Les entéropathies chroniques chez le chat

Introduction

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et le lymphosarcome à petites cellules (LSApc) sont des maladies félines fréquentes à l’origine de signes cliniques similaires. Le terme de MICI regroupe différentes entités inflammatoires chroniques et idiopathiques de l’intestin. Elles sont caractérisées par des signes digestifs persistants ou récidivants et par l’exclusion de toutes les autres causes (métabolique, infectieuse, tumorale…). L’étiopathogénie des MICI est probablement multifactorielle. Elle résulterait d’interactions entre la génétique de l’hôte, son système immunitaire et son microenvironnement intestinal. L’étiologie du LSApc est également complexe, mal connue et probablement aussi multifactorielle. L’émergence du LSApc digestif a donné lieu à un défi diagnostique et thérapeutique chez le chat souffrant d’entéropathie chronique. Les efforts qui ont été faits pour standardiser les comptes rendus d’endoscopie et d’histopathologie, ainsi que les techniques diagnostiques de pointe comme l’immunohistochimie (IHC) et la polymerase chain reaction (PCR), sont d’une grande aide pour le vétérinaire félin.

Entéropathie chronique féline

L’approche du chat à signes digestifs chroniques (vomissements, diarrhée, perte de poids ou appétit variable) doit être séquentielle, non invasive et approfondie. Le traitement est adapté à la cause identifiée, à chaque patient et doit être correctement administré. L’objectif de cette approche est d’exclure les causes extra-digestives, les parasites, les entéropathies répondant à l’alimentation ou aux antibiotiques et les anomalies structurelles intestinales. La liste des hypothèses diagnostiques est ainsi progressivement réduite jusqu’à être limitée aux MICI et aux LSApc (Tableau 1) (Figure 1) (Figure 2) (Figure 3). Distinguer un LSApc d’une MICI est difficile et nécessite des examens diagnostiques relativement invasifs et coûteux 1 2 3 4 5 6 7 8. 

L’absence de démarche diagnostique et thérapeutique standardisée expose le vétérinaire à d’énormes défis. La méconnaissance des MICI et l’imprécision des critères diagnostiques ont probablement entraîné un surdiagnostic de ce syndrome par le passé 1. Plusieurs associations de spécialistes ont travaillé ces dix dernières années pour établir des recommandations et des standards pour le recueil de l’anamnèse, l’examen clinique, les analyses de laboratoire, les techniques d’imagerie, les procédures d’endoscopie etde biopsie, l’interprétation histopathologique, les tests thérapeutiques et l’évolution clinique des chiens et des chats atteints de maladie digestive chronique 1 4 5 6 7. En respectant méthodiquement les critères diagnostiques des MICI (Tableau 2), le vétérinaire peut éviter des examens invasifs et coûteux ainsi que des traitements antiinflammatoires longs et inutiles 1.

Le lymphosarcome (LSA) est la tumeur hématopoïétique la plus fréquente chez le chat. Il peut se développer dans de nombreuses localisations anatomiques, mais le tube digestif est le premier site touché 8. Le LSApc digestif félin est une maladie émergente, dont la pathogénie est mal connue mais probablement multifactorielle. Les facteurs de risque pourraient inclure : inflammation chronique, infection par Helicobacter, rétrovirus (FeLV, FIV) et tabagisme passif 8 9 10 11. Le LSApc et les MICI sont caractérisés par une infiltration du tube digestif par de petits lymphocytes. Les résultats de l’examen clinique, du bilan sanguin, d’imagerie et d’histopathologie se recoupent. Malgré ces similitudes, l’évolution clinique, les options thérapeutiques et le pronostic de ces maladies sont différents, d’où l’importance d’un diagnostic fiable (Tableau 3). 

Biopsie diagnostique : le dilemme

La biopsie intestinale pour évaluation histologique est souvent recommandée si la démarche diagnostique approfondie et les tests thérapeutiques n’ont pas permis d’identifier la cause de l’entéropathie chronique. Bien que l’histopathologie soit l’examen de choix pour le diagnostic des MICI et du LSA, plusieurs facteurs peuvent poser problème. Ceux-ci incluent : taille insuffisante des prélèvements, mauvaise technique de prélèvement, maladie segmentaire, coexistence chez un même individu d’un LSApc et d’une inflammation, similitudes histologiques entre les deux entités et divergences d’opinion entre les pathologistes 1 3 5. La possibilité d’évolution d’une MICI en LSA vient encore compliquer le diagnostic 9.

Parmi les défis majeurs associés à la biopsie du tube digestif, il y a la nécessité de prélever du tissu au bon endroit et avec une profondeur suffisante. L’impossibilité d’évaluer l’intégrité architecturale de toutes les couches intestinales sur des biopsies endoscopiques et la répartition segmentaire des lésions ont nourri le débat sur la meilleure méthode (biopsie chirurgicale transpariétale versus biopsie endoscopique) pour différencier les MICI des LSApc 5.

Quelques études encouragent l’utilisation de la biopsie transpariétale en montrant que le LSA (contrairement aux MICI) infiltre au-delà de la muqueuse dans les couches profondes détruisant l’architecture tissulaire normale 5. En outre, les sites courants du LSA intestinal félin sont la jonction iléo-coeco-colique et le jéjunum, et aucun de ces sites n’est habituellement biopsié lors de gastroduodénoscopie. Il y a dix ans, une étude prospective menée sur 22 chats ayant fait l’objet d’une gastroduodénoscopie juste avant de subir une laparotomie ou une coelioscopie a conclu que les biopsies endoscopiques ne permettaient pas de distinguer une MICI d’un LSA digestif et que des biopsies intestinales transpariétales sont nécessaires pour établir le bon diagnostic 2. Cette étude présente toutefois une sérieuse limite, à savoir que l’endoscope n’avait pas pu passer le pylore chez 8 chats et que certaines biopsies duodénales avaient donc été réalisées à l’aveugle. Il est probable que les biopsies endoscopiques auraient été de meilleure qualité si l’endoscope avait pu pénétrer le duodénum. 

Les recommandations de l’ACVIM* annoncent que lorsque des biopsies digestives sont nécessaires, l’endoscopie est la méthode de choix 1. Cette déclaration tient compte des avantages de la biopsie chirurgicale, à savoir qu’elle permet de prélever des biopsies transpariétales et d’inspecter et prélever les autres organes abdominaux. D’un autre côté, l’endoscopie permet à l’opérateur d’observer les anomalies de la muqueuse et de cibler ses prélèvements dans les localisations anormales (Figure 4). L’endoscopie permet également de diagnostiquer certaines lésions (ulcération, érosion ou lymphangiectasie, par exemple). Une grande étude rétrospective sur des biopsies digestives prélevées chez 63 chats (50 biopsies chirurgicales et 13 endoscopiques) a clairement démontré qu’il est possible, même avec des biopsies transpariétales, d’aboutir à des diagnostics erronés de LSApc (par excès ou par défaut) 5. Une étude rétrospective a révélé que la gastroduodénoscopie classique conduisait à un diagnostic erroné chez 44 % de la population étudiée. Pour 8 des 18 chats à diagnostic de LSA, des cellules tumorales ont été observées uniquement dans le tissu iléal et les auteurs proposent de réaliser une endoscopie digestive haute et basse afin d’améliorer la représentativité des biopsies 14.

* Collège Américain de Médecine Interne Vétérinaire.

IHC et PCR

Pour toutes les raisons précédemment évoquées, il peut être difficile de confirmer à l’histopathologie conventionnelle un diagnostic de LSApc digestif ou de MICI. Plusieurs techniques diagnostiques de pointe ont été étudiées pour aider le pathologiste. Parmi elles, l’immunohistochimie (IHC) et la PCR ont surtout retenu notre attention 5 6 7 8 16. La détection d’une population clonale de cellules dans une lésion est un critère important pour le diagnostic d’une tumeur. La PCR est une technique qui peut servir à détecter une clonalité chez les lymphocytes. L’IHC évalue l’uniformité phénotypique d’un infiltrat lymphocytaire, ce qui en fait un bon complément de l’histologie pour la caractérisation plus précise d’une lésion. Plusieurs études ont montré que la sensibilité et la spécificité de l’IHC et de la PCR en font de bons outils complémentaires pour différencier LSApc et MICI et ceci même avec des prélèvements tissulaires de petite taille comme ceux obtenus par endoscopie 5 6 7 8 16 (Figure 5) (Figure 6). En outre, l’immunophénotypage et le test de clonalité pourraient avoir une valeur pronostique pour les cas de LSA digestifs félins 15 16. 

Une étude s’est intéressée à l’intérêt d’associer l’IHC et la PCR à l’histopathologie conventionnelle pour le diagnostic du LSA digestif ou des MICI 5. Les chats de l’étude ont été répartis en deux groupes, le groupe MICI (19 cas) et le groupe LSA intestinal (44 cas) d’après les résultats histopathologiques. En associant les résultats de l’IHC et de la PCR à ceux de l’histopathologie, 10 des 19 chats initialement classés dans le groupe MICI ont été reclassés dans le groupe lymphome et 3 des 44 chats du groupe LSApc ont été reclassés dans le groupe MICI. Cette étude montre qu’un nombre significatif de cas de LSApc ou de MICI sont mal diagnostiqués par l’histopathologie conventionnelle même en utilisant des biopsies chirurgicales. Au vu de ces résultats, les auteurs suggèrent une nouvelle approche diagnostique séquentielle consistant à évaluer les biopsies intestinales par histomorphologie puis par IHC et enfin par PCR. Cette approche systématisée devrait diminuer le risque d’erreur diagnostique et aider le vétérinaire à annoncer un pronostic fiable et à proposer un traitement adapté.

Traitement des MICI

Le traitement des cas suspects ou avérés de MICI inclut modification du régime alimentaire, supplémentation en cobalamine (si indiquée), antibiotiques à propriétés immunomodulatrices et traitement immunosuppresseur.

Traitement diététique

L’utilisation d’un aliment hyperdigestible contenant une source originale de protéines (lapin, gibier, par exemple) ou d’un aliment hydrolysé est recommandée pour les chats à suspicion ou à diagnostic de MICI. Les signes cliniques peuvent s’améliorer dans les 4 à 8 jours suivant la modification du régime alimentaire. Certaines études ont montré que les régimes d’exclusion pouvaient aider à améliorer les signes cliniques mais qu’un traitement immunosuppresseur était nécessaire pour maintenir la rémission clinique 17. Si l’animal est anorexique, un stimulant de l’appétit (par exemple, mirtazapine 1/8-1/4 de comprimé à 15 mg par chat toutes les 48 à 72 h, ou cyproheptadine 1-2 mg par chat toutes les 12 h) peut être nécessaire. Il faut parfois commencer la corticothérapie avant de pouvoir modifier le régime alimentaire.

Probiotiques et symbiotiques

L’efficacité des probiotiques en traitement adjuvant des MICI ou des LSApc félins n’a pas été établie, mais des études menées chez le chat ont montré qu’ils peuvent améliorer le fonctionnement du microbiote intestinal et du système immunitaire 18. Une fois les probiotiques commencés, il peut être nécessaire de les administrer à vie, mais le choix du bon probiotique est difficile en raison des variations de contrôle qualité entre les produits. Les symbiotiques contiennent des glucides prébiotiques (inuline, fructo-oligosaccharides, par exemple) et des bactéries probiotiques. Un récent article de synthèse a révélé que les chats souffrant de diarrhée chronique avaient de meilleurs scores fécaux après avoir consommé un symbiotique breveté pendant 21 jours 19.

Cobalamine

La cobalamine (vitamine B12) est un cofacteur de la synthèse des acides nucléiques et elle est absorbée par des récepteurs spécifiques présents dans l’iléon. Un trouble localisé dans cette région peut entraîner une hypocobalaminémie. Une supplémentation sous-cutanée (Tableau 4) pourra alors permettre d’améliorer les signes cliniques et d’optimiser la réponse au traitement immunosuppresseur 12. La supplémentation orale peut être une alternative mais son efficacité et sa posologie n’ont pas été établies chez le chat. 

Traitement immunosuppresseur

Les corticoïdes sont la pierre angulaire du traitement à la fois des MICI et du LSApc. Chez le chat, la prednisolone est préférée à la prednisone en raison de sa meilleure biodisponibilité. Il existe plusieurs schémas posologiques décroissants pour le traitement des MICI (Tableau 4). Leur objectif est d’atteindre la plus petite dose efficace permettant de garder l’animal asymptomatique. Dans de rares cas, la prednisolone peut être arrêtée, l’animal continuant par ailleurs à consommer un aliment à base de protéines sélectionnées et éventuellement un antibiotique (métronidazole, par exemple). Il faut éviter les formulations de prednisolone contenant des additifs aromatisés d’origine animale car ceux-ci pourraient interférer avec la rémission.

La réponse à la prednisolone peut varier d’un chat à l’autre. En cas d’échec du traitement, le vétérinaire doit envisager d’utiliser un autre type de corticoïde comme la dexaméthasone ou la méthylprednisolone par exemple. Cette dernière présente certains inconvénients comme une biodisponibilité incertaine et un risque de diabète. Le budésonide est un corticoïde administré par voie orale qui subit un important métabolisme de premier passage hépatique. Il entraîne donc potentiellement moins d’effets secondaires systémiques. Son efficacité dans le traitement des MICI félines n’a pas été établie mais des posologies empiriques comprises entre 0,5 et 0,75 mg toutes les 24 heures par chat ont été proposées 20.

Certains vétérinaires réservent l’ajout du chlorambucil à la corticothérapie pour les cas sévères ou récidivants de MICI 21. Généralement, il est administré toutes les 48 à 72 heures selon le poids de l’animal (Tableau 4) 20. Initialement, une NFS doit être réalisée toutes les 2 à 4 semaines pour surveiller une éventuelle baisse des granulocytes neutrophiles ou des plaquettes qui pourrait indiquer une toxicité médullaire.

La ciclosporine a été utilisée dans quelques cas de MICI avec une certaine efficacité à la dose de 5 mg/kg une à deux fois par jour 20. Ses effets secondaires peuvent inclure vomissements, diarrhée et anorexie et nécessiter une adaptation de la dose ou de la fréquence d’administration. Hépatopathies, infections urinaires et réactivation d’une toxoplasmose latente peuvent également s’observer. L’azathioprine n’est pas habituellement recommandée chez le chat en raison du risque de dépression médullaire sévère et de leucopénie ou thrombopénie idiosyncrasique mortelle 23.

Antibiotiques

Le métronidazole peut être utilisé seul en cas d’inflammation légère ou en association avec un corticoïde. Son principal effet secondaire est une neurotoxicité (désorientation, ataxie, convulsions, cécité) qui disparaît généralement à l’arrêt du médicament 20.

Traitement du LSApc

Le régime alimentaire optimal des cas de LSApc devrait être similaire à celui des cas de MICI (nutriments hyperdigestibles, avec un seul ingrédient si possible) et sera associé à un orexigène le cas échéant. La prednisolone est couramment initiée à une dose immunosuppressive, puis administrée à jours alternés une fois la rémission observée. Le chlorambucil est utilisé avec un corticoïde au début du traitement, soit en continu (toutes les 48 à 72 heures, par exemple) soit en dose pulsée (20 mg/m² PO toutes les 2-3 semaines) 24. La durée de la rémission clinique semble identique avec les deux protocoles. Là aussi, la NFS doit être surveillée et le médicament arrêté si les nombres de plaquettes ou de neutrophiles segmentés restent en dessous de 75 000 et/ou 1 500 cellules/µL, respectivement 25. Si le chat ne répond pas ou cesse de répondre au traitement corticoïde-chlorambucil, des protocoles de secours (cyclophosphamide, par exemple) pourront être essayés 24.

Pronostic

Le pronostic des chats atteints de lymphome à petites cellules peut être favorable. Certains auteurs indiquent un taux de réponse de 92 % pour une durée médiane supérieure à 2,5 ans 26. Les MICI félines peuvent être efficacement traitées en associant une modification du régime alimentaire et une immunosuppression, mais le propriétaire doit être informé que l’objectif du traitement est d’améliorer les signes cliniques et qu’il y a très peu de chances de guérison. Un pronostic réservé peut être avancé pour les animaux sévèrement débilités ou ceux qui montrent des lésions histologiques digestives importantes comme lors d’entérite éosinophilique ou de syndrome hyperéosinophilique 27. Pour les cas de MICI réfractaires au traitement, le vétérinaire doit se poser la question de l’observance du traitement par le propriétaire (le régime alimentaire a-t-il été modifié ou le médicament a-t-il été administré ?), de la présence de comorbidités (pancréatite ou cholangite, par exemple) et de la justesse du diagnostic initial 27. Dans ce dernier cas, le praticien doit discuter avec le client de la nécessité de réaliser des biopsies digestives pour évaluation histologique et éventuellement une IHC/PCR 5.