Doença renal crônica em gatos assintomáticos

Introduction

A doença renal crônica (DRC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em gatos 1,2. Vários testes clínicos podem ser utilizados para o seu diagnóstico, como exames de sangue (ureia, creatinina e SDMA [dimetilarginina simétrica]), urinálise (incluindo a relação proteína/creatinina [UPC]), ultrassonografia abdominal, e aferição da pressão arterial (PA) 2,3,4,5. O diagnóstico precoce e em tempo oportuno da DRC é importante, pois permite que o tratamento seja iniciado em um estágio inicial para retardar a progressão da doença, preservar a função renal residual e promover uma boa qualidade de vida, de tal modo que o gato possa ser mantido em um estado de “doença renal crônica”, em vez de ter “insuficiência renal em estágio terminal” 2,4,5. Este artigo descreve um estudo que avaliou a probabilidade de DRC em gatos sem sinais clínicos visíveis, com o objetivo de determinar se a condição frequentemente se manifesta de maneira silenciosa.

Material e métodos

Animais

Foram selecionados 32 gatos de raça mista, assintomáticos e sem diagnóstico de DRC. Todos os gatos apresentavam escores de condição corporal (ECC) adequados e estado de hidratação normal. Outros candidatos em potencial para o estudo foram descartados por vários motivos, como: a presença de sinais clínicos sugestivos de DRC (perda de peso, poliúria, polidipsia, disorexia, êmese, diarreia, redução do índice de massa muscular, ou diminuição do escore de condição corporal) ou o uso de fármacos capazes de alterar os níveis séricos de ureia ou creatinina, aumentar a taxa de filtração glomerular ou modificar a densidade urinária (DU). Gatos com anormalidades no hemograma completo ou na ultrassonografia (dilatação da pelve renal > 0,5 cm, sugestiva de hidronefrose) também foram excluídos.

Os 32 gatos tinham idades entre 1 e 14 anos (média de 5,91 ± 3,79 anos de desvio padrão [DP]). A maioria deles (13/32) foram classificados como adultos (3-6 anos), 8 jovens (1-2 anos), 7 maduros (7-10 anos) e 4 idosos (11-14 anos). Nenhum gato foi classificado como “superidoso” (acima de 14 anos). Um total de 53,1% eram machos e 46,9% eram fêmeas. O peso médio foi de 4,90 (± 1,18) kg, e o escore de condição corporal médio foi de 6,19 (± 1,12) (Tabela 1).

Métodos

Os 32 gatos foram submetidos aos procedimentos a seguir:

• Hemograma completo, juntamente com determinação de ureia e creatinina séricas em amostras de jejum.
• Urinálise em amostras obtidas por cistocentese. Em caso de isostenúria ou proteinúria, foi recomendada a repetição da análise após 7 dias para verificar sua persistência e descartar condições extrarrenais.
• Ultrassonografia abdominal, realizada por especialista (Figura 1).
• Determinação da pressão arterial sistólica por método indireto (Doppler). Em caso de hipertensão arterial sistêmica (PA > 150 mmHg), o exame foi repetido para verificar sua persistência. Também foi necessário descartar outras condições além da DRC que podiam afetar a PA (Figura 2). 

Foram realizadas análises estatísticas e construídos diagramas de caixa (também conhecido como boxplot). As variáveis incluídas na estatística descritiva foram a média e o desvio-padrão, bem como os valores mínimo e máximo. Foi utilizado o teste de Wilcoxon e, posteriormente, aplicada a correlação de Pearson, considerando-se um valor de p menor que 0,05 uma diferença estatisticamente significativa.

Resultados

Segundo a Sociedade Internacional de Interesse Renal (IRIS), o valor de referência da creatinina é < 1,6 mg/dL 6; portanto, gatos com níveis de creatinina iguais ou superiores a esse valor podem ser suspeitos de DRC (seguindo as recomendações da IRIS, seria indicada a realização de um segundo exame de sangue para avaliar o aumento da creatinina e confirmar o diagnóstico e, se disponível, pode-se utilizar a SDMA para ajudar no diagnóstico de DRC). Os valores de creatinina observados variaram de 1,43 a 6,00 mg/dL, com média (± desvio-padrão) de 2,10 mg/dL (± 0,78) (Tabela 1). Utilizando o sistema de pontuação da IRIS (Quadro 1), apenas 2 dos 32 gatos (G) não apresentaram azotemia, com valores de creatinina sérica de 1,43 (G25) e 1,50 mg/dL (G29). Entretanto, ambos os gatos exibiam uma morfologia renal anormal na ultrassonografia; por essa razão, foram considerados com DRC em estágio 1, de acordo com a IRIS. Os outros 30 gatos tinham valores de creatinina compreendidos entre 1,60-6,00 mg/dL, com média de 2,20 mg/dL (0,79); 28 gatos (87,5%) foram considerados no estágio 2 da DRC pela IRIS, um gato no estágio 3 (G15 – creatinina de 2,94 mg/dL) e outro no estágio 4 (G24 – creatinina de 6,00 mg/dL) (Figura 3).

Quadro 1. Estadiamento da DRC pela IRIS, de acordo com a concentração de creatinina sanguínea em gatos.

Os valores de ureia encontrados variaram entre 45,0-98,0 mg/dL, com média de 65,40 mg/dL (± 14,27). Em gatos considerados com DRC em estágio 2 pela IRIS, observaram-se os mesmos valores mínimos e máximos de ureia, com média de 33,4 mg/dL (13,70 mg/dL). Nos dois gatos com DRC em estágio 1 pela IRIS, os valores de ureia foram de 45,0 mg/dL (G25) e 53,0 mg/dL (G29). O gato com DRC em estágio 3 pela IRIS (G15) apresentou ureia de 54 mg/dL, enquanto o valor de ureia naquele com DRC em estágio 4 pela IRIS (G24) foi de 68,0 mg/dL (Figura 4).

Não foi observada nenhuma correlação (Pearson) entre a creatinina sérica e o peso corporal (r=-0,1961; p=0,2906), entre a creatinina e o escore de condição corporal (r=-0,2014; p=0,2690), entre a ureia e a creatinina (r=0,1355; p=0,4595) ou entre a idade e a creatinina (r=-0,2355; p=0,1945).

Seis gatos apresentaram agressividade no momento da medição da PA. Admite-se que isso possa promover uma hipertensão arterial sistêmica situacional 6,8 e, como não foi possível repetir a medição após 7 dias, esse dado foi ignorado. Com base nos resultados dos exames de sangue, no entanto, esses gatos foram classificados com DRC em estágio 2 pela IRIS, e três deles (G13, G16 e G25) também apresentaram anormalidades na ultrassonografia renal (Tabela 2). Os outros 26 gatos não apresentaram uma elevação sustentada da PA, com valores compreendidos entre 110-150 mmHg e média de 127,90 mmHg (14,13) (Tabela 1).

Tabela 2. Achados da ultrassonografia renal.

Além da azotemia, 75,0% dos gatos (24/32) apresentaram alguma anormalidade morfológica na ultrassonografia compatível com DRC, como: perda da definição corticomedular (15,63%; 5/32); contornos irregulares (28,13%; 9/32); e diminuição do tamanho renal e/ou aumento da ecogenicidade cortical (56,2%; 18/32). Desses gatos com morfologia renal alterada, 22 tinham um nível de creatinina superior a 1,6 mg/dL (68,75%) (Tabelas 1 e 2, Figura 3).

A cistocentese foi realizada em 19 gatos. Amostras de urina dos 13 gatos restantes não foram incluídas em virtude do volume insuficiente da amostra e/ou em função do não retorno do paciente para uma segunda tentativa de coleta. Na urinálise, todos os resultados da densidade urinária foram superiores a 1,040, enquanto 6 gatos (18,75%) apresentaram proteinúria na fita reagente (Figura 5), embora não se tenha observado nada digno de nota no sedimento. Durante o estudo, não se repetiu a coleta de urina; portanto, não foi possível confirmar a proteinúria persistente.

Discussão

Tradicionalmente, embora a DRC seja descrita como prevalente em gatos 1,2,3, as observações neste estudo foram surpreendentes, pois todos os 32 gatos, apesar de assintomáticos, apresentavam pelo menos um marcador sugestivo de diagnóstico de DRC.

A ultrassonografia abdominal é uma ferramenta importante para identificar a DRC 1,4,9, e, embora este estudo tenha sido transversal, acredita-se que as anormalidades ultrassonográficas identificadas sejam permanentes; portanto, com base apenas neste achado, poderia se suspeitar de DRC em pelo menos 24 dos 32 gatos (75%). Desses, apenas 2 não apresentaram azotemia no momento do exame (Tabelas 1 e 2).

Como o diagnóstico de DRC felina pode ser formulado com base na identificação de azotemia em pelo menos duas ocasiões (uma vez descartadas outras causas de azotemia) 1,4,9,93,75% dos gatos neste estudo seriam altamente suspeitos de ter DRC em estágios 1 e 2 pela IRIS, com um gato no estágio 3 e outro no estágio 4 (Tabela 1). Além disso, 68,75% dos gatos apresentavam azotemia, juntamente com anormalidades na morfologia renal, o que apoiaria fortemente o diagnóstico de DRC 1,2,4,5. Portanto, embora não tenha havido nenhum acompanhamento para confirmar a persistência da azotemia, não se identificou nenhuma causa pré-renal ou pós-renal de azotemia nesses gatos.

Dos 30 gatos com azotemia, apenas 8 (25%) não exibiram anormalidades na avaliação ultrassonográfica. Como a creatinina encontra-se aumentada em gatos com maior massa muscular, supõe-se que isso possa explicar tal achado. Uma opção para verificar isso seria fazer uma avaliação da SDMA 3, mas esse teste não foi realizado neste estudo. Entretanto, não foi encontrada nenhuma correlação entre a creatinina e o peso corporal nem entre a creatinina e o escore de condição corporal; portanto, é possível que o número de gatos avaliados tenha influenciado os resultados.

Sabe-se que a prevalência de DRC aumenta com a idade 7,10,11, sendo mais frequente em gatos geriátricos. Neste estudo, entretanto, a idade média foi de 5,91 anos, e 53,13% dos gatos (17/32) tinham menos de 5 anos. Além disso, os gatos selecionados não eram de raça pura, mas estudos anteriores revelaram uma maior frequência de DRC em virtude de predisposição genética em algumas raças (Persa, Maine Coon, Siamês, Birmanês e Abissínio). Não foi encontrada uma predisposição sexual, o que se correlaciona com os achados de estudos prévios 1,2. Seria interessante conduzir um estudo em larga escala para confirmar esses achados.

A DRC felina pode se desenvolver a partir de causas adquiridas, como secundariamente à lesão renal aguda ou à presença de outras doenças como o hipertireoidismo 1,2,12,13. Neste estudo, não se conseguiu identificar a etiologia da azotemia, mas é possível que o envelhecimento tenha sido a causa em 4 dos gatos. Como 8 dos gatos eram jovens, há necessidade de mais estudos sobre as possíveis etiologias da DRC felina.

A urinálise é uma etapa importante não só para o diagnóstico da DRC, mas também para a detecção de proteinúria e isostenúria, além de ser útil no diagnóstico de condições extrarrenais 1,2,4,5,9. No presente estudo, embora a urinálise só tenha sido realizada em 19 dos 32 gatos, não foram observados valores anormais da densidade urinária. Isso se correlaciona com estudos anteriores mostrando que a perda da capacidade de concentração da urina em gatos com DRC ocorre mais tardiamente do que em cães com essa doença 1,4,13.

Neste estudo, não foi confirmada a persistência de hipertensão arterial sistêmica ou proteinúria. Ambos são fatores importantes para o diagnóstico de DRC e, ainda que isso possa ser considerado como uma limitação, não parece ter influenciado os resultados observados. Vale ressaltar que seria recomendada a reavaliação dos gatos para confirmar a persistência da proteinúria renal patológica ou da hipertensão arterial sistêmica 6,7,8,14. Como a hipertensão arterial sistêmica pode causar danos a órgãos-alvo (coração, olhos, cérebro e rins) e aumentar o risco de progressão da DRC 6,7,8, a PA deve ser monitorada regularmente em todos os gatos com essa doença renal.

Considerações finais

Como em outros estudos, as observações aqui apresentadas demonstram que a doença renal crônica (DRC) em gatos pode se desenvolver de forma silenciosa. Portanto, a prevalência de DRC em gatos assintomáticos pode ser alta. Sendo assim, é recomendável o uso rotineiro de marcadores de DRC (determinação dos níveis de creatinina e SDMA, urinálise, aferição da pressão arterial e ultrassonografia renal), mesmo em gatos aparentemente saudáveis, já que o diagnóstico precoce permite a implementação de medidas terapêuticas adequadas e contribui para um melhor prognóstico.