Guida rapida a... Le sonde nasali per la nutrizione nel cane

Introduzione

Le sonde nasali per la nutrizione sono facili da utilizzare negli animali da compagnia e sono adatte a diversi scenari clinici. Sono destinate all’utilizzo a breve termine (1– 7 giorni) e permettono di avviare precocemente l’alimentazione enterale in un paziente in convalescenza. Tuttavia, queste sonde consentono solo la somministrazione di diete liquide, dal momento che il diametro della sonda è limitato dal diametro del meato ventrale del paziente.

L’inserimento di una sonda nasale per la nutrizione è più veloce e più sicuro rispetto al posizionamento di una sonda esofagea, soprattutto se il paziente non è sufficientemente stabile da essere sottoposto a un’anestesia generale, o nel caso in cui un posizionamento potrebbe provocare un sanguinamento eccessivo (ad esempio in caso di coagulopatia). Una sonda per la nutrizione permette al veterinario di determinare se il tratto gastrointestinale di un paziente anoressico sia in grado tollerare un’alimentazione per via enterale e di valutare i fattori che contribuiscono ad un’alimentazione ottimale (cioè la quantità di alimento, la composizione della dieta e se sia preferibile una somministrazione a velocità costante [CRI] o sotto forma di boli).

Materiali

Ci sono diversi fattori da considerare quando si sceglie una sonda per la nutrizione (Tabella 1) e il veterinario dovrebbe selezionare l’opzione più appropriata per il paziente. Gli altri strumenti necessari per l’inserimento della sonda sono strumenti di base e sono mostrati in Figura 1. 

Inserimento della sonda per la nutrizione

Ci sono due alternative per l’inserimento della sonda:

 • L ’utilizzo di una sonda naso-esofagea, la cui punta distale si trova nell’esofago a livello del 9° spazio intercostale. Questo metodo ha il vantaggio di ridurre il reflusso gastrico e il possibile sviluppo di un’esofagite da reflusso o di una stenosi esofagea. Tuttavia, aumenta il rischio che il cibo somministrato venga aspirato nei polmoni, soprattutto se il paziente è in decubito laterale.

 • L’utilizzo di una sonda naso-gastrica, la cui punta distale si trova all’interno dello stomaco, caudalmente rispetto all’ultima costola. Questo metodo consente al veterinario di verificare se è presente dell’alimento ritenuto all’interno dello stomaco prima di somministrare il successivo bolo di cibo, e comporta un rischio inferiore di aspirazione se il paziente è in decubito laterale. Tuttavia, un sonda naso-gastrica fa aumentare il rischio di reflusso gastrico e di esofagite da reflusso, a causa dell’interferenza con la funzione dello sfintere cardiale.

Secondo le conoscenze degli autori, i vantaggi e gli svantaggi dei due metodi non sono stati adeguatamente analizzati in medicina veterinaria e non esiste alcuna raccomandazione che indichi quale sia il metodo migliore. Pertanto, la scelta è guidata dalle preferenze personali, dalle caratteristiche del paziente e dagli aspetti correlati alla patologia sottostante.

Preparazione

• Prima dell’inserimento, è fondamentale misurare e contrassegnare la sonda per la nutrizione. Il punto in cui la sonda raggiunge l’entrata del torace viene contrassegnato con un pennarello indelebile (Figura 2). Se si utilizza una sonda naso-esofagea, questa deve arrivare fino al 9° spazio intercostale, mentre per l’opzione nasogastrica, la sonda deve estendersi fino ad una posizione caudale rispetto all’ultima costola. In entrambi i casi, il punto in cui la sonda uscirà dal naso quando la punta è nella posizione desiderata viene contrassegnato con un piccolo pezzo di cerotto a nastro (Figura 3). 

• È importante che la sonda abbia una lunghezza sufficiente: se necessario, è possibile utilizzare una prolunga. La porzione esterna della sonda o della prolunga deve poter andare dalla punta del naso fino al collo del cane senza inutili tensioni.

• La sonda per la nutrizione può essere inserita con l’animale pienamente cosciente o leggermente sedato. In entrambi i casi, è necessaria un’analgesia locale della mucosa nasale: una goccia di lidocaina va applicata in entrambe le narici, a destra e a sinistra (se l’inserimento della sonda in un lato del naso è difficile, il veterinario può provare l’altro lato) 2–5 minuti prima dell’introduzione della sonda. La combinazione di lidocaina ed epinefrina viene preferita poiché produce una vasocostrizione locale del letto capillare nasale.

Introduzione della sonda

• La sonda dovrebbe essere lubrificata con uno spray a base di lidocaina o silicone. Con il cane in piedi, seduto o in decubito sternale, si mantiene la sua testa rivolta in avanti e il naso inclinato verso l’alto utilizzando un pollice o un altro dito. Contemporaneamente, si introduce la punta della sonda in direzione mediale e ventrale, per guidarla nel meato ventrale del naso; la sonda dovrebbe scivolare nel naso senza incontrare resistenza (Figura 4). 

• Far avanzare la sonda nella faringe e aspettare che i cane deglutisca: quando lo fa, far avanzare ulteriormente la sonda fino al primo livello contrassegnato (che indica che l’estremità della sonda è giunta all’ingresso del torace (Figura 5). Controllare che non vi siano tosse o conati di vomito, che potrebbero suggerire l’introduzione involontaria della sonda nella trachea. 

• Se è stato utilizzato un filo guida per rendere la sonda più rigida, a questo punto va rimosso (Figura 6). Utilizzare una siringa da 10–20 ml per verificare il posizionamento corretto all’interno dell’esofago (Figura 7a) (Figura 7b). Per prima cosa, aspirare con la siringa: la mancata aspirazione di aria (vacuum) suggerisce che la sonda e’ stata posizionata correttamente in esofago. A questo punto, introdurre una certa quantità di aria per verificare che la sonda per la nutrizione sia pervia e non abbia accidentalmente sviluppato un inginocchiamento nella trachea (vedi più avanti). 

• Se la sonda è stata inserita correttamente, è possibile farla avanzare fino alla posizione prevista, cioè fino a quando il cerotto a nastro non raggiunge le narici.

Fissazione della sonda

• La sonda può essere suturata alla pelle del muso, il più vicino possibile alla parte laterale del piano nasale (Figura 8). La sonda può essere guidata attraverso il solco alare sotto le narici. È importante non piegare la sonda con una curva troppo stretta e consentire un certo margine per evitare un inginocchiamento. 

• Non è generalmente consigliata la fissazione con colla per tessuti: anche se questa può essere applicata con facilità e tiene inizialmente ferma la sonda in modo sicuro, tale colla tende a diventare fragile e la sonda può allentarsi poco dopo la fissazione.

•La sonda può quindi essere posizionata sul dorso del naso e fatta passare tra gli occhi e sulla fronte, dove può essere suturata per fissarla; in alternativa, è possibile far passare la sonda lateralmente (al di sopra dei baffi e al di sotto dell’arcata zigomatica) e suturarla in posizione.

• Infine, la sonda per la nutrizione può essere fissata con del cerotto a una fasciatura non stretta avvolta intorno al collo (Figura 9). 

• È spesso necessario un collare elisabettiano per evitare che il paziente rimuova la sonda. Tuttavia, questo può avere un effetto negativo sul consumo volontario del cibo e il collare va rimosso regolarmente per controllare se il paziente desideri mangiare senza assistenza.

Posizionamento corretto della sonda

La posizione della sonda va controllata sia durante l’inserimento che prima di ogni utilizzo. Il metodo descritto sopra 1 dovrebbe generalmente determinare il successo dell’inserimento, ma altri due suggerimenti sono:

• Se il cane deglutisce quando la punta della sonda si trova nel naso-faringe/orofaringe, questo dà maggiori garanzie che la sonda stia entrando nell’esofago.

• Un controllo visivo e manuale sul lato sinistro del collo durante l’avanzamento della sonda nell’esofago consente di verificarne l’inserimento corretto.

Una volta inserita la sonda, è prudente controllarne la sede prima di ogni pasto. Questo può avvenire in diversi modi.

• Controllare con una siringa come descritto sopra. Tuttavia, si noti che la dispnea o la nausea possono far deglutire aria al paziente: questo può provocare un’aspirazione iniziale di gas nella siringa, dando l’impressione che la sonda sia entrata nella trachea. Tuttavia, in caso di aerofagia, la quantità d’aria recuperata dovrebbe essere limitata. Inoltre, se è possibile immettere l’aria con facilità usando una siringa, questo rassicura sul fatto che la sonda non ha sviluppato un inginocchiamento.

• Effettuare il flushing della sonda per la nutrizione utilizzando 2–20 ml (a seconda della taglia del cane) di soluzione elettrolitica isotonica. Se la sonda si trova nelle vie aeree, questa manovra dovrebbe suscitare la tosse (si noti, tuttavia, che i pazienti considerabili gravi e con uno stato di coscienza ridotto o gli animali sotto sedazione potrebbero non tossire).

• Se si utilizza una sonda naso-gastrica, è possibile iniettare 5–15 ml di aria nella sonda: l’auscultazione dell’addome craniale può consentire di percepire eventuali borborigmi.

• A meno che la sonda non possa essere vista/percepita all’interno dell’esofago cervicale, nessuna delle tecniche descritte sopra è infallibile. In caso di dubbio, si può eseguire una radiografia toracica laterale (Figura 10). 

Controindicazioni e complicanze

Ci sono diverse situazioni in cui l’utilizzo di una sonda per la nutrizione è controindicato o impone cautela. Queste includono vomito, dispnea o rischio aumentato di aspirazione del contenuto gastrico (ad esempio se il riflesso della deglutizione è assente, se il paziente ha una riduzione dello stato di coscienza o se si trova in decubito laterale). Inoltre, una sonda per la nutrizione potrebbe non essere adatta se il paziente ha una lesione alla testa che coinvolge il naso/le cavità nasali o la faringe, oppure in caso di coagulopatia, situazione in cui l’inserimento della sonda può provocare epistassi.

Inoltre, la sonda per la nutrizione può causare diverse complicanze. Queste includono:

• Epistassi

• Rinite/sinusite

• Dacriocistite

• Polmonite ab ingestis (se la sonda viene inserita accidentalmente nelle vie aeree o vi è reflusso di cibo)

• Inginocchiamento della sonda (in genere dove questa esce dal naso; questa eventualità dipende a sua volta dal materiale di cui è fatta la sonda e dal modo in cui è stata inserita)

• Ostruzione della sonda (più comune se ha un diametro ridotto e/o aperture laterali anziché la punta aperta; anche un manutenzione inadeguata può causare un’ostruzione). È importante lavare spesso la sonda (vedi più avanti): una sonda ostruita può essere liberata instillando acqua, una bevanda gassata o delle soluzioni di enzimi pancreatici.

• Irritazione esofagea o esofagite da reflusso gastrico

• Dislocazione della sonda dovuta a vomito o starnuti

La sonda potrebbe anche essere rimossa dal paziente, accidentalmente o deliberatamente. La rimozione volontaria può verificarsi se il paziente prova disagio, per esempio in seguito ad irritazione a livello delle suture di fissazione, rinite dolorosa o nel caso in cui la sonda interferisca con il campo visivo dell’animale o con i baffi (più spesso nei gatti).

Se non è possibile determinare la causa o risolvere il problema, può essere necessario utilizzare un collare elisabettiano (Figura 11) o considerare un altro metodo di alimentazione assistita (ad esempio una sonda esofagea). 

Alimentazione continua o intermittente?

In uno studio retrospettivo riguardante sia cani che gatti alimentati tramite sonda nasale per 24 ore, non sono state evidenziate differenze significative nelle complicanze gastrointestinali (vomito, rigurgito e diarrea) tra infusione a velocità costante (CRI) e alimentazione tramite boli 2. Tuttavia, ogni caso dovrebbe essere trattato singolarmente e il veterinario dev’essere consapevole dei possibili problemi: per esempio, è stato segnalato che i gatti con lipidosi epatica possono avere un volume gastrico ridotto, fattore che potrebbe aumentare inizialmente il rischio di emesi, nausea e disagio se viene impiegata l’alimentazione a boli 3.

• L’infusione a velocità costante è raccomandata nei pazienti debilitati che sono stati anoressici per un lungo periodo di tempo, poiché potrebbero avere una capacità gastrointestinale limitata. In tali situazioni, l’alimentazione goccia a goccia è spesso associata alla somministrazione di farmaci procinetici (per esempio metoclopramide o cisapride). Questo metodo è meno laborioso e ha una minore probabilità di causare distensione gastrica e disagio durante il pasto. Tuttavia, la CRI non assomiglia alla normale assunzione fisiologica di cibo ed è possibile che un accumulo di cibo nello stomaco passi inosservato, con conseguente rigurgito o vomito. La dieta liquida dovrebbe essere conservata a temperatura ambiente (cioè non refrigerata) ed è importante assicurarsi che il cibo non precipiti nella siringa o nella sacca: questo può essere evitato agitando regolarmente la miscela.

• L’alimentazione intermittente (in bolo) può essere utilizzata nei pazienti meno debilitati, per esempio se l’animale viene dimesso con la sonda inserita in modo che il proprietario possa nutrirlo a casa. Questo metodo è più normale dal punto di vista fisiologico, consente il monitoraggio del processo di alimentazione e permette anche al veterinario di assicurarsi che lo stomaco non si riempia troppo. Tuttavia, è una tecnica più laboriosa e può causare disagio e nausea in alcuni pazienti. È necessario assicurarsi sempre che il cibo sia tiepido e che venga somministrato lentamente (<3 ml/kg/min): la distensione rapida dello stomaco in un paziente anoressico può causare nausea, malessere e vomito. Una pompa a siringa può essere utilizzata per somministrare piccoli volumi di cibo a una pressione predefinita: se l’alimentazione avviene in modo manuale, una spinta eccessiva può far vibrare la punta della sonda e indurre il vomito; questa eventualità è più probabile con una sonda naso-esofagea. Dopo la somministrazione dell’alimento, la sonda dev’essere risciacquata e l’estremità chiusa per evitare la fuoriuscita di cibo o acqua.

Manutenzione della sonda

La sonda per la nutrizione dev’essere controllata regolarmente, almeno ogni 2-4 ore in caso di CRI e prima di ogni utilizzo in caso di l’alimentazione a boli. Questo comporta:

• Un controllo visivo per assicurarsi che la sonda sia posizionata correttamente e che le suture non stiano cedendo. Se il sondino manca, è necessario controllare se il cane l’ha vomitato o se ne ha staccato la porzione esterna con un morso.

• L’aspirazione attraverso la sonda per stabilire se può essere recuperato del cibo: se attraverso una sonda naso-gastrica viene aspirata una grande quantità di alimento, questo può essere un’indicazione di contenuti residui nello stomaco causati da una diminuzione della motilità gastrointestinale e da un prolungamento dello svuotamento gastrico. Le sonde per CRI dovrebbero essere lavate regolarmente – almeno ogni 4–6 ore o più spesso se necessario – con 5–10 ml di acqua tiepida (a seconda delle dimensioni della sonda), osservando il cane per rilevare eventuali segni di disagio (ad esempio salivazione, tosse, conati di vomito o vomito); la stessa tecnica dev’essere eseguita prima di ogni pasto nel caso di alimentazione a boli.