Enfermedad renal crónica en gatos asintomáticos

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en gatos 1,2. Se pueden utilizar varias pruebas para su diagnóstico, como el análisis de sangre (urea, creatinina y SDMA (dimetilarginina simétrica)), el análisis de orina (incluyendo el cociente proteína/creatinina (UPC)), la ecografía abdominal y la medición de la presión arterial (PA) 2,3,4,5. El diagnóstico precoz de la ERC es importante, ya que permite instaurar el tratamiento en una fase temprana para retrasar la progresión de la enfermedad, preservar la función renal residual y promover una buena calidad de vida, de manera que el gato se pueda mantener en estado de “enfermedad renal crónica” en lugar de en “fallo renal terminal” 2,4,5. En este artículo se describe un estudio en el que se evaluó la probabilidad de ERC en gatos sin signos clínicos visibles, con el objetivo de determinar si se trata de una enfermedad que frecuentemente se manifiesta de forma silenciosa.

Material y métodos

Animales

Se seleccionaron 32 gatos asintomáticos no diagnosticados de ERC. Todos los gatos presentaron una puntuación de la condición corporal (PCC) adecuada y un estado de hidratación normal. Otros gatos fueron excluidos del estudio por diversos motivos; como la presencia de signos clínicos sugestivos de ERC (pérdida de peso, poliuria, polidipsia, disorexia, emesis, diarrea, índice de masa muscular reducido o PCC reducida), o el tratamiento con fármacos que pudieran alterar los niveles séricos de urea o creatinina, aumentar la tasa de filtración glomerular o modificar la densidad urinaria (DU). También se excluyeron a los gatos con alteraciones en el hemograma o en la ecografía (dilatación de la pelvis renal > 0,5 cm, sugestiva de hidronefrosis).

Los 32 gatos tenían una edad comprendida entre 1 y 14 años (media de 5,91 ± 3,79 años de desviación estándar (DE)). La mayoría (13/32) se clasificaron como adultos (3-6 años), 8 como jóvenes (1-2 años), 7 como maduros (7-10 años) y 4 como sénior (11-14 años). Ningún gato se clasificó como “súper sénior” (de más de 14 años). El 53,1% eran machos y el 46,9% hembras. El peso medio fue 4,90 (± 1,18) kg, y la PCC media fue de 6,19 (±1,12) (Tabla 1).

Método

Se realizaron las siguientes pruebas a los 32 gatos;

• Hemograma completo (HC) junto con determinación de la urea y creatinina séricas en muestras en ayunas.
• Análisis de orina en muestras obtenidas por cistocentesis. En caso de isostenuria o proteinuria se recomendó repetir el análisis a los 7 días para comprobar su persistencia y descartar afecciones extrarrenales.
• Ecografía abdominal, realizada por un especialista (Figura 1).
• Determinación de la presión arterial sistólica por método indirecto (Doppler). En caso de hipertensión arterial sistémica (PA > 150 mmHg), se repitió la prueba para verificar su persistencia. También fue necesario descartar otras afecciones distintas de la ERC, que pudieran afectar a la PA (Figura 2). 

Se realizaron análisis estadísticos y diagramas de caja o boxplot. Las variables incluidas en la estadística descriptiva fueron la media, la desviación estándar y los valores mínimo y máximo. Se utilizó la prueba de Wilcoxon y posteriormente se aplicó la correlación de Pearson, considerando una diferencia estadísticamente significativa un valor de p menor a 0,05. 

Resultados

Según la IRIS el límite normal de creatinina es < 1,6 mg/dl 6, por lo que los gatos con niveles de creatinina igual o superior a este valor pueden ser sospechosos de ERC (siguiendo las recomendaciones de la IRIS se indicaría realizar un segundo análisis de sangre para valorar el aumento de creatinina y confirmar el diagnóstico y, si está disponible, se puede utilizar la SDMA para apoyar el diagnóstico de ERC). Los valores de creatinina observados variaron desde 1,43 a 6,00 mg/dl, con una media (± DE) de 2,10 mg/dl (± 0,78) (Tabla 1). Utilizando el sistema de puntuación de la IRIS (Recuadro 1), solo 2 de los 32 gatos (G) no presentaron azotemia, con valores de creatinina sérica de 1,43 (G25) y 1,50 mg/dl (G29). Sin embargo, en la ecografía de ambos gatos se observó una morfología renal anormal, por lo que se consideraron en estadio 1 de la ERC según la IRIS. Los otros 30 gatos presentaron valores de creatinina comprendidos entre 1,60-6,00 mg/dl, con una media de 2,20 mg/dl (0,79); 28 gatos (87,5%) se consideraron en estadio 2 de la IRIS, un gato en estadio 3, (G15 – creatinina 2,94 mg/dl) y otro en estadio 4 (G24 – creatinina 6,00 mg/dl) (Figura 3). 

Cuadro 1. Estadificación IRIS de la ERC según la concentración de creatinina en sangre en gatos.

Se encontraron valores de urea comprendidos entre 45,0-98,0 mg/dl, con una media de 65,40 mg/dl (± 14,27). En los gatos en estadio 2 de la IRIS se observaron los mismos valores mínimos y máximos de urea, con una media de 33,4 mg/dl (13,70 mg/dl). En los dos gatos en estadio 1 de la IRIS, los valores de la urea fueron 45,0 mg/dl (G25) y 53,0 mg/dl (G29); el gato en estadio 3 (G15) presentó una urea de 54 mg/dl, mientras que el valor de la urea en el gato en estadio 4 (G24) fue de 68,0 mg/dl (Figura 4)

No se observó una correlación (Pearson) entre la creatinina sérica y el peso corporal (r=-0,1961; p=0,2906), entre la creatinina y la PCC (r=-0,2014; p=0,2690), entre la urea y la creatinina (r=0,1355; p=0,4595), ni entre la edad y la creatinina (r=-0,2355; p=0,1945).

Seis gatos mostraron agresividad en el momento de realizar la medición de la PA; se ha reconocido que este es un factor que puede favorecer la hipertensión sistémica situacional 6,8, y como no fue posible repetir la medición a los 7 días, este dato se ignoró. No obstante, teniendo en cuenta los resultados del análisis de sangre, estos gatos fueron clasificados en el estadio 2 de la IRIS, y tres de ellos (G13, G16 y G25) también presentaron alteraciones en la ecografía renal (Tabla 2). Los otros 26 gatos no presentaron una elevación sostenida de la PA, con valores comprendidos entre 110-150 mmHg, con una media de 127,90 mmHg (14,13) (Tabla 1).

Tabla 2. Hallazgos ecográficos renales.

Además de azotemia, el 75,0% de los gatos (24/32) presentaron alguna anomalía morfológica en la ecografía compatible con ERC, como la pérdida de definición corticomedular (15,63%; 5/32); los contornos irregulares (28,13%; 9/32); y disminución del tamaño renal y/o aumento de la ecogenicidad cortical (56,2%; 18/32). De estos gatos con una morfología renal alterada, 22 presentaron una creatinina superior a 1,6 mg/dl (68,75%) (Tablas 1 y 2, Figura 3).

Se realizó una cistocentesis a 19 gatos; no se incluyeron las muestras de orina de los 13 gatos restantes debido al insuficiente volumen de la muestra y/o la no presentación para un segundo intento de recogida. Todos los resultados de la densidad urinaria fueron superiores a 1,040, mientras que en 6 gatos (18,75%) se detectó proteinuria en la tira reactiva (Figura 5), aunque en el sedimento no se observó nada reseñable. Durante el estudio no se repitió la obtención de la muestra de orina, por lo que no se pudo confirmar la proteinuria persistente.

Discusión

Tradicionalmente, la ERC se describe como una enfermedad prevalente en gatos 1,2,3 y en este estudio resulta sorprendente que los 32 gatos, a pesar de ser asintomáticos, presentaron al menos un marcador sugestivo de ERC.

La ecografía abdominal es una herramienta importante para identificar la ERC 1,4,9, y aunque este estudio fue transversal, se cree que las alteraciones ecográficas son permanentes, por lo que solo por este hallazgo, en al menos 24 de los 32 gatos (75%) se sospecharía una ERC; solo dos gatos no presentaron azotemia en el momento del análisis (Tablas 1 y 2).

Dado que el diagnóstico de la ERC felina se puede basar en la identificación de azotemia en al menos dos ocasiones (una vez descartadas otras causas de azotemia) 1,4,9, el 93,75% de los gatos de este estudio serían sospechosos de padecer ERC en estadios 1 y 2 de la IRIS, con un gato en estadio 3 y otro en estadio 4 (Tabla 1). Además, el 68,75% de los gatos presentaron azotemia junto con anomalías en la morfología renal, lo que apoya en gran medida el diagnóstico de ERC 1,2,4,5. Por tanto, aunque no se realizó un seguimiento para confirmar la persistencia de la azotemia, no se identificaron causas prerrenales o posrenales de azotemia en estos gatos.

De los 30 gatos con azotemia, solo 8 (25%) no presentaron anomalías en la evaluación ecográfica. La creatinina aumenta en gatos con mayor masa muscular y este hecho podría explicar este hallazgo. Para verificarlo se podría determinar la SDMA 3, pero en este estudio no se realizó esta prueba. Sin embargo, no se encontró ninguna correlación entre la creatinina y el peso corporal, ni entre la creatinina y la PCC, por lo que es posible que el número de gatos evaluados haya influido en los resultados.

Se sabe que la prevalencia de ERC aumenta con la edad 7,10,11, siendo más frecuente en gatos geriátricos. Sin embargo, en este estudio la edad media fue de 5,91 años y el 53,13% de los gatos (17/32) tenían menos de 5 años. Además, los gatos seleccionados no fueron de raza, aunque en estudios anteriores se ha demostrado una mayor predisposición en algunas razas (Persa, Maine Coon, Siamés, Birmano y Abisinio). No se encontró una predisposición sexual, lo que se correlaciona con los hallazgos de estudios anteriores 1,2. Sería interesante realizar un estudio a mayor escala para confirmar estos hallazgos.

La ERC felina puede ser adquirida y, por ejemplo, desarrollarse de forma secundaria a una lesión renal aguda o a otras enfermedades como el hipertiroidismo 1,2,12,13. En este estudio no fue posible identificar la etiología de la azotemia, pero es posible que el envejecimiento estuviese implicado en 4 de los gatos. Por otro lado, 8 gatos eran jóvenes, por lo que se necesitan más estudios sobre las posibles etiologías de la ERC felina.

El análisis de orina es un paso importante para el diagnóstico de la ERC y para la detección de proteinuria e isostenuria, además de ser útil para el diagnóstico de afecciones extrarrenales 1,2,4,5,9. En este estudio, aunque el análisis de orina solo se pudo realizar en 19 de los 32 gatos, no se observaron valores anormales de la densidad urinaria, lo que se correlaciona con estudios anteriores, que demuestran que la pérdida de capacidad para concentrar la orina en gatos con ERC se produce más tarde que en perros con ERC 1,4,13.

En el presente estudio, no se confirmó la persistencia de hipertensión sistémica o proteinuria; ambos son factores importantes para el diagnóstico de ERC y aunque se puede considerar una limitación en este estudio, esto no parece haber influido en los resultados. Es importante destacar que se recomendaría volver a evaluar a los gatos para confirmar la persistencia de la proteinuria o de la hipertensión sistémica 6,7,8,14. Dado que la hipertensión sistémica puede causar lesiones en los órganos diana (corazón, ojos, cerebro y riñones) y aumentar el riesgo de progresión de la ERC 6,7,8, la PA se debe controlar regularmente en todos los gatos con ERC. Cabe señalar el pequeño número de gatos incluidos en este estudio, por lo que el hecho de detectar ERC en varios gatos jóvenes, no permite sugerir que todos los gatos, incluyendo los menores de 5 años, tengan algún grado de enfermedad renal. Se necesitan estudios a mayor escala en los que se repitan los análisis de sangre (incluyendo la SDMA) para investigar con mayor profundidad la incidencia de ERC asintomática en la especie felina.

Conclusión

Al igual que en otros estudios, las observaciones aquí presentadas demuestran que la enfermedad renal crónica (ERC) en gatos puede desarrollarse de forma silenciosa. Por lo tanto, la prevalencia de la ERC en gatos asintomáticos podría ser elevada. Es recomendable utilizar de forma rutinaria marcadores de la ERC (determinación de los niveles de creatinina y SDMA, análisis de orina, determinación de la presión arterial y ecografía renal) incluso en gatos aparentemente sanos ya que el diagnóstico precoz permite implementar las medidas terapéuticas adecuadas y contribuir a un mejor pronóstico.