Cómo abordar… Urolitiasis y densidad urinaria en gatos

Introducción

La urolitiasis es una de las causas más frecuentes de enfermedad del tracto urinario inferior felino. Según los resultados de los análisis de cálculos, los urolitos más frecuentes (más del 80-90%) en los gatos son los de estruvita (fosfato amónico magnésico) y los de oxalato cálcico 1 2. Hasta mediados de los 90, los cálculos reportados con más frecuencia han sido los de estruvita, pero esto ha cambiado con el transcurso del tiempo y, actualmente, los cálculos de oxalato son los más frecuentes en los análisis, con una incidencia del 40-50%, seguidos de cerca por los de estruvita 1 2. Se desconoce el motivo del aumento de los cálculos de oxalato cálcico y de la disminución de los cálculos de estruvita en gatos, pero puede estar relacionado con los cambios introducidos en algunas dietas comerciales con el objetivo de prevenir la formación de cálculos de estruvita. Uno de estos cambios consistió en modificar la composición de las dietas para asegurar un menor contenido de magnesio en el alimento y para acidificar la orina 3.

Indudablemente, la dieta desempeña un papel importante, tanto en el tratamiento como en la prevención de los cálculos urinarios, y algunas dietas formuladas específicamente para este tipo de problemas pueden promover la disolución de cálculos de estruvita y reducir su recurrencia 4 5. Por otro lado, los cálculos de oxalato cálcico no se pueden disolver médicamente y, aunque creemos que la dieta es importante para la prevención, todavía se desconoce el papel exacto que desempeña y faltan estudios clínicos que evalúen el efecto de la modificación dietética sobre la recurrencia de urolitiasis de oxalato. El Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) ha elaborado una declaración de consenso sobre el tratamiento y la prevención de la urolitiasis felina y canina 6, aunque cabe señalar, que no se ha llegado a un consenso general entre todos los especialistas Board Certified Veterinary Nutritionists^TM (Diplomados en Nutrición Veterinaria) en cuanto a todas las recomendaciones declaradas. No obstante, la mayoría de los expertos coincide en que los cálculos de estruvita se deberían disolver médicamente (a menos que esté contraindicado) con dietas o fármacos destinados a la disolución de los mismos.

Sobresaturación relativa (SSR)

Dada la importancia de la dieta en el tratamiento y prevención de la urolitiasis, resulta esencial disponer de un método fiable para valorar el efecto de la dieta sobre la composición y el entorno urinarios. La cristalización – que es el primer paso para la formación de cálculos – se produce cuando los precursores de los urolitos se encuentran libres (y en la forma química correcta), para reaccionar entre sí, y en altas concentraciones en la orina (es decir, la orina se encuentra sobresaturada de estos precursores). Sin embargo, la sobresaturación por sí sola no es el único factor que influye en la formación de cálculos, puesto que los gatos suelen tener una orina sobresaturada en oxalato cálcico 7 y en solo en un pequeño porcentaje de estos se forman urolitos.

La sobresaturación relativa (SSR) refleja el grado de sobresaturación de la orina para un determinado compuesto del cristal y se ha empleado para medir el riesgo de formación de cálculos en el perro y el gato. Para calcular la SSR 8 9 10 es necesario administrar la dieta elegida a una cohorte de animales durante varios días y recoger toda la orina producida para medir el volumen, el pH, la densidad urinaria (DU) y las concentraciones de los diversos iones que puedan cristalizar (Figura 1). El producto de actividad del cristal se compara con su producto de solubilidad mediante un programa informático especializado para obtener la SSR. El valor obtenido de la SSR para un determinado cristal contribuirá a diferenciar el estado metaestable del estado sobresaturado.

La determinación de la SSR es cara y compleja, por lo que se ha restringido mucho al ámbito de la investigación. Además, los valores de la SSR se han determinado principalmente en gatos sanos y es posible que en los gatos formadores de cálculos los resultados sean diferentes. Por este motivo, debemos ser cautelosos al extrapolar los resultados de gatos sanos a gatos con urolitiasis.

Hay datos que avalan el hecho de que la utilización de dietas que promueven una SSR < 1 para la estruvita puede conseguir la disolución del cálculo 11 12 y los estudios sugieren que la SSR es un buen indicador de la dinámica de disolución de la estruvita 13. Sin embargo, hay menos datos sobre el oxalato cálcico y otros tipos de cálculos diferentes a la estruvita. Se ha demostrado en estudios que las dietas urinarias con una formulación específica pueden reducir la SSR para el oxalato cálcico hasta valores incluidos en el intervalo metaestable en gatos y perros formadores de cálculos 14 15 (Figura 2). Esto sugiere que la dieta desempeña un papel (significativo) en la disminución del riesgo de recurrencia de cálculos de oxalato cálcico en los pacientes afectados, pero es necesaria una mayor investigación para ayudar a determinar (o confirmar) si se corresponde con la evolución clínica esperada, es decir, con la prevención o la menor recurrencia 6.

Papel de la dilución urinaria en la prevención de la urolitiasis

El grado de dilución de la orina es uno de los factores que influye en la sobresaturación urinaria y, en medicina humana, una de las bases fundamentales para la prevención de la urolitiasis consiste en el aumento de la dilución urinaria. El clima caluroso se ha identificado como un factor de riesgo de urolitiasis 16, lo que en parte podría estar relacionado con una mayor pérdida de agua. Sin embargo, la etiopatogenia de la urolitiasis es compleja y, por tanto, es difícil determinar la importancia de las modificaciones dietéticas a nivel individual. Aunque faltan estudios de investigación sobre el efecto debido únicamente al aumento de la ingesta de agua en la dilución urinaria (independientemente del contenido mineral, del pH urinario y de otros factores dietéticos), existe un consenso generalizado en que promover la dilución urinaria reduce la SSR y, por tanto, ayuda a reducir el riesgo de formación de cálculos.

Existe un estudio epidemiológico – con 173 gatos con cálculos de oxalato cálcico, 290 gatos con cálculos de estruvita y 827 gatos como grupo control (sin enfermedad urinaria) – que tenía el objetivo de identificar los factores de riesgo dietéticos de urolitiasis por estruvita y por oxalato cálcico 17. En dicho estudio se encontró que las dietas con mayor contenido de humedad estaban asociadas a un menor riesgo de oxalato cálcico, pero no se observó ningún efecto sobre la estruvita; no obstante, este estudio presentaba las limitaciones habituales de los estudios retrospectivos y es posible que otras modificaciones dietéticas hayan influido en los resultados. No existen estudios clínicos prospectivos sobre el efecto único de la dilución urinaria en el curso clínico de gatos formadores de cálculos.

El aumento del volumen urinario asociado a la dilución urinaria puede contribuir a la prevención de la formación de cálculos, no solo al reducir la concentración de los precursores (Figura 3), sino también al aumentar la frecuencia de la micción, por lo que los minerales estarán menos tiempo retenidos en el tracto urinario. Muchos artículos de revisión proponen la dilución urinaria/el aumento del volumen urinario como una de las medidas de prevención de recurrencia de cálculos 3 18. Para muchos veterinarios el manejo de la urolitiasis, independientemente de la composición del cálculo, se basa en diluir la orina, para reducir o prevenir la recurrencia (tal y como se ha mencionado antes), y tienen como objetivo obtener de manera constante una DU de 1.030 o menor 6. Según mi propia experiencia, es aconsejable advertir al propietario que el objetivo realmente consiste en provocar la poliuria y, posiblemente, una vez implementadas las estrategias para disminuir la DU, sea necesario limpiar la bandeja de arena con mayor frecuencia.

Cómo lograr la dilución urinaria

Los gatos tienen una gran capacidad para concentrar la orina cuando su alimentación tiene un bajo contenido en humedad y/o tienen un acceso restringido al agua; se han descrito valores de DU de 1.065 y superiores 18. En lo gatos, dada esta extraordinaria capacidad de concentración, en comparación con los perros, es más difícil lograr la dilución urinaria; por este motivo yo considero varias opciones que favorecen la ingesta de agua y la consiguiente dilución urinaria (Figura 4).

Aumentar la humedad de la dieta

Uno de los métodos más seguros para aumentar la dilución urinaria consiste en aumentar el consumo de agua, ya sea utilizando dietas húmedas o añadiendo agua a las secas; esta última opción puede ser una alternativa coste-efectiva a la compra de dietas húmedas. Los estudios han demostrado que la ingesta de una elevada humedad aumenta el volumen urinario y disminuye la DU 19 20. Se realizó un estudio 21 con seis gatos sanos alimentados con 4 dietas diferentes; que consistían en la misma dieta base, pero diferente cantidad de agua añadida (para obtener una humedad total del 6,3%, 25,4%, 53,3% y 73,3%). Las dietas se administraron durante tres semanas siguiendo un diseño cruzado, y se determinó el consumo de agua, la producción de orina, la DU y la SSR en cada uno de los gatos. Los investigadores encontraron que el aumento de la humedad en la dieta daba como resultado una disminución del consumo de agua. Sin embargo, los gatos alimentados con la dieta de mayor humedad (73,3%) consumieron más agua en total (agua bebida y agua del alimento) que con las otras tres dietas. Con dicha dieta, el volumen urinario durante un periodo de 24 horas fue mayor (86,7 ml de media) que con las otras dietas. Además, con la dieta de mayor humedad, la DU fue menor (1.036 de media) que con las otras dietas (1.052-1.054) y la SSR para el oxalato cálcico disminuyó, mientras que la SSR para la estruvita no se vio afectada.

Se realizó otro estudio 14 con diez gatos con cálculos de oxalato cálcico que fueron alimentados con dietas de diferente composición nutricional, pero con una humedad comprendida entre el 9-18%. Al cambiar de dieta y utilizar una dieta urinaria enlatada con un 78% de humedad se produjo un aumento del volumen urinario y una disminución de la DU, lo que dio lugar a una disminución significativa de la SSR para el oxalato cálcico. Sin embargo, existían muchas diferencias entre las dietas originales y la dieta de prueba, por lo que los efectos podían deberse a la combinación de diferentes factores dietéticos.

Se ha recomendado que las dietas urinarias presenten una humedad de al menos el 75% 8. Según mi experiencia, tener como objetivo una humedad de la dieta del 85% (Recuadro 1) contribuye a lograr que la DU disminuya de manera consistente durante todo el día, especialmente en los casos recurrentes. No todos los gatos tolerarán la adición de agua sobre el alimento, por lo que en estos casos es importante añadir el agua gradualmente o utilizar dietas con una humedad de más del 80%.

Las dietas secas también pueden reducir la SSR para la estruvita y el oxalato cálcico 7 de la orina de gatos sanos mediante la modificación de otros factores dietéticos que influyen en la formación de cálculos, como el pH y la concentración de precursores e inhibidores. Algunas dietas secas también pueden dar lugar a una disminución de la SSR con otros métodos diferentes a la ingesta de agua para favorecer la diuresis, como las dietas enriquecidas en sal.

Es importante tener en cuenta que la adición de agua modifica la palatabilidad y la textura de la dieta, lo que puede hacer que el gato rechace el alimento. Además, hay que tener en cuenta que la densidad energética disminuye, lo que puede producir una pérdida de peso no deseada en gatos delgados, en gatos con una condición corporal normal o con apetito caprichoso. La adición de agua a las croquetas puede provocar el deterioro del alimento en el comedero si se deja pasar demasiado tiempo. Por otro lado, el reblandecimiento de las croquetas también puede hacer que se pierda el beneficio dental de las mismas si lo tienen (efecto cepillado dental mecánico).

Utilizar dietas altas en sodio

Algunas dietas secas formuladas para el manejo de la urolitiasis felina presentan niveles de sodio más altos (de hasta 3,5 g/1000 kcal) que la media de los alimentos de mantenimiento (en torno a 1g/1000 kcal o menos). Los alimentos altos en sodio pueden favorecer la dilución urinaria al estimular la diuresis 22. En el estudio retrospectivo mencionado anteriormente, en el que se evaluaron los factores dietéticos para la urolitiasis por estruvita y oxalato cálcico 17, se encontró que las dietas más bajas en sodio presentaban un mayor riesgo para la formación de cálculos de oxalato cálcico. Una vez más, estos resultados se deben considerar con cautela, puesto que en dicha correlación pueden verse involucrados otros factores y no implica una relación causal.

En un estudio a largo plazo en gatos – de dos años de duración– se evaluó el efecto de una dieta alta en sodio (3,1 g/1000 kcal) frente a una dieta control (1 g/1000 kcal) en los parámetros renales, la presión arterial y los parámetros urinarios 23. La dieta alta en sodio no afectó negativamente a los parámetros renales ni a la presión arterial y se observó una disminución de la DU frente a la dieta control, aunque esta disminución solo fue evidente en el seguimiento a los 3 meses, lo que sugiere que el efecto de favorecer la diuresis de las dietas altas en sal podría no mantenerse a largo plazo. En un abstract (aún no publicado) 24 se encontró un efecto positivo sobre el volumen urinario de la administración de una dieta alta en sal a gatos sanos durante dos semanas, pero no se observaron diferencias en la DU o la SSR para el oxalato cálcico y la estruvita; estos resultados son similares a los de otro estudio, también realizado en gatos sanos y de tres semanas de duración 25. Ambos son estudios a corto plazo y con un número reducido de gatos.

El enfoque de aumentar el sodio no se puede utilizar sin precaución en gatos sensibles a la sal (p.ej., con patologías renales o cardiacas) y no es recomendable en el caso de cálculos de urato o cistina. Existe cierta preocupación sobre el hecho de que las dietas altas en sodio favorezcan la calciuria, pero los datos a corto plazo en gatos sanos 25 sugieren que, incluso a pesar del aumento de la excreción renal de calcio, la concentración de calcio en la orina podría permanecer sin alterarse debido al efecto simultáneo de la sal sobre el aumento del volumen urinario.

Es importante obtener más información de estudios prospectivos sobre el efecto de las dietas enriquecidas en sodio sobre la DU, la SSR, otros parámetros urinarios y la evolución clínica. Aunque el consenso del ACVIM recomienda la utilización de dietas de elevada humedad, sobre las dietas altas en sodio 6, estas dietas también pueden ser una alternativa cuando los clientes no se pueden permitir, o no quieren, utilizar dietas de elevada humedad.

Estimular la bebida

Un consejo que frecuentemente se da a los propietarios de gatos formadores de cálculos es el de promover que sus gatos beban más agua. Para conseguirlo se puede utilizar agua corriente (como el de las fuentes de agua), agregar sabor al agua, incorporar más bebederos o estaciones de agua y utilizar materiales específicos para los bebederos 26. Yo encuentro que puede resultar útil proporcionar sabor al agua, utilizando un máximo de 15 ml de líquido – como el de las latas de atún o el caldo de pollo (ya sea casero o comercial, sin ajo ni cebolla) – por 500 ml de agua del bebedero. Sin embargo, faltan estudios que apoyen la eficacia de estas medidas sobre la dilución urinaria y la evolución clínica. Un estudio evaluó el efecto de diferentes formas de presentación del agua sobre la SSR para el oxalato cálcico y la estruvita, la DU, la osmolalidad urinaria y el volumen urinario en gatos de colonias 27. Los sistemas de presentación que se compararon fueron: bebederos con agua sin movimiento, con agua circulante y con agua en caída libre, y se utilizaron durante dos semanas siguiendo un diseño cruzado. No se observaron diferencias en la SSR, el consumo medio de agua, el volumen urinario ni en la DU. La osmolalidad fue mayor en los gatos que bebían agua circulante con respecto a los que bebían agua sin movimiento o en caída libre. Más aún, el valor más bajo de la DU en el estudio fue de 1.044, lo que sigue siendo demasiado alto para la prevención de cálculos.

En dicho estudio no se pudo demostrar que el uso de fuentes de agua afectara a la dilución urinaria. Sin embargo, en algunos gatos del estudio se observó una marcada preferencia por un determinado tipo de bebedero, por lo que es importante ofrecer diferentes opciones para identificar las preferencias individuales de cada paciente. Esto también se aplica al material y forma del recipiente del agua. Los bebederos se deben colocar en un lugar limpio, sin olores y separados de la bandeja de arena y de la comida. Posiblemente sea útil colocar diversas estaciones de agua en diferentes lugares de la casa, lo que además asegura el libre acceso al agua en cualquier momento.

Seguimiento

El seguimiento a largo plazo de los gatos con urolitiasis es importante para minimizar la recurrencia. En última instancia permite la detección precoz de urolitos y la utilización de métodos relativamente no invasivos para su eliminación en caso necesario. La frecuencia y el tipo de pruebas (urianálisis, imagen, cultivo, etc.) a realizar durante el seguimiento dependen de cada caso individual (tipo de cálculo, infección asociada, comorbilidades, episodios previos, etc.) y del presupuesto del cliente.

En lo que respecta a la dilución urinaria, la prueba que se realiza con más frecuencia en la clínica diaria es la medición de la DU con un refractómetro; el resultado de la DU de la tira reactiva no es fiable. Los propietarios pueden comprar un refractómetro y realizar la prueba o bien, el veterinario puede analizar una muestra de orina obtenida por el propietario en casa, para lo cual debe utilizar una arena higiénica no absorbente. La primera determinación debe realizarse a las 4-6 semanas tras instaurar las medidas preventivas. La orina siempre se debería obtener a la misma hora del día para cada visita de seguimiento, puesto que la DU varía a lo largo del día; por ejemplo, la muestra de la primera orina del día puede estar más concentrada que la de las orinas posteriores de la tarde.

Si la DU no se encuentra dentro del intervalo deseado (< 1.030), es importante comprobar el cumplimiento por parte del propietario del tratamiento recomendado (dieta, medicación, adición de agua, etc.). Si el cumplimiento es bueno, está indicado utilizar una dieta de mayor humedad a la actual (o añadir más agua al alimento) hasta que la DU se encuentre en un intervalo aceptable. Si no se ha intentado antes, se debe fomentar que el propietario ofrezca más de una estación de agua al gato y averigüe el sistema de bebida preferido por el gato (es decir, el tamaño y material del bebedero, si prefiere agua corriente al agua sin movimiento, agua con o sin sabor).

La dieta elegida para el manejo del gato con urolitiasis dependerá del tipo de cálculo, el objetivo (disolución frente a prevención), la presencia de comorbilidades, los episodios previos y la situación financiera del cliente. Sin embargo, en todos los casos, la dieta elegida debería estimular la dilución urinaria, ya sea una dieta de elevada humedad o (si no está contraindicada) una dieta alta en sodio. Si la dieta no cumple alguno de estos requisitos, se debe incorporar gradualmente agua a la dieta. En cualquier estrategia, yo soy partidaria de realizar una introducción lenta para maximizar la aceptación del alimento y evitar los frecuentes problemas asociados a los cambios de dieta bruscos, como la diarrea. Para garantizar que el animal mantiene un estado de salud óptimo es esencial realizar un seguimiento con regularidad y a largo plazo de la orina. Sin embargo, en última instancia, es importante reconocer que la SSR sigue siendo el factor más crítico para el control de la formación de cálculos en gatos y cualquier programa diseñado para ayudar al paciente en riesgo debe tener un enfoque holístico.