Dermatologiczne objawy choroby układowej

Wstęp

Powszechnym postępowaniem w praktyce weterynaryjnej jest leczenie objawów dermatologicznych bez zidentyfikowania ich konkretnej przyczyny. Zazwyczaj lekarz przeprowadza krótki wywiad, wykonuje badanie kliniczne, leczy wszystkie infekcje wtórne i stawia przypuszczalne rozpoznanie. Ponieważ skóra reaguje różnorodnie na czynniki uszkadzające, przedstawione powyżej podejście może zaprzepaścić szansę rozpoznania rzadko spotykanych, skórnych objawów choroby układowej (CMSD – cutaneous manifestation of systemic disease).

Choć nie są typowe, objawy skórne choroby układowej mogą przypominać wiele powszechnie obserwowanych problemów dermatologicznych, dlatego tak istotne jest zebranie dokładnego wywiadu i zinterpretowanie wyników badań klinicznych w świetle uzyskanych informacji. Pełen wywiad obejmuje informacje na temat: wieku, w jakim wystąpiły objawy, i czasu ich trwania; wszystkich stosowanych leków, terapii miejscowych i suplementów diety (zarówno przeznaczonych dla zwierząt, jak i ludzi); jakości i składu karmy (w celu wykluczenia potencjalnych niedoborów); współwystępujących chorób i/lub aktualnej kondycji oraz związanych z tym terapii; ekspozycji na zwierzęta towarzyszące w domu lub inne zwierzęta (opieka dzienna / opieka całodobowa / podróż); obecności świądu; reakcji na określone leczenie i wszelkich dowodów na występowanie procesów chorobowych w innych układach organizmu.

Rutynowe badania diagnostyczne (zeskrobiny skórne, badanie włosów, test z taśmą samoprzylepną, preparaty odciskowe, posiewy w kierunku dermatofitów) powinny być wykonywane u każdego pacjenta, ponieważ umożliwiają zidentyfikowanie ewentualnego nadmiernego rozwoju mikroorganizmów lub nużycy oraz odpowiedni dobór postępowania wspomagającego. Rozpoznanie zmian dermatologicznych, które są markerami określonych chorób układowych, pozwala lekarzowi klinicyście wybrać odpowiednie metody, które zagwarantują uzyskanie ostatecznego rozpoznania. Dopiero po jego postawieniu można rozpocząć skuteczne leczenie rzadkich chorób. W niniejszym artykule przedstawiono krótki przegląd kilku chorób układowych, które manifestują swoją obecność m.in. wywołaniem objawów dermatologicznych.

Zaburzenia paraneoplastyczne

Paraneoplastyczne (paranowotworowe) choroby skóry występują w związku z procesem nowotworowym rozwijającym się w innej niż skóra okolicy ciała (1). Przyczyna powstawania powiązanych z nim skórnych zmian patologicznych nie jest znana, choć przypuszcza się, że może wynikać z aktywności o podłożu immunologicznym, wpływu białka nowotworowego na samą skórę lub pojawienia się enzymów zakłócających prawidłową czynność skóry. Pacjenci mogą mieć niespecyficzne objawy chorobowe (letarg, utrata masy ciała, brak apetytu, wymioty, biegunka), ale towarzyszące im zmiany skórne powinny sugerować nieprawidłowości układowe.

Powierzchowne martwicowe zapalenie skóry (SND – superficial necrolytic dermatitis, lub zespół wątrobowo-skórny, nekrolityczny rumień migrujący [NME – necrolytic migratory erythema], martwica metaboliczna naskórka) jest rzadkim i często śmiertelnym stanem u starszych (>10 lat) psów obu płci i mniejszych ras (2, 3, 4, 5) oraz bardzo rzadko u kotów (6, 7). Powszechnym objawem jest ciągłe lizanie kończyn lub trudności w chodzeniu. W wywiadzie pojawiają się informacje o nagle występujących letargu i kulawiznie, braku apetytu, poliurii/polidypsji (PU/PD), bólach skóry i świądzie oraz utracie masy ciała. Patologiczne zmiany skórne są często znaczne – może występować owrzodzenie i depigmentacja na połączeniach śluzówkowo-skórnych oraz rumieniowate, wysiękowe zestrupienia w okolicach obciążonych, w tym na łokciach i stawach skokowych, pod pachami i w pachwinach, oraz znaczna hiperkeratoza opuszek kończyn (ryc. 1, ryc. 2, ryc. 3). Wtórne infekcje bakteryjne i drożdżakowe występują powszechnie. Zmiany skórne są markerami zaawansowanej choroby wątroby lub nowotworu trzustki, a ich pojawienie się może typowo o wiele tygodni lub miesięcy wyprzedzać objawy kliniczne choroby pierwotnej. U ludzi SND najczęściej dotyczy glukagonomy, jednak u psów ten rodzaj nowotworu występuje rzadko. Uzyskanie w wywiadzie informacji o potencjalnie hepatotoksycznej terapii niektórymi lekami (ketokonazol, ryfampicyna, fenobarbital itp.) może wskazywać na prawdopodobną przyczynę, choć częściej etiologia pozostaje nieznana (2, 3, 4, 5). U psów rozpoznanie różnicowe obejmuje pęcherzycę liściastą (PF), toczeń rumieniowaty układowy (SLE), wykwity polekowe, dermatozę cynkozależną, chłoniaka skóry / ziarniniaka grzybiastego (CLSA/MF) i leiszmaniozę. U kotów różnicowanie obejmuje: PF, SLE, złuszczające zapalenie skóry, łysienie paranowotworowe kotów oraz zespół Cushinga/nabyta wrażliwość skóry.

Rutynowe badania krwi często wykazują hipoalbuminemię, normocytarną normochromatyczną niedokrwistość nieregeneratywną, hiperglikemię, glikozurię, podwyższoną aktywność fosfatazy alkalicznej i ALT oraz podwyższenie poziomu bilirubiny całkowitej i kwasów żółciowych. Z kolei wykazanie obniżenia poziomu aminokwasów we krwi, niezależnie od pierwotnego rozpoznania, uzyskuje się w przypadku powtarzanych badań i przyjmuje się, że jest ono odpowiedzialne za objawy dermatologiczne (2, 3, 4, 5, 6, 7). USG jamy brzusznej może wykazywać hiper- i hipoechogeniczny wzór plastra miodu (idiopatyczna wakuolarna hepatopatia), jednak rozpoznanie guza trzustki przy zastosowaniu jedynie powyższej metody rzadko jest możliwe. Biopsje skóry (które powinny obejmować świeżo zaschnięte obszary z nienaruszonym strupem) mają istotną wartość diagnostyczną. Przy barwieniu hematoksyliną i eozyną w obrazie występuje klasyczna rozlana hiperkeratoza parakeratotyczna, wewnątrzi międzykomórkowy obrzęk naskórka oraz okołonaczyniowy do liszajowatego powierzchowny naciek (wzór czerwony-biały-niebieski) (2, 3, 4, 5, 6, 7). W przypadku stanów przewlekłych obrzęk naskórka może nie występować. Wtórne infekcje bakteryjne i drożdżakowe można stwierdzić, badając powierzchniowe strupy. 

SND jest ciężkim zespołem chorobowym o niepomyślnym rokowaniu, ponieważ choroba podstawowa często jest zaawansowana i nieodwracalna. Leczenie jest ukierunkowane, o ile to możliwe, na chorobę podstawową oraz na zapewnianie opieki wspomagającej. Zwierzęta z nowotworem trzustki lub hepatopatią indukowaną podaniem leku mają największą szansę na przeżycie, jeśli nowotwór można usunąć lub podanie leku zostanie przerwane w odpowiednim momencie, aby wątroba mogła się zregenerować. Leczenie idiopatycznej hepatopatii wakuolarnej jest ograniczone do zastosowania terapii wspomagającej, która obejmuje eliminację wtórnych infekcji skórnych i wspomaganie żywieniowe w celu skorygowania niedoboru aminokwasów. Dożylne podawanie hipertonicznych aminokwasów przez 6–8 godz. 1–2 razy w tygodniu przynosi korzyści u niektórych pacjentów i prowadzi do złagodzenia zmian. Jeśli natomiast wspomniany efekt nie pojawia się w ciągu pierwszych dwóch tygodni, jest mało prawdopodobne, aby w ogóle wystąpił. Wsparcie dietetyczne obejmuje dodawanie do pokarmu kwasów tłuszczowych omega-3, cynku i białka wysokiej jakości. Terapia glikokortykosteroidami może zagwarantować przejściową poprawę zmian skórnych, jednak ich podanie pacjentowi mogą wykluczyć nietolerancja glukozy i ryzyko wywołania cukrzycy.

Łysienie paranowotworowe kotów (FPA – feline paraneoplastic alopecia) to nagły i szybko postępujący proces utraty owłosienia, któremu nie towarzyszy świąd. Proces ten obejmuje klatkę piersiową, pachy, brzuch, przyśrodkową i tylną powierzchnię ud, a także rozprzestrzenia się na krocze, kończyny oraz płytkę nosową (ryc. 4). Specyficzny połysk lub lśniący wygląd skóry odróżnia tę chorobę od innych form łysienia, choć nie musi być obecny w każdym przypadku. Na obrzeżach obszarów owłosionych może występować łagodne lub umiarkowane strupienie, a sierść w tych okolicach łatwo ulega depilacji. Świąd w miejscach objętych zmianami może się pojawić w przypadku nadkażenia Malassezia. Inne niespecyficzne objawy kliniczne obejmują utratę wagi i brak apetytu. Wyniki histopatologiczne wskazują na telogenizację mieszków włosowych bez keratynizacji tricholemalnej, hiperplastyczny naskórek i łagodny naciek komórek jednojądrzastych w powierzchniowej warstwie skóry właściwej (8, 9, 10). Jest to rzadka choroba występująca u starszych kotów (>10 lat), która wiąże się z rakiem trzustki, rakiem dróg żółciowych, rakiem wątrobowokomórkowym, przerzutowym rakiem jelita, neuroendokrynną neoplazją trzustki lub plazmocytomą wątrobowo-śledzionową (8, 9, 10). Objawy dermatologiczne stają się widoczne dopiero, gdy u pacjenta doszło już do przerzutów. Pierwotne rozpoznanie różnicowe obejmuje dermatofitozę, nużycę, dermatozy alergiczne, nadczynność kory nadnerczy, choroby tarczycy (nadczynność i niedoczynność) oraz złuszczające zapalenie skóry. Nawet jeśli usunięcie guza pierwotnego jest możliwe, rokowanie w przypadku FPA generalnie jest niepomyślne.

Złuszczające zapalenie skóry i grasiczak u kotów mogą przebiegać z silnie wyrażonym rozproszonym złuszczającym zapaleniem skóry, w przebiegu którego z powierzchni skóry pacjenta schodzą duże, płaskie, suche łuski. Jest to charakterystyczny obraz kliniczny dla tej choroby (11, 12) (ryc. 5). W miarę jej postępu rozwija się uogólniona erytrodermia i włosy stają się łatwe do usunięcia. W omawianym przypadku świąd nie występuje, o ile u pacjenta nie doszło do intensywnego wzrostu Malassezia. Koty wyglądają na ogólnie chore – są anorektyczne, przygnębione, chude. Stwierdzenie obecności guza w śródpiersiu (za pomocą RTG klatki piersiowej lub badania USG) potwierdza rozpoznanie, jednak zapalenie skóry może poprzedzać wykrycie zmian w śródpiersiu. Wyniki dotyczące morfologii i profilu biochemicznego są zmienne i mało znaczące. W obrazie histopatologicznym biopsji skóry występuje rozległa rozsiana hiperkeratoza ortokeratyczna, ubogokomórkowe zapalenie skóry, zwyrodnienie wodniczkowe komórek podstawnych i apoptoza keratynocytów (11, 12). Patomechanizm dermatozy nie jest znany, jednak uważa się, że jest to reakcja autoagresywna, w której immunoreaktywne komórki T atakują komórki skóry. Podstawowe różnicowanie obejmuje: FPA, dermatofitozę, rumień wielopostaciowy, SLE, CLSA / MF i złuszczające zapalenie skóry niezwiązane z grasiczakiem. Usunięcie guza grasicy jest leczeniem z wyboru.

Złuszczające zapalenie skóry bez grasiczaka (12) jest ważnym rozpoznaniem różnicowym, ponieważ choroba ta wiąże się z lepszym rokowaniem i innym podejściem terapeutycznym. Postępowanie diagnostyczne jest takie samo, jednak nie prowadzi do potwierdzenia obecności guza w śródpiersiu, a skóra dobrze reaguje na leczenie immunosupresyjne (cyklosporyna i glikokortykosteroidy).

Dermatozy endokrynogenne

Zaburzenia endokrynologiczne są spowodowane nieprawidłowymi poziomami (zazwyczaj nadmiarem) hormonów. Typowy obraz dermatologiczny obejmuje obustronnie symetryczną hipotrychozę aż do wyłysienia bez obecności świądu (13). Jednak wtórna infekcja bakteryjna lub drożdżakowa, wynikająca z zaburzenia funkcji skóry jako bariery ochronnej i nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, może prowadzić do wystąpienia świądu. Typowe endokrynopatie obejmują zaburzenia w obrębie gonad, nadnerczy i tarczycy. Zmiany skórne często są widoczne wcześniej niż objawy ogólne i przypominają te obserwowane w przypadku różnych nieprawidłowości hormonalnych. U każdego pacjenta należy wykonać kompletne badanie dermatologiczne, dokładny wywiad i opis zwierzęcia. Do objawów dermatoz endokrynogennych zalicza się suchość i łamliwość włosa, a także bezświądowe symetryczne łysienie tułowia (często oszczędzające głowę i kończyny), utratę pierwotnej okrywy włosowej (sierść szczenięca), symetryczne przebarwienia skóry na obszarach utraty sierści, które mogą ulec uogólnieniu, zliszajowacenie, szczególnie w obszarach podlegających mechanicznemu drażnieniu, brak odrastania sierści po wystrzyżeniu i łuszczące się, suche lub tłuste zmiany łojotokowe (1). Dermatozy endokrynogenne można również sklasyfikować jako paranowotworowe, ponieważ często są one spowodowane przez nadmiar hormonu, którego źródłem jest gruczolak. Typowe choroby skóry, które mogą przypominać chorobę endokrynogenną, obejmują wszelkie przewlekłe choroby świądowe prowadzące do łysienia, przebarwienia i zliszajowacenia, zapalenie skóry na tle Malassezia (przewlekłe) lub skutki jatrogennego nadmiaru hormonów.

Nadczynność kory nadnerczy (HAC – hyperadrenocorticism) lub spontaniczna choroba Cushinga prowadzą do nadmiaru kortyzolu z powodu obecności guza przysadki albo guza nadnerczy. Choroba występuje u psów w średnim wieku i starszych. Najczęściej chorują boksery, pudle, teriery bostońskie, teriery szkockie i jamniki (13). Nadmiar kortyzolu znacząco wpływa na tworzenie się naskórka, mieszków włosowych, kolagenu i elastyny. Występujący naturalnie HAC może powodować PU/PD, dyszenie, ścieńczenie włosa, zasinienia i przebarwienia skóry, obustronnie symetryczne łysienie, łojotokowe zapalenie skóry, ścieńczenie i odwodnienie skóry, powstawanie zaskórników, zaniki mięśni, uwydatnienie naczyń krwionośnych skóry oraz powiększenie i zaokrąglenie obrysu brzucha (ryc. 6, 7). Wapnica skóry występuje u ok. 10% pacjentów. Przewlekłe, nawracające powierzchowne ropne zapalenie skóry, uogólniona nużyca, zapalenie skóry na tle Malassezia lub dermatofitoza mogą współwystępować, co odzwierciedla osłabienie funkcji układu odpornościowego. Inne efekty nadmiaru kortyzolu obejmują cukrzycę, nawracające infekcje dróg moczowych, ostre zapalenie trzustki i zapalenie kłębuszków nerkowych. Choroba u kotów występuje bardzo rzadko. U osobników w podeszłym wieku patologiczne zmiany skórne mogą obejmować symetryczną utratę sierści, pojawienie się cienkiej, delikatnej skóry, która łatwo ulega rozerwaniu i zasinieniu, zwijanie końcówek małżowin usznych, zaskórniki i uwydatnienie naczyń krwionośnych (ryc. 8). Jatrogenny HAC może występować zarówno u psów, jak i u kotów na skutek terapeutycznego nadmiaru glikokortykosteroidów.

W badanych próbkach krwi często stwierdza się różne nieprawidłowości (13), a rozpoznanie potwierdza test stymulacji ACTH lub test hamowania niską dawką deksametazonu (LDDST). USG jamy brzusznej może ujawnić jednostronny guz nadnerczy z zanikiem nadnercza po drugiej stronie lub obustronne powiększenie nadnerczy w przypadku nadczynności zależnej od przysadki.

U niektórych pacjentów wartości kortyzolu oznaczane w badaniach pozostają prawidłowe pomimo występowania zmian dermatologicznych typowych dla HAC (13, 14, 15, 16, 17, 18). Stany takie określano różnymi terminami (zespół podobny do hiperplazji nadnerczy, nierównowaga hormonów płciowych nadnerczy, łysienie X, pseudochoroba Cushinga), jednak obecnie preferuje się użycie terminu zatrzymanie cyklu wzrostu włosa (16, 17). U dorosłych (2–10-letnich) wykastrowanych samców lub samic albo psów niekastrowanych rozwija się stopniowa i postępująca symetryczna utrata włosów pokrywowych, jednak z zachowaniem podszerstka, która obejmuje okolice szyi, tułowia i tylnej powierzchni ud i nie dotyczy głowy i części twarzowej oraz kończyn (ryc. 9). Z biegiem czasu skóra staje się całkiem bezwłosa, przebarwiona, łuszcząca się, sucha i hipotoniczna. Świąd występuje rzadko. Objawy najczęściej obserwuje się u pomeranianów, chow chow, keeshondów, samoyedów i pudli, choć mogą one również wystąpić u mieszańców. Do tej pory nie określono dokładnej patogenezy (14, 15) omawianego stanu, jednak wstępnie ustalono cechę odróżniającą go od większości przypadków dermatopatii endokrynogenmoczu.

Wywiad jest kluczem do diagnozy. Objawy dermatologiczne mogą być jedynymi wskazówkami i obejmują symetryczne łysienie, przebarwienie skóry na szyi i tułowiu, łojotokowe zapalenie skóry i świąd z powodu namnożenia się drożdżaków lub bakterii (ryc. 10). U suk mogą występować objawy rui i powiększenie sromu.

U samców najczęstszym nowotworem jądra powodującym nadmiar estrogenu jest guz z komórek Sertoliego. W obrazie klinicznym występuje ginekomastia, obwisły napletek, melanoza plamkowa (ryc. 11) w pachwinach, liniowa pigmentowa zmiana napletkowa, dermatoza napletka oraz atrakcyjność dla innych psów samców. Nadmiar estrogenu może powodować zagrażającą życiu niedokrwistość nieregeneratywną i trombocytopenię, które wynikają z supresji szpiku kostnego. Z tego względu u pacjentów, u których podejrzewa się taki stan, należy obowiązkowo wykonać badanie morfologiczne krwi. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu źródła nadmiaru estrogenu, o ile guz nie spowodował już rozwoju przerzutów.

Choroby o podłożu immunologicznym

Choroby skórne o podłożu immunologicznym mogą uwidaczniać się na wiele sposobów i naśladować szereg innych chorób. Również w tym przypadku dokładny wywiad, uwzględniający informacje o podawanych obecnie i równolegle lekach i suplementach, diecie oraz terapiach miejscowych, jest kluczem do postawienia prawidłowej diagnozy.

Osutka polekowa (CADR – cutaneous adverse drug reactions, niepożądana skórna reakcja na lek) występuje na skutek podawania ogólnego lub miejscowego leku bądź w wyniku negatywnej, szkodliwej i niezamierzonej interakcji pomiędzy dwoma składnikami lub lekami (20). Patomechanizmy można zasadniczo podzielić na nieimmunologiczne (przedawkowanie, reakcja drażniąca, interakcje lekowe) i immunologiczne (odpowiedź autoimmunologiczna lub na obcy antygen), jednak faktyczna patogeneza osutki polekowej nie jest znana. Zmiany mogą powstawać pod wpływem leku zastosowanego tylko raz lub kilka razy w ciągu wielu miesięcy czy lat. Choroba może przypominać niemal każdy stan dermatologiczny i zawsze należy ją brać pod uwagę przy podejrzeniu CMSD. W przeciwnej sytuacji zwierzę z chorobami alergicznymi w wywiadzie może zostać potraktowane jako pacjent z dotkliwym zaostrzeniem alergii. W razie nagłego braku zadawalającej reakcji na wcześniej stasowane leki antyalergiczne, należy ponownie przeprowadzić postępowanie diagnostyczne.

Nie stwierdzono predyspozycji pod kątem wieku, rasy i płci. Choć najczęściej podejrzewa się leki stosowane w ostatnim czasie lub w danym momencie, zwykle czynnikami wywołującymi zmiany polekowe są szczepionki, sulfonamidy, cefalosporyny, penicyliny, karprofen oraz miejscowo stosowane insektycydy i szampony (20). W niektórych przypadkach przyjęto, że za wystąpienie objawów odpowiadały pewne składniki dietetyczne. Formy dermatologiczne to: wysypki plamkowo-grudkowo-krostkowe; erytrodermia złuszczająca; depigmentacja; powierzchowne krostkowe zapalenie skóry ze strupami; rumień, nadżerki i owrzodzenie błon śluzowych oraz połączeń śluzówkowo-skórnych; pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy oraz martwica pełnej grubości skóry. Uszkodzenia występują zwykle w okolicy brzusznej (pachy, pachwiny, narządy płciowe) (ryc. 12), w punktach nacisku, na połączeniach śluzówkowo-skórnych i błonach śluzowych oraz w obszarach obwodowych (małżowiny uszne, opuszki kończyn, łożyska pazurów). W wywiadzie pojawia się informacja o nagłym wystąpieniu i szybkim postępie zapalenia skóry, która powinna skłaniać do wnikliwej oceny i natychmiastowego przerwania podawania wszystkich leków. Reakcja może być ograniczona do skóry lub może wpływać na wiele narządów.

Rumień wielopostaciowy (EM – erytema multiforme) i toksyczna nekroliza naskórka (TEN – toxic epidermal necrolysis) to dwie najcięższe postaci osutki polekowej. Uważa się, że u psów rumień wielopostaciowy jest swoistą dla gospodarza, komórkową reakcją nadwrażliwości skierowaną na bodziec antygenowy (20). Klinicznie EM przyjmuje postać rumieniowych płaskich lub wypukłych plam z niezmienionym centrum, które rozprzestrzeniają się peryferyjnie i łączą się, twarząc pierścieniowate lub serpentynowate wzory, z powstawaniem lub bez, przylegających powierzchniowych strupów (ryc. 12). Uszkodzenia mogą występować pod pachami, w pachwinach, jamie ustnej, na połączeniach śluzówkowo-skórnych, małżowinach usznych i opuszkach kończyn. Patologiczne zmiany w obrębie jamy ustnej i połączeń śluzówkowo-skórnych przyjmują postać od rumieniowych do pęcherzykowo-pęcherzowych i wrzodziejących. U niektórych pacjentów występuje gorączka i anoreksja, a niekiedy zwierzęta są wręcz konające. Aby postawić rozpoznanie, należy wykonać biopsję skóry. Próbkę należy pobrać z nieowrzodzonego obszaru z nienaruszonym naskórkiem. W obrazie histopatologicznym EM dominuje bogate w komórki zapalenie skóry połączone z apoptozą keratynocytów.

Toksyczna nekroliza naskórka jest rzadko występującą, zagrażającą życiu wrzodową i pęcherzykowo-pęcherzową chorobą skóry, błon śluzowych i jamy ustnej, najczęściej spowodowaną przez niepożądaną reakcję na lek (20). U pacjentów pojawia się ostry epizod gorączki, brak apetytu i letarg, które towarzyszą wysypce skórnej, obejmującej nawet znaczny obszar ciała. Rutynowe czynności dotyczące skóry mogą spowodować jej złuszczanie (ryc. 13 i 14). W obrazie histopatologicznym obserwuje się martwicę naskórka pełnej grubości, minimalny naciek komórek zapalnych w skórze i oddzielanie się naskórka od skóry z tworzeniem pęcherzyków podnaskórkowych.

Leczenie wykwitów polekowych obejmuje identyfikację i eliminację przyczyny, leczenie immunosupresantami (glikokortykosteroidy, cyklosporyna) i lekami immunomodulującymi (niacynamid, pentoksyfilina) oraz zapewnienie odpowiedniej opieki podtrzymującej. W łagodniejszych przypadkach objawy mogą ustępować bez dalszej terapii w ciągu kilku tygodni, jednak w cięższych przypadkach konieczne jest zastosowanie intensywnego leczenia.

Pęcherzyca liściasta (PF – pemphigus foliaceus) jest najczęstszą chorobą autoimmunologiczną u psów i kotów. Chociaż typowo uważana jest za chorobę idiopatyczną, u niektórych pacjentów pojawia się jako następstwo stosowania miejscowych pestycydów i leków, a także jako stan paranowowtworowy (20, 21, 22, 23, 24). Różnicowanie idiopatycznej PF od choroby wywołanej lekami lub choroby paranowotworowej wymaga pełnego i dokładnego wywiadu, a precyzyjne rozpoznanie decyduje o przebiegu i czasie trwania terapii. PF to choroba krostowa i strupiejąca obejmująca głowę, część twarzową, małżowiny uszne i kończyny. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę ropne zapalenie skóry, nużycę i dermatofitozę oraz alergie z wtórną infekcją (ryc. 15). U niektórych pacjentów mogą również wystąpić owrzodzenia na lusterku nosowym i połączeniach śluzówkowo-skórnych oraz depigmentacja, co powoduje wydłużenie listy potencjalnych rozpoznań o inne postacie pęcherzycy, toczeń rumieniowaty krążkowy, osutkę polekową, CLSA, SLE, NME i leiszmaniozę. Potwierdzenie rozpoznania stanowi histopatologiczna identyfikacja krost podrogowych i śródrogowych zawierających komórki akantolityczne.

Pęcherzyca paranowotworowa (PNP – paraneoplastic pemphigus) ma wyjątkowe cechy histopatologiczne. W jej przebiegu obserwuje się wewnątrznaskórkowe krosty z komórkami akantolitycznymi jak w przypadku PF, rozpadliny powyżej warstwy podstawnej naskórka obserwowane w przebiegu pęcherzycy zwykłej, oraz śródnaskórkową apoptozę keratynocytów obecną w rumieniu wielopostaciowym. Potwierdzenie powyższej triady objawów histopatologicznych uzasadnia rozpoczęcie diagnozowania w kierunku ukrytego nowotworu. PNP opisano u 3 psów w powiązaniu z grasiczakiem, chłoniakiem grasicy i mięsakiem śledziony oraz u jednego kota z grasiczakiem limfatycznym (25). Ustalenie etiologii ma znaczenie terapeutyczne, ponieważ usunięcie przyczyny pierwotnej może spowodować trwałe ustąpienie objawów klinicznych.

W przypadku dermatologicznych objawów choroby układowej największe znaczenie ma przeprowadzenie wnikliwego wywiadu. Konsekwentna diagnostyka pozwala na wykluczenie innych możliwych przyczyn (pasożytów, dermatofitów, ropnego zapalenia skóry, inwazji Malassezia) oraz leczenie konkretnych powikłań w trakcie ustalania listy prawdopodobnych rozpoznań. Jednak dopiero stwierdzenie patognomonicznych zmian skórnych umożliwia identyfikację choroby podstawowej. Jeśli pacjent nie reaguje na konwencjonalną terapię (opartą na logicznej analizie problemu), należy rozważyć dermatologiczne objawy choroby układowej. Jest to odpowiedni moment na weryfikację rozpoznania. Należy ponownie zapoznać się z historią choroby i szczegółowo przeanalizować diagnostykę w celu zidentyfikowania brakującego elementu – dzięki precyzyjnemu rozpoznaniu, leczenie staje się stosunkowo proste.