Cómo utilizo... la proteína C reactiva en la clínica diaria

Introducción

La proteína C reactiva, conocida como CRP por sus siglas en inglés (C-Reactive Protein), es una proteína de fase aguda (PFA), es decir, es una de las proteínas cuya concentración se modifica como respuesta a la inflamación o a la estimulación del sistema inmunitario, independientemente de la causa. La respuesta de la CRP se produce rápidamente y se pueden observar aumentos significativos pocas horas después del estímulo inflamatorio (p.ej., 4 horas después de una intervención quirúrgica) alcanzando concentraciones máximas aproximadamente a las 24 horas. Esta reacción forma parte de la respuesta inmune innata, por lo que es rápida e inespecífica, y puede desencadenarse por cualquier proceso que dañe al organismo 1. Según la experiencia de los autores, después de más de 20 años utilizando mediciones de CRP y ofreciendo servicios externos de análisis en su laboratorio, los veterinarios que utilizan regularmente la CRP consideran que se trata de uno de biomarcadores más importantes de la inflamación. Como parte del perfil analítico rutinario, la prueba de CRP se utiliza en las revisiones de salud regulares, y en el diagnóstico, el seguimiento de tratamientos y la predicción de la evolución de enfermedades inflamatorias. En este artículo se indican los puntos clave para utilizar la CRP en la clínica diaria proporcionando información actualizada y ejemplos prácticos, siguiendo el consenso establecido hace unos años sobre el uso de la proteína C reactiva en animales de compañía basado en siete puntos 1.

Utilizar siempre una prueba validada 

Cualquier método que se utilice en la determinación de la CRP debe estar validado para garantizar la fiabilidad de los resultados. Actualmente existen varios fabricantes que ofrecen métodos acreditados y específicos de perros para realizarlos en la propia clínica, además de los servicios externos de laboratorios de patología clínica comerciales. Aunque algunas pruebas de medicina humana pueden no ser adecuadas para perros, existen otras pruebas que se pueden utilizar y representan un método más económico de determinar la CRP 2. En todo caso, siempre es recomendable que la estandarización de la prueba (utilizando proteína purificada o pools de suero de fase aguda) y las muestras de control sean de origen canino. 

Para la medición de la CRP se puede utilizar suero, EDTA o plasma heparinizado y, dado que la proteína es bastante estable, las muestras se pueden refrigerar durante varios días o congelar a largo plazo. Es importante conocer el efecto de la hemólisis, la lipemia y la bilirrubinemia en los resultados obtenidos por el método que se está usando, ya que estos factores pueden influir de diferente manera dependiendo del método utilizado. En el laboratorio de los autores, el intervalo de referencia actual para la CRP en perros sanos es 0-12 mg/l, y aunque este rango puede variar entre laboratorios, no suele ser superior a 20 mg/l. La CRP no se ve afectada significativamente por la edad o el sexo, pero en perras gestantes se produce un aumento de la concentración de CRP a los 21 días después de la fecundación, coincidiendo con el momento de la implantación embrionaria.

Se pueden utilizar otras PFA junto con la CRP 

Las proteínas de fase aguda que experimentan un aumento de su concentración tras un estímulo inflamatorio se denominan PFA POSITIVAS, mientras que las que disminuyen se denominan PFA NEGATIVAS (Figura 1).

Las PFA positivas se clasifican a su vez en principales y moderadas: en el perro, las PFA principales son la CRP y el amiloide A sérico (SAA). Los niveles de estas proteínas son muy bajos en los animales sanos y su concentración puede aumentar entre 10 y 100 veces cuando se estimulan. Las PFA moderadas incluyen la haptoglobina (Hp), la ferritina y el fibrinógeno. Sus concentraciones aumentan entre 2 y 10 veces tras la estimulación. Las PFA principales muestran un rápido aumento de concentración seguido de un descenso marcado que suele tener lugar en cuestión de horas, mientras que las PFA moderadas tardan más en aumentar y volver a sus niveles normales.

La albúmina y la paraoxonasa-1 (PON-1) son ejemplos de PFA negativas. Durante la inflamación, la concentración sérica de albúmina disminuye. Esto puede deberse a que la albúmina es la proteína más abundante en el suero, y su disminución puede favorecer la síntesis de otras proteínas relacionadas con la inflamación. La PON-1 tiene una función antioxidante y su disminución en los procesos inflamatorios se debe posiblemente al estrés oxidativo asociado.

La CRP es un marcador de inflamación 

El principal motivo por el que se determina la concentración de CRP es para confirmar o descartar un proceso inflamatorio o infeccioso. Aunque el parámetro más utilizado para detectar la inflamación es el recuento de glóbulos blancos (GB), lo ideal sería determinar e interpretar al mismo tiempo la CRP. Además, la CRP ofrece varias ventajas respecto al valor de los GB en cuanto a la detección y valoración de la gravedad de la inflamación, particularmente por su mayor sensibilidad. Por ejemplo, se ha descrito una mayor sensibilidad de la CRP en casos de babesiosis (Figura 2) 3 o en diversas intervenciones quirúrgicas 4 y cuando hay una disminución de la actividad de la médula ósea. Además, la CRP, a diferencia de los GB, es muy estable y las muestras se pueden almacenar por periodos largos de tiempo.

Aunque la elevación de la CRP es útil para detectar la inflamación en el perro, es importante señalar que un nivel dentro del intervalo de referencia también es un hallazgo clínico significativo, ya que sugiere la ausencia de un proceso inflamatorio o infeccioso agudo no siendo necesario incluir posibles causas de estas situaciones en el diagnóstico diferencial. La CRP, además de utilizarse para detectar o descartar la inflamación, puede proporcionar información adicional tal y como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. ¿Qué información puede aportar la CRP además de detectar la inflamación?

La CRP puede ayudar a identificar posibles etiologías 

Aunque la CRP no permite identificar la causa de la inflamación, debido a su naturaleza inespecífica, la magnitud del aumento puede ayudar a limitar la lista de posibilidades y a orientar el diagnóstico (Tabla 2; Figura 3). Debido a este hecho, la determinación de la CRP tiene numerosas aplicaciones prácticas tal y como se muestra en la Tabla 3. Además, es importante señalar que existen situaciones en las que la CRP puede ayudar significativamente a diferenciar entre posibles etiologías como, por ejemplo:

• Enfermedad nasal: se han observado ligeros aumentos de la CRP en casos de aspergilosis, rinitis inespecífica y neoplasia 17. Sin embargo, el aumento marcado de los niveles de CRP en un perro con signos de enfermedad nasal (Figura 4) puede indicar un problema inflamatorio subyacente de relevancia clínica.
• Enfermedad gastrointestinal (GI): en el caso de algunas afecciones caninas que cursan con signos GI crónicos, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), las infecciones parasitarias, la diarrea que responde a antibióticos o a la dieta, las neoplasias GI y trastornos de la motilidad es posible no observar aumentos marcados de la CRP 9. Asimismo, se ha descrito que la malabsorción intestinal por insuficiencia pancreática exocrina, la enteropatía sensible al trigo o el sobrecrecimiento bacteriano anaeróbico no dan lugar a aumentos de la CRP en el perro 18. Por lo tanto, el aumento significativo de la CRP asociado a alguna de estas afecciones puede indicar complicaciones como consecuencia de un trastorno inflamatorio sistémico.

Tabla 2. Interpretación clínica de la magnitud del aumento de la CRP sérica en perros 11).

Tabla 3. Posibles aplicaciones de la CRP para acotar la lista de diagnósticos diferenciales y orientar el diagnóstico.

Este apartado solo hace referencia a la determinación de la CRP como prueba independiente, pero a continuación en este artículo se comentan otros ejemplos de su utilidad cuando se combina con otras PFA para identificar la causa de determinados trastornos.

La CRP es útil para evaluar la respuesta al tratamiento 

El restablecimiento de los valores de CRP a los niveles normales en enfermedades infecciosas o inflamatorias indica que el perro está respondiendo al tratamiento y conlleva un buen pronóstico. Esto se ha demostrado en numerosas enfermedades inflamatorias, como la pancreatitis aguda, en la que la CRP puede ser una herramienta útil para monitorizar la progresión clínica y la respuesta al tratamiento 19. Se ha demostrado que la CRP refleja mejor que los GB la evolución de la inflamación tras el tratamiento en afecciones como la poliartritis inmunomediada, indicando periodos de recaída y remisión de la enfermedad 20. Algunos ejemplos de interpretación en estas situaciones son:

• Respuesta positiva → disminución de la CRP: Si el perro presenta una elevación inicial de la CRP, pero posteriormente vuelve al rango de referencia y se observa una mejoría clínica, el tratamiento podría finalizar. Esta pauta permite optimizar en gran medida los tratamientos antibióticos. Por ejemplo, en un estudio en perros con neumonía bacteriana, la duración de la administración de antibióticos se pudo reducir significativamente utilizando la normalización de la CRP sérica como indicador para finalizar el tratamiento 21. En este estudio, los antibióticos se suspendieron entre 5 y 7 días después de que la CRP sérica volviera a la normalidad, a diferencia del enfoque convencional de prolongar el tratamiento 1-2 semanas después de la resolución de la densidad alveolar en las radiografías torácicas. La menor duración del tratamiento no se asoció a un mayor número de recaídas.
• Respuesta negativa → disminución escasa o nula de la CRP: La ausencia de la disminución de la CRP tras el tratamiento indicaría que el diagnóstico o el tratamiento han sido inadecuados y se debería realizar una evaluación exhaustiva del paciente. De forma global, podría considerarse una señal de alerta. Por ejemplo, tras una intervención quirúrgica los niveles de CRP suelen ser bajos en el momento de quitar los puntos 4. Por lo tanto, un aumento de la CRP durante el postoperatorio puede indicar posibles complicaciones, como la infección en el lugar de la incisión quirúrgica para resolver una piómetra.

La CRP puede predecir la presencia de una enfermedad inflamatoria-infecciosa

La elevada sensibilidad y la rápida respuesta de la CRP al ser estimulada, permiten detectar la inflamación subclínica al producirse cambios en las PFA antes de que se desarrollen los signos clínicos. Por lo tanto, la determinación de esta proteína es muy útil en las revisiones de salud rutinarias, ya que la elevación de las PFA en un animal aparentemente sano puede indicar la presencia de una enfermedad subclínica o predecir el desarrollo de una enfermedad activa en un futuro próximo. Por ejemplo, en un estudio en perros con infección por Babesia gibsoni, se encontró un aumento de la CRP a pesar de la ausencia de signos clínicos evidentes o de parasitemia 22. Del mismo modo, se ha descrito la elevación de la CRP en perros asintomáticos con infección por Leishmania infantum, y cabe suponer que estos animales podrán desarrollar signos clínicos en una fase posterior 23.

El futuro: perfiles de PFA

La observación de divergencias entre las PFA principales y moderadas puede proporcionar información clínica útil, por lo que, si es posible, se recomienda incluir en el perfil del laboratorio al menos una PFA principal y una PFA moderada. El término “divergencia” hace referencia a situaciones en las que los valores de PFA no cambian como era de esperar en presencia de un estímulo inflamatorio. Algunos ejemplos son:

• ↑ Hp ↔ CRP (aumento de la haptoglobina con valores de CRP dentro del intervalo de referencia). En un proceso inflamatorio, el aumento de la CRP suele ser de mayor magnitud que el de la Hp, por lo que este perfil en un perro sin antecedentes de tratamiento con glucocorticoides podría indicar un aumento de la producción de esteroides endógenos. Los glucocorticoides estimulan el aumento de la Hp y la disminución de la CRP 24, por lo que estos resultados podrían indicar un posible hiperadrenocorticismo canino o una situación donde los corticoides estén elevados. La elevación de la CRP en un perro diagnosticado de hiperadrenocorticismo indica la presencia de un estímulo inflamatorio grave que puede superar el efecto inhibidor de los corticosteroides endógenos. Esto puede sugerir la necesidad de investigar posibles complicaciones inflamatorias como sepsis grave, infección urinaria, pioderma, profunda, mastitis grave o anemia hemolítica inmunomediada 24.
• ↔ Hp & ↑ CRP (Hp normal o disminuida junto con un aumento de la CRP). Este perfil puede indicar hemólisis o una hemorragia interna que conduce a hemólisis. Esta situación se debe a la unión de la Hp a la hemoglobina liberada por los eritrocitos dañados para facilitar su degradación y reducir el estrés oxidativo asociado; por lo tanto, la Hp puede verse disminuida tras la hemólisis. Así, por ejemplo, en perros infectados naturalmente por B. canis, se ha observado un aumento de la concentración de CRP (valor medio de 170 mg/l) con una concentración de Hp dentro del intervalo de referencia (valor medio de 2,7 g/l). En estos casos la concentración de haptoglobina podría reflejar los efectos mixtos de la inflamación mediante aumentos moderados y de la hemólisis mediante la disminución 3.
• ↑ CRP ↔ & Ferritina (aumento de la CRP y niveles normales de ferritina). En perros con piómetra se produce un aumento significativo de la CRP sérica, lo que indica un estado inflamatorio severo. Sin embargo, la ferritina sérica, a pesar de ser una PFA positiva moderada, no disminuye de forma significativa. Esta divergencia en la dinámica de las PFA podría ser una herramienta útil para sospechar piómetra en perros 25.

Conclusión

La proteína C reactiva es una herramienta diagnóstica útil en la clínica veterinaria diaria que se puede incorporar tanto en la investigación diagnóstica de animales enfermos como en las revisiones de salud rutinarias. Esperamos que este artículo ayude tanto a los veterinarios que ya utilizan la CRP para que maximicen sus beneficios, como a aquellos que no están familiarizados con la CRP para que consideren sus aplicaciones. 1.