Quale approccio… Urolitiasi e peso specifico nei gatti

Introduzione

L'urolitiasi è una delle cause più frequenti di malattia delle basse vie urinarie del gatto (FLUTD). In base agli uroliti inviati a laboratori analisi, i più comuni nei gatti (oltre l'80-90%) sono di struvite (fosfato idrato di ammonio e magnesio)) e di ossalato di calcio 1 2. Fino alla metà degli anni '90, i calcoli di struvite sono stati il tipo più spesso segnalato, ma la situazione è cambiata nel tempo e oggi l'ossalato di calcio è l'urolita identificato più spesso dalle analisi, con un'incidenza del 40-50%, seguita a ruota dalla struvite 1 2. La ragione di questa inversione di tendenza nei gatti è sconosciuta, ma potrebbe essere correlata alle modificazioni introdotte da alcune diete commerciali per evitare la formazione dei calcoli di struvite, come garantire la riduzione del contenuto di magnesio alimentare e l'acidificazione delle urine 3.

La dieta è indubbiamente importante, sia per il trattamento, sia per contribuire ad evitare la formazione dei calcoli urinari, e alimenti specificamente formulati possono promuovere la dissoluzione dei calcoli di struvite e ridurre il rischio di recidive 4 5. D'altra parte, i calcoli di ossalato di calcio non possono essere dissolti e, sebbene si ritenga che la dieta sia importante per ridurre il rischio di recidive, il suo ruolo esatto non è ancora chiaro, dato che mancano studi clinici che valutino l'effetto della modificazione dell’alimento. L'American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) ha pubblicato un consenso sul trattamento e la prevenzione degli uroliti del cane e del gatto 6, ma è importante osservare che manca l’unanimità tra tutti i diplomati in nutrizione per quanto riguarda le raccomandazioni incluse nel consenso. Tuttavia, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che i calcoli di struvite debbano essere dissolti per via non chirurgica (salvo controindicazioni) utilizzando alimenti e/o medicinali adatti.

Sovrasaturazione relativa (RSS)

Data l'importanza della dieta per il trattamento e il controllo dell'urolitiasi, è essenziale disporre di una metodologia affidabile per valutare l'effetto della dieta sull'ambiente urinario e la sua composizione. La cristallizzazione, il primo passo per la formazione dei calcoli, avviene quando i precursori dell'urolita, nella forma chimica corretta, sono liberi di interagire tra loro, e la loro concentrazione nelle urine è alta (cioè l'urina è sovrasaturata da questi precursori). Tuttavia, la sola sovrasaturazione non è l'unico fattore che influenza la formazione dei calcoli, perché le urine di gatto sono di base sovrasature di ossalati di calcio 7, ma solo in una piccola percentuale si riscontrano uroliti.

La sovrasaturazione relativa (RSS) riflette il grado di sovrasaturazione urinaria per un determinato composto, ed è stata usata come misura del rischio di formazione di calcoli nel cane e nel gatto. Il calcolo dell'RSS 8 9 10 richiede la somministrazione di una dieta prescelta a un gruppo di animali per diversi giorni, seguita dalla raccolta dell'urina in toto, per misurarne volume, pH, peso specifico (USG) e concentrazioni di diversi ioni che potrebbero cristallizzare (Figura 1). Il prodotto di attività degli ioni viene confrontato con il relativo prodotto di solubilità utilizzando un software specializzato e in questo modo si ottiene l'RSS. Il valore di RSS ottenuto per un dato cristallo aiuta a differenziare la zona metastabile dalla zona di sovrasaturazione.

La determinazione dell'RSS è una procedura costosa e complessa, limitata per questo agli ambiti sperimentali. Inoltre, i valori di RSS sono stati determinati principalmente in gatti sani, ed è possibile che i risultati possano essere diversi in quelli predisposti ai calcoli. Si deve quindi prestare cautela nell’applicare i risultati di gatti sani a quelli con calcoli.

I dati confermano che l'utilizzo di diete che promuovono una RSS < 1 per la struvite possa dissolvere il calcolo 11 12 e gli studi suggeriscono che l’RSS sia un valido indicatore della dinamica di dissoluzione della struvite 13. Per l'ossalato di calcio e altri calcoli non a base di struvite sono disponibili meno dati. Gli studi hanno mostrato che, nei gatti e cani formatori di calcoli, le diete urinarie, se specificamente formulate, possono ridurre l’RSS dell'ossalato di calcio fino a portarlo nell’intervallo metastabile 14 15 (Figura 2). Ciò suggerisce che la dieta svolga un ruolo (significativo) nel ridurre il rischio di recidiva dei calcoli di ossalato di calcio; tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per contribuire a determinare (o confermare) se questo sia correlato all'esito clinico desiderato sulle recidive 6.

Ruolo della diluizione urinaria nel controllo dell'urolitiasi

Il grado di diluizione urinaria è uno dei fattori che influenzano la sovrasaturazione delle urine, e aumentare la diluizione è un cardine nel trattamento e prevenzione dei calcoli urinari nell'uomo. I climi caldi sono identificati come un fattore di rischio per l'urolitiasi 16, in parte correlato alle maggiori perdite idriche. Tuttavia, l'eziopatogenesi delle urolitiasi è complessa, ed è quindi difficile determinare l'importanza delle singole modifiche dietetiche. Mancano ricerche sull'effetto di promuovere la diluizione urinaria aumentando solo l'assunzione di acqua (a prescindere dal contenuto di minerali, dal pH urinario e da altri fattori dietetici), ma c'è un accordo generale sul fatto che tale meccanismo riduca l’RSS e contribuisca quindi a ridurre il rischio di formazione dei calcoli.

Uno studio epidemiologico, condotto su 173 gatti con uroliti di ossalato di calcio, 290 gatti con uroliti di struvite, e 827 soggetti di controllo (senza malattia delle vie urinarie), ha cercato di identificare i fattori di rischio dietetici in entrambi i tipi di uroliti 17. È emerso che le diete con il più alto contenuto di umidità erano associate a un rischio inferiore per l'ossalato di calcio, ma non avevano alcun effetto sulla struvite; tuttavia, questa ricerca ha i limiti tipici degli studi retrospettivi, e altre modifiche della dieta potrebbero averne influenzato i risultati. Non esistono studi clinici prospettici sull'effetto della sola diluizione urinaria sull’outcome clinico in gatti con calcoli.

L'aumento del volume urinario associato alla diluizione dell'urina può contribuire a prevenire la formazione dei calcoli, sia riducendo la concentrazione di precursori (Figura 3), sia aumentando la frequenza della minzione, riducendo infatti il tempo di permanenza dei minerali nelle vie urinarie. Molte review identificano la diluizione urinaria e l'aumento del volume urinario come uno dei passaggi per controllare le recidive dei calcoli 3 18. Molti veterinari raccomandano che la gestione degli uroliti, a prescindere dalla loro composizione, richieda la diluizione urinaria per ridurre il rischio di recidive, e, come riportato sopra, l'obiettivo è ottenere un USG che rimanga costantemente ≤ a 1.030 6. Secondo l'esperienza dell'autrice, è consigliabile avvertire i proprietari che l'obiettivo è quello di “provocare” una poliuria, una volta attuate le strategie per ridurre l'USG, e ciò potrebbe richiedere una pulizia più frequente della lettiera.

Come ottenere la diluizione urinaria

I gatti hanno l’incredibile capacità di concentrare l'urina quando alimentati con diete a basso contenuto di umidità e/o con accesso limitato all'acqua; in questi casi, sono stati riportati valori di USG pari a 1.065 e oltre 18. Rispetto ai cani, è più difficile ottenere la diluizione urinaria nei gatti, a causa di questa potente capacità di concentrazione; l'autrice indicherà diverse alternative per promuovere l'assunzione di acqua e la successiva diluizione urinaria (Figura 4).

Aumento dell'acqua nella dieta

Uno dei metodi più sicuri è aumentare il consumo d'acqua utilizzando cibi commerciali ad alto tenore di umidità o aggiungendo acqua agli alimenti secchi; quest'ultimo metodo può essere un'alternativa economicamente conveniente all'acquisto delle diete umide. Gli studi hanno dimostrato che l'assunzione di cibi ad alto tenore di umidità aumenta il volume urinario e diminuisce l'USG 19 20. Uno studio 21 ha coinvolto sei gatti sani alimentati con 4 diete diverse; la dieta di base era identica ma con quantità variabili d'acqua aggiunta (per fornire un contenuto di umidità totale rispettivamente del 6,3%, 25,4%, 53,3% e 73,3%). Le diete sono state fornite per tre settimane con una modalità di studio crossover, e per ogni gatto sono stati valutati l'assunzione di acqua, la produzione di urina, l'USG e l’RSS. I ricercatori hanno scoperto che l'aumento dell'umidità nella dieta ha ridotto l’assunzione volontaria di acqua. Tuttavia, i gatti alimentati con la dieta a massimo tenore di umidità (73,3%) hanno consumato più acqua in generale (acqua assunta volontariamente più acqua nella dieta) rispetto alle altre tre diete. Quando i gatti sono stati alimentati con questa dieta, il volume urinario delle 24 ore è aumentato (86,7 mL in media) rispetto alle altre diete. Inoltre, la dieta a massimo tenore di umidità ha ridotto maggiormente l'USG (1.036 in media) rispetto alle altre diete (1.052-1.054), e diminuito l’RSS dell'ossalato di calcio, mentre non c'è stato alcun effetto della dieta sull’RSS della struvite.

Un altro studio 14 ha coinvolto dieci gatti con calcoli di ossalato di calcio a cui erano state somministrate varie diete con composizione nutritiva differente e contenuto di umidità compreso tra 9 e 18%. I gatti sono stati poi fatti passare ad un alimento dietetico urinario in scatola, con il 78% di umidità. Questo passaggio ha fatto aumentare il volume urinario e diminuire l'USG; inoltre, ha ridotto in modo significativo l’RSS dell'ossalato di calcio. Tuttavia, c'erano varie differenze tra le diete di partenza e la dieta oggetto dello studio, e quindi gli effetti potrebbero essere dovuti ad una combinazione di diversi fattori dietetici.

Si raccomanda che le diete urinarie abbiano un tenore di umidità di almeno il 75% 8. Secondo l'esperienza dell'autrice, puntare a un tenore di umidità dell'85% (Riquadro 1) contribuisce a raggiungere un USG che rimanga basso per tutto il giorno, soprattutto nei casi recidivanti. Non tutti i gatti accettano l’aggiunta di acqua al cibo, quindi è importante introdurla per gradi, o usare diete ad alto tenore di umidità che forniscano a questi animali oltre l'80% di umidità.

Anche gli alimenti secchi possono ridurre l'RSS per la struvite e l'ossalato di calcio 7 nelle urine di gatti sani, purché si modifichino altri fattori dietetici influenzanti la formazione dei calcoli, come il pH e la concentrazione di precursori e inibitori. Alcuni alimenti secchi possono ridurre l’RSS aumentando l'assunzione di acqua tramite metodi diversi per promuovere la diuresi, come per esempio le diete arricchite con sale.

È importante considerare che l'aggiunta d'acqua modifica l'appetibilità e la consistenza della dieta, cosa che può spingere un gatto a rifiutare il cibo. Inoltre, riduce la densità energetica, che può causare una perdita di peso indesiderata in gatti normali o magri, o in quelli con appetito capriccioso. Se si aggiunge acqua alle crocchette, il cibo può deteriorarsi se resta nella ciotola a lungo, e ammorbidire le crocchette può anche annullare l'effetto benefico per la dentatura (cioè la pulizia per sfregamento meccanico dei denti).

Uso delle diete a maggior contenuto di sodio

Alcune diete secche formulate per l'urolitiasi felina contengono livelli maggiori di sodio (fino a 3,5 g/1000 kcal) rispetto alla media delle diete di mantenimento (che contengono circa 1 g/1000 kcal o meno). Gli alimenti a maggior tenore di sodio possono favorire la diluizione dell'urina stimolando la diuresi 22. Lo studio retrospettivo prima citato, che aveva valutato i fattori di rischio dietetici dell’urolitiasi da struvite e ossalato di calcio 17 nel gatto, ha identificato un rischio maggiore di formazione di calcoli di ossalato di calcio per diete a minor contenuto di sodio. Ancora una volta però il risultato deve essere analizzato con cautela, poiché questa correlazione può essere influenzata da altri fattori e non implica una causalità diretta.

Uno studio a lungo termine condotto su gatti per un periodo di due anni ha valutato l'effetto di una dieta a tenore di sodio maggiore (3,1 g/1000 kcal) rispetto a una dieta di controllo (1 g/1000 kcal), sui parametri renali e urinari, e sulla pressione arteriosa 23. La dieta a contenuto maggiore di sodio non ha influenzato negativamente i parametri renali o la pressione arteriosa, mentre ha effettivamente ridotto l'USG rispetto alla dieta di controllo, ma solo fino a 3 mesi; questo suggerisce che l'effetto delle diete ipersodiche sulla promozione della diuresi potrebbe non essere mantenuto a lungo termine. Un abstract 24 riporta un effetto positivo sul volume urinario di una dieta a maggior tenore di sodio somministrata a gatti sani in due settimane, ma non sono state rilevate differenze sull'USG o l’RSS per l'ossalato di calcio o la struvite. Risultati simili a quelli di un altro studio, anche questo su gatti sani e della durata di tre settimane 25. Entrambi gli studi sono stati condotti per brevi periodi e hanno coinvolto uno scarso numero di soggetti.

L'aumento del sodio non può essere utilizzato senza attenzione in gatti con malattie sensibili al tenore di sodio (ad es. malattie renali o cardiache) e non è raccomandato per calcoli di urato o cistina. La calciuria promossa dalle diete ipersodiche ha destato preoccupazione, ma dati a breve termine su gatti sani 25 suggeriscono che, sebbene l'escrezione renale di calcio possa aumentare, la concentrazione urinaria di calcio può rimanere inalterata grazie al combinato effetto del sale sull’aumenta del volume urinario.

È importante produrre più ricerche prospettiche sull'effetto delle diete arricchite con sodio su USG, RSS, altri parametri urinari ed outcome clinici. Sebbene il consenso ACVIM raccomandi l'uso di diete ad elevato tenore di umidità rispetto alle diete a maggior contenuto di sodio 6, queste ultime possono essere una valida alternativa quando i clienti non possono permettersi o rifiutano l'uso di diete ad elevato tenore di umidità.

Promuovere l’assunzione di acqua

Un consiglio comune ai clienti con gatti predisposti ai calcoli include la promozione dell'assunzione di acqua. Ciò può essere ottenuto mediante acqua corrente (come quella delle fontane per gatti), acqua aromatizzata, inserzione di ciotole dell'acqua/punti di abbeverata supplementari, e utilizzando ciotole di materiali specifici 26. L'autrice ritiene che, per una ciotola da 500 mL, possa essere efficace aggiungere un massimo di 15 mL di liquido aromatizzante, come quello delle scatolette di tonno, o brodo di pollo (fatto in casa o, se commerciale, senza aglio o cipolla). Tuttavia, mancano ricerche a supporto dell'efficacia di queste misure sulla diluizione urinaria e sugli outcome clinici. Nei gatti di una colonia è stato valutato l'effetto di diversi sistemi di fornire l'acqua sull’RSS di ossalato di calcio e struvite, sull'USG, sull'osmolarità dell'urina e sul volume urinario 27. Lo studio, con disegno crossover, ha confrontato sistemi di abbeverata differenti: acqua ferma, acqua corrente, e acqua a caduta, ognuno utilizzato per un periodo di due settimane. Non sono emerse differenze su RSS, assunzione media di acqua, volume urinario o USG. L'osmolarità era maggiore nei gatti cui veniva fornita acqua corrente, rispetto all'acqua ferma o a caduta. Inoltre, il minor USG rilevato nello studio era 1.044, un valore ancora troppo alto per il controllo dei calcoli.

Questo studio non ha dimostrato che l'uso di fontane per gatti possa influenzare la diluizione dell'urina. Tuttavia, alcuni dei gatti nello studio hanno mostrato una forte preferenza per una ciotola specifica, quindi è importante offrire ai nostri pazienti varie opzioni per identificare le singole preferenze. Questo vale anche per il materiale e la forma del contenitore di abbeverata. La/le ciotole dell'acqua devono essere collocate in luogo pulito e inodore, a distanza dalla lettiera e dal cibo. Molteplici punti di abbeverata in varie parti della casa potrebbero essere utili e assicurare al gatto di avere sempre accesso all'acqua.

Monitoraggio

Nei gatti con calcolosi, è importante un follow-up a lungo termine per minimizzare il rischio di recidive. Questo consente per lo meno di identificare precocemente gli uroliti e di poter quindi utilizzare metodi relativamente non invasivi per la loro rimozione, se necessaria. La frequenza e il tipo di test eseguiti per il follow-up (esame delle urine, imaging, urinocoltura, ecc.) variano in base al singolo caso (tipo di calcolo, associazione con infezioni, comorbilità, episodi precedenti, ecc.) e alle disponibilità finanziarie del cliente.

Per quanto riguarda la diluizione dell'urina, il metodo più comune utilizzato nella pratica quotidiana è la misura dell'USG con rifrattometro; infatti, la valutazione di tale parametro mediante Dipstick non è attendibile. I proprietari possono acquistare il rifrattometro e utilizzare una lettiera non assorbente per raccogliere l'urina e analizzarla da soli a casa; in alternativa, possono portare le urine al proprio medico veterinario. La prima valutazione dovrebbe essere effettuata 4-6 settimane dopo l'avvio delle misure preventive. Le urine dovrebbe essere ottenute sempre alla stessa ora del giorno ad ogni follow-up, poiché l'USG varia nel corso della giornata. La prima urina del giorno ad esempio può essere più concentrata rispetto ai campioni prelevati più avanti nel pomeriggio.

Se l'USG non è nell'intervallo desiderato (cioè < 1.030), è importante verificare la compliance con il trattamento raccomandato (dieta, medicinali, aggiunta d'acqua, ecc.). Se la compliance è buona, è indicato l'uso di una dieta con tenore di umidità maggiore a quella corrente (o l'aggiunta di più acqua), finché l'USG non rientra in un intervallo accettabile. I proprietari dovrebbero essere incoraggiati ad utilizzare più di un punto di abbeverata ed indagare il metodo di consumo preferito del gatto (dimensioni e materiale della ciotola, acqua ferma o corrente, acqua aromatizzata o non aromatizzata), se non effettuato in precedenza.

Le scelte nutrizionali nei gatti con calcoli variano a seconda dello specifico calcolo, dell'obiettivo (dissoluzione o controllo), della presenza di comorbilità, degli episodi precedenti e delle disponibilità finanziarie del cliente. Tuttavia, in ogni caso la dieta scelta deve promuovere la diluizione urinaria, adottando cibi ad alto tenore di umidità oppure (in assenza di controindicazioni) alimenti a maggior contenuto di sodio. Se l’alimento non soddisfa uno dei requisiti, si deve aggiungere gradualmente acqua. L'autrice suggerisce un'introduzione lenta di qualsiasi strategia, per massimizzare l'accettazione da parte del gatto ed evitare i problemi comunemente associati a transizioni alimentari improvvise, come la diarrea. Il monitoraggio regolare a lungo termine è indispensabile per garantire che la salute del paziente rimanga ottimale. Infine, è importante ricordare che l’RSS rimane il fattore più critico per il controllo della formazione dei calcoli nei gatti, e qualsiasi programma progettato per supportare un paziente a rischio deve essere pensato a 360°.