Endoscopia gastrointestinale nel cane

Introduzione

L’endoscopia è una tecnica versatile e minimamente invasiva, che viene utilizzata per visualizzare il lume gastrointestinale (GI), eseguire biopsie per ulteriori analisi come l’esame istopatologico o batteriologico, ed effettuare una terapia in caso di problemi come stenosi, polipi o presenza di corpi estranei. Sebbene le complicanze delle procedure endoscopiche di routine siano rare 1, l’endoscopia dev’essere eseguita solo dopo approfonditi accertamenti diagnostici e non dovrebbe mai sostituire un’anamnesi completa, l’esame obiettivo, adeguate procedure di laboratorio e altri tipi di diagnostica per immagini. È particolarmente importante notare che l’endoscopia e la biopsia endoscopica non sono sempre indicate, soprattutto negli animali con malattia GI cronica, senza aver prima effettuato i trattamenti empirici appropriati (ad esempio sverminazione, modifica della dieta, terapia antimicrobica ex-adiuvantibus). In combinazione con altre modalità diagnostiche, l’endoscopia può essere sia un potente strumento diagnostico per molti disturbi GI nei cani, sia un prezioso strumento terapeutico, in particolare per la rimozione di corpi estranei gastrici o esofagei.

Questo articolo prenderà in considerazione i vantaggi dell’endoscopia nel cane utilizzando cinque casi clinici. Non verranno trattate l’endoscopia interventistica e la laparoscopia.

Attrezzature endoscopiche

L’attrezzatura videoendoscopica GI standard è costituita da un endoscopio flessibile, una sorgente luminosa, un videoprocessore, un monitor e un insufflatore d’aria; spesso è presente un sistema di videoregistrazione collegato al sistema 2 3. Sono inoltre disponibili diversi strumenti e accessori, tra cui pinze da biopsia, spazzolini per citologia, aghi per aspirazione/iniezione e pinze/cestelli da corpo estraneo 4. Le principali considerazioni nella scelta di un endoscopio sono la sua lunghezza, il diametro esterno e il diametro del canale operativo. Un endoscopio con un diametro di 8–9 mm e una lunghezza di 100–140 cm è lo strumento più versatile per l’endoscopia GI di routine nel cane 2 5, anche se nelle razze di taglia più grande potrebbe essere troppo corto per consentire di oltrepassare lo sfintere ileocolico o il piloro. Di solito è meglio selezionare un endoscopio con un canale operativo del diametro di 2,8 mm, che permette di utilizzare pinze da biopsia più grandi migliorando così la qualità delle biopsie.

I riscontri endoscopici dovrebbero essere registrati (idealmente accludendo le foto) immediatamente dopo la procedura; recentemente sono stati proposti dei formulari di refertazione standardizzati (www.wsava.org/guidelines/ gastrointestinal-guidelines).

Endoscopia esofagea

Indicazioni e preparazione del paziente

I segni clinici di malattia esofagea includono rigurgito, disfagia, ipersalivazione, tosse, anoressia e alitosi. L’esame endoscopico esofageo dovrebbe essere effettuato solo dopo aver raccolto un’anamnesi completa ed eseguito una visita clinica, radiografie toraciche (compresi gli studi con mezzo di contrasto se indicati) e un esame fluoroscopico (se indicato) 6. L’endoscopia esofagea, accompagnata talvolta dalla biopsia, può offrire informazioni aggiuntive per la diagnosi di corpi estranei (Riquadro 1), stenosi (Riquadro 2), esofagite, granuloma associato a Spirocerca lupi e neoplasia. È solitamente molto difficile eseguire una biopsia sull’esofago sano e, in linea generale, se è possibile prelevare dei campioni con facilità significa che la mucosa esofagea non è normale. L’endoscopia esofagea richiede un’anestesia generale (idealmente dopo 8–12 ore di digiuno), con il paziente in decubito laterale sinistro o in decubito sternale. Se la motilità è compromessa al punto da avere una ritenzione di cibo all’interno dell’esofago, può essere necessario un digiuno di 24 ore o addirittura un lavaggio esofageo dopo l’intubazione tracheale.

Gli studi con mezzo di contrasto, in particolare utilizzando il bario, dovrebbero essere evitati prima dell’endoscopia, perché potrebbero compromettere la visualizzazione della mucosa. Se si eseguono tali studi, l’endoscopia dev’essere rinviata di almeno 24 ore.

L’endoscopia esofagea è più efficace se si utilizza un endoscopio flessibile: gli endoscopi rigidi possono essere usati per rimuovere i corpi estranei di grandi dimensioni, ma aumentano il rischio di perforazione esofagea e non consentono un’ispezione dettagliata dell’esofago.

Caso clinico 1

Un cane Carlino maschio di 11 mesi è stato inviato per un consulto in seguito ad anoressia acuta e rigurgito che si erano sviluppati 3 giorni prima. L’esame obiettivo e gli accertamenti ematologici erano nella norma. La radiografia toracica ha identificato un’opacità insolita a livello dell’esofago distale, fortemente indicativa di un corpo estraneo di natura ossea (Figura 1). L’endoscopia ha rivelato una dilatazione dell’esofago all’ingresso del torace, con la presenza di un osso di grandi dimensioni incastrato nella parete esofagea, appena cranialmente al cardias (Figura 2). Nonostante la posizione del paziente sia stata modificata più volte, una sessione endoscopica prolungata non ha permesso di recuperare il corpo estraneo, che è stato infine spinto nello stomaco. L’ispezione endoscopica successiva non ha rivelato anomalie gastriche ma, considerate le gravi lesioni esofagee ulcerative e necrotiche e il rischio elevato di perforazione esofagea, appena due giorni dopo è stata eseguita una gastrotomia per estrarre l’osso. Dopo l’intervento è stata somministrata una terapia a base di omeprazolo, sucralfato, antibiotico e metilprednisolone per la durata di 10 giorni. La stenosi postoperatoria era considerata una possibile complicanza, e in caso di persistenza dei segni clinici sarebbe stata effettuata un’ulteriore valutazione endoscopica. Tuttavia, il recupero è stato normale e a un anno di distanza il cane continuava ad essere in salute. 

Caso clinico 2

Una femmina di Labrador, sterilizzata, di 9 mesi è stata inviata per un consulto con un’anamnesi di rigurgito/vomito cronico (un mese) di cibo, che avveniva invariabilmente pochi minuti dopo l’ingestione. Erano stati segnalati anche ipersalivazione e grave perdita di peso nel corso dell’ultimo mese. L’appetito del cane era buono, ma il soggetto non era in grado di trattenere il cibo ingerito. Il cane era stato sterilizzato una settimana prima della comparsa dei segni clinici. All’esame obiettivo il BCS (punteggio di condizione corporea) era pari a 2/9, con atrofia muscolare moderata e un grado di disidratazione valutato all’8%. Il cane presentava ptialismo e la palpazione della porzione ventrale del collo suscitava dolore. Gli esami ematologici evidenziavano iperproteinemia di basso grado, ipernatriemia e ipocloremia, segni compatibili con una condizione di rigurgito/ipersalivazione. L’esame radiografico mostrava una dilatazione della metà rostrale dell’esofago toracico (Figura 3). L’endoscopia, effettuata con il cane anestetizzato e in decubito laterale sinistro, ha rivelato una stenosi esofagea grave (Figura 4), probabilmente secondaria al reflusso gastroesofageo avvenuto durante la recente anestesia. La punta dell’endoscopio non riusciva a passare attraverso la stenosi, ma la lesione è stata dilatata con successo utilizzando un palloncino spinto attraverso l’endoscopio e gonfiato con acqua (Figura 5). Caudalmente alla stenosi è stata notata la presenza di un’ulcerazione multifocale grave (Figura 6), ma non sono state osservate anomalie all’interno dello stomaco. In totale sono state necessarie tre dilatazioni con palloncino (effettuate ad intervalli di 5–6 giorni) per ottenere una risoluzione soddisfacente della stenosi. Dopo la seconda dilatazione è stata eseguita la fluoroscopia con un pasto di bario: la motilità esofagea era normale con il cibo umido, mentre un bolo di alimento secco non riusciva a passare attraverso la stenosi se il cane non deglutiva dell’acqua. Non è stato osservato reflusso gastroesofageo durante la fluoroscopia. Tra una dilatazione della stenosi e l’altra e per due settimane dopo l’ultimo trattamento sono stati prescritti omeprazolo, sucralfato e metilprednisolone. Tre mesi dopo l’ultima dilatazione il paziente stava bene e aveva guadagnato peso, ma tollerava solo la somministrazione di crocchette inumidite, mentre l’alimento secco provocava rigurgito.

Endoscopia gastrica

Indicazioni e preparazione del paziente

I segni clinici di patologia gastrica includono vomito, ematemesi, anoressia, nausea, alitosi e/o melena. L’endoscopia gastrica è consigliata in modo particolare nei pazienti con malattia GI cronica, ma può essere indicata anche se si sospetta un problema acuto come un corpo estraneo o un’ulcerazione a livello gastrico 7. Durante la procedura, soprattutto quando ci sono segni GI cronici, dovrebbe essere eseguita anche un’endoscopia duodenale. Nella maggior parte dei casi di vomito cronico saranno l’endoscopia duodenale (e non quella gastrica) e la biopsia a fornire effettivamente la diagnosi. L’endoscopia gastrica con biopsia in genere può aiutare nella diagnosi di gastrite, neoplasia, gastropatia ipertrofica cronica e ulcere, ma (come detto in precedenza) l’endoscopia dovrebbe essere eseguita solo dopo accertamenti diagnostici approfonditi. L’endoscopia può anche permettere il recupero di un corpo estraneo e la rimozione di polipi, o facilitare il posizionamento di una sonda per la nutrizione. L’endoscopia richiede un’anestesia generale (anche in questo caso, idealmente dopo un digiuno di almeno 8–12 ore, che può arrivare fino a 24–36 ore se si sospetta un ritardo nello svuotamento gastrico). Per la procedura il cane viene posizionato in decubito laterale sinistro. Gli studi con mezzo di contrasto, soprattutto se si usa il bario, devono essere eseguiti almeno 24–36 ore prima dell’endoscopia, poiché il bario può impedire la visualizzazione della mucosa e anche danneggiare l’endoscopio. Se necessario, prima dell’endoscopia si può eseguire una radiografia addominale per determinare la presenza di residui di bario. Il limite principale dell’endoscopia gastrica è che non può diagnosticare le patologie della sottomucosa e i disordini della motilità GI. Inoltre, la dimensione o la forma di alcuni corpi estranei può rendere impossibile la loro estrazione per via endoscopica, e anche la rimozione di tricobezoari voluminosi può essere una procedura molto lunga con un endoscopio: in questi casi, la rimozione chirurgica può essere un’alternativa sensata.

Caso clinico 3

Una femmina di Shih Tzu non sterilizzata, di 12 anni è stata mandata per un consulto con un’anamnesi di vomito verificatosi con frequenza giornaliera negli ultimi 9 mesi e che non aveva risposto al trattamento empirico (sverminazione, antibiotici, cambiamenti della dieta, gastroprotettori). L’esame obiettivo rivelava un BCS basso (2/9) e una perdita di peso del 10% negli ultimi 3 mesi. Il profilo biochimico, l’esame emocromocitometrico, l’analisi delle urine, il test della cPL, lo screening dei parassiti fecali e la radiografia toracica non hanno evidenziato anomalie, ma folati e cobalamina erano entrambi fortemente diminuiti (folati pari a 2,59 ng/ml [intervallo di riferimento: 5–12] e cobalamina <150 ng/l [intervallo di riferimento: 250–800]). L’ecografia addominale ha messo in evidenza un ispessimento grave della parete gastrica, con una reazione focale a livello del grasso mesenterico (Figura 7). L’agoaspirazione con ago sottile ecoguidata della parete dello stomaco ha rivelato un’infiammazione neutrofila. Dato il forte sospetto di neoplasia, è stata eseguita un’endoscopia gastrica. L’esofago, il fondo dello stomaco e la grande curvatura erano normali, ma la piccola curvatura e l’antro erano rigidi e non si dilatavano con l’insufflazione; non erano presenti ulcerazioni. La gravità delle alterazioni dell’antro impediva di spingere l’endoscopio attraverso il piloro (Figura 8). L’esame istopatologico ha rivelato la presenza di un adenocarcinoma gastrico con prognosi molto sfavorevole e il cane è stato sottoposto ad eutanasia pochi giorni dopo (Riquadro 3).

Endoscopia duodenale/ileale

Indicazioni e preparazione del paziente

I segni clinici di malattia dell’intestino tenue includono vomito e/o diarrea cronici o ricorrenti, dolore addominale, perdita di peso, sanguinamento GI (ematemesi, melena o anemia) o appetito irregolare. Dopo aver escluso una malattia sistemica nei cani con perdita di peso e forme croniche di diarrea e/o vomito, la decisione di effettuare un esame endoscopico 8 si basa su:

• Gravità dei segni clinici o eventuale presenza di sanguinamento GI

• Mancata risposta al trattamento empirico (sverminazione, modifiche dietetiche, terapia antibiotica ex-adiuvantibus)

• Risultati dei test di laboratorio (ipoalbuminemia, alfa-1- antiproteasi fecale positiva, valori sierici bassi di cobalamina e/o folati con TLI normale)

• Riscontri dell’ecografia addominale (alterazioni della parete intestinale o presenza di striature mucosali intestinali iperecogene in un cane ipoalbuminemico 9

La biopsia chirurgica (piuttosto che endoscopica) può essere, in alcuni casi, una scelta migliore per la diagnosi, specialmente se l’ecografia addominale rivela una malattia intestinale focale in un segmento che non può essere raggiunto con l’endoscopio, o se vengono rilevate anomalie mucosali profonde. Sebbene l’endoscopia sia il metodo meno invasivo per ottenere delle biopsie intestinali, ci sono alcune situazioni in cui questa tecnica può essere controindicata: ad esempio condizioni cliniche gravi come ipovolemia, ipotensione o coagulopatia, o se il paziente presenta un rischio anestesiologico aumentato. In questi casi, a seconda della valutazione del veterinario, è possibile avviare una terapia medica per stabilizzare il paziente e ritardare l’esame endoscopico. Anche in questo caso, l’endoscopia dovrebbe essere eseguita solo dopo accertamenti diagnostici approfonditi, tra cui ecografia, screening per i parassiti fecali, esami del sangue (compresi i livelli di TLI, folati e cobalamina) e analisi delle urine. Le due limitazioni principali di questa tecnica sono che le biopsie endoscopiche sono superficiali e possono diagnosticare solo patologie che colpiscono la mucosa, e che in alcuni pazienti può essere difficile oltrepassare il piloro o lo sfintere ileocolico. Un approccio endoscopico di tipo “up-and-down” viene attualmente raccomandato per i cani con malattia GI cronica che richiedono il prelievo di biopsie intestinali, in quanto alcuni processi patologici, tra cui l’infiammazione e la linfangectasia, possono essere distribuiti in modo eterogeneo lungo l’intestino tenue 10 11. Studi recenti hanno definito il numero minimo di biopsie endoscopiche necessario per raggiungere una diagnosi 12 13 14 (Tabella 1). L’endoscopia duodenale/ileale richiede un’anestesia generale e il cane dovrebbe essere tenuto a digiuno per 8–12 ore e posizionato in decubito laterale sinistro. L’ileoscopia richiede un periodo di digiuno più lungo e la stessa preparazione necessaria per la colonscopia (vedi più avanti).

Caso clinico 4

Una femmina di Border Collie di 10 anni è stata inviata per un consulto in seguito a diarrea cronica (3 mesi) di origine mista che non rispondeva al trattamento empirico. La visita clinica non ha evidenziato alcuna anomalia, ad eccezione di un BCS basso. Gli esami ematologici hanno rivelato ipoalbuminemia (13,3 g/l [23–39]), ipomagnesiemia (0,15 mmol/l [0,7–1,0]) e ipocobalaminemia (84 ng/l [200–800]). Test degli acidi biliari, esame emocromocitometrico, analisi delle urine, profilo coagulativo, screening dei parassiti fecali e radiografia toracica erano nella norma. L’ecografia ha messo in evidenza delle anomalie nella motilità gastrica. Tenendo in considerazione la gravità dell’ipoalbuminemia, dopo la correzione dell’ipomagnesiemia è stata eseguita un’endoscopia bidirezionale (gastro-duodeno-ileo-colonscopia). L’esame endoscopico del colon non ha evidenziato anomalie. L’endoscopio ha oltrepassato con successo la valvola ileocolica e ha rivelato la presenza di villi prominenti, fortemente suggestivi di una dilatazione dei vasi chiliferi (Figura 9). L’esofago e lo stomaco erano normali, ma la mucosa duodenale era friabile ed era caratterizzata, anche in questo caso, da villi prominenti. Sono state prelevate biopsie da tutti i segmenti GI, che hanno rivelato una moderata infiammazione a livello del duodeno e una linfangectasia e gravi alterazioni a livello dell’ileo (Riquadro 4).

È stata avviata una terapia con prednisolone e metronidazolo, associata ad un’integrazione di cobalamina e ad una dieta ipoallergenica. Nel giro di pochi giorni il cane ha mostrato dei miglioramenti sia clinici che del profilo biochimico; il trattamento è stato interrotto dopo sei settimane senza recidiva dei segni clinici.

Endoscopia del colon

Indicazioni e preparazione del paziente

I sintomi clinici di malattia del colon comprendono soprattutto segni di diarrea dell’intestino crasso, ad esempio diarrea con tenesmo, dischezia, presenza di muco ed ematochezia. Altri sintomi di patologia a carico del colon includono vomito, stipsi, ematochezia senza diarrea e diarrea di origine mista. Fino al 30% dei soggetti con malattia del colon presenta vomito, e l’ematochezia senza diarrea è segnalata nel 70% dei cani con tumori rettali 15. L’endoscopia del colon richiede un’anestesia generale, ancora una volta con il cane in decubito laterale sinistro. La preparazione del paziente comprende l’evacuazione completa delle feci presenti nel retto e nel colon, in parte perché il materiale fecale residuo compromette la visualizzazione e può impedire l’esame completo fino allo sfintere ileocolico, e in parte perché l’endoscopia ileale è attualmente riconosciuta come una parte essenziale degli accertamenti diagnostici endoscopici nei pazienti con sintomi riconducibili all’intestino tenue 16. Ci sono vari modi per preparare il paziente, ma gli autori preferiscono un protocollo in due fasi:

• Il cane dev’essere alimentato esclusivamente con una dieta a basso residuo (ad esempio pollo o pesce bianco bolliti) per 4–5 giorni prima dell’endoscopia.

• Il paziente viene ricoverato il giorno prima della procedura e tenuto a digiuno; 24 e 12 ore prima della colonscopia vengono somministrati dei clisteri, mentre un terzo clistere viene applicato subito prima dell’anestesia.

Ogni clistere dev’essere effettuato con 30–50 ml/kg di acqua tiepida, senza sapone. L’utilizzo di altri tipi di soluzioni per clistere (per esempio sodio fosfato) non è raccomandato, dal momento che sono stati segnalati disturbi metabolici potenzialmente mortali con conseguenti ipernatriemia grave, ipocalcemia, iperfosfatemia, e policitemia 17. Uno studio ha suggerito che la somministrazione orale di una soluzione elettrolitica contenente glicole polietilenico (PEG) sia preferibile all’applicazione di più clisteri nella preparazione dei cani per la colonscopia 18. Tuttavia, sono necessari grandi volumi di PEG (>50 ml/kg), che possono essere difficili da somministrare, richiedendo spesso l’intubazione nasogastrica od orogastrica.

Caso clinico 5

Un Boxer maschio di 9 mesi è stato inviato per un consulto in seguito ad una diarrea cronica grave dell’intestino crasso che durava da 5 mesi, caratterizzata da ematochezia, tenesmo e presenza di muco nelle feci. Il trattamento empirico (fenbendazolo, toltrazuril, metronidazolo, enrofloxacin) non aveva sortito alcun effetto. Inizialmente l’intera cucciolata aveva mostrato gli stessi sintomi clinici, ma gli altri cuccioli erano migliorati in seguito al trattamento con enrofloxacin. Il cane non presentava né perdita di peso, né mancata crescita, ed era correttamente vaccinato e sverminato. L’esame obiettivo, esplorazione rettale compresa, non ha evidenziato anomalie. Screening dei parassiti fecali, esame emocromocitometrico, profilo biochimico, livelli di TLI/folati/ cobalamina, e analisi delle urine erano nella norma. L’ecografia addominale ha rivelato gravi anomalie a livello del colon, con ispessimento significativo e perdita di stratificazione della parete del colon e ipertrofia moderata dei linfonodi sottolombari. L’esame citologico dell’agoaspirato ecoguidato dei linfonodi ha rivelato un’infiammazione granulomatosa di basso grado e aspecifica. L’endoscopia del colon ha evidenziato una perdita di vasi della sottomucosa e la presenza di numerosi noduli diffusi e petecchie nel colon discendente (Figura 10). Questi riscontri suggerivano una grave infiammazione del colon o (meno probabilmente) una neoplasia; considerate l’età e la razza del cane, una colite granulomatosa era la diagnosi più probabile, e questo è stato confermato dalla biopsia (Riquadro 5). È stata prescritta una terapia di 6 settimane con enrofloxacin associata ad una dieta ipoallergenica. Il paziente è migliorato notevolmente nell’arco di 5 giorni; non è stata segnalata alcuna ricaduta diversi anni dopo la diagnosi.