Vasculopathies cutanées

Introduction

La peau étant le plus vaste organe du corps, elle possède un grand nombre de fonctions anatomiques et physiologiques. Son système vasculaire est important pour la thermorégulation, la fonction immunitaire, la fonction endocrinienne et la cicatrisation. Le cycle pilaire ainsi que le renouvellement de l’épiderme dépendent d’une bonne perfusion sanguine. La peau reçoit environ 4 % du débit cardiaque total, et le système vasculaire cutané est un réseau complexe de plexus artériels et veineux. Le plexus profond comprend les artères principales et assure la perfusion des tissus sous-cutanés, du derme, de la partie inférieure des follicules pileux et des glandes sébacées. Le plexus moyen se situe au niveau des glandes sébacées et irrigue les muscles arrecteurs des poils, la partie moyenne des follicules pileux et les glandes sébacées. Le plexus superficiel irrigue la partie supérieure des follicules pileux et l’épiderme 1. L’oreille externe, les coussinets, les mamelons et les jonctions cutanéo-muqueuses (paupières, babines, narines, prépuce, anus et vulve) font exception à la règle, ce qui peut expliquer pourquoi certaines maladies vasculaires touchent préférentiellement ces parties du corps.

En cas de perfusion sanguine insuffisante, des lésions cutanées allant d’une alopécie à une ulcération et à une nécrose complètes peuvent se développer, en fonction du diamètre du vaisseau touché et de la sévérité de son atteinte. Chez les petits animaux, la majorité des maladies vasculaires touchent principalement les petits vaisseaux.

Vascularite

La vascularite est une inflammation touchant spécifiquement les vaisseaux sanguins, et elle est davantage considérée comme un schéma réactionnel que comme un diagnostic définitif. Tout diagnostic de vascularite doit donc amener le vétérinaire à rechercher les éléments déclenchants potentiels 2 3.

Les animaux atteints de vascularite vraie ont souvent un état général dégradé, avec fièvre, anorexie et léthargie. Une douleur est également couramment signalée, mais elle est variable. Les lésions cutanées entraînées par la vascularite dépendent de la sévérité de l’atteinte vasculaire et de l’hypoxie tissulaire résultante. Les cas modérés peuvent présenter une alopécie, un érythème, un œdème et une urticaire 2 3. Une vascularite aiguë plus sévère peut entraîner des ulcérations bien délimitées (Figure 1) ou des escarres (peau dévitalisée, dure et froide au toucher). Les pavillons auriculaires, les coussinets, le bout de la queue, le scrotum, la cavité orale et les points de pression sont le plus souvent touchés, mais les lésions peuvent également être généralisées (Figure 2) (Figure 3a) (Figure 3b) 2 3. 

Les facteurs déclenchants de la vascularite sont nombreux et il est important d’essayer d’identifier pour chaque cas l’étiologie sous-jacente (Tableau 1). Il est particulièrement important d’identifier les animaux souffrant de vascularite septique (dont les cas de vascularite due à une pyodermite profonde, une endocardite ou une cellulite), car les traitements immunosuppresseurs sont alors contre-indiqués 3. Une anamnèse approfondie, incluant tous les composants de l’alimentation, y compris les compléments alimentaires, l’historique vaccinal, les traitements topiques et tous les médicaments reçus, est essentielle. Chaque cas doit faire l’objet d’un examen clinique général en plus d’un examen dermatologique. Une numération formule sanguine (NFS), un bilan biochimique, une analyse urinaire et un dépistage des maladies transmises par les tiques doivent également être réalisés.

Le diagnostic de vascularite repose sur l’examen histopathologique de biopsies de lésions cutanées récentes (érythème et pétéchies) et non de lésions totalement ulcérées ou nécrotiques. Les prélèvements doivent aller jusqu’au tissu sous-cutané, parce que les lésions sont souvent très profondes. Les lésions histopathologiques incluent essentiellement une atteinte inflammatoire des parois vasculaires, avec microhémorragie, leucocytoclasie (granulocytes à noyaux fragmentés) et nécrose. Les cellules inflammatoires sont majoritairement des neutrophiles, et les petits vaisseaux sont les plus souvent touchés 2.

Options thérapeutiques

Étant donné la grande variabilité de sévérité et d’expression clinique de la vascularite, les protocoles thérapeutiques doivent être adaptés au cas par cas (Tableau 2). Lors de suspicion de réaction médicamenteuse, le traitement médicamenteux responsable doit être arrêté. Les maladies infectieuses et tumorales doivent être traitées dans la mesure du possible. L’hypersensibilité alimentaire peut aussi être un élément déclenchant (surtout lors de vascularite urticarienne généralisée) et un régime d’éviction peut être nécessaire 2. 

Les cas idiopathiques très légers se traitent souvent avec la pentoxifylline ou une association de doxycycline et de nicotinamide 2. La pentoxifylline est un dérivé de la méthylxanthine qui augmente la déformabilité des hématies, diminue la viscosité sanguine et a des effets anti-inflammatoires. Elle est généralement bien tolérée, mais il peut falloir 1 à 3 mois de traitement avant d’observer une réponse clinique. La doxycycline (un antibiotique de la famille des tétracyclines) et le nicotinamide (une vitamine du groupe B) utilisés conjointement ont des effets immuno-modulateurs, bien que les mécanismes d’action sous-jacents ne soient pas totalement élucidés. Une hépatotoxicité de la doxycycline a été décrite, mais elle est rare. Cette association médicamenteuse étant très lente à agir, il est possible d’associer la pentoxifylline ou l’association doxycycline-nicotinamide à des corticoïdes si une réponse rapide est nécessaire. La vitamine E a également été utilisée conjointement à la doxycycline-nicotinamide.

Les cas plus graves nécessitent un traitement plus agressif et agissant plus rapidement. Les corticoïdes peuvent entraîner une amélioration très rapide des signes cliniques, mais ils doivent être utilisés avec prudence en cas d’ulcérations étendues car ils retardent la cicatrisation. Des doses anti-inflammatoires (0,5 à 1 mg/kg/jour) sont souvent suffisantes 3.

Des immuno-suppresseurs peuvent également être utilisés. La ciclosporine est indiquée pour traiter la dermatite atopique et diverses maladies à médiation immune, dont la vascularite 2 3 4, bien que son coût puisse paraître prohibitif. Les formulations micro-émulsifiées sont les mieux absorbées et sont donc à privilégier 4. L’effet maximal est généralement observé après 4 semaines, les effets indésirables les plus fréquents étant des troubles digestifs transitoires (vomissements et diarrhée). L’administration des capsules préalablement congelées permettrait de diminuer l’incidence des vomissements 4 et ne semble pas altérer la biodisponibilité du produit 5. Beaucoup de médicaments interagissent avec la ciclosporine, et son utilisation doit donc être soigneusement évaluée en cas de polythérapie.

Une autre option d’immuno-suppresseur moins coûteuse pourrait être un antagoniste des purines tel que l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil 3 4 5 6. L’azathioprine peut entraîner une hépatotoxicité et une dépression médullaire, ainsi qu’un risque accru de pancréatite, et des bilans sanguins fréquents sont donc nécessaires 3. Un bilan biochimique et une NFS sont généralement recommandés avant le début du traitement et doivent être répétés après 2, 4, 8 et 12 semaines. Si le médicament est bien toléré jusque-là, ces examens seront ensuite généralement répétés tous les 4 mois. La réponse clinique peut demander 3 à 6 semaines. L’hépatotoxicité se développe surtout au cours des 2 à 4 premières semaines, alors que la dépression médullaire peut se développer plus tardivement 7.

Le mycophénolate mofétil a longtemps été beaucoup moins utilisé que l’azathioprine à cause de son coût, mais les génériques aujourd’hui disponibles ont augmenté son utilisation 6. Il entraîne moins d’effets secondaires que l’azathioprine, bien que des diarrhées puisse être observées, ainsi qu’une aplasie médullaire (rare). Comme avec l’azathioprine, il est recommandé de réaliser initialement une NFS et un bilan biochimique, mais une surveillance intensive n’est généralement pas nécessaire. La réponse clinique peut demander entre 3 et 8 semaines.

Les sulfamides (sulfasalazine et dapsone, par exemple) ont été recommandés pour des cas de vascularite neutrophilique n’ayant pas répondu aux autres traitements 2 3. Ils interfèrent avec la myéloperoxidase des neutrophiles, mais leur mécanisme d’action exact n’est pas totalement élucidé. La sulfasalazine est généralement mieux tolérée mais peut entraîner une kérato-conjonctivite sèche (KCS) réversible. Les effets indésirables de la dapsone incluent aplasie médullaire, anémie hémolytique, hépatotoxicité, neurotoxicité et réactions d’hypersensibilité. Une NFS et un bilan biochimique sont recommandés initialement et doivent être répétés toutes les 2-3 semaines pendant les 4 premiers mois, puis tous les 3-4 mois.

Comme pour les autres dermatoses à médiation immune, les médicaments immuno-modulateurs ou immuno-suppresseurs sont administrés à pleine dose, avec ou sans corticoïdes, jusqu’à observation de la rémission. La dose de corticoïdes est ensuite généralement diminuée, à raison de 25 % toutes les 2 à 4 semaines. Idéalement, l’objectif est d’arrêter la corticothérapie avant de diminuer la dose du médicament immuno-modulateur ou immuno-suppresseur de 25 % également toutes les 4 semaines, jusqu’à atteindre la plus petite dose efficace ou arrêter totalement le médicament. Dans certains cas, il peut être nécessaire de continuer à administrer à la fois le corticoïde et le médicament immuno-modulateur ou immuno-suppresseur, tous les deux à faible dose.

Dermatopathies ischémiques

Il s’agit d’un groupe d’affections cliniques dans lesquelles l’atteinte tissulaire ischémique induit des lésions sans vascularite importante visible 8. Souvent appelées « vascularites paucicellulaires », elles entraînent alopécie, hyper- ou hypopigmentation, peau fine, squames et érosions ou ulcères lents à cicatriser. Ces lésions sont classiquement localisées sur les points de pression et les extrémités distales. Les anomalies histologiques les plus courantes incluent atrophie folliculaire, hyalinisation du collagène et décollement dermo-épidermique.

Panniculite due à la vaccination antirabique 

Cette dermatopathie ischémique se manifeste par une zone d’alopécie focale avec hyperpigmentation, et parfois œdème ou plaque, au point d’injection du vaccin antirabique (Figure 4) 9. Elle s’observe majoritairement chez les Caniches nains et autres chiens de petites races 8 9. Les signes apparaissent généralement entre 2 et 6 mois après la vaccination et les lésions ne sont pas douloureuses. Le diagnostic repose souvent simplement sur les signes cliniques, mais l’examen histopathologique révèle une vascularite pauvre en cellules avec atrophie folliculaire et pâleur du derme ; une inflammation des tissus sous-cutanés (panniculite) peut être présente 9. Du matériel amorphe bleu, qui correspondrait à des composants du vaccin, est parfois observé et des antigènes rabiques ont été mis en évidence par immunofluorescence dans les parois des vaisseaux sanguins. Ces lésions ont pour principal inconvénient d’être inesthétiques et nécessitent rarement un traitement, mais la pentoxifylline peut être utilisée si les lésions s’étendent. Les rappels de vaccin doivent être effectués avec prudence car il existe un risque de progression de la maladie.

Vasculopathie des bords de l’oreille

Parfois appelée nécrose thrombovasculaire proliférative des oreilles, il s’agit d’une dermatopathie ischémique assez courante touchant les bords de l’oreille. Initialement, les lésions consistent en une zone d’épaississement et de desquamation, souvent cunéiforme, sur la surface concave des pavillons auriculaires, et elles peuvent évoluer vers une ulcération et une nécrose du bout des oreilles (Figure 5a) (Figure 5b) 8. Les lésions sont généralement bilatérales et peuvent déformer les bords de l’oreille. De nombreux cas sont idiopathiques, mais d’autres peuvent être liés à une vaccination récente ou à une hypersensibilité alimentaire 8. Comme les lésions ont un aspect très caractéristique et qu’elles sont difficiles à biopsier du fait de leur localisation, le diagnostic repose souvent uniquement sur les signes cliniques. L’examen histopathologique révèle une atteinte tissulaire ischémique avec ou sans vascularite paucicellulaire et, parfois, un épaississement sévère des parois artériolaires. La pentoxifylline, l’association doxycycline-nicotinamide ou la vitamine E sont les traitements les plus utilisés. Pour les cas ulcérés ou qui saignent, des corticoïdes à doses anti-inflammatoires sont souvent nécessaires, mais sont à utiliser avec prudence car ils peuvent retarder la cicatrisation 8. Le tacrolimus pommade à 0,1 % a un mécanisme d’action similaire à celui de la ciclosporine et peut être appliqué localement dans ces cas, bien qu’une irritation et un prurit au niveau de la zone d’application aient été signalés chez le chien (et l’Homme). Si une hypersensibilité alimentaire est soupçonnée, un régime d’éviction doit être réalisé. Pour les cas ne répondant pas à la prise en charge médicale, la résection chirurgicale des pavillons auriculaires peut être curative, mais doit être effectuée avec précaution. 

Dermatopathie ischémique généralisée 

Ces cas présentent des lésions généralisées d’ischémie tissulaire, surtout au niveau des reliefs osseux de la face et des extrémités (c.-à-d. extrémités des membres, oreilles et queue) 8 10. Les lésions incluent souvent initialement une alopécie, des squames et des croûtes, et évoluent vers des érosions et des ulcères puis des cicatrices atrophiques. Les replis unguéaux peuvent être touchés et un décollement des griffes peut s’observer. Une myopathie marquée peut également être présente, induisant une atrophie musculaire sévère (Figure 6) 10. Cliniquement, ces cas sont souvent impossibles à distinguer d’une dermatomyosite canine familiale (voir ci-après). Les résultats histopathologiques des biopsies cutanées sont compatibles avec une vascularite pauvre en cellules et révèlent des anomalies épidermiques et dermiques typiques d’une ischémie. Cette maladie peut toucher les animaux jeunes ou adultes et a été associée à la vaccination, bien qu’elle soit souvent idiopathique 8 9 10. Des surinfections bactériennes peuvent entraîner un prurit, qui peut faire croire à tort à un problème allergique. Les options thérapeutiques incluent la pentoxifylline, la vitamine E, l’association doxycycline-nicotinamide ou la ciclosporine, selon la sévérité de la maladie, mais les corticoïdes sont souvent évités car ils peuvent aggraver l’atrophie épidermique et musculaire. Si le déclencheur est un vaccin, les rappels sont à proscrire car ils peuvent provoquer une rechute.

Vascularites et vasculopathies familiales

Plusieurs types particuliers de vascularites et de vasculopathies familiales ont été décrits dans la littérature, et sont brièvement abordés ci-dessous.

Dermatomyosite canine familiale

C’est une dermatopathie ischémique généralisée familiale décrite chez le Border Collie, le Shetland, le Beauceron, le Kelpie Australien, le Chien d’eau Portugais et le Berger Belge Tervueren 11 12 13 14 15 16. Ces Les premiers signes apparaissent généralement avant l’âge de 6 mois, mais peuvent aussi apparaître chez l’adulte, et leur sévérité est variable 8 11 12 13 14 15 16. Ces cas sont cliniquement et histologiquement impossibles à distinguer d’une dermatopathie ischémique généralisée, et le traitement est le même pour ces deux maladies.

Vasculopathie cutanée du Berger Allemand

Les chiens touchés développent généralement des signes vers l’âge de 4 à 7 semaines et souvent dans les 7 à 10 jours suivant la primo-vaccination 17. Les signes incluent généralement un œdème, une dépigmentation et une ulcération des coussinets, des ulcères sur les pavillons auriculaires, l’extrémité de la queue et la truffe, un œdème du chanfrein et une dépigmentation nasale. Les rappels de vaccins entraînent une réapparition ou une aggravation des signes. Les chiens touchés présentent généralement une léthargie et de la fièvre et parfois une boiterie avec des articulations gonflées. Aucune anomalie de laboratoire n’est systématiquement observée, et les animaux guérissent généralement vers l’âge de 5-6 mois. Aucun traitement n’a prouvé son efficacité. L’examen histopathologique de biopsies montre une vasculopathie et une panniculite discrètes avec une inflammation centrée autour de faisceaux de collagène dégénérés 17.

Vascularite leucocytoclasique de la truffe du Scottish Terrier

Les premiers signes cliniques apparaissent à l’âge de 3-4 semaines, avec un écoulement nasal clair et une ulcération de la truffe, et s’aggravent progressivement avec la destruction de la truffe et de la muqueuse nasale 18. L’examen histopathologique de biopsies révèle une inflammation pyogranulomateuse, une vascularite leucocytoclasique neutrophilique et une nécrose épidermique. Aucun traitement efficace n’est décrit et tous les chiens touchés ont été euthanasiés.

Vascularite cutanée du Parson Russell Terrier

Les signes cliniques les plus fréquents sont une alopécie, des croûtes et des ulcérations au niveau des reliefs osseux, une nécrose cunéiforme du bout des oreilles et une ulcération des coussinets 19. Les études de cas révèlent une administration de vaccin 2-3 semaines avant l’apparition des lésions chez 60 % des animaux. L’histopathologie montre une vascularite leucocytoclasique, une apoptose des kératinocytes et une dégénérescence ischémique des follicules pileux. L’aspect clinique et histologique est semblable à celui de la dermatomyosite. Les cas ont été traités avec succès par la prednisone, la dapsone et la vitamine E 19.

Artérite dermale du philtrum nasal 

Une vascularite proliférative touchant les artères et artérioles du derme du philtrum nasal a été décrite principalement chez le Saint-Bernard, mais aussi chez le Schnauzer Géant et le Basset Hound 20 21. Les lésions primaires sont des ulcérations localisées uniquement au philtrum nasal et qui saignent (Figure 7). Les saignements peuvent être suffisamment sévères pour entraîner une anémie et nécessiter une hospitalisation. Un traitement médical à base de prednisone en phase aiguë et de doxycycline-nicotinamide, d’huiles de poisson et/ou de fluocinolone-diméthylsulfoxyde topique s’est révélé efficace 20. Une chirurgie consistant à réséquer les tissus touchés, à ligaturer les vaisseaux et à reconstruire un nouveau philtrum a également démontré son efficacité 21.

Vasculopathie cutanée et rénale du Greyhound

Cette maladie touche majoritairement le Greyhound âgé de 1 à 4 ans 22. Les lésions sont principalement localisées sur le tarse, le grasset ou la cuisse et consistent initialement en des ecchymoses qui évoluent en ulcères bien délimités, s’étendant au tissu sous-cutané et cicatrisant lentement. Certains cas développent une azotémie, une polyurie, une polydipsie, des vomissements, des selles foncées ou noires, une salivation, une pyrexie et un œdème des membres distaux. L’examen histopathologique de biopsies cutanées révèle une thrombose et une nécrose des artères, des artérioles, des veinules et des capillaires à l’origine de vastes zones de nécrose tissulaire. L’examen histopathologique de biopsies rénales montre une nécrose glomérulaire suraiguë touchant les artérioles afférentes, avec des thrombi dans les capillaires glomérulaires. Quand des signes d’insuffisance rénale sont présents, une fluidothérapie agressive et des soins symptomatiques sont nécessaires, mais les décès sont fréquents. Un article suggère une similitude avec le syndrome hémolytique et urémique chez l’Homme, syndrome dû à une Shiga-toxine produite par Escherichia coli 22.

Maladies vasculaires environnementales

Vascularite photo-induite

La surexposition au soleil peut entraîner des lésions des vaisseaux du derme superficiel. Cette maladie touche majoritairement la peau non pigmentée et peu velue du chanfrein et de la truffe. Les signes cliniques aigus incluent érythème, œdème, érosions ou ulcérations, et l’exposition chronique peut entraîner une formation de tissu cicatriciel et une dépigmentation. Le traitement consiste essentiellement à éviter le soleil.

Cryofibrinogénémie et cryoglobulinémie

Il s’agit d’une maladie très rare dans laquelle le froid provoque soit une coagulation du fibrinogène ou des globulines du sang soit une précipitation de complexes immuns, induisant une vascularite. Au final, les extrémités ne sont plus irriguées, ce qui entraîne douleur, érythème, purpura, acrocyanose et nécrose. Les cryoglobulines peuvent également léser les érythrocytes et induire une anémie hémolytique, une néphropathie ou une polyneuropathie périphérique. Ces maladies peuvent être primaires ou bien secondaires à une infection ou à une intoxication au plomb. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une agglutination du sang à basse température, sur la réalisation d’un test de Coombs, ou sur la mesure des taux de cryoprécipités. La prise en charge consiste à éviter le froid, à corriger la cause sous-jacente, et parfois à administrer des corticoïdes ou de la pentoxifylline.

Les maladies vasculaires cutanées touchent majoritairement la peau située au-dessus des points de pression et les extrémités distales telles que les coussinets, la queue, les pavillons auriculaires et le scrotum. La vascularite entraîne souvent un syndrome clinique sévère avec des signes généraux et des ulcérations et nécroses de la peau, tandis que la dermatopathie ischémique est généralement beaucoup moins sévère avec des lésions liées à l’hypoxie tissulaire. Dans tous les cas, les éléments déclenchants sous-jacents doivent si possible être identifiés, et bien que les mêmes médicaments soient utilisés pour la vascularite et la dermatopathie ischémique, le traitement doit toujours être adapté à la sévérité de la maladie.