Una rivista dedicata ai Medici Veterinari con contenuti provenienti da tutto il mondo
Veterinary Focus

Numero 27.1 Apparato gastrointestinale

Enteropatia cronica nel gatto

Pubblicato il 27/06/2019

Scritto da Suliman Al-Ghazlat e Christian Eriksson de Rezende

Disponibile anche in Français , Deutsch , Español , English e Українська

La malattia gastrointestinale cronica nel gatto è spesso causata dalla malattia intestinale infiammatoria o dal linfosarcoma intestinale, ma la distinzione tra le due condizioni può essere problematica; il Dr. Al-Ghazlat e il Dr. Eriksson de Rezende offrono alcune indicazioni per il veterinario.

Enteropatia cronica nel gatto

Punti Chiave

I segni clinici, l’esame obiettivo, gli esami del sangue e i riscontri della diagnostica per immagini della malattia intestinale infiammatoria spesso si sovrappongono a quelli del linfoma intestinale a piccole cellule. Tuttavia, il trattamento e la prognosi delle due malattie sono diversi ed è essenziale una diagnosi accurata.


La diagnosi definitiva di entrambe le condizioni richiede una valutazione istopatologica; sembra che i campioni di tessuto a tutto spessore siano migliori dal punto di vista diagnostico rispetto ai campioni bioptici endoscopici. L’aggiunta di metodi diagnostici avanzati all’istopatologia tradizionale potrebbe migliorare l’accuratezza della diagnosi.


Le diete a base di fonti proteiche nuove o di proteine idrolizzate potrebbero migliorare i sintomi di IBD, ma è possibile che si renda necessaria la somministrazione di corticosteroidi per favorire la remissione della malattia.


In caso di IBD refrattaria, prima di modificare la terapia, il veterinario deve prendere in considerazione una mancata compliance al trattamento da parte del cliente, la presenza di altre comorbilità o una diagnosi errata.


I proprietari devono essere informati del fatto che i gatti con linfoma a piccole cellule possono avere una prognosi favorevole.


Introduzione

La malattia intestinale infiammatoria (IBD) e il linfosarcoma a piccole cellule (ScLSA) del tratto gastrointestinale (tratto GI) sono malattie comuni nel gatto che causano segni clinici simili. Il termine IBD si riferisce a un gruppo di disordini infiammatori idiopatici e cronici caratterizzati da segni gastrointestinali persistenti o ricorrenti, la cui diagnosi si effettua per esclusione. L’eziologia e la patogenesi della IBD sono probabilmente multifattoriali, in quanto prevedono l’interazione tra genetica dell’ospite, sistema immunitario e microambiente intestinale. L’eziologia del ScLSA è altrettanto complessa, poco compresa e, anche in questo caso, probabilmente multifattoriale. L’emergere del ScLSA del tratto GI ha dato origine a una sfida diagnostica e terapeutica per il paziente felino affetto da enteropatia cronica. Gli sforzi per standardizzare la segnalazione dei reperti endoscopici e istopatologici, uniti alle tecniche diagnostiche avanzate come l’immunoistochimica (IhC) e la PCR, rappresentano un grande aiuto per il veterinario specializzato in medicina felina.

Enteropatia cronica felina

La valutazione di un gatto con segni cronici di malattia del tratto GI (vomito, diarrea, perdita di peso e/o variazione dell’appetito) deve iniziare con un iter diagnostico approfondito, strutturato e non invasivo, e con una terapia ex-adiuvantibus ben gestita e su misura per ogni singolo paziente. L’obiettivo consiste nell’escludere disturbi extra-GI, parassiti del tratto GI, un’enteropatia rispondente alla dieta o agli antibiotici e anomalie strutturali intestinali prima di restringere la diagnosi differenziale a IBD e ScLSA (Tabella 1) (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3). La differenziazione tra ScLSA e IBD è difficile e richiede tecniche diagnostiche relativamente invasive e costose 1 2 3 4 5 6 7 8

Dati minimi (esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico e analisi delle urine) per valutare la gravità della patologia ed individuare un’eventuale malattia extra-GI sottostante o concomitante.
Esame coprologico per i parassiti o terapia ex-adiuvantibus a base di un antiparassitario ad ampio spettro; a seconda dei casi può essere opportuno effettuare anche delle terapie ex-adiuvantibus per le patologie rispondenti alla dieta o agli antibiotici.
Livelli dell’ormone tiroideo nei gatti >6 anni di età, soprattutto se vi è perdita di peso, polifagia, vomito e/o diarrea occasionale.
Test per la pancreatite nei gatti che presentano letargia, disidratazione, iporessia, vomito e diarrea.
Test per l’insufficienza pancreatica esocrina nei gatti con perdita di peso, diarrea e aumento dell’appetito.
Misurazione del livello di cobalamina per determinare la gravità e la localizzazione della malattia del tratto GI e valutare la necessità di un’integrazione.
Diagnostica per immagini addominale: le radiografie possono individuare masse, organomegalia o mostrare una riduzione del dettaglio a livello delle sierose, suggerendo la presenza di versamenti o deperimento. L’esame ecografico valuta meglio l'architettura del tratto GI, l'aspetto di altri organi e la presenza di linfoadenopatia.
Test specifici per una malattia infettiva regionale se indicato (ad esempio istoplasmosi).
Biopsia endoscopica/chirurgica se le precedenti indagini diagnostiche non sono riuscite ad identificare la causa sottostante.

Tabella 1. Iter diagnostico suggerito per i gatti con sintomi gastrointestinali cronici.

Scansione ecografica longitudinale del digiuno di un gatto con diagnosi di malattia intestinale infiammatoria. Lo strato mucoso (freccia grande) è più sporgente rispetto allo strato muscolare (freccia sottile), ma questo riscontro non esclude la possibilità di ScLSA. Lo spessore complessivo della parete intestinale (tra le crocette) è aumentato e pari a 3,2 mm.
Figura 1. Scansione ecografica longitudinale del digiuno di un gatto con diagnosi di malattia intestinale infiammatoria. Lo strato mucoso (freccia grande) è più sporgente rispetto allo strato muscolare (freccia sottile), ma questo riscontro non esclude la possibilità di ScLSA. Lo spessore complessivo della parete intestinale (tra le crocette) è aumentato e pari a 3,2 mm. © S. Al-Ghazlat & C. Eriksson de Rezende
Scansione ecografica longitudinale del digiuno di un gatto con diagnosi di ScLSA. Lo strato muscolare (freccia spessa) è prominente e più spesso rispetto allo strato mucoso (freccia sottile). Lo spessore complessivo della parete intestinale (tra le crocette) è aumentato e pari a 4,2 mm.
Figura 2. Scansione ecografica longitudinale del digiuno di un gatto con diagnosi di ScLSA. Lo strato muscolare (freccia spessa) è prominente e più spesso rispetto allo strato mucoso (freccia sottile). Lo spessore complessivo della parete intestinale (tra le crocette) è aumentato e pari a 4,2 mm. © S. Al-Ghazlat & C. Eriksson de Rezende
Scansione ecografica longitudinale di un’ansa marcatamente ispessita del digiuno, dello spessore di 6,9 mm (tra le crocette), con completa distruzione della normale architettura. In questo paziente è stato diagnosticato un ScLSA.
Figura 3. Scansione ecografica longitudinale di un’ansa marcatamente ispessita del digiuno, dello spessore di 6,9 mm (tra le crocette), con completa distruzione della normale architettura. In questo paziente è stato diagnosticato un ScLSA. © S. Al-Ghazlat & C. Eriksson de Rezende
Sintomi gastrointestinali cronici (>2 settimane) persistenti o ricorrenti.
Risposta inadeguata alle terapie dietetiche, antibiotiche e antielmintiche.
Evidenza istopatologica di infiammazione della mucosa.
Incapacità di dimostrare altre cause per i sintomi gastrointestinali o l’infiammazione.
Risposta clinica agli agenti antinfiammatori o immunosoppressivi.

Tabella 2. Criteri per la diagnosi clinica di IBD ( 1 ).

La mancanza di standard diagnostici e terapeutici per i gatti con enteropatia cronica mette il veterinario di fronte a grandi difficoltà. Dal momento che la IBD non è ancora stata ben compresa e ha criteri diagnostici vaghi, tale sindrome è probabilmente sovradiagnosticata o diagnosticata erroneamente 1. Diverse associazioni di specialisti hanno tentato in modo molto valido, nel corso degli ultimi dieci anni, di fornire linee guida e standard per quanto riguarda la raccolta dell’anamnesi, l’esame obiettivo, i test diagnostici di laboratorio, le procedure di diagnostica per immagini, le procedure endoscopiche e bioptiche, l’interpretazione istopatologica, le terapie ex-adiuvantibus, la risposta dei pazienti e il decorso clinico dei cani e dei gatti con malattia cronica del tratto GI 1 4 5 6 7. Seguendo in modo sistematico i criteri per la diagnosi clinica di IBD (Tabella 2), il veterinario può evitare l’utilizzo di test costosi e invasivi, nonché un’inutile terapia antinfiammatoria a lungo termine 1.

Il linfosarcoma (LSA) è la neoplasia ematopoietica più comune nei gatti. Può verificarsi in più sedi anatomiche, ma il tratto GI è il sito più frequentemente colpito 8. Il ScLSA del tratto GI felino è una malattia emergente con una patogenesi poco conosciuta, ma probabilmente multifattoriale. I fattori di rischio possono includere infiammazione cronica, infezione da Helicobacter, retrovirus (FeLV, FIV) ed esposizione al fumo di sigaretta 8 9 10 11. Sia ScLSA che IBD sono caratterizzati da un’infiltrazione del tratto GI da parte di piccoli linfociti e hanno riscontri molto simili a livello di anamnesi, esame obiettivo, esami del sangue, diagnostica per immagini e istopatologia. Nonostante le somiglianze tra queste due condizioni, il decorso della malattia, le opzioni terapeutiche e la prognosi sono differenti e questo sottolinea l’importanza di una diagnosi accurata (Tabella 3). 

Segnalamento Nessuna evidente predisposizione di sesso, età o razza. I gatti con LSA tendono ad essere più anziani, con fasce di età mediana di 9-13 anni.
Segni clinici I segni clinici comuni sono aspecifici per entrambe le condizioni e possono includere perdita di peso, variazioni dell’appetito, vomito, diarrea e letargia.
Esame Obiettivo Possibili riscontri per entrambe le condizioni sono: condizione corporea magra, intestino ispessito e linfoadenopatia mesenterica. Nei gatti con LSA si possono palpare masse addominali.
Patologia clinica Emocromo e profilo biochimico sono tipicamente normali nei gatti con IBD. Nel 50% dei gatti con LSA si trovano anemia e ipoalbuminemia. L’ipocobalaminemia è un riscontro frequente in entrambe le condizioni.
Diagnostica per immagini Le radiografie addominali sono raramente utili. Le anomalie ecografiche comuni in entrambe le condizioni sono: ispessimento della parete del tratto GI, linfoadenopatia mesenterica e diminuzione della motilità. I riscontri che supportano la presenza di un LSA includono: perdita della normale stratificazione della parete, tonaca muscolare sproporzionatamente spessa, effetti focali da massa intestinale e ascite.

Tabella 3. Confronto tra diversi fattori per IBD e ScLSA ( 12 ) ( 13 ).

Problemi della biopsia diagnostica

La biopsia intestinale per l’esame istologico è spesso raccomandata quando accertamenti diagnostici approfonditi e terapie ex-adiuvantibus non riescono ad identificare la causa di un’enteropatia cronica. Sebbene la valutazione istologica sia il test indicato per la diagnosi di IBD o LSA, molteplici fattori possono renderla problematica. Questi fattori includono dimensione inadeguata o trattamento non appropriato del campione, malattia segmentale, coesistenza di ScLSA e infiammazione nello stesso paziente, sovrapposizione delle caratteristiche istologiche delle due condizioni e differenze di opinione tra patologi 1 3 5. Il potenziale di progressione della IBD a LSA complica ulteriormente la diagnosi 9.

Tra le sfide chiave associate alla biopsia del tratto GI c’è la necessità di ottenere un campione di tessuto proveniente dalla sede corretta e da una profondità adeguata. L’incapacità di valutare l’integrità strutturale di tutti i compartimenti tissutali nei campioni bioptici endoscopici e il fatto che alcuni pazienti hanno una malattia segmentale hanno alimentato il dibattito su quale sia metodo migliore (endoscopia o biopsia chirurgica a tutto spessore) per differenziare una IBD da un ScLSA 5.

Alcuni studi hanno sostenuto l’uso della biopsia a tutto spessore mostrando che il LSA (a differenza della IBD) si infiltra spesso oltre la mucosa negli strati più profondi, distruggendo l’architettura tissutale normale 5. Inoltre, le comuni sedi del LSA intestinale felino sono la giunzione ileocecocolica e il digiuno, e nessuna delle due sedi viene normalmente campionata alla gastroduodenoscopia. Un decennio fa, uno studio prospettico su 22 gatti sottoposti ad subito una gastroduodenoscopia subito prima di una laparotomia o di una chirurgia laparoscopica ha concluso che le biopsie endoscopiche sono inadeguate per differenziare la IBD da un LSA del tratto GI e che una diagnosi accurata richiede campioni intestinali a tutto spessore 2. Tuttavia, tale studio aveva una seria limitazione, in quanto l’endoscopio non era riuscito ad oltrepassare il piloro in 8 gatti, per cui alcuni campioni duodenali erano stati ottenuti alla cieca. È probabile che i campioni ottenuti endoscopicamente avrebbero fornito risultati migliori se l’endoscopio fosse riuscito a raggiungere il duodeno. 

Immagine endoscopica del tratto prossimale del duodeno di un gatto domestico a. pelo corto di 12 anni sterilizzato, che presentava vomito cronico e perdita di peso. Si noti la granularità della mucosa duodenale. L’esame istopatologico ha permesso la diagnosi di un’infiammazione linfoplasmacellulare cronica da moderata a grave.
Figura 4. Immagine endoscopica del tratto prossimale del duodeno di un gatto domestico a. pelo corto di 12 anni sterilizzato, che presentava vomito cronico e perdita di peso. Si noti la granularità della mucosa duodenale. L’esame istopatologico ha permesso la diagnosi di un’infiammazione linfoplasmacellulare cronica da moderata a grave. © S. Al-Ghazlat & C. Eriksson de Rezende

L’ACVIM* ha dichiarato che la biopsia non è indicata per ogni animale con malattia cronica del tratto GI ma, laddove sia indicata, il metodo da preferire è quello endoscopico 1. Quest’affermazione riconosce i vantaggi della biopsia chirurgica, come la possibilità di prelevare campioni a tutto spessore e di osservare e campionare altri organi addominali. D’altra parte, l’endoscopia permette all’operatore di visualizzare eventuali alterazioni della mucosa e di effettuare la biopsia direttamente in queste sedi (Figura 4), nonché di prelevare campioni multipli di tessuto da vari punti dell’intestino. L’endoscopia permette anche la diagnosi di lesioni di altro tipo (per esempio ulcerazione, erosione, linfangectasia). Un ampio studio retrospettivo su campioni del tratto GI prelevati da un totale di 63 gatti (50 campioni chirurgici e 13 campioni endoscopici) ha rivelato chiaramente che nella diagnosi istopatologica di ScLSA sono possibili sia falsi negativi sia falsi positivi, anche quando si valutano campioni a tutto spessore 5. Secondo i risultati di uno studio retrospettivo, la gastroduodenoscopia standard ha portato a una diagnosi errata nel 44% della popolazione dello studio; in 8 dei 18 gatti con diagnosi di LSA sono state trovate cellule neoplastiche solo nel tessuto ileale e gli autori hanno suggerito di effettuare un’endoscopia del tratto GI sia superiore che inferiore per migliorare l’accuratezza dei campioni 14.

*American College of Veterinary Internal Medicine

IHC e PCR

Confermare una diagnosi di ScLSA del tratto GI piuttosto che di IBD sulla base dell’esame istopatologico tradizionale può essere difficile per i molti motivi menzionati in precedenza. Sono stati studiati molti test diagnostici avanzati per aiutare il patologo a raggiungere una diagnosi accurata. Tra questi, l’immunoistochimica (IhC) e la PCR sono quelli che hanno guadagnato la massima attenzione 5 6 7 8 16. Il rilevamento di una popolazione clonale di cellule a livello di una lesione rappresenta un criterio importante per la diagnosi di neoplasia. La PCR è una metodica che può essere utilizzata per rilevare la clonalità dei linfociti. L’IHC valuta l’uniformità fenotipica di un infiltrato linfocitario e questo la rende un utile complemento all’esame istopatologico per caratterizzare ulteriormente una lesione. Diversi studi hanno mostrato che la sensibilità e la specificità di IHC e PCR le rendono preziosi strumenti aggiuntivi per differenziare accuratamente ScLSA e IBD, anche utilizzando piccole quantità di tessuto come nel caso delle biopsie ottenute endoscopicamente 5 6 7 8 16 (Figura 5) (Figura 6). Inoltre, l’immunofenotipizzazione e la valutazione della clonalità potrebbero avere valore prognostico nei casi di LSA del tratto GI felino 15 16

Immagini istopatologiche dell’intestino tenue di un gatto con diagnosi di IBD. (a) La mucosa del tratto di intestino tenue è caratterizzata da un’infiltrazione linfoplasmacellulare diffusa (colorazione con ematossilinaeosina); (b) si noti che alcune delle cellule infiammatorie sono positive alla colorazione per CD20, un marker delle cellule B; (c) alcune cellule sono positive alla colorazione per CD3, un marker delle cellule T.
Figura 5. Immagini istopatologiche dell’intestino tenue di un gatto con diagnosi di IBD. (a) La mucosa del tratto di intestino tenue è caratterizzata da un’infiltrazione linfoplasmacellulare diffusa (colorazione con ematossilinaeosina); (b) si noti che alcune delle cellule infiammatorie sono positive alla colorazione per CD20, un marker delle cellule B; (c) alcune cellule sono positive alla colorazione per CD3, un marker delle cellule T. © Dr Matti Kiupel, Michigan State University.
Immagini istopatologiche dell’intestino tenue di un gatto con diagnosi di ScLSA. La colorazione con ematossilinaeosina ha messo in evidenza un pattern infiltrativo diffuso marcato che interessa la mucosa e i villi (a); si noti che il pattern di colorazione scompare quando si esegue l’immunoistochimica per le cellule B (b), ma è positivo quando viene eseguita l’immunoistochimica per le cellule T, a conferma della presenza predominante di un infiltrato di cellule T (c).
Figura 6. Immagini istopatologiche dell’intestino tenue di un gatto con diagnosi di ScLSA. La colorazione con ematossilinaeosina ha messo in evidenza un pattern infiltrativo diffuso marcato che interessa la mucosa e i villi (a); si noti che il pattern di colorazione scompare quando si esegue l’immunoistochimica per le cellule B (b), ma è positivo quando viene eseguita l’immunoistochimica per le cellule T, a conferma della presenza predominante di un infiltrato di cellule T (c). © Dr Matti Kiupel, Michigan State University.

Uno studio ha esaminato l’impatto derivante dall’aggiunta dei risultati di IHC e PCR all’istopatologia tradizionale per la diagnosi di LSA del tratto GI o di IBD 5. I gatti oggetto di studio sono stati classificati come affetti da IBD (19 casi) o da LSA intestinale (44 casi), sulla base del solo esame istologico di routine. Quando i risultati di IHC e PCR sono stati utilizzati in combinazione con l’istopatologia, 10 dei 19 casi che originariamente erano stati classificati come affetti da IBD sono stati riclassificati come affetti da linfoma e 3 dei 44 casi di ScLSA sono stati riclassificati come IBD. Lo studio dimostra che un numero significativo di gatti con ScLSA intestinale o IBD riceve una diagnosi errata se si utilizza la sola istopatologia tradizionale, anche con prelievo chirurgico. Sulla base di questi risultati, l’autore ha suggerito un approccio diagnostico innovativo utilizzando una strategia diagnostica progressiva; questa comporta una valutazione iniziale dei campioni bioptici intestinali con analisi istomorfologica, seguita dalla IHC e infine dalla PCR. Questo approccio sistematico ridurrà probabilmente la probabilità di una diagnosi errata e aiuterà il veterinario a formulare una terapia appropriata e una prognosi più accurata.

Trattamento dell’IBD

Il trattamento di un’IBD presunta o diagnosticata comprende una modifica della dieta, l’integrazione con cobalamina (quando indicato), l’utilizzo di antimicrobici dotati di proprietà immunomodulanti e una terapia immunosoppressiva.

Modifica della dieta

Nei gatti con IBD sospetta o confermata è raccomandato l’uso di una dieta molto digeribile con una fonte proteica nuova (per esempio coniglio o cervo) o di una dieta a base di proteine idrolizzate. I segni clinici possono migliorare entro 4–8 giorni dopo la modifica dell’alimentazione. Alcuni studi hanno mostrato che tali diete possono aiutare a migliorare i segni clinici, ma che per favorire la remissione è necessaria una terapia immunosoppressiva 17. Se il paziente è inappetente può essere necessario uno stimolante dell’appetito, ad esempio mirtazapina (1/8–1/4 di compressa da 15 mg per gatto ogni 48–72 ore) o ciproeptadina (1–2 mg per gatto ogni 12 ore). A volte può essere necessario iniziare la terapia a base di glucocorticoidi prima di modificare la dieta.

Probiotici e simbiotici

L’efficacia dei probiotici per il trattamento coadiuvante della IBD o del ScLSA nel gatto non è stata stabilita; tuttavia, vari studi effettuati sui gatti hanno mostrato che i probiotici possono migliorare l’ambiente intestinale e la funzione del sistema immunitario 18. Una volta avviata la terapia con i probiotici, potrebbe essere necessario proseguirla a tempo indeterminato. Scegliere il prodotto migliore, però, è difficile, poiché i controlli di qualità sono molto variabili tra i diversi prodotti commerciali. I simbiotici contengono zuccheri prebiotici (ad esempio inulina, frutto-oligosaccaridi) e batteri probiotici; un recente articolo di revisione ha rivelato che gatti affetti da diarrea cronica presentano punteggi fecali migliori dopo essere stati alimentati per 21 giorni con un simbiotico brevettato 19.

Cobalamina

La cobalamina (vitamina B12) è un cofattore per la normale sintesi degli acidi nucleici e viene assorbita da recettori specifici a livello dell’ileo. Una malattia in questo segmento può causare ipocobalaminemia e l’integrazione per via sottocutanea (Tabella 4) può determinare il miglioramento dei segni clinici e una risposta ottimale alla terapia immunosoppressiva 12. L’integrazione orale può essere un’alternativa, ma nei gatti non sono state stabilite né l’efficacia, né linee guida riguardanti il dosaggio. 

Farmaco Meccanismo Indicazione Dose Effetti indesiderati
Prednisolone Immunosoppressione Mancanza di risposta alla modifica della dieta/terapia antimicrobica o IBD confermata dall’istopatologia 2–4 mg/kg/die per 2–3 settimane, quindi ridurre gradualmente del 25–50% ogni 2–4 settimane, fino a raggiungere la dose minima efficace in grado di controllare i sintomi PU/PD Polifagia Cardiomiopatia Infezioni
Metilprednisolone Immunosoppressione Alternativa per i pazienti che rifiutano medicinali per via orale 10 mg/kg SC ogni 2–4 settimane, da ridurre gradualmente a ogni 4–8 settimane Come sopra
Diabete mellito
Clorambucile Agente alchilante ScLSA o casi refrattari di IBD Gatti >4 kg: 2 mg PO ogni 48 ore
Gatti <4 kg: 2 mg PO ogni 72 ore
Mielosoppressione
Neurotossicità
Ciclosporina Inibisce la funzione delle cellule T
Casi gravi o refrattari di IBD 5 mg/kg PO ogni 12–24 ore Vomito, diarrea, epatopatia
Azatioprina Interferisce con la sintesi del DNA Casi gravi o refrattari di IBD 0,3 mg/kg PO ogni 48 ore Mielosoppressione grave
Metronidazolo Attività contro i batteri anaerobi
Possibili proprietà immunomodulanti
Casi gravi o refrattari di IBD 10–15 mg/kg/die PO SID (25 mg/kg/die se si usa metronidazolo benzoato) Neurotossicità con l’uso cronico
Cobalamina (B12) Cofattore per la metilazione Livelli di cobalamina <300 ng/l 250 μg/gatto SC una volta alla settimana per 6 settimane, poi 1 dose dopo 30 giorni e ripetizione del test dopo 30 giorni. Continuare con iniezioni mensili se i livelli rimangono all’interno dell’intervallo normale. Nulla da segnalare

Tabella 4. Farmaci comuni usati nel trattamento della malattia intestinale infiammatoria nel gatto ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ).

Terapia immunosoppressiva

I corticosteroidi sono il fondamento della terapia sia per l’IBD che per il ScLSA. Nei gatti si preferisce il prednisolone al prednisone per la sua maggiore biodisponibilità. Per il trattamento dell’IBD sono disponibili diversi protocolli con riduzione graduale del dosaggio (Tabella 4), con l’obiettivo di raggiungere la dose minima efficace in grado di mantenere l’assenza dei segni clinici nel paziente. Raramente è possibile interrompere la terapia a base di prednisolone e il paziente può continuare con la terapia dietetica accompagnata eventualmente da un antimicrobico (per esempio metronidazolo). Se si usa un composto del prednisolone, è necessario evitare gli additivi aromatizzanti di origine animale, poiché potrebbero interferire con la remissione della malattia.

Alcuni gatti possono mostrare una risposta variabile al prednisolone; se la terapia si rivela inefficace il veterinario dovrebbe considerare l’utilizzo di un diverso tipo di corticosteroide (per esempio desametasone o metilprednisolone). Tuttavia, gli svantaggi legati a quest’ultimo comprendono una biodisponibilità imprevedibile e lo sviluppo di un diabete mellito. La budesonide è un glucocorticoide somministrato per via orale che ha un elevato effetto di primo passaggio a livello epatico e causa potenzialmente meno effetti indesiderati sistemici. La sua efficacia nei gatti con IBD non è stata stabilita, ma sono state suggerite dosi empiriche di 0,5–0,75 mg per gatto ogni 24 ore 20.

Alcuni veterinari riservano l’uso del clorambucile in combinazione con i corticosteroidi ai pazienti con IBD grave o recidivante 21. Solitamente viene somministrato ogni 48–72 ore a seconda del peso del paziente (Tabella 4) 20. Inizialmente dev’essere effettuato un emocromo ogni 2–4 settimane, per verificare un eventuale calo del numero dei neutrofili o delle piastrine, elementi che possono indicare tossicità a livello del midollo osseo.

La ciclosporina è stata usata sporadicamente con un certo successo per trattare la IBD nei gatti alla dose di 5 mg/kg da una a due volte al giorno 20. Gli effetti indesiderati possono includere vomito, diarrea e anoressia, che possono richiedere un cambiamento del dosaggio o della frequenza di somministrazione. Possono anche verificarsi epatopatie, infezioni delle vie urinarie e recrudescenza di una toxoplasmosi silente. L’azatioprina non è generalmente raccomandata nei gatti a causa di segnalazioni di mielosoppressione grave e leucopenia fatale idiosincrasica associata a trombocitopenia 23.

Antimicrobici

Il metronidazolo può essere utilizzato in monoterapia nei pazienti con infiammazione lieve, oppure in combinazione con un glucocorticoide. Il principale effetto avverso è la neurotossicità (disorientamento, atassia, convulsioni, cecità), che è solitamente reversibile dopo l’interruzione del farmaco 20.

Trattamento del ScLSA

La dieta ottimale per i gatti con ScLSA dovrebbe essere simile a quella dei gatti con IBD (per esempio con nutrienti molto digeribili e, possibilmente, a base di ingredienti singoli), unita ad uno stimolante dell’appetito, se opportuno. La terapia con prednisolone viene comunemente iniziata a una dose immunosoppressiva, che viene poi ridotta a giorni alterni una volta raggiunta la remissione. Il clorambucile viene utilizzato assieme ad un corticosteroide all’inizio della terapia, di solito in infusione continua (ad esempio ogni 48–72 ore) o come bolo (20 mg/m2 PO ogni 2–3 settimane) 24; sembra che la durata della remissione clinica sia simile con entrambi i protocolli. Anche in questo caso dev’essere monitorato l’emocromo e la terapia va interrotta se le conte dei neutrofili segmentati e delle piastrine restano costantemente inferiori rispettivamente a 1.500 e/o 75.000 cellule/µl 25. Se un gatto non risponde o smette di rispondere alla terapia a base di glucocorticoide e clorambucile, è possibile tentare con dei protocolli alternativi (ad esempio a base di ciclofosfamide) 24.

Prognosi

La prognosi per i gatti affetti da linfoma a piccole cellule può essere favorevole: alcuni dati riportano un tasso di risposta del 92% per una mediana >2,5 anni 26. L’IBD felina può essere gestita bene associando una modifica della dieta ad una terapia immunosoppressiva; tuttavia, il cliente deve essere informato del fatto che lo scopo del trattamento è il miglioramento dei segni clinici e che una guarigione è improbabile. La prognosi è riservata nel caso di pazienti gravemente debilitati, con lesioni gastrointestinali molto gravi dal punto di vista istologico, affetti da enterite eosinofila o con sindrome ipereosinofila 27. Nei casi di IBD refrattari al trattamento il veterinario dovrebbe mettere in discussione la compliance del cliente alla terapia (per esempio chiedersi se la dieta è stata davvero modificata o il medicinale somministrato), controllare l’eventuale presenza di comorbilità (ad esempio pancreatite, colangite) e verificare l’accuratezza della diagnosi originale 27. In quest’ultimo caso, il veterinario deve vagliare l’opportunità di effettuare delle biopsie gastrointestinali per la valutazione istologica unita a IhC/PARR, se necessario 5.

Riferimenti

  1. Washabau RJ, Day MJ, Willard MD, et al. WSAVA International Gastrointestinal Standardization Group.: Endoscopic, biopsy, and histopathologic guidelines for the evaluation of gastrointestinal inflammation in companion animals. J Vet Intern Med 2010;24(1):10-26.
  2. Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, et al. Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229(9):1447-1450.
  3. Willard MD, Jergens AE, Duncan RB, et al. Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal tissues from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2002;220(8):1177-1182.
  4. Day MJ, Bilzer T, Mansell J, et al. Histopathological standards for the diagnosis of gastrointestinal inflammation in endoscopic biopsy samples from the dog and cat. WSAVA Gastrointestinal Standardization Group. J Comp Pathol 2008:137:S1-S43.
  5. Kiupel M, Smedley RC, Pfent C, et al. Diagnostic algorithm to differentiate lymphoma from inflammation in feline intestinal biopsy specimens. Vet Pathol 2011;48:212-222.
  6. Waly NE, Gruffydd-Jones TJ, Stokes CR, et al. Immunohistochemical diagnosis of alimentary lymphomas and severe intestinal inflammation in cats. J Comp Pathol 2005;133:253-260.
  7. Moore PF, Woo JC, Vernau W, et al. Characterization of feline T-cell receptor gamma (TCRG) variable region genes for the molecular diagnosis of feline intestinal T-cell lymphoma. Vet Immunol Immunopathol 2005;106:167-178.
  8. Louwerens M, London CL, Pedersen NC, et al. Feline lymphoma in the post-feline leukemia virus era. J Vet Intern Med 2005;19(4):329-335.
  9. Davenport DJ, Leib NS and Roth L. Progression of lymphocytic-plasmacytic enteritis to gastrointestinal lymphosarcoma in three cats. In: Proceedings, Veterinary Cancer Society 7th Annual Conference: 1987 suppl.
  10. Bridgeford EC, Marini RP, Feng Y, et al. Gastric Helicobacter species as a cause of feline gastric lymphoma. Vet Immunol Immunopathol 2008;123:106-113.
  11. Bertone ER, Snyder LA, Moore AS. Environmental tobacco smoke and risk of malignant lymphoma in pet cats. Am J Epidemiol 2002;156(3):268-273.
  12. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. Early biochemical and clinical responses to cobalamin supplementation in cats with signs of gastrointestinal disease and severe hypocobalaminemia. J Vet Intern Med 2005;19(2):155-160.
  13. Zwingenberger AL, Marks SL, Baker TW, et al. Ultrasonographic evaluation of the muscularis propria in cats with diffuse small intestinal lymphoma or inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2010;24(2):289-292.
  14. Scott KD, Zoran DL, Mansell J, et al. Utility of endoscopic biopsies of the duodenum and ileum for the diagnosis of inflammatory bowel disease and small cell lymphoma in cats. J Vet Intern Med 2011;25(6):1253-1257.
  15. Sabattini E, Botero ME, Turba F, et al. Differentiating feline inflammatory bowel disease from alimentary lymphoma in duodenal endoscopic biopsies. J Small Anim Pract 2016;57(8):396-401.
  16. Patterson-Kane JC, Kugler BP and Francis K. The possible prognostic significance of immunophenotype in feline alimentary lymphoma: a pilot study. J Comp Pathol 2004;130:220-222.
  17. Dennis JS, Kruger JM, Mullaney TP. Lymphocytic-plasmacytic gastroenteritis in cats: 14 cases (1985-1990). J Am Vet Med Assoc 1992;200:1712-1718.
  18. Marshall-Jones ZV, Baillon MLA, Croft JM, et al. Effects of Lactobacillus acidophilus DSM13241 as a probiotic in healthy adult cats. Am J Vet Res 2006;67:1005-1012.
  19. Wynn SG. Probiotics in veterinary practice. J Am Vet Med Assoc 2009;234:606-613.
  20. Trepanier L. Idiopathic inflammatory bowel disease in cats – rational treatment selection. J Feline Med Surg 2009;11:32-38.
  21. Willard MD. Feline inflammatory bowel disease: a review. J Feline Med Surg 1999;1:155-164.
  22. Ferguson D, Gaschen F. Feline idiopathic inflammatory bowel disease. J Feline Med Surg 2009;19(2):20-30.
  23. Krecic MR. Feline inflammatory bowel disease: treatment, prognosis, and new developments. Compend Contin Educ Vet 2001;23:964-973.
  24. Stein TJ, Pellin M, Steinberg H, et al. Treatment of feline gastrointestinal small-cell lymphoma with chlorambucil and glucocorticoids. J Am Anim Hosp Assoc 2010;46:413-417.
  25. Wilson HM. Feline alimentary lymphoma: demystifying the enigma. Top Comp Anim Med 2008;23:177-184.
  26. Kiselow MA, Rassnick KM, McDonough SP, et al. Outcome of cats with low-grade lymphocytic lymphoma: 41 cases (1995-2005). J Am Vet Med Assoc 2008;232(3):405-410.
  27. Jergens AE. Managing the refractory case of feline IBD. J Feline Med Surg 2003;5:47-50. 
Suliman Al-Ghazlat

Suliman Al-Ghazlat

Il Dr. Al-Ghazlat si è laureato alla Jordan University of Science and Technology nel 1999. Ha completato un internato in Medicina e Chirurgia dei piccoli Scopri di più

Christian Eriksson de Rezende

Christian Eriksson de Rezende

Il Dr. Eriksson de Rezende si è laureato presso l’Ohio State University College of Veterinary Medicine nel 2006. Scopri di più

Altri articoli di questo numero

Numero 27.1 Pubblicato il 05/09/2019

Quale approccio... Il gatto con diarrea cronica

I veterinari conoscono fin troppo bene il gatto con diarrea ricorrente...

A cura di Craig B. Webb

Numero 27.1 Pubblicato il 05/09/2019

Guida rapida a... Le sonde nasali per la nutrizione nel cane

Grazie alla sua semplicità d'uso e notevole efficacia, l'alimentazione del cane malato attraverso una cannula intranasale può essere

A cura di Joris Robben e Chiara Valtolina

Numero 27.1 Pubblicato il 22/08/2019

Endoscopia gastrointestinale nel cane

L'endoscopia è oggi ampiamente disponibile per la valutazione della malattia gastrointestinale nel cane...

A cura di Olivier Dossin e Franck Jolivet

Numero 27.1 Pubblicato il 08/08/2019

Enteropatie proteinodisperdenti del cane

Esistono parecchi disturbi che possono causare una perdita di proteine attraverso il tratto gastrointestinale...

A cura di Rance Sellon