Quale approccio… Cistite idiopatica felina

Introduzione

La presenza intermittente in un gatto di disuria, stranguria, ematuria, pollachiuria e/o periuria senza una causa medica identificabile può essere consistente con la diagnosi di cistite idiopatica felina (FIC). Questa è la condizione più frequente nel provocare segni clinici legati alle basse vie urinarie in questa specie. La cistite idiopatica felina si verifica quando un gatto sensibile è esposto a uno stress interno o esterno, ed è sempre più accettato che la FIC sia una condizione che coinvolge le basse vie urinarie, invece che una condizione medica delle basse vie urinarie.

Fisiopatologia

Anomalie vescicali

Nei gatti sani, l'urotelio è protetto da uno strato di glicosaminoglicani (GAG), ma nei gatti con FIC, l'escrezione di GAG nell'urina è ridotta 1. Se lo strato di GAG e/o l'urotelio sono compromessi, le sostanze irritanti contenute nell'urina possono entrare in contatto con l’innervazione sensoriale della vescica, e ciò potrebbe causare un'infiammazione di natura neurogena 2. Nel gatto con FIC è stato documentato anche un aumento della permeabilità della vescica 3.

Anomalie neuroendocrine

Nel gatto con FIC è stato osservato un aumento dell'immunoreattività della tirosina-idrossilasi (TH) nel locus coeruleus (LC) e nel nucleo paraventricolare dell'ipotalamo (Figura 1) 4. La tirosina-idrossilasi è un enzima che limita la velocità di conversione della tirosina in catecolamine, ad esempio la norepinefrina (NE). I gatti con FIC producono quindi più catecolamine e presentano livelli di catecolamine circolanti più elevati rispetto ai gatti sani 5, con conseguente iperattivazione del sistema nervoso simpatico. Inoltre, la stimolazione cronica dei recettori alfa-2 del locus coeruleus ne causa la desensibilizzazione, influenzando negativamente il loro ruolo nell'inibire il rilascio di catecolamine, che contribuisce alla risposta infiammatoria 2.

Poiché i sintomi della FIC sono spesso correlati all'esposizione a fattori di stress, è interessante notare che i gatti con FIC mostrano un'attivazione sub-ottimale dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). Infatti, uno studio riporta che la somministrazione dell'ormone di rilascio della corticotropina (CRH) non causa un aumento dell'ACTH e del cortisolo in gatti con FIC 6. Un altro studio riporta che gatti con FIC presentano ghiandole surrenali più piccole rispetto a gatti normali 7.

Fattori di rischio

I fattori di rischio identificati per la FIC variano da uno studio all'altro, ma alcuni elementi comuni sono evidenziati da diverse fonti. In generale, i gatti colpiti tendono ad essere di mezza età, maschi, in sovrappeso 8. Sono stati inoltre identificati fattori di rischio ambientali, come l’essere gatti indoor, la poca attività fisica, e un'abitazione con più gatti 8. Un conflitto con altri gatti, un trasloco, il nervosismo o la paura sono elementi riconosciuti come fattori di rischio 8.

Diagnosi

La diagnosi di FIC avviene per esclusione. Le diagnosi differenziali principali sono l'urolitiasi, un problema comportamentale come marcare o urinare in casa, o un'infezione delle vie urinarie. Nella mia esperienza, una volta raccolta l'anamnesi, passo alle procedure diagnostiche di base, che comprendono esame obiettivo generale e particolare, esame delle urine e radiografie addominali. Per i casi ricorrenti o persistenti, è bene considerare l'ecografia urinaria. Alla visita iniziale, raccomando generalmente di accompagnare l’esame delle urina ad esami ematobiochimici e alla valutazione del T4 totale. Se le procedure diagnostiche non rivelano alcuna anomalia, o identificano semplicemente un'infiammazione della vescica, si deve ottenere un'anamnesi più dettagliata (Tabella 1) per determinare se sono presenti fattori di rischio per la FIC e identificare le possibili fonti di stress nell'ambiente del paziente.

Trattamento

Il piano terapeutico per la FIC può variare da un gatto all'altro, e dovrebbe comprendere l'identificazione delle possibili fonti di stress e le misure necessarie per ridurre o eliminare tali fonti (Tabella 2). Nel trattamento di questa condizione, mi concentro sull'introduzione di modifiche ambientali volte a ridurre lo stress. Uno studio ha esaminato la presenza di malattie gastrointestinali, urinarie o dermatologiche associate ad anomalie comportamentali in gatti con FIC vs gatti normali su un periodo di 77 settimane 9. Sono stati annotati tutti i cambiamenti nella routine o nell'ambiente, tra cui variazioni nella routine di cura, mancanza di contatto con chi si prende abitualmente cura dell'animale o assistenza da parte di persone sconosciute, alterazione della routine alimentare, mancanza di tempo per il gioco o mancanza di arricchimento ambientale nella gabbia. L'esposizione a questo tipo di cambiamenti ha aumentato significativamente il rischio relativo di presentare anoressia parziale, mancato uso della lettiera per 24 ore e defecazione/minzione fuori dalla lettiera. Questo comportamento veniva osservato ugualmente sia nei gatti con FIC sia in quelli sani. In un ambiente controllato e arricchito, sembra possibile far sì che gatti predisposti alla FIC non presentino ulteriori segni clinici o comportamenti anomali rispetto ai gatti normali 9. Per questo motivo è così importante impegnarsi al massimo per ridurre le possibili fonti di stress nei gatti con FIC.

L'Indoor Pet Initiative della Ohio State University è un'eccellente risorsa online gratuita, che permette ai proprietari e anche ai professionisti della salute animale di raggiungere questo obiettivo 10. Lo stress per il singolo animale è cumulativo. L'obiettivo quindi è permettere al gatto di rimanere sotto la soglia individuale di reattività/malattia. A tal fine, si è dimostrato efficace il cosiddetto MEMO (Multi-Modal Environmental Modification, approccio multimodale alla modificazione ambientale) 11, che comprende:

Cura ottimale della lettiera

Quando cerco di creare la "toilette perfetta" per un gatto, valuto quattro categorie principali: substrato, cassetta, pulizia e posizione (Tabella 3). Non c'è dubbio che possano esistere preferenze individuali, ma la maggior parte dei gatti ha standard simili.

Per il substrato, si raccomanda una lettiera agglomerante, inodore e di consistenza fine. Il fondo della cassetta deve essere coperto da almeno 5 centimetri di lettiera.

Le cassette per lettiera devono essere grandi. La maggior parte degli autori suggerisce che dovrebbero essere almeno 1.5 volte la lunghezza del gatto, dalla punta del naso alla base della coda. Il gatto deve poter entrare completamente nella cassetta, girarsi e raspare mentre allunga le zampe, ma la maggior parte delle cassette commerciali non soddisfa questi standard. Spesso, consiglio di utilizzare grossi scatoloni, come quelli progettati per essere collocati sotto i letti; offrono una superficie abbastanza ampia, ma hanno un bordo non troppo alto che permette al gatto di entrarvi. Alcuni proprietari sono più creativi e utilizzano altri tipi di contenitori (Figura 2). Se i proprietari scelgono contenitori con bordo alto, suggerisco di ritagliare un'apertura su un lato per facilitare l'accesso. Le cassette devono anche essere cambiate ogni anno, poiché la plastica è un materiale poroso.

La maggior parte degli autori raccomanda cassette scoperte; tuttavia, almeno uno studio ha segnalato che questo aspetto non fa la differenza per la maggior parte dei gatti 12. Piuttosto, sembra che la sede, la pulizia e il tipo di lettiera utilizzata siano più importanti, rispetto alla presenza o meno di una copertura. Tuttavia, tendo a raccomandare cassette per lettiera scoperte, dato che sembra in genere che i proprietari le puliscano più spesso quando gli escrementi sono visibili o gli odori più evidenti. Infine, se c'è più di un gatto, il numero di cassette per lettiera dovrebbe essere sufficiente a evitare che un animale impedisca l'accesso agli altri. Questa è la ragione per cui si raccomanda spesso che il numero delle cassette sia pari al numero di gatti più una.

La pulizia della cassetta è un elemento chiave e gli escrementi dovrebbero essere rimossi tutti i giorni. L'esperienza indica che l’elemento più spesso trascurato dai proprietari è la pulizia approfondita della cassetta. Questa va fatta almeno una volta al mese, quando si usa la lettiera agglomerante, e più spesso per la lettiera non agglomerante e comporta lo smaltimento della lettiera, la pulizia della cassetta con sapone e acqua calda, e il riempimento con nuova lettiera una volta asciutta.

Infine, si consiglia di collocare le cassette in aree facilmente accessibili e indisturbate. Nelle case a due o più piani, si raccomanda di collocarne almeno una per piano. Inoltre, più cassette nella stessa stanza contano come una sola: se il problema sta in gatti che si impediscono l'accesso alla cassetta a vicenda, non c'è alcun beneficio reale nell'avere più di una cassetta nella stessa stanza.

Spazio

Lo spazio in 3 dimensioni è importante per i felini, e ai gatti dovrebbe essere offerto un ampio spazio che permetta loro di esprimere comportamenti normali. È quindi appropriato offrire diverse scelte di luoghi elevati in cui arrampicarsi e riposare. Nelle famiglie con più di un gatto, credo sia essenziale che alcune di queste strutture siano per un solo gatto; questo significa che se un gatto sta già occupando un trespolo, è più difficile che un altro ci salga su e sposti il primo occupante.

Vicino alle aree di riposo dovrebbero esserci tiragraffi stabili, realizzati con diversi materiali, abbastanza alti da consentire ai gatti di graffiare mentre fanno stretching. In effetti, molti gatti si fanno le unghie quando si alzano dopo un riposino.

I gatti sono predatori che, in natura, cacciano piccole prede, ma molti dei tentativi di caccia non hanno successo. Pertanto, il tempo speso dai gatti da appartamento a mangiare dovrebbe riflettere questo aspetto ed i giocattoli interattivi che forniscono cibo sono interessanti perché spingono i gatti a lavorare per mangiare ed esplorare l'ambiente. Le preferenze variano da un gatto all'altro, ed è una buona idea cambiare a rotazione gli oggetti utilizzati, per mantenere l'interesse e un livello adeguato di stimolazione mentale. Alcuni giocattoli implicano più movimento, mentre altri sono più statici e richiedono un maggiore uso delle zampe (Figura 3).

È importante garantire che ogni gatto possa avere accesso a tutte le risorse che preferisce o che necessita in qualsiasi momento, specialmente nelle famiglie in cui convivono più gatti. Pertanto, si dovrebbero fornire diverse aree per mangiare, bere, riposare, farsi le unghie, e così via. I gatti conviventi non dovrebbero essere obbligati ad utilizzare gli stessi percorsi o la stessa risorsa nello stesso momento, a meno che non lo vogliano fare. È una buona idea predisporre tutto su ogni piano della casa, anche per un solo gatto. In questo modo, se un gatto ha bisogno della toilette, non deve necessariamente salire le scale per accedere alla sua cassetta. Lo stesso vale se sono presenti ospiti: il gatto deve poter stare all'interno delle sue comfort zone se non desidera interagire con gli estranei.

Prevedibilità e routine

Come accennato in precedenza, piccole variazioni nella routine possono essere sufficienti a causare cambiamenti nell'appetito e nel comportamento di evacuazione dei gatti, e possono anche produrre minzione o evacuazione in luoghi inappropriati. Pertanto, si consiglia di avere routine e ambienti più stabili possibili. Se i cambiamenti sono indispensabili, devono essere, ove possibile, graduali. Ad esempio, se è necessario cambiare la dieta, si raccomanda di continuare a offrire quella attuale nel solito luogo, introducendo progressivamente quella nuova nello stesso luogo. Gradualmente, i proprietari possono ridurre la quantità di dieta abituale e aumentare allo stesso tempo la dose della nuova dieta.

Le interazioni strutturate e prevedibili con i proprietari devono avere la priorità. Per raggiungere questo obiettivo, si consiglia di evitare qualsiasi punizione; può aumentare lo stress e indebolire il legame uomo-animale. Ai miei clienti, raccomando di identificare le interazioni preferite dal gatto e programmare tali attività alle stesse ore ogni giorno. Ad esempio, essere spazzolati la mattina dopo colazione, un po' di gioco con una bacchetta giocattolo dopo il lavoro, e le coccole la sera prima di andare a dormire.

Dieta e consumo d'acqua

Molte diete sono progettate per contribuire a mantenere la salute urinaria dei gatti, ma fino ad oggi gli studi non hanno dimostrato in modo definitivo che queste diete siano utili in tutti i casi di FIC. Quando tratto questi casi, tendo a concentrarmi maggiormente sull'assunzione d'acqua rispetto alla composizione della dieta, anche se sottolineo sempre che questa deve essere una dieta bilanciata. Incoraggio i proprietari ad aumentare l'assunzione d'acqua del gatto, e spesso consiglio di fornire alimenti umidi laddove possibile, perché ciò potrebbe aiutare a ridurre il rischio di recidive di FIC 8 13 14. L'uso di fontane è spesso raccomandato nei gatti con FIC, sebbene uno studio abbia osservato che questo non comportava un aumento statisticamente significativo dell’assunzione di acqua in un gruppo di gatti. Tuttavia, sono state rilevate chiare preferenze individuali per quanto riguarda il modo in cui l'acqua veniva offerta 15. Per scoprire le preferenze del gatto, sembra quindi una buona idea offrire una fontana e anche una ciotola d'acqua.

Medicinali

Dato che la FIC è solitamente autolimitante, la terapia farmacologica punta a migliorare il comfort del paziente durante un episodio attivo. Considero utili medicinali come la buprenorfina (poiché può essere somministrata sotto la lingua, a casa, dai proprietari di gatti) o il gabapentin, dato il loro effetto sul dolore neurogeno e l'ansia. Tuttavia, nessuno dei due medicinali è autorizzato per il trattamento della FIC. Alcuni studi hanno dimostrato che l'amitriptilina non è raccomandata per la gestione acuta della FIC 16 17, ma è efficace nel ridurre i segni clinici della FIC ricorrente 18.

Se l'aggressività tra gatti è stata identificata come fonte dello stress, è necessario affrontarla magari con una terapia farmacologica. Se un gatto con FIC è stato vittima dell'aggressività di un altro gatto, la vittima non è necessariamente quella da mettere in terapia; infatti se si identifica questo tipo di aggressività, di solito il comportamento anomalo è quello dell'aggressore. È quindi tipico che il gatto aggressivo richieda un trattamento farmacologico e comportamentale appropriato per affrontare il problema alla fonte e ridurre indirettamente lo stress della vittima. Tuttavia, a volte, anche la vittima trae beneficio da una terapia farmacologica concomitante per ridurre lo stress o l'ansia.

In alcuni casi, nonostante la cura ottimale della cassetta, un ambiente ricco di stimoli, il mantenimento della routine, una dieta appropriata e il controllo dell'aggressività, capiterà che un gatto con FIC mostri ancora segni di paura o ansia. In questi casi, l'uso di un medicinale psicotropo può contribuire ad abbassare il livello di stress per aiutare a ridurre il rischio di recidive. La fluoxetina, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, è una delle mie scelte preferite per il trattamento farmacologico dell'ansia nel gatto, alla dose di 0,5-1,0 mg/kg PO una volta al giorno; inizio sempre al dosaggio minimo, per poi aumentare progressivamente se necessario.

La FIC può diventare frustrante per i proprietari, soprattutto se non capiscono a fondo cosa stia succedendo. Come professionisti della salute animale, dobbiamo spiegare chiaramente che, grazie alle attuali conoscenze, la FIC non va più considerata un solo problema delle vie urinarie. I proprietari hanno un potere ben maggiore di quanto credano nel diminuire il rischio di recidiva della FIC. Con il nostro supporto, possono modificare l'ambiente del gatto per rendere possibile questo risultato. Se, nonostante tutti i loro sforzi, il gatto non dovesse riuscire ad affrontare lo stress, il trattamento farmacologico può essere utile, nonostante sia molto meglio affrontare prima i fattori ambientali.