Como usar…a proteína C reativa na clínica diária

Introdução

A proteína C-reativa é uma proteína de fase aguda, ou seja, é uma das proteínas cuja concentração se altera em resposta à presença de processo inflamatório ou à estimulação do sistema imunológico, independentemente da causa. A resposta da proteína C-reativa ocorre rapidamente, e aumentos significativos podem ser observados poucas horas após o estímulo inflamatório (por exemplo, 4 horas depois de uma intervenção cirúrgica), atingindo concentrações máximas em torno de 24 horas. Essa reação faz parte da resposta imune inata; por essa razão, é rápida e inespecífica, podendo ser desencadeada por qualquer processo que cause danos ao organismo 1. Na experiência dos autores, após mais de 20 anos utilizando medições de proteína C-reativa e prestando serviços externos de análise laboratorial, os médicos-veterinários que costumam medir essa proteína a consideram um dos biomarcadores mais importantes de inflamação. Como parte do perfil analítico de rotina, o teste da proteína C-reativa é utilizado em check-ups periódicos de saúde, bem como no diagnóstico, no monitoramento de terapia e na predição do curso de doenças inflamatórias. Esta revisão fornecerá informações atualizadas e exemplos práticos sobre como a proteína C-reativa pode ser empregada na prática clínica e seguirá o consenso inicial baseado em um plano de sete pontos estabelecido há alguns anos sobre o uso dessa proteína em animais de companhia 1.

Use sempre um teste validado

Qualquer método usado para determinar a proteína C-reativa na clínica deve ser validado para garantir a confiabilidade dos resultados. Atualmente, há vários fabricantes que oferecem métodos certificados (“de bancada”) e específicos para cães para serem realizados na própria clínica (ou seja, internamente), além dos serviços de laboratórios externos de patologia clínica. Embora alguns testes de medicina humana possam não ser adequados para cães, outros testes podem ser eficazes e representar um meio mais econômico de determinação da proteína C-reativa 2. Em todo caso, é sempre recomendável que a padronização do teste (utilizando proteína purificada ou pools de soro de fase aguda) e as amostras de controle sejam de origem canina.

Para a medição da proteína C-reativa, podem ser utilizadas amostras de plasma com EDTA ou heparinizado ou de soro e, como a proteína é bastante estável, as amostras podem ser refrigeradas por vários dias ou congeladas por período de tempo prolongado. É importante conhecer o efeito da hemólise, lipemia e bilirrubinemia nos valores obtidos da proteína C-reativa, pois esses fatores podem variar dependendo do método utilizado.
No laboratório dos autores, o intervalo de referência atual para a proteína C-reativa em cães saudáveis é de 0-12 mg/L e, embora essa faixa possa variar entre os laboratórios, não costuma ser superior a 20 mg/L. A proteína C-reativa não é significativamente afetada por fatores como idade ou sexo, mas em cadelas prenhes há um aumento na concentração dessa proteína 21 dias após a fertilização, coincidindo com o momento da implantação do embrião.

Outras proteínas de fase aguda podem ser utilizadas em conjunto com a proteína C-reativa 

As proteínas de fase aguda que apresentam um aumento em sua concentração após um estímulo inflamatório recebem o nome de proteínas de fase aguda POSITIVAS, enquanto aquelas que diminuem após tal estímulo são chamadas de proteínas de fase aguda NEGATIVAS (Figura 1).

As proteínas de fase aguda positivas são classificadas como principais e moderadas: em cães, as proteínas de fase aguda principais são a proteína C-reativa e o amiloide A sérico. Os níveis dessas proteínas são muito baixos em animais saudáveis, e sua concentração pode aumentar entre 10 e 100 vezes quando estimuladas. As proteínas de fase aguda moderadas incluem a haptoglobina (Hp), a ferritina e o fibrinogênio. Suas concentrações aumentam entre 2 e 10 vezes após a estimulação. As proteínas de fase aguda principais apresentam um rápido aumento na concentração, seguido de uma diminuição acentuada – que, em geral, ocorre em poucas horas; já as proteínas de fase aguda moderadas demoram mais para aumentar e retornar aos seus níveis normais.

A albumina e a paraoxonase-1 (PON-1) são exemplos de proteínas de fase aguda negativas. Durante a inflamação, a concentração de albumina sérica diminui. Isso pode ocorrer porque a albumina é a proteína mais abundante no soro, e sua diminuição pode favorecer a síntese de outras proteínas relacionadas com a inflamação. A PON-1 tem função antioxidante, e sua redução em processos inflamatórios possivelmente se deve ao estresse oxidativo associado.

A proteína C-reativa é um marcador de infecção e inflamação

O principal motivo para determinar os níveis da proteína C-reativa é confirmar ou descartar um processo inflamatório ou infeccioso. Embora a ferramenta mais comumente utilizada para detectar inflamação seja o leucograma, o ideal seria determinar e interpretar a proteína C-reativa ao mesmo tempo. Além disso, a proteína C-reativa oferece diversas vantagens sobre os leucócitos na detecção e avaliação da gravidade da inflamação, principalmente em virtude de sua maior sensibilidade. Por exemplo, foi descrita uma maior sensibilidade da proteína C-reativa em casos de babesiose (Figura 2) 3 ou em diversas intervenções cirúrgicas 4, e isso é particularmente importante quando há uma diminuição na atividade da medula óssea. Além disso, a proteína C-reativa é altamente estável, permitindo o armazenamento de amostras por longo período de tempo, o que não é possível com leucócitos.

Embora a proteína C-reativa elevada seja muito útil para detectar inflamação em cães, é importante ressaltar que um nível dessa proteína dentro do intervalo de referência também é um achado clínico significativo, pois sugere a ausência de processo inflamatório ou infeccioso agudo; dessa forma, não há necessidade de incluir possíveis causas dessas condições no diagnóstico diferencial. Além de ser utilizada para detectar ou descartar inflamação, a proteína C-reativa pode fornecer informações adicionais, conforme exibido na Tabela 1.

Tabela 1. Quais informações a proteína C-reativa pode fornecer, além de detectar inflamação?

A proteína C-reativa pode ajudar a identificar possíveis etiologias

Embora a proteína C-reativa não seja capaz de identificar a causa da inflamação em virtude de sua natureza inespecífica, a magnitude do aumento pode ajudar a restringir a lista de possibilidades e orientar o diagnóstico (Tabela 2; Figura 3). Em função disso, a determinação da proteína C-reativa tem inúmeras aplicações práticas, conforme descrito na Tabela 3. Além disso, é importante notar que há situações em que a proteína C-reativa pode ajudar significativamente a diferenciar entre possíveis etiologias, como:

• Doença nasal: observam-se leves aumentos da proteína C-reativa em casos de aspergilose, rinite inespecífica, e neoplasia 17. No entanto, níveis acentuadamente aumentados de proteína C-reativa em cão com sinais de doença nasal (Figura 4) podem indicar uma condição inflamatória subjacente de relevância clínica.
• • Doença gastrointestinal (GI): algumas afecções caninas com sinais gastrointestinais crônicos, como enteropatia inflamatória, infecções parasitárias, diarreia responsiva a antibióticos ou à dieta, neoplasias gastrointestinais e distúrbios de motilidade, podem não revelar aumentos acentuados na proteína C-reativa 9. Da mesma forma, foi descrito que a má-absorção intestinal por insuficiência pancreática exócrina, a enteropatia sensível ao trigo ou o supercrescimento bacteriano anaeróbio não dão origem a aumentos da proteína C-reativa em cães 18. Portanto, um aumento significativo dessa proteína associado a qualquer uma dessas condições pode indicar a presença de complicações de um distúrbio inflamatório sistêmico.

Tabela 2. Interpretação clínica da magnitude dos aumentos da proteína C-reativa sérica em cães (de 11).

Tabela 3. Possíveis aplicações da proteína C-reativa para estreitar a lista de diagnósticos diferenciais e orientar o diagnóstico.

Esta seção se refere apenas à medição da proteína-C reativa como um teste independente, mas exemplos adicionais de como essa proteína pode ser usada em combinação com outras proteínas de fase aguda para identificar a causa de certos distúrbios estão discutidos adiante.

A proteína C-reativa é útil para avaliar a resposta ao tratamento

O retorno dos valores de proteína C-reativa aos níveis normais em doenças infecciosas ou inflamatórias indica que o cão está respondendo ao tratamento e apresenta bom prognóstico. Isso foi demonstrado em inúmeras doenças inflamatórias, como a pancreatite aguda, na qual a proteína C-reativa pode ser uma ferramenta útil para monitorar a evolução clínica e a resposta ao tratamento 19. Foi demonstrado que a proteína C-reativa reflete melhor a evolução da inflamação após o tratamento, em comparação aos leucócitos, em condições como a poliartrite imunomediada, indicando períodos de recidiva e remissão da doença 20. Alguns exemplos de interpretação nessas situações são:

• Resposta positiva → diminuição da proteína C-reativa: Se os níveis iniciais de proteína C-reativa do cão estiverem elevados e retornar à faixa de referência, juntamente com uma melhora clínica, isso indica que o tratamento poderá ser interrompido. Dessa forma, os tratamentos com antibióticos podem ser bastante otimizados. Por exemplo, em um estudo envolvendo cães com pneumonia bacteriana, a duração da administração de antibióticos foi significativamente reduzida ao se utilizar a normalização da proteína C-reativa sérica para orientar o tratamento 21. Neste estudo, os antibióticos foram suspensos 5 a 7 dias após a proteína C-reativa sérica retornar ao normal, ao contrário da abordagem convencional de prolongar o tratamento por 1 a 2 semanas após a resolução da densidade alveolar nas radiografias torácicas. A menor duração do tratamento não foi associada a um maior número de recidivas.
• Resposta negativa → pouca ou nenhuma diminuição da proteína C-reativa: A ausência de declínio da proteína C-reativa após o tratamento indicaria que o diagnóstico ou o tratamento foram inadequados, exigindo uma avaliação completa e exaustiva do paciente. No geral, isso pode ser considerado um sinal de alerta. Por exemplo, após uma intervenção cirúrgica, os níveis de proteína C-reativa geralmente estão baixos no momento da remoção das suturas 4. Portanto, o aumento da proteína C-reativa no pós-operatório pode indicar a presença de possíveis complicações, como infecção no local da incisão cirúrgica, que podem surgir após o tratamento cirúrgico de piometra.

A proteína C-reativa pode predizer a presença de doença inflamatória-infecciosa

A alta sensibilidade e a rápida resposta da proteína C-reativa quando estimulada permitem a detecção de inflamação subclínica quando ocorrem alterações nas proteínas de fase aguda antes do desenvolvimento dos sinais clínicos. Portanto, a determinação dessa proteína é muito útil em check-ups de saúde de rotina, uma vez que a elevação das proteínas de fase aguda em animal aparentemente saudável pode indicar a presença de doença subclínica ou predizer o desenvolvimento de doença ativa em um futuro próximo. Por exemplo, em um estudo em cães com infecção por Babesia gibsoni, verificou-se um aumento da proteína C-reativa apesar da ausência de sinais clínicos evidentes ou parasitemia 22. Da mesma forma, foi descrita a elevação da proteína C-reativa em cães assintomáticos com infecção por Leishmania infantum, e presume-se que esses animais podem desenvolver sinais clínicos em um estágio subsequente 23.

O futuro: perfis das proteínas de fase aguda

A observação de divergências entre as proteínas de fase aguda principais e moderadas pode fornecer informações clínicas úteis; portanto, se possível, é recomendado incluir pelo menos uma proteína de fase aguda principal e outra moderada no perfil laboratorial. O termo “divergência” refere-se a casos em que os valores das proteínas de fase aguda não mudam conforme esperado na presença de um estímulo inflamatório. Alguns exemplos relevantes são:

• ↑ Haptoglobina e ↔ Proteína C-reativa (aumento da haptoglobina com valores de proteína C-reativa dentro do intervalo de referência). Em um processo inflamatório, o aumento da proteína C-reativa costuma ser de maior magnitude que o da haptoglobina; portanto, esse perfil em cão sem histórico de tratamento com glicocorticoides pode indicar um aumento na produção de esteroides endógenos. Os glicocorticoides estimulam a elevação da haptoglobina e a diminuição da proteína C-reativa 24,portanto, esses resultados podem indicar um possível hiperadrenocorticismo canino ou uma condição em que os corticosteroides se encontram elevados. A proteína C-reativa elevada em cão diagnosticado com hiperadrenocorticismo indica a presença de um estímulo inflamatório grave que pode superar o efeito inibitório dos corticosteroides endógenos. Isso pode sugerir a necessidade de investigar possíveis complicações inflamatórias, como sepse grave, infecção do trato urinário, piodermite profunda, mastite grave ou anemia hemolítica imunomediada 24.
• ↔ Haptoglobina e ↑ proteína C-reativa (haptoglobina estável ou diminuída, juntamente com proteína C-reativa aumentada). Esse perfil pode indicar hemólise ou sangramento interno com consequente hemólise. Essa situação se deve à ligação da haptoglobina à hemoglobina liberada pelos eritrócitos danificados para facilitar sua degradação e reduzir o estresse oxidativo associado; portanto, a haptoglobina pode ser consumida e diminuir após a hemólise. Por exemplo, em cães naturalmente infectados por B. canis, observou-se um aumento na concentração de proteína C-reativa (valor médio de 170 mg/L), enquanto a concentração de haptoglobina permaneceu dentro do intervalo de referência (valor médio de 2,7 g/L). Os valores de haptoglobina podem refletir os efeitos mistos da inflamação, que está associada a aumentos moderados, e da hemólise, que está ligada a reduções nesses valores 3.
• ↑ proteína C-reativa e ↔ Ferritina (aumento da proteína C-reativa e níveis normais de ferritina). Em cadelas com piometra, há um aumento significativo na proteína C-reativa sérica, indicando um estado inflamatório grave. Entretanto, a ferritina sérica, apesar de ser uma proteína de fase aguda moderada positiva, não diminui significativamente. Essa divergência na dinâmica das proteínas de fase aguda pode ser uma ferramenta útil para suspeitar de piometra em cadelas 25.

Considerações finais

A proteína C-reativa é uma ferramenta diagnóstica valiosa no dia a dia da clínica veterinária e um excelente ensaio para ser incorporado tanto na investigação diagnóstica de animais doentes como em check-ups de saúde de rotina. Esperamos que este artigo ajude os médicos-veterinários que já utilizam a proteína C-reativa a maximizar seus benefícios e incentive aqueles que não estão familiarizados com essa proteína a considerar suas aplicações 1.