Мій підхід до розв’язання проблеми... Уролітіаз і питома вага сечі котів

Вступ

Уролітіаз (сечокам’яна хвороба) — це одна з найпоширеніших причин захворювань нижніх сечовивідних шляхів у котів (feline lower urinary tract disease — FLUTD). За даними аналізу, найчастіше (в більш ніж 80-90 % котів) зустрічаються уроліти, що сформовані зі струвіту (магній-амоній-фосфату) та оксалату кальцію 1 2. До середини 1990-х років найчастіше виявляли струвітні уроліти, але зараз найчастіше (з частотою 40-50 %) виявляють камені оксалату кальцію, тоді як струвітні уроліти — трохи менш часто 1 2. Причина підвищення частоти виявлення каменів оксалату кальцію та зниження поширеності струвітних каменів у котів не відома, але може бути пов’язана зі змінами в складі деяких доступних у продажу дієтичних кормів, спрямованих на профілактику утворення струвітних каменів. До таких змін належать зменшення вмісту в дієті магнію та включення компонентів, що підкислюють сечу 3.

Безсумнівно, дієта відіграє важливу роль у лікуванні та профілактиці сечових каменів, й існують спеціалізовані дієти, що сприяють розчиненню струвітних каменів і зниженню частоти їх рецидивування 4 5. З іншого боку, камені оксалату кальцію неможливо розчинити медикаментозними методами й, хоча ми вважаємо дієту важливим засобом їх профілактики, її роль ще повністю не вивчена, й недостатньо наявних даних клінічних досліджень, у яких було оцінено вплив змін у раціоні на рецидивування каменів. Американський коледж фахівців із внутрішніх хвороб тварин (American College of Veterinary Internal Medicine, ACVIM) підготував консенсусну заяву щодо лікування та профілактики уролітів у собак та котів 6, хоча варто зазначити, що не всі сертифіковані фахівці в галузі ветеринарної дієтології повністю згодні з усіма положеннями цієї заяви. Проте думки більшості експертів сходяться в тому, що струвітні камені потрібно розчиняти медикаментозно (якщо немає протипоказань) за допомогою дієт та/або лікарських засобів для розчинення каменів.

Відносне перенасичення сечі (RSS)

Оскільки дієта дуже важлива для лікування та профілактики уролітіазу, корисно мати надійну методологію, що дозволяє оцінити вплив дієти на середовище та склад сечі. Кристалізація — перший крок до формування каменя — відбувається під час вивільнення попередників уроліту в певній формі, що допускає початок хімічної реакції між ними, причому сполуки-попередники повинні бути присутніми в сечі у високій концентрації (тобто сеча має бути перенасичена ними). Однак на утворення каменя впливає не тільки перенасичення, оскільки сеча котів зазвичай перенасичена оксалатами кальцію 7, але уроліти формуються лише в невеликому відсотку випадків.

Відносне перенасичення сечі (relative supersaturation, RSS) відбиває ступінь перенасичення сечі тією чи іншою кристалічною сполукою та дозволяє оцінити ризик утворення каменів у собак і котів. Для розрахунку RSS 8 9 10 групі тва- рин призначають випробовувальну дієту на кілька днів, а потім збирають усю сечу, визначають її об’єм, pH, питому вагу (питома вага сечі (ПВС)) і концентрацію кристалізованих іонів оцінюваних речовин (рисунок 1). Коефіцієнт активності кристалізації для певної сполуки порівнюють з її коефіцієнтом розчинності за допомогою спеціалізованого програмного забезпечення та отримують значення RSS. Значення RSS, отримане для цієї кристалічної сполуки, дозволяє розрізнити метастабільний стан і стан перенасичення.

Визначення RSS — це дорогий і складний процес, тому зазвичай його проводять лише в наукових дослідженнях. Крім того, значення RSS визначають здебільшого в здорових котів; цілком можливо, що в котів із сечокам’яною хворобою ці значення можуть бути іншими. Тому екстраполювати результати досліджень у здорових котів на випадки сечокам’яної хвороби потрібно з обережністю.

Дані досліджень підтверджують, що використання дієт, що забезпечують для струвіту значення RSS < 1 може призвести до розчинення каменів 11 12, і показують, що RSS є перевіреним індикатором динаміки розчинення струвітних каменів 13. Даних щодо каменів оксалату кальцію та інших видів каменів менше. Дослідження показали, що в котів і собак на тлі формування сечових каменів спеціалізовані дієти для тварин із захворюваннями сечовивідних шляхів дозволяють зменшити RSS оксалатом кальцію до метастабільного діапазону значень 14 15 (рисунок 2). Отже, в разі сечокам’яної хвороби дієта, імовірно, відіграє значну роль у зниженні ризику рецидивування каменів оксалату кальцію, але для визначення (або підтвердження) ступеня кореляції її впливу з бажаним клінічним результатом, тобто запобіганням утворення або зниженням частоти рецидивування каменів, необхідні додаткові дослідження 6.

Роль розведення сечі в профілактиці уролітіазу

Ступінь розведення сечі — один із чинників, що впливають на перенасичення сечі; в людини збільшення ступеня розведення сечі відіграє основну роль у профілактиці утворення сечових каменів. Одним із чинників ризику розвитку уролітіазу вважають теплий клімат 16, що може бути частково пов’язано з вищою втратою рідини. Проте етіопатогенез уролітіазу складний, і тому визначити значущість зміни окремих компонентів дієти важко. Досліджень ефективності розведення сечі лише шляхом збільшення споживання води (незалежно від вмісту мінеральних речовин, pH сечі та інших чинників, пов’язаних з раціоном) дуже мало, але загалом фахівці згодні, що стимулювання розведення сечі дозволяє зменшити RSS та внаслідок цього зменшити ризик утворення каменів.

В одному дослідженні, де спостерігали за 173 котами з уролітами оксалату кальцію, 290 котами з уролітами зі струвіту та 827 контрольними тваринами, які не страждали на хвороби сечовивідних шляхів 17, було оцінено пов’язані з харчуванням чинники ризику сечокам’яної хвороби як струвітного, так і оксалатно-кальцієвого типу. Було виявлено, що застосування дієт з найбільшим вмістом вологи пов’язане з нижчим ризиком утворення каменів оксалату кальцію, але не впливає на струвіти; проте цьому дослідженню властиві звичайні обмеження ретроспективних досліджень, і на результат могли вплинути інші зміни в раціоні тварин. Не було проведено проспективних клінічних досліджень ізольованого впливу розведення сечі на клінічні наслідки в котів із сечокам’яною хворобою.

Збільшення діурезу в разі розведення сечі може допомогти запобігти утворенню каменів як шляхом зниження концентрації попередників (рисунок 3), так і шляхом збільшення частоти сечовипускання, що знижує тривалість перебування мінеральних сполук у сечовивідних шляхах. Проводити розведення сечі/збільшення діурезу в рамках профілактики рецидивування каменеутворення пропонують у великій кількості оглядових публікацій 3 18. Багато клініцистів рекомендують у разі уролітів, незалежно від їх складу, розводили сечу, щоб зменшити або запобігти рецидивуванню, а також (як зазначалося вище) домогтися підтримання ПВ сечі на стабільному рівні 1,030 або нижче 6. З мого досвіду, бажано попередити власників, що ці заходи спричиняють поліурію та що в разі впровадження стратегії зниження ПВС може знадобитися частіше очищати туалетний лоток кота.

Як домогтися розведення сечі

Організм котів має специфічну особливість: у разі дієти з низьким вмістом вологи та/або в разі обмеженого доступу до води їхня сеча стає концентрованішою; описано значення ПВС 1,065 та вищі 18. Через таку виразну здатність до концентрування сечі домогтися розведення сечі в котів важче, ніж у собак. Нижче я опишу кілька методів, які допоможуть стимулювати споживання води та досягти подальшого розведення сечі (рисунок 4).

Збільшення споживання води

Один із найбезпечніших методів — збільшення споживання води шляхом використання вологих консервованих кормів з високим вмістом води або додавання води до сухого корму; цей останній метод може бути економічно ефективною альтернативою купівлі вологих кормів. У дослідженнях було показано, що споживання високовологих кормів збільшує діурез і знижує ПВС 19 20. В одному з досліджень 21 взяли участь шість здорових котів, які отримували чотири різні дієти; вихідна дієта була однаковою, але до неї додавали різну кількість води (забезпечуючи загальну вологість корму 6,3 %, 25,4 %, 53,3 % і 73,3 %). Дієти застосовувалися перехресно, по три тижні; в кожного кота визначали споживання води, діурез, ПВС, RSS. Дослідники виявили, що збільшення вологості дієти призвело до зниження споживання питної води. Проте в разі високовологої дієти (73,3 %) в порівнянні з іншими трьома дієтами коти загалом споживали більше води (питна вода плюс вода в складі корму). Годування котів цією дієтою призвело до збільшення добового об’єму сечі (в середньому до 86,7 мл). Крім того, в разі застосування найбільш високовологої дієти рівень ПВС виявився нижчим (у середньому 1,036) у порівнянні з іншими дієтами (1,052–1,054), і знизилося RSS для оксалату кальцію; в той самий час дієта не впливала на RSS для струвіту.

В іншому дослідженні 14 десяти котам з каменями оксалату кальцію давали різні дієти з різним вмістом поживних речовин та вологістю 9–18 %. Котів перевели на вологу дієту для тварин із захворюваннями сечовивідних шляхів вологістю 78 %. Під час цього діурез збільшився, а ПВС зменшилася, що призвело до значного зниження RSS оксалату кальцію. Проте вихідна та експериментальна дієти розрізнялися за декількома параметрами, тому відмінності результатів можуть бути пов’язані з поєднанням кількох дієтологічних чинників.

В «урологічних» дієтах рекомендований вміст вологи — щонайменше 75 % 8. З мого досвіду, досягнення 85 % вологості дієти (Інформаційний блок 1) допомагає досягти стабільно низьких добових значень ПВС, особливо в разі рецидивів. Не всі коти добре переносять додавання води поверх корму, тому цю методику годування важливо вводити повільно або застосовувати для таких тварин високовологі дієти з рівнем вологості понад 80 %.

Інформаційний блок 1. Приклад розрахунку кількості води, що додається в корм для досягнення бажаного вмісту вологи; в цьому випадку і для сухих, і для консервованих кормів потрібно досягти рівня вологості 85 %.

Сухі дієти також можуть знижувати показник RSS струвітами та оксалатом кальцію 7 для сечі здорових котів унаслідок інших дієтологічних чинників, що впливають на утворення каменів, таких як pH сечі, концентрація попередників уролітів та інгібіторів утворення уролітів. Певні сухі дієти, наприклад дієти з підвищеним вмістом кухонної солі, можуть також призвести до зниження RSS шляхом стимуляції діурезу, підвищуючи рівень споживання води твариною.

Важливо знати, що додавання води змінює смак і текстуру корму, й кіт може відмовитися його їсти. Крім того, в такого корму знижена поживна цінність, що може спричинити небажану втрату ваги у котів із нормальною або зниженою вагою, а також у тварин, вибагливих у харчуванні. Якщо воду додають в сухий корм, то корм, що довго лежить в мисці, може псуватися; розмочування корму також може знизити ефективність механічного очищення зубів під час його поїдання.

Дієти з високим вмістом натрію

У деяких сухих дієтах, розроблених для застосування в разі уролітіазу в котів, вміст натрію підвищений (до 3,5 г/1000 ккал) у порівнянні із середнім у підтримувальних дієтах для здорових тварин (приблизно 1 г/1000 ккал або менше). Продукти з високим вмістом натрію можуть сприяти розведенню сечі, стимулюючи діурез 22. У згаданому раніше ретроспективному дослідженні було оцінено дієтологічні чинники ризику розвитку уролітіазу з утворенням струвітних та оксалатно-кальцієвих каменів у котів 17. Було показано, що застосування дієт із меншим вмістом натрію пов’язане з вищим ризиком утворення каменів оксалату кальцію. Однак такі дані також потрібно інтерпретувати з обережністю, оскільки на цю кореляцію можуть вплинути інші чинники, й вона не передбачає наявності причинно-наслідкового зв’язку.

В одному тривалому (дворічному) дослідженні було оцінено вплив дієти з високим вмістом натрію (3,1 г/1000 ккал) на показники функції нирок, артеріальний тиск та показники аналізу сечі в котів 23 у порівнянні з контрольною дієтою (1 г/1000 ккал). Лікувальна дієта в порівнянні з контрольною не погіршувала показники функції нирок та артеріального тиску, але знижувала ПВС, проте лише за тримісячний період, що свідчить про неможливість тривало стимулювати діурез за допомогою високосоляної дієти. В одному резюме 24 описано позитивний вплив двох тижнів застосування високосоляної дієти в здорових котів на діурез, але відмінностей у ПВС або RSS оксалатом кальцію або струвітом не виявлено; подібні результати отримано в іншому дослідженні, також у здорових котів, що тривало три тижні 25. Обидва дослідження були короткостроковими та проводилися за участю невеликої кількості котів.

З міркувань обережності метод з високим вмістом натрію не потрібно використовувати в котів на тлі захворювань, під час яких небажане надмірне споживання солі (наприклад, у разі захворювань нирок або серця), і не рекомендується використовувати його в разі уратних або цистинових каменів. Існують побоювання, що дієти з високим вмістом натрію сприяють розвитку кальціурії, але дані короткострокового дослідження за участі здорових котів 25 показують, що навіть за можливого збільшення виведення кальцію нирками концентрація кальцію в сечі може залишатися незмінною, оскільки сіль одночасно збільшує діурез.

Потрібно провести більше проспективних досліджень впливу дієт з підвищеним вмістом натрію на ПВС, RSS, інші показники сечі та клінічні наслідки. Хоча в консенсусній заяві ACVIM рекомендують переважно використовувати високовологі дієти, а не дієти з високим вмістом натрію 6, останні також можна застосувати, якщо власники не можуть собі дозволити або не хочуть використовувати дієти з високим вмістом вологи.

Стимуляція споживання питної води

Власникам котів, які страждають на сечокам’яну хворобу, часто радять стимулювати у тварини споживання рідини. Для цього можна використовувати проточну воду (наприклад, фонтанчики), ароматизовану воду, додаткові миски/джерела води та питні миски з певних матеріалів 26. Я вважаю успішною практику ароматизації води шляхом додавання до неї рідини з консервних банок з тунцем або курячого бульйону (домашнього приготування або, якщо використовується готовий, без часнику та цибулі) в об’ємі не більше ніж 15 мл на 500 мл води. Однак значення цих заходів для розведення сечі та клінічних наслідків не досліджувалося. Було проведено дослідження впливу різних систем подання води в колонії бездомних котів на RSS оксалатом кальцію та струвітом, ПВС, осмоляльність сечі, діурез 27. У ньому порівнювали перехресне використання мисок зі стоячою, циркулюючою та вільно текучою водою протягом двох тижнів. Відмінностей щодо RSS, середнього споживання рідини, діурезу та ПВС не було виявлено. У котів, що отримували циркулюючу воду, в порівнянні зі стоячою або вільно текучою, було виявлено вищу осмоляльність сечі. Крім того, мінімальний показник ПВС в цьому дослідженні становив 1,044, проте це значення все-таки занадто високе для запобігання уролітіазу.

У дослідженні не вдалося довести, що використання фонтанчиків із водою може вплинути на розведення сечі. Проте деякі коти під час дослідження явно віддавали перевагу певним мискам, тому важливо запропонувати тварині різні варіанти пиття та визначити її індивідуальні уподобання. Це також стосується матеріалу та форми посудин для питної води. Миску або миски для води потрібно розміщувати в чистому місці без запаху, на відстані від туалетного лотка та миски для корму. Може бути корисно розмістити в різних частинах будинку кілька джерел води, що забезпечить коту постійний доступ до води.

Спостереження

За перебігом сечокам’яної хвороби в котів важливо постійно спостерігати, щоб мінімізувати ризик її рецидивування. Принаймні це дозволить на ранніх термінах виявляти уроліти та, якщо потрібно, видаляти камені відносно неінвазивними методами. Частоту та види досліджень під час спостереження (клінічний аналіз сечі, візуальні методи, бактеріальний посів сечі тощо) підбирають індивідуально (з огляду на тип каменів, наявність зв’язку з інфекцією, супутні захворювання, анамнез утворення каменів та інші міркувань, зокрема бюджет власника).

Для оцінювання розведення сечі в повсякденній практиці ПВС найчастіше вимірюють рефрактометром; визначення ПВС за допомогою тест-смужок не надійне. Власники можуть самі придбати рефрактометр, або це дослідження може виконувати лікар; сечу повинен зібрати власник домогосподарства, використовуючи наповнювач, який не вбирає вологу. Перше оцінювання потрібно провести за 4–6 тижнів після початку профілактичних заходів. Сечу для кожного дослідження в динаміці потрібно завжди отримувати в той самий час доби, оскільки протягом 24-годинного періоду ПВС змінюється; наприклад, перша протягом дня порція сечі може виявитися концентрованішою, ніж зразки, отримані в другій половині доби.

Якщо необхідний діапазон значень ПВС (тобто < 1,030) не досягнуто, важливо перевірити дотримання рекомендацій з лікування (щодо дієти, медикаментозної терапії, додаткового споживання води тощо). Якщо рекомендації з лікування дотримуються, показано використання вологішої дієти (або додавання води до корму) до досягнення прийнятного діапазону ПВС. Якщо це не запропоновано раніше, власникам потрібно рекомендувати використовувати більше ніж одне джерела води та з’ясувати спосіб пиття, якому кіт віддає перевагу (тобто розмір і матеріал миски, стояча або проточна вода, ароматизована або не ароматизована вода).

Дієти для котів у разі сечокам’яної хвороби підбирають залежно від типу каменів, цілей лікування (розчинення або профілактика), супутніх захворювань, характеру попередніх епізодів, фінансових можливостей клієнта. Однак обрана дієта повинна у всіх випадках сприяти розведенню сечі, тобто повинна бути високовологою, або (за відсутності протипоказань) з високим вмістом солі. Якщо дієта не відповідає жодній із цих вимог, у корм потрібно поступово додавати воду. Будь-які з цих стратегій я рекомендую впроваджувати повільно, щоб тварина краще до них звикла і щоб не розвинулися порушення, що часто зустрічаються в разі швидкої зміни дієти, наприклад діарея. Для забезпечення оптимального стану здоров’я пацієнта за складом сечі необхідно довго та регулярно спостерігати. У котів RSS залишається дуже важливим чинником, що дозволяє контролювати утворення сечових каменів; будь- які програми профілактики та лікування в групі ризику потрібно проводити комплексно.