่วมด้วย โดยนิ่วในท่อไต(ureter) พบมากกว่านิ่วในไต
ของเหลวที่ retroperitoneal space 33%
น้ำในช่องท้อง
49%
ตาราง 3 สิ่งที่สามารถตรวจพบได้ในการทำอัลตราซาวด์แมวที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury)ความผิดปกติต่างๆจะสามารถตรวจพบได้ง่ายโดยการทำ AFAST เว้นแต่เพียง echogenicity ที่เพิ่มขึ้นของของชั้น cortex และ medulla ที่อาจแตกต่างกันไปในแต่ละตัว คำอธิบายลักษณะที่ตรวจโดย B-mode จะอยู่ในช่องทางด้านขวา

ไตปกติเป็นอย่างไร

ภาพอัลตราซาวด์มุมมองแนวยาวตามลำตัว รูปที่ 4 แสดงถึงไตปกติ

  1. ลักษณะ hyperechoic ตรงกลางแสดงถึงกรวยไตและ peripelvic fat
  2. บริเวณ medulla รอบๆกรวยไตที่มีลักษณะ hypoechoic
  3. บริเวณ peripheral cortex ที่มี echogenicity ปานกลาง
The expected normal anatomy of the feline kidney. Figure A shows the longitudinal/sagittal orientation and Figure B shows the transverse orientation, each with major structures labeled.

รูป 4 ไตแมวปกติ  รูป 4A แสดงถึงภาพตามแนวยาว และรูป 4B ในแนวตัดขวางพร้อมทั้งชี้ตำแหน่งสำคัญต่างๆในไต © Dr. Daniel Rodriguez, DACVR, Mexico City, Mexico.

The expected normal anatomy of the feline kidney. Figures C and D show measurements of the length (L), height (H), and width (W). Length is generally the most common dimension used to define the presence or absence of nephromegaly, as it is simple and is used independent of height and width.

รูป 4C และ 4D แสดงการวัดความกว้าง ยาว และลึกของไต โดยความยาว(L)สำคัญสุดในการบอกว่าไตมีภาวะโตหรือไม่ © Dr. Daniel Rodriguez, DACVR, Mexico City, Mexico.

สิ่งสำคัญที่พึงระลึกเมื่อทำการตรวจอัลตราซาวด์คือ ไตที่มีภาพวินิจฉัยปกติอาจมีการทำงานที่ผิดปกติ และในทางกลับกันไตที่มีภาพวินิจฉัยไม่ปกติก็อาจมีการทำงานที่ผิดปกติได้ จำเป็นต้องวินิจฉัยร่วมกับวิธีอื่น ค่ามาตรฐานสำหรับไตแมวคือ

  • ความยาว (L) 3.0-4.5 cm
  • ความกว้าง (W) 2.2-2.8 cm
  • ความลึก (H) 1.9-2.5 cm

ความผิดปกติของไตที่ตรวจพบได้โดยวิธีอัลตราซาวด์

การจับตัวของเกลือแร่และนิ่วในไต (Mineralization and renal calculi)

ความยากง่ายในการตรวจพบอาจแตกต่างกันไป (รูปที่ 5) มักใช้การถ่ายภาพรังสีวินิจฉัยในการตรวจมากกว่า หากนิ่วในไตมีขนาดใหญ่พอจะเห็นการ shadowing ได้อย่างชัดเจน อาจสับสนระหว่างนิ่วกับ peripelvic fat ได้ 10

 

Nephroliths within the kidney may or may not be easy to identify on scan.

รูป 5 นิ่วในไตอาจจะตรวจได้ไม่ง่ายนักจากการอัลตราซาวด์ © Dr. Daniel Rodriguez, DACVR, Mexico City, Mexico.

Dilation of the renal pelvis is usually obvious on ultrasound scan; the pelvis diameter should be measured to assess the degree of pyelectasia.

รูป 6 การขยายของกรวยไตตรวจพบได้ง่าย และควรวัดขนาดของกรวยไตเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

ภาวะกรวยไตขยาย (pyelectalsia)

กรวยไตที่ขยายสามารถตรวจพบได้ง่ายด้วยวิธี AFAST โดยความกว้างของกรวยไตในแมวมีค่าดังนี้ (รูปที่ 6)

  • ปกติ < 2 มม.
  • ขยายเล็กน้อย < 4 มม.
  • ขยายปานกลาง 5-10 มม.
  • ขยายมาก > 10 มม.

ภาวะไตบวมน้ำ (hydronephrosis)

ตรวจพบได้ง่ายจากภาพวินิจฉัย โดยจะมีลักษณะกรวยไตที่ขยายมากร่วมกับ renal papilla ที่ไม่คมชัด (รูปที่ 7)

 
Hydronephrosis is defined as severe pyelectasia with blunting of the renal papilla.

รูป 7 ภาวะไตบวมน้ำบอกได้จากการที่กรวยไตขยายเป็นอย่างมาก ประกอบกับ renal papilla ที่ไม่คมชัด © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Renal cortical cysts are anechoic and intraparenchymal, and typically do not distort the renal capsule.

รูป 8 renal cortical cysts จะมีลักษณะ anechoic อยู่ภายในเนื้อไต และมักไม่ทำให้แคปซูลของไตเปลี่ยนรูป © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

ถุงน้ำ (Cysts)

นิยามของถุงน้ำครอบคลุมถึง cortical cysts( รูป 8) polycystic kidneys (รูป 9) ( พบมากในแมวเปอร์เซีย) และ perinephric pseudocysts( รูปที่ 10 )ที่พบได้บ่อยได้แมวสูงอายุและแมวที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง

Polycystic kidney disease is a genetic disorder commonly seen in Persian cats; multiple cysts form within the kidneys and are readily detected on sonography.

รูป 9 polycystic kidney disease เป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้บ่อยในแมวเปอร์เซีย สามารพบ cyst หลายก้อนในไต © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Perinephric pseudocysts are fluid-filled fibrous sacs that surround the kidney; in cats they are idiopathic in nature but usually occur in association with CKD.

รูป 10 perinephric pseudocysts มีลักษณะเป็นถุงเนื้อเยื่อเกี่ยวพันภายในมีของเหลวหุ้มไตอีกทีหนึ่ง ไม่ทราบสาเหตุการเกิดอย่างแน่ชัด แต่ในแมวพบว่าเกี่ยวกับภาวะไตวาย © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

ภาวะไตโต (Nephromegaly)

ไตปกติควรมีความยาวไม่เกิน 4.5 ซม. หากพบไตที่ยาวกว่าค่าปกติ (รูป 11) จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกแยะออกจาก lymphoma, ไตวายเฉียบพลัน และ heaptic shunts

An enlarged kidney, measuring 6.26 cm in length – normal is less than 4.5 cm. Nephromegaly can be due to many different factors, including infection, obstruction, loss of function in the contralateral kidney, and infiltrative disease such as lymphoma.

รูป 11 ภาวะไตโตขยาย จากในรูปวัดความยาวได้ถึง 6.5 ซม. จากความยาวปกติ 4.5 ซม. มีสาเหตุได้จากหลายประการเช่น การติดเชื้อ การอุดตัน การสูญเสียการทำงานของไตอีกข้าง หรือแม้แต่โรคที่แทรกเข้ามาในอวัยวะเช่น lymphoma © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Any renal or retroperitoneal shadow should be investigated further; it is essential to differentiate between a mass and a hematoma, and if a mass is detected it should be staged to enable the clinician to advise the owner as to the next steps.

รูป 12 เงา (shadow) ที่เกิดขึ้นบริเวณและด้านหลังช่องท้อง(retroperitoneal) จำเป็นต้องแยกแยะว่าเป็นเนื้องอกหรือก้อนเลือด หากเป็นเนื้องอกจำเป็นต้องทำการหาระยะ (staging) ของก้อนเนื้อเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

เนื้องอกที่ไตและบริเวณรอบๆ

สัตวแพทย์ที่ทำการตรวจจำเป็นต้องแยกว่าก้อนที่พบเป็นเนื้องอกหรือก้อนเลือด (hematoma) โดยการใช้ color flow ของ Doppler mode บริเวณเนื้องอกจะพบสีของเส้นเลือดที่มาเลี้ยง แต่ไม่พบในกรณีที่เป็น hematoma หากสงสัยว่าเป็น hematoma ควรตรวจการแข็งตัวของเลือดร่วมด้วย เมื่อยืนยันว่าเป็นเนื้องอก สิ่งที่ควรทำต่อไปคือ ใช้การตรวจ GFAST เพื่อจัดระดับความรุนแรงของโรค รูป 12

Perirenal fluid

ลักษณะเป็นของเหลวที่อยู่ในชั้นแคปซูล ของไต รูป 13 ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของน้ำในช่องท้อง หากตรวจพบควรต้องทำการจัดระดับความรุนแรงโดยใช้วิธี GFAST เพื่อวินิจฉัยแยกโรคไตวายออกไป

Perirenal fluid is visualized as fluid within the renal capsule; if found further investigation is warranted, as rule-outs include acute kidney injury.

รูป 13 perirenal fluid พบเป็นของเหลวอยู่ใต้ชั้นแคปซูลของไต จำเป็นต้องตรวจหาที่มาเพิ่มเติม © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Detection of any abnormal renal architecture, such as alteration in the renal parenchyma, should be investigated further; this includes looking for obvious soft tissue abnormalities in other abdominal organs, assessment of the heart and lungs, and looking for evidence of pleural and pericardial effusion. Both kidneys in this cat showed abnormal architecture.

รูป 14 ลักษณะโครงสร้างเนื้อไตที่ผิดไปจากปกติจำเป็นต้องมีการตรวจเพิ่มเติม ดูเนื้อเยื่อและอวัยวะข้างเคียงว่ามีความผิดปกติหรือไม่ อาจต้องดูไปถึงปอดและหัวใจ © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

ลักษณะไตที่ผิดไปจากปกติ

หากพบไตที่มีลักษณะผิดแปลกไป ควรทำการตรวจเนื้อเยื่อโดยรอบ อวัยวะภายในอื่นๆ รวมถึงหัวใจและปอดเพื่อหาความผิดปกติร่วมด้วย โดยใช้ทั้ง AFAST, TFAST และ VetBlue (รูป14)

ภาวะขาดเลือด (Infarction)

ภาวะ infarction สามารถตรวจพบได้ง่ายโดยการใช้ AFAST (รูป 15) ควรทำการตรวจหาลิ่มเลือดในปอดเพิ่มเติมโดยใช้วิธี TFAST และ VetBlue

Chronic renal infarction can appear as a hyperechoic area within the kidney due to the formation of scar tissue.

รูป 15 ภาวะไตขาดเลือดเรื้อรัง (chronic renal infarction) พบลักษณะ hyperechoic ในเนื้อไตที่บ่งบอกถึงรอยแผลเป็น (scar tissue) © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Free fluid in the peritoneal cavity is generally triangulated on ultrasound scan, because the fluid is outside the renal capsule, as evidenced here.

รูป 16 ของเหลวที่อยู่อย่างอิสระในไตจะมองเห็นเป็นรูปสามเหลี่ยมดังภาพ © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Peritoneal Fluid

ของเหลวที่อยู่อย่างอิสระในช่องท้อง จะพบเป็นรูปสามเหลี่ยม (รูป16) สามารถวัดปริมาณอย่างคร่าวๆ ได้โดยวิธี AFAST –applied Abdomen Fluid Score (AFS) แมวที่มีปัญหาการอุดตันของระบบปัสสาวะมักพบภาวะท้องมานร่วมด้วย 111213 ตามความเข้าใจของผู้เขียนบทความพบว่าใน 60% ของแมวที่มีภาวะอุดตันจะตรวจพบ pericystic cysts ด้วยวีธี AFAST ที่มุมมอง CC view และอีก35% พบว่ามี retroperitoneal effusion 13 ภาวะท้องมานจะดีขึ้นใน 24- 36 ชั่วโมงหลังจากที่ได้รับการแก้ไขภาวะอุดตัน 13 การเก็บตัวอย่างน้ำในช่องท้องอาจช่วยวินิจฉัยภาวะ uroabdomen ที่สามารถรักษาได้ทางยา ทางผู้เขียนได้สรุปว่าน้ำที่พบในช่องท้องเกิดจาก การอักเสบและความดันของปัสสาวะที่ไหลย้อนกลับ 14

การประเมินของเหลวโดยภาพวินิจฉัย

ระบบ AFS (AFAST –applied Abdomen Fluid Score) ได้รับการพัฒนาขึ้นมาเพื่อใช้ประเมินปริมาณของน้ำในช่องท้องอย่างคร่าวๆ โดยสามารถใช้ในกรณีเลือดออกในช่องท้อง , uroabdomen และ ท้องมาน การประเมินจะให้คะแนน 0-4 181516 หากการตรวจทั้ง 4 มุมมอง ของ AFAST ไม่พบของเหลวเลย เท่ากับได้ 0 คะแนน ในทางกลับกัน หากตรวจพบของเหลวทุกด้านที่ตรวจ จะได้ 4 คะแนน และเราสามารถจัดคะแนน 1-2 ว่าเป็นปริมาณเล็กน้อย และ 3-4 เป็นปริมาณมาก ในแมวหากพบของเหลวเป็นบริเวณน้อยกว่า 5 มิลลิเมตร หรือเป็นแนวเส้นตรงไม่เกินนั้น สามารถให้คะแนน 0.5 ได้ 1623 การวัดปริมาณของเหลวเป็นตัวเลขจะให้ผลที่ดีกว่าการรายงานเป็นคุณศัพท์ เช่น น้อย ปานกลาง และมาก ทำให้สัตวแพทย์ติดตามการดำเนินไปของโรคและวางแผนการรักษาได้อย่างเป็นระบบ

หากผู้ตรวจมีทักษะมากพอประกอบกับสัตว์อยู่ในสภาวะที่ปลอดภัยพอที่จะทำหัตถการ ควรทำการเจาะน้ำในช่องท้องตรวจเพื่อที่จะได้วางแผนการรักษาได้ดีขึ้น

การจัดระดับความรุนแรงของเนื้องอกที่ไตและภาวะไตโต

แมวที่พบเนื้องอกที่ไตควรตรวจช่องท้องเพิ่มเติมโดยวิธี GFAST เพื่อหาความผิดปกติที่อวัยวะหรือเนื้อเยื่ออื่น เพราะเนื้องอกที่พบอาจไม่ใช่เนื้อร้าย หรือการติดเชื้อ แต่อาจเกิดจากความผิดปกติทางเมตาบอลิซึ่มหรือโรคอื่นๆ การตรวจ GFAST อาจจะทำให้พบว่าเนื้องอกที่ไตไม่ใช่เนื้อร้าย จากการตรวจอวัยวะโดยรอบ หากตรวจปอดและหัวใจโดยวิธี VetBLue แล้วไม่พบความผิดปกติอื่นๆ อาจเป็นเรื่องที่ดีสำหรับการวางแผนการรักษาและการคุยกับเจ้าของสัตว์ต่อไป ในทางกลับกัน หากตรวจพบว่ามีก้อนกระจายที่ปอด 17 อาจจำเป็นต้องมีการวางแผนการตรวจวินิจฉัยต่อไป ซึ่งก้อนเนื้อที่พบที่ปอดก็อาจเกิดจากสาเหตุที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่นเชื้อราก็เป็นได้

การประเมินสภาวะของเหลวในร่างกายโดยใช้ G-FAST

แมวเป็นสัตว์ที่มีโอกาสเกิดภาวะ fluid volume overload ได้ง่าย โดยเฉพาะในกรณีได้รับสารน้ำจากภาวะไตวายและหรือร่วมกับการอุดตันในทางเดินปัสสาวะ 18 เกิดเป็นภาวะร่วมของ pulmonary edema hepatic venous congestion pleural and pericardial effusion(19) การตรวจ GFAST โดยใช้ TFAST และ VetBlue ร่วมกัน จะสามารถประเมินสภาวะความผิดปกติของเหลวในร่างกายฝั่งซ้ายเทียบกับขวา ในบางกรณีอาจไม่จำเป็นต้องตรวจ echocardiogram เพิ่มเติม ก็สามารถบอกได้ว่ามีภาวะ left-sided congestive heart failure หรือไม่ จากการพบ cardiogenic lung edema มี sensitivity สูงถึง 96% จากนั้นทำการหาปริมาณของเหลวคร่าวๆ โดยใช้วิธี VetBlue 192021 right-sided congestive heart failure สามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจพบการขยายของหลอดเลือด vena cava และ hepatic venous congestion โดยวิธี AFAST-TFAST ที่มุม DH เพียงอย่างเดียว ส่วนน้ำในเยื่อหุ้มปอดและถุงหุ้มหัวใจสามารถพบได้ไม่ว่าจะเป็น right /left –sided heart failure ขณะทำการตรวจ TFAST 151922232425 การประเมินสัตว์ป่วยให้แม่นยำที่สุดจึงควรใช้ภาพจาก TFAST ร่วมกับลักษณะของ caudal vena cava และการตรวจปอดด้วย VetBlue 3

การบันทึกผลการตรวจ

การบันทึกผลการตรวจลงในแบบฟอร์มที่ชัดเจนจะทำให้การเก็บข้อมูลเพื่อทำการเปรียบเทียบและการติดตามโรคเป็นไปได้ง่ายขึ้นโดยสามารถดาวน์โหลดแบบฟอร์มได้ที่ FASTVet.com 1252627

โดยสรุปแล้ว แมวทุกตัวที่แสดงอาการโรคไตหรือระบบทางเดินปัสสาวะควรได้รับการตรวจอัลตราซาวด์ การตรวจด้วยวิธี GFAST ในการคัดกรองไม่ได้เพียงแค่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคที่ต้องการตรวจ แต่ยังครอบคลุมไปถึงอวัยวะภายในช่องท้องอื่นๆ รวมทั้งปอดและหัวใจด้วย การที่สัตวแพทย์สามารถตรวจพบสิ่งปกติเล็กน้อยที่อาจพลาดไปได้จากการตรวจโดยวิธีอื่น ส่งผลอย่างมากในการวางแผนการรักษา การพยากรณ์โรค และการพูดคุยกับเจ้าของสัตว์

พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย

เข้าทำแบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE Credit ได้ที่นี่

ทำแบบทดสอบ VET-CE

แหล่งอ้างอิง

  1. Lisciandro GR. The Abdominal FAST3 (AFAST3) Exam. In: Lisciandro GR (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;17-43.

  2. Lisciandro SC. Focused or COAST3 – Urinary Bladder. In: Lisciandro GR (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;99-109.

  3. Lisciandro GR, Armenise AA. Focused or COAST3: Cardiopulmonary Resuscitation (CPR), Global FAST (GFAST3), and the FAST-ABCDE Exam. In: Lisciandro GR (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;269-285.

  4. Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. A whole-body approach to point of care ultrasound. Chest 2016;150(4):772-776.

  5. Ha YR, Toh HC. Clinically integrated multi-organ point-of-care ultrasound for undifferentiated respiratory difficulty, chest pain, or shock: a critical analytic review. J Intensive Care 2016;4:54. doi: 10.1186/s40560-016-0172-1.

  6. Tavares J, Ivo R, Gonzalez F, et al. Global ultrasound check for the critically ill (GUCCI) – a new systematized protocol unifying point-of-care ultrasound in critically ill patients based on clinical presentation. Emerg Med 2019:11:133-145.

  7. Boysen SR, Rozanski EA, Tidwell AS, et al. Evaluation of a focused assessment with sonography for trauma protocol to detect free abdominal fluid in dogs involved in motor vehicle accidents. J Am Vet Med Assoc 2004;225(8):1198-1204.

  8. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. Evaluation of an abdominal fluid scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for trauma in 101 dogs with motor vehicle trauma. J Vet Emerg Crit Care 2009;19(5):426-437.

  9. Cole LP, Mantis P, Humm K. Ultrasonographic findings in cats with acute kidney injury: a retrospective study. J Feline Med Surg 2019;21(6):475-480.

  10. Gliga ML, Chirila CN, Podeanu DM, et al. Twinkle, twinkle little stone: an artifact improves the ultrasound performance! Med Ultrason 2017;19(3):272-275.

  11. Hall J, Hall K, Powell LL, et al. Outcome of male cats managed for urethral obstruction with decompressive cystocentesis and urinary catheterization: 47 cats (2009-2012). J Vet Emerg Crit Care 2015;25(2):256-262.

  12. Reineke EL, Thomas EK, Syring RS, et al. The effect of prazosin on outcome in feline urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(4):387-396.

  13. Nevins JR, Mai W, Thomas E. Associations between ultrasound and clinical findings in 87 cats with urethral obstruction. Vet Radiol Ultrasound 2015; 56(4):439-447.

  14. Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ, et al. A protocol for managing urethral obstruction in male cats without urethral catheterization. J Am Vet Med Assoc 2010;237(11):1261-1266.

  15. Lisciandro GR. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(2):104-122.

  16. Lisciandro GR, Fosgate GT, Romero LA, et al. Abdominal FAST (AFAST) and Abdominal Fluid Scores in adult and juvenile cats. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2015;25(S1):S8.

  17. Kulhavy DA, Lisciandro GR. Use of a lung ultrasound examination called Vet BLUE to screen for metastatic lung nodules in the emergency room. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2015;25(S1);S14.

  18. Ostroski CJ, Drobatz KJ, Reineke EL. Retrospective evaluation of and risk factor analysis for presumed fluid overload in cats with urethral obstruction: 11 cases (2002-2012). J Vet Emerg Crit Care 2017;27(5):561-568.

  19. Ward JL, Lisciandro GR, Keene BW, et al. Accuracy of point-of-care lung ultrasound (Vet BLUE protocol) for the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in dogs and cats with acute dyspnea. J Am Vet Med Assoc 2017;250(6):666-675.

  20. Lisciandro GR, Ward JL, DeFrancesco TC, et al. Absence of B-lines on lung ultrasound (Vet BLUE protocol) to rule out left-sided congestive heart failure in 368 cats and dogs. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2016;26(S1):S8.

  21. Lisciandro GR, Fulton RM, Fosgate GT, et al. Frequency and number of B-lines using a regionally-based lung ultrasound examination in cats with radiographically normal lung compared to cats with left-sided congestive heart failure. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(3):267-277.

  22. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. Accuracy of Focused Assessment with Sonography for Trauma (TFAST) to detect pneumothorax in 145 dogs with blunt and penetrating trauma. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18(3):258-269.

  23. Lisciandro GR. Evaluation of initial and serial combination focused assessment with sonography for trauma (CFAST) examinations of the thorax (TFAST) and abdomen (AFAST) with the application of an abdominal fluid scoring system in 49 traumatized cats. Abstract, J Vet Emerg Crit Care 2012;22(S2):S11.

  24. Lisciandro GR. The use of the diaphragmatico-hepatic (DH) views of the abdominal and thoracic focused assessment with sonography for triage (AFAST/TFAST) examinations for the detection of pericardial effusion in 24 dogs (2011-2012). J Vet Emerg Crit Care 2016;26(1):125-131.

  25. McMurray J, Boysen S, Chalhoub S. Focused assessment with sonography in nontraumatized dogs and cats in the emergency and critical care setting. J Vet Emerg Crit Care 2016;26(1):64-73.

  26. Lisciandro GR. The Thoracic FAST3 (TFAST3) Exam. In: Lisciandro GR (ed)., Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;140-165.

  27. Lisciandro GR. The Vet BLUE Lung Scan. In: Lisciandro GR, (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley Blackwell; 2014;166-187.

Gregory Lisciandro

Gregory Lisciandro

Dr. Lisciandro qualified from Cornell University, completed a rotating internship in small animal medicine and surgery at The Animal Medical Center, New York อ่านเพิ่มเติม

บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้

หมายเลขหัวข้อ 30.1 เผยแพร่แล้ว 20/11/2021

ภาวะ proteinuria ที่มีสาเหตุจากโรคไตในแมว

ภาวะ proteinuria พบได้บ่อยในการตรวจปัสสาวะ (urinalysis) และมีความสำคัญทางคลินิกแต่...

โดย Stacie C. Summers

หมายเลขหัวข้อ 30.1 เผยแพร่แล้ว 20/11/2021

การตรวจคัดกรองภาวะไตวายเรื้อรังในแมวระยะเริ่มต้น

โรคไตเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบได้บ่อยในการป่วยและการตายของแมวสูงอายุ...

โดย Jonathan Elliott และ Hannah J. Sargent

หมายเลขหัวข้อ 30.1 เผยแพร่แล้ว 31/03/2021

การจำกัดปริมาณโปรตีนในแมวที่มีภาวะ ไตวายเรื้อรัง (CKD)

การจำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารสำหรับแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง...

โดย Nick Cave และ Meredith J. Wall

หมายเลขหัวข้อ 30.1 เผยแพร่แล้ว 31/03/2021

ภาวะ Proteinuria ที่เกิดจาก Hypertrigly-ceridemia ในสุนัขพันธุ์ Miniature Schnauzer

ภาวะ proteinuria ที่เกิดจาก hypertriglyceridemia เป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยในสุนัขพันธุ์ Miniature Schnauzer แต่ไม่ค่อยเป็นที่รู้จัก บทความนี้จะมาสรุปถึงวิธีการตรวจวินิจฉัยและการรักษาโดย Dr. Eva Furrow

โดย Eva Furrow