Endoscopia gastrointestinal en el perro

Introducción

La endoscopia es una técnica versátil y mínimamente invasiva que se utiliza para visualizar la luz gastrointestinal (GI), para la toma de biopsias para su posterior análisis (histopatológico o bacteriano) y para resolver determinados problemas como la estenosis, los pólipos o la presencia de cuerpos extraños. Aunque las complicaciones en las endoscopias rutinarias son raras 1, la endoscopia siempre se debe realizar siguiendo un riguroso procedimiento diagnóstico, y nunca debe sustituir a una historia clínica completa, ni a la exploración física, ni a las pruebas laboratoriales u otras pruebas de diagnóstico por imagen. Es especialmente importante señalar que la endoscopia y la biopsia endoscópica no están indicadas en todos los casos, especialmente en pacientes con enfermedad crónica GI en los que aún no se ha realizado el tratamiento empírico apropiado (p.ej., desparasitación, modificación dietética, respuesta a antibióticos). La endoscopia, junto con otras modalidades diagnósticas, puede ser una potente herramienta diagnóstica en muchos perros con trastornos GI, además de una herramienta terapéutica muy valiosa, especialmente útil para extraer cuerpos extraños esofágicos o gástricos.

En este artículo se revisan los beneficios de la endoscopia en el perro a través de 5 casos clínicos. La endoscopia intervencionista y la laparoscopia se encuentran fuera del alcance de este artículo.

Equipo de endoscopia

El equipo de videoendoscopia GI estándar consiste en un endoscopio flexible, una fuente de luz, un monitor y una bomba de aire; frecuentemente, se conecta un sistema de videograbación al equipo 2 3. También se puede disponer de una variedad de instrumentos y accesorios, como fórceps de biopsia, cepillos de citología, agujas de aspiración/inyección y fórceps/cesta de cuerpos extraños 4. Las principales consideraciones que deben tenerse en cuenta para elegir un endoscopio son: la longitud, el diámetro externo del tubo y el diámetro del canal accesorio. Los endoscopios que más se utilizan en el perro para realizar endoscopias rutinarias GI son los de 8-9 mm de diámetro y 100-140 cm de longitud 2 3 4 5, aunque en perros de razas grandes pueden resultar cortos para atravesar la válvula ileocecal o el píloro. Generalmente, es preferible ele­gir un endoscopio que tenga un canal accesorio de 2,8 mm de diámetro, ya que permite utilizar los fórceps de biopsia más grandes para obtener biopsias de mejor calidad.

Los hallazgos endoscópicos se deben registrar (idealmente incluyendo imágenes) nada más finalizar el procedimiento. Recientemente se han propuesto modelos estandarizados para realizar los informes (ver: www.wsava.org/ guidelines/gastrointestinal-guidelines).

Esofagoscopia

Indicaciones y preparación del paciente

Los signos clínicos de enfermedad esofágica incluyen regurgitación, disfagia, hipersalivación, tos, anorexia y halitosis. La esofagoscopia solo debe realizarse una vez obtenida una historia clínica detallada y después de completar la exploración física, así como la obtención de radiografías torácicas (incluyendo el estudio con contraste en caso necesario) y la fluoroscopia (en caso de estar indicada) 6. La esofagoscopia, con biopsia en algunos casos, puede ofrecer información adicional útil para el diagnóstico de cuerpos extraños (Recuadro 1), estenosis (Recuadro 2), esofagitis, granuloma asociado a Spirocera lupi y neoplasias. Normalmente, el esófago sano es difícil de biopsiar y, en general, obtener muestras con facilidad indica alteración de la mucosa esofágica. Para realizar la esofagoscopia es necesaria la anestesia general (idealmente tras 8-12 horas de ayuno) y mantener al paciente en decúbito lateral izquierdo o decúbito esternal. Para realizar con éxito este procedimiento cuando la motilidad se encuentra alterada y hay retención de alimento en el esófago, puede ser necesario el ayuno de 24 horas (o incluso el lavado esofágico tras la intubación traqueal).

Se debe evitar el estudio con contraste, especialmente el bario, justo antes de la esofagoscopia, ya que puede alterar la visualización de la mucosa. Así, si se realiza una radiografía de contraste, la esofagoscopia se debe posponer como mínimo 24 horas.

La esofagoscopia se realiza mejor con un endoscopio flexible; los endoscopios rígidos se pueden utilizar para extraer cuerpos extraños grandes, pero el riesgo de perforación esofágica es mayor; además, estos endoscopios no permiten realizar una inspección esofágica exhaustiva.

Caso 1

Se remite a la consulta un Pug macho, de 11 meses de edad, con anorexia y regurgitación de aparición aguda desde hace 3 días. Los hallazgos de la exploración física y de la analítica sanguínea fueron irrelevantes. En las radiografías torácicas se identificó una opacidad anómala en el esófago distal, siendo bastante sugestiva de cuerpo extraño óseo (Figura 1). La endoscopia reveló un esófago dilatado en la entrada torácica con un hueso de gran tamaño clavado en la pared esofágica, justo craneal al cardias (Figura 2). El procedimiento endoscópico fue largo y, a pesar de cambiar la posición del paciente varias veces, no se pudo extraer el hueso, el cual finalmente fue empujado hacia el estómago. La exploración endoscópica no reveló anomalías gástricas, pero considerando las graves lesiones ulcerativas y necróticas del esófago, así como el elevado riesgo de perforación esofágica, al cabo de solo 2 días se realizó la gastrostomía para extraer el hueso. Se instauró un tratamiento con omeprazol, sucralfato, antibiótico y metilprednisolona durante 10 días. La estenosis postquirúrgica podría haber sido una complicación, y si los signos clínicos hubieran persistido se tendría que haber realizado otra eva­luación endoscópica; sin embargo, el paciente se recuperó sin problemas y su estado de salud sigue siendo bueno al cabo de un año. 

Caso 2

Se remite a la consulta una hembra esterilizada de raza Labrador, de 9 meses de edad, con una historia clínica de regurgitación/vómitos crónicos (de un mes de duración) que siempre tienen lugar minutos después de ingerir alimento. También se indica hipersalivación e importante pérdida de peso durante el último mes. El apetito es bueno, pero el paciente no es capaz de retener el alimento. La perra fue esterilizada una semana antes de que los signos clínicos aparecieran. En la exploración física, la puntuación de la condición corporal fue de 2/9 con una atrofia muscular moderada y una deshidratación del 8%. El paciente presentaba ptialismo y una palpación dolorosa de la parte ventral del cuello. Los resultados de la analítica sanguínea revelaron hiperproteinemia, hipernatremia e hipocloremia leves, lo cual es compatible con la regurgitación/hipersalivación. Las radiografías mostraron dilatación de la mitad rostral del esófago torácico (Figura 3). Para realizar la endoscopia el paciente fue anestesiado, manteniéndose en decúbito lateral izquierdo. Se observó una estenosis esofágica importante (Figura 4), probablemente secundaria al reflujo gastroesofágico asociado a la anterior anestesia del paciente. El extremo del endoscopio no pudo atravesar la estenosis, pero la dilatación se pudo realizar con éxito utilizando un catéter de balón a través del endoscopio e inflándolo con agua (Figura 5). Se observó una grave ulceración multifocal en el área caudal a la estenosis (Figura 6), pero no se detectaron alteraciones en el estómago. Para conseguir la resolución satisfactoria de la estenosis fue necesario realizar un total de 3 dilataciones con balón (con intervalos de 5- 6 días). Después de la segunda dilatación se realizó una fluoroscopia con papilla de bario: la motilidad esofágica era normal con alimento húmedo, pero para que el alimento seco pudiera pasar a través de la estenosis era necesario que el perro tragara agua. En la fluoroscopia no se observó reflujo gastroesofágico. Entre una dilatación y otra se prescribió un tratamiento con omeprazol, sucralfato y metilprednisolona, manteniéndolo durante 2 semanas después de la última dilatación. Pasados 3 meses de la última dilatación, el paciente seguía bien y había aumentado de peso, pero únicamente toleraba el alimento seco cuando las croquetas estaban humedecidas con agua, ya que de lo contrario, regurgitaba.

Gastroscopia

Indicaciones y preparación del paciente

Los signos clínicos de enfermedad gástrica incluyen vómitos, hematemesis, anorexia, náuseas, halitosis y/o melena. La gastroscopia está particularmente recomendada en pacientes con enfermedad GI crónica, aunque también puede estar indicada cuando se sospecha un problema gástrico agudo, como la presencia de un cuerpo extraño o úlceras 7. Durante el procedimiento, y especialmente cuando el paciente presenta signos GI crónicos, también se puede realizar una duodenoscopia. De hecho, en la mayoría de los pacientes con vómitos crónicos, la duodenoscopia (más que la gastroscopia) con biopsia, permite obtener un diagnóstico. La gastroscopia con biopsia suele contribuir al diagnóstico de gastritis, neoplasia, gastropatía hipertrófica crónica y úlceras, pero tal y como se ha mencionado anteriormente, solo se debe realizar después de seguir un procedimiento diagnóstico detallado. Este tipo de endoscopia también es útil para extraer cuerpos extraños y pólipos, y sirve de ayuda en la colocación de una sonda de alimentación. La gastroscopia requiere el uso de anestesia general (idealmente tras un ayuno de 8-12 horas como mínimo, o a veces, hasta de 24-36 horas si se sospecha retraso en el vaciado gástrico). Durante el procedimiento el perro debe colocarse en decúbito lateral izquierdo. Los estudios de contraste, especialmente con bario, deben realizarse, como mínimo, 24-36 horas antes de la gastroscopia, ya que el bario puede dificultar la visualización de la mucosa además de dañar al endoscopio. En caso necesario, antes de realizar la gastroscopia, se pueden obtener radiografías abdominales para verificar la ausencia residual de bario. La principal limitación de la gastroscopia es que no permite diagnosticar una enfermedad de la submucosa ni trastornos de la motilidad GI. Además, algunos cuerpos extraños no se pueden extraer con el endoscopio debido a su tamaño o forma, y para eliminar tricobezoares de gran tamaño puede ser necesario alargar mucho el procedimiento. Una alternativa razonable en estos casos es la extracción quirúrgica.

Caso 3

Se remite a la consulta una hembra no esterilizada de raza Shih Tzu, de 12 años de edad, con una historia clínica de vómitos diarios durante los últimos 9 meses y sin respuesta al tratamiento empírico (desparasitación, antibióticos, dieta, protectores gástricos). La exploración física reveló una baja puntuación de la condición corporal (2/9) y una pérdida de peso del 10% durante los últimos 3 meses. Los resultados de las pruebas: bioquímica, hemograma, urianálisis, cPL, análisis coprológico para detectar parásitos y radiografías torácicas, no revelaron anomalías, pero tanto el folato como la cobalamina se encontraban muy disminuidos (folato: 2,59 ng/ml 5 6 7 8 9 10 11 12 y cobalamina < 150 ng/l (250-800)). En la ecografía abdominal se observó un marcado engrosamiento de la pared gástrica, con una reacción focal en la grasa mesentérica (Figura 7). Se realizó una punción aspiración con aguja fina ecoguiada de la pared gástrica, identificándose una inflamación neutrofílica. Dada la alta sospecha de neoplasia, se realizó una gastroscopia. El esófago, el fundus y la curvatura mayor del estómago no presentaron anomalías, pero en la curvatura menor y en el antro se apreció rigidez, no observándose dilatación con la insuflación. No se observó ninguna úlcera. Como consecuencia de las graves alteraciones del antro, el endoscopio no pudo atravesar el píloro (Figura 8). La histopatología reveló un adenocarcinoma gástrico, de muy mal pronóstico, por lo que pocos días después, el perro fue eutanasiado (Recuadro 3).

Duodenoscopia/ileoscopia

Indicaciones y preparación del paciente

Los signos clínicos de enfermedad del intestino delgado incluyen diarrea y/o vómitos crónicos o recurrentes, dolor abdominal, pérdida de peso, sangrado GI (hematemesis, melena o anemia) o cambios en el apetito. Una vez que en el perro con pérdida de peso y diarrea y/o vómitos crónicos se ha descartado una enfermedad sistémica, la decisión de realizar una exploración endoscópica 8 se debe basar en:

• La gravedad de los signos clínicos o presencia de sangrado GI.

• La falta de respuesta al tratamiento empírico (desparasitación, modificación dietética, respuesta a la antibioterapia).

• Los resultados de las pruebas laboratoriales (hipoalbuminemia, resultado positivo en heces a la α1-antiproteasa, baja concentración sérica de cobalamina y/o folato con TLI normal).

• Los hallazgos de la ecografía abdominal (alteraciones en la pared intestinal o presencia de líneas hiperecogénicas en la mucosa intestinal en un perro con hipoalbuminemia 9.

La biopsia quirúrgica (antes que la endoscópica) puede representar una mejor opción para el diagnóstico de algunos pacientes, especialmente cuando en la ecografía abdominal se evidencia una alteración focal en un segmento intestinal al que no se puede acceder con el endoscopio, o cuando se detecta una anomalía en una localización más profunda a la mucosa. Aunque la endoscopia es el método menos invasivo para obtener biopsias intestinales, existen determinadas situaciones en las que su realización está contraindicada: p.ej., en situaciones clínicas graves como hipovolemia, hipotensión o coagulopatía, o cuando el paciente presenta un riesgo anestésico elevado. En estos casos, dependiendo de la valoración del veterinario, se puede administrar un tratamiento de soporte para estabilizar al paciente y posponer la exploración enteroscópica. Una vez más, este tipo de endoscopia únicamente se debe realizar tras un procedimiento diagnóstico detallado, que incluya el estudio ecográfico, el análisis fecal para detectar parásitos, análisis de sangre (incluyendo TLI, folato y cobalamina) y el urianálisis. Las dos limitaciones principales son que las biopsias obtenidas son superficiales, por lo que solo se pueden diagnosticar alteraciones que afecten a la mucosa, y en algunos pacientes, puede resultar complicado atravesar el píloro o la válvula ileocecal. En perros con una enfermedad GI crónica, en los que es necesario obtener biopsias intestinales, actualmente se recomienda seguir un enfoque endoscópico del tracto GI “hacia arriba y abajo” ya que algunos procesos patológicos, incluyendo la inflamación y la linfangiectasia, se pueden distribuir de forma heterogénea a lo largo de todo el intestino delgado 10 11. En estudios recientes se ha definido el número mínimo de biopsias endoscópicas necesarias para obtener un diagnóstico 12 13 14 (Tabla 1). La ileoscopia/duodenoscopia requiere el uso de anestesia general y el ayuno previo de 8-12 horas. El paciente se debe colocar en decúbito lateral izquierdo. El ayuno necesario para la ileoscopia es de mayor duración y se debe seguir la misma preparación que para la colonoscopia (ver más adelante).

Caso 4

Se remite a la consulta una hembra de Border Collie, de 10 años de edad, con una diarrea mixta, de intestino grueso y delgado, crónica (3 meses) y sin respuesta al tratamiento empírico. Aparte de la baja puntuación de la condición corporal, el resto de la exploración física fue normal. El análisis sanguíneo reveló hipoalbuminemia (albúmina 13,3 g/l (23- 39)), hipomagnesemia (0,15 mmol/l (0,7-1,0)) e hipocobalaminemia (84 ng/L (200-800)). Los análisis de ácidos biliares, hemograma, urianálisis, perfil de coagulación, análisis coprológico y radiografías torácicas no revelaron ninguna anomalía. En la ecografía se observó que la motilidad gástrica estaba alterada. Teniendo en cuenta la grave hipoalbuminemia, y una vez corregida la hipomagnesemia, se realizó una endoscopia bidireccional (gastro-duodeno-íleocolonoscopia). La colonoscopia fue normal. El endoscopio pudo atravesar la válvula ileocecal y se visualizaron unas vellosidades prominentes, altamente sugestivas de linfangiectasia (Figura 9). El esófago y el estómago no presentaban alteraciones, pero la mucosa duodenal era friable y con vellosidades prominentes. Se obtuvieron biopsias de todos los segmentos GI, revelando una inflamación duodenal y linfangiectasia moderadas, así como importantes alteraciones en el íleon (Recuadro 4). Se instauró un tratamiento con prednisolona y metronidazol, combinado con la suplementación de cobalamina y la administración de una dieta hipoalergénica. Al cabo de unos días, el paciente mostró una mejoría tanto en los signos clínicos como en la bioquímica; el tratamiento se retiró después de 6 semanas sin recaída de los signos clínicos.

Colonoscopia

Indicaciones y preparación del paciente

Los signos clínicos de enfermedad del colon incluyen signos específicos de diarrea de intestino grueso, como diarrea con tenesmo, disquecia, mucosidad y hematoquecia. Otros signos de enfermedad del colon incluyen vómitos, estreñimiento, hematoquecia sin diarrea y diarrea mixta de intestino grueso y delgado. Los vómitos pueden estar presentes en hasta un 30% de los pacientes con una colonopatía, y la hematoquecia sin diarrea se ha descrito en el 70% de los perros con un tumor rectal 15. La colonoscopia requiere el uso de anestesia general y la colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo. La preparación del paciente incluye la evacuación completa de material fecal del recto y del colon, ya que, por un lado las heces dificultan la visualización e impiden la completa exploración de la válvula ileocecal y, por otro lado, así se puede realizar una ileoscopia; hoy en día está ampliamente reconocida la exploración del íleo como parte fundamental del procedimiento diagnóstico del paciente con diarrea de intestino delgado 16. Existen varios protocolos para la preparación del paciente; el preferido por el autor es el protocolo que consta de dos fases:

• Durante los 4-5 días previos a la endoscopia el paciente solo puede recibir una dieta de bajo residuo (p.ej., pollo cocido o pescado blanco).

•El día antes del procedimiento, el paciente es hospitalizado para mantenerlo en ayunas e iniciar la administración de un primer enema 24 horas antes del procedimiento, un segundo enema a las 12 horas y un tercero justo antes de la administración de la anestesia.

Cada enema se debe realizar con 30-50 ml/kg de agua templada con jabón. No es recomendable utilizar otro tipo de soluciones (p.ej., fosfato sódico), puesto que se han descrito alteraciones metabólicas graves como hipernatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia y policitemia, que pueden poner en peligro la vida del animal 17. En un estudio se sugirió que para la preparación de la colonoscopia en el perro era preferible administrar vía oral una solución electrolítica con polietilenglicol (PEG) que la administración de varios enemas 18. Sin embargo, se necesita un gran volumen de PEG (> 50 ml/kg), lo cual puede dificultar su administración, siendo necesaria la intubación nasogástrica u orogástrica en muchas ocasiones.

Caso 5

Se remite a la consulta un Bóxer macho, de 9 meses de edad, con una historia clínica de diarrea de intestino grueso con hematoquecia, tenesmo y presencia de moco en heces desde hace 5 meses y sin respuesta al tratamiento empírico (fenbendazol, toltrazuril, metronidazol, enrofloxacino). En un principio, toda la camada tenía los mismos signos, pero los demás cachorros mejoraron con la administración de enrofloxacino. No se observó pérdida de peso ni problemas de crecimiento; el paciente estaba correctamente vacunado y desparasitado. En la exploración física, incluyendo el examen rectal, no se detectaron anomalías. El análisis coprológico, el hemograma, la bioquímica, los niveles de TLI, folato y cobalamina, así como el urianálisis fueron normales. La ecografía abdominal reveló alteraciones graves en el colon, presentando un engrosamiento significativo y pérdida de la arquitectura de la pared intestinal, observándose también una hipertrofia moderada de los ganglios linfáticos sublumbares. La citología de los ganglios linfáticos, obtenida por punción aspiración con aguja fina ecoguiada, reveló una inflamación granulomatosa de bajo grado e inespecífica. En la colonoscopia se observó la desaparición de los vasos de la submucosa y la presencia de varios nódulos diseminados y de petequias en el colon descendente (Figura 10). Estos hallazgos sugerían una grave inflamación del colon o (con menor probabilidad) una neoplasia. Teniendo en cuenta la edad y la raza del paciente, el diagnóstico más probable era el de colitis granulomatosa, que se confirmó mediante los resultados de la biopsia (Recuadro 5). Se prescribió un tratamiento con enrofloxacino durante 6 semanas, junto con la administración de una dieta hipoalergénica, observándose una marcada mejoría en los primeros 5 días y sin que se haya documentado la reaparición de los signos varios años después del diagnóstico.