Nefropatia cronica nei gatti asintomatici

Introduzione

La nefropatia cronica (CKD) è una causa importante di morbilità e mortalità nei gatti 1,2. Per la diagnosi si utilizzano vari test clinici, tra cui test ematologici (urea, creatinina ed SDMA [dimetilarginina simmetrica]), analisi dell’urina (compreso il rapporto urinario proteina/creatinina [UPC]), ecografia addominale e misurazione della pressione arteriosa (PA) 2,3,4,5. La diagnosi tempestiva della CKD è importante, poiché consente di introdurre il trattamento precocemente nel decorso della malattia, contribuendo a ritardare la progressione della condizione, preservando la funzione renale residua, e promuovendo una buona qualità di vita. In questo modo, il gatto avrà maggiori probabilità di avere una “nefropatia cronica” invece di ricevere una diagnosi nefasta di “insufficienza renale in stadio terminale” 2,4,5. Questo articolo descrive uno studio condotto per valutare la potenziale presenza della CKD nei gatti che non mostrano segni fisici della malattia, con l’obiettivo di determinare se la condizione si manifesti spesso in modo silente.

Materiali e metodi

Animali

Sono stati selezionati trentadue gatti asintomatici di razza mista senza precedente diagnosi di CKD. Tutti i gatti avevano un punteggio delle condizioni fisiche adeguato e uno stato di idratazione normale. Altri candidati potenziali allo studio sono stati esclusi per vari motivi, tra cui gatti con segni clinici suggestivi di CKD (perdita di peso, poliuria, polidipsia, disoressia, vomito, diarrea, indice di massa muscolare ridotto o punteggio delle condizioni fisiche ridotto), e soggetti che stavano ricevendo farmaci capaci di alterare i livelli sierici di urea o creatinina, aumentare la velocità di filtrazione glomerulare, o modificare il peso specifico urinario (USG). È stato inoltre escluso qualsiasi gatto con anomalie dell’esame emocromocitometrico completo o dell’ecografia (pelvi renale dilatata >0,5 cm, suggestiva di idronefrosi).

I 32 gatti avevano un’età di 1-14 anni, con un’età media (± deviazione standard) di 5,91 anni (± 3,79). Per la maggior parte (13/32) sono stati classificati come adulti (3-6 anni), e di questi 8 sono stati considerati junior (1-2 anni), 7 maturi (7-10 anni) e 4 senior (11-14 anni). Non erano presenti gatti “super senior” (cioè, di età superiore ai 14 anni). Per il 53,1% erano maschi e il 46,9% femmine. Il peso medio era di 4,90 (± 1,18) kg e il punteggio delle condizioni fisiche medio era 6,19 (± 1,12) (Tabella 1).

Metodi

I 32 gatti hanno ricevuto le seguenti procedure:

• Esame emocromocitometrico completo (CBC) più analisi dell’urea e della creatinina sieriche su campioni a digiuno.
• Analisi dell’urina su campioni ottenuti mediante cistocentesi. Nei casi di isostenuria o proteinuria, si raccomandava di ripetere i test dopo 7 giorni per verificare l’eventuale persistenza e assicurarsi che non fossero presenti condizioni extra-renali.
• Ecografia addominale, eseguita da un ecografista specializzato (Figura 1).
• Pressione arteriosa sistolica con metodo indiretto (Doppler). Nei casi di ipertensione arteriosa sistemica (PA >150 mmHg), il test è stato ripetuto per verificare l’eventuale persistenza. Era inoltre necessario garantire che non fossero presenti condizioni diverse dalla CKD, ma tali da influenzare la PA (Figura 2). 

Sono state eseguite le analisi statistiche e creati diagrammi degli estremi e dei quartili. Le statistiche descrittive hanno incluso media, deviazione standard, e i valori minimi e massimi, ed è stata applicata la correlazione di Pearson, dopo l’uso del test di Wilcoxon, considerando come differenza statisticamente significativa un valore p inferiore a 0,05. 

Risultati

Con il valore di riferimento IRIS normale per la creatinina pari a <1,6 mg/dL 6, i gatti con livelli di creatinina pari o superiori a questo valore possono sollevare un sospetto di nefropatia cronica (in linea con le linee guida IRIS, si raccomanda di ripetere l’esame del sangue per valutare qualsiasi livello elevato di creatinina e confermare eventualmente la diagnosi; inoltre, ove disponibile, si può usare la SDMA per supportare la diagnosi di CKD). I valori di creatinina osservati erano di 1,43-6,00 mg/dL, con una media (± DS) di 2,10 mg/dL (± 0,78) (Tabella 1). Utilizzando il sistema di valutazione a punti IRIS (Riquadro 1), solo 2 gatti su 32 non avevano azotemia, e i valori di creatinina sierica erano pari a 1,43 (C25) e 1,50 mg/dL (C29). Tuttavia, entrambi i gatti avevano una morfologia renale anomala all’ecografia, per cui sono stati classificati come in Stadio 1 IRIS. Gli altri 30 gatti avevano valori di creatinina di 1,60-6,00 mg/dL, con una media di 2,20 mg/dL (± 0,79); 28 (87,5%) sono stati considerati in Stadio 2 IRIS, con un gatto (C15: creatinina 2,94 mg/dL) classificato come in Stadio 3 e uno (C24: creatinina 6,00 mg/dL) classificato come in Stadio 4 (Figura 3). 

Riquadro 1. Stadiazione IRIS della CKD in base alla concentrazione di creatinina ematica nei gatti.

I livelli di urea erano di 45,0-98,0 mg/dL, con una media di 65,40 mg/dL (± 14,27). Nei gatti considerati in Stadio 2 IRIS, sono stati osservati gli stessi valori dell’urea minimi e massimi con una media di 33,4 mg/dL (± 13,70 mg/dL). Per i due gatti in Stadio 1 IRIS, i valori di urea erano pari a 45,0 (C25) e 53,0 (C29) mg/dL; il gatto in Stadio 3 IRIS (C15) aveva un’urea di 54 mg/dL, mentre il gatto considerato in Stadio 4 IRIS (C24), aveva un’urea di 68,0 mg/dL (Figura 4). 

Non è stata osservata alcuna correlazione (Pearson) tra creatinina sierica e peso corporeo (r=-0,1961; p=0,2906), tra creatinina e BCS (r=-0,2014; p=0,2690), tra urea e creatinina (r=0,1355; p =0,4595), e tra età e creatinina (r=-0,2355; p=0,1945).

Sei gatti avevano espresso aggressività alla misurazione della PA, cosa che può favorire l’ipertensione sistemica situazionale 6,8; essendo mancata la possibilità di rivalutarli dopo 7 giorni, questi dati sono stati ignorati, ma in base ai rispettivi test ematologici, questi gatti sono stati classificati come in Stadio 2 IRIS, e tre di essi (C13, C16 e C25) avevano anche alterazioni ecografiche renali (Tabella 2). Gli altri 26 gatti sono stati considerati come esenti da un aumento sostenuto della PA, con valori di 110-150 mmHg, e una media di 127,90 mmHg (± 14,13) (Tabella 1).

Tabella 2. Riscontri ecografici renali.

Oltre all’azotemia, all’esame ecografico il 75,0% dei gatti (24/32) mostrava una qualche anomalia morfologica coerente con la CKD. Queste anomalie includevano perdita della definizione corticomidollare (15,63%; 5/32); contorni irregolari (28,13%; 9/32); oltre a dimensioni renali ridotte e/o ecogenicità corticale elevata (56,2%; 18/32). 22 gatti con morfologia renale alterata avevano livelli di creatinina superiori a 1,6 mg/dL (68,75%) (Tabelle 1 e 2, Figura 3).

In 19 gatti è stata eseguita la cistocentesi; nei restanti 13 gatti non è stato effettuato il prelievo per mancanza di urina sufficiente e/o perché non sono tornati per un secondo tentativo di eseguire il prelievo. All’analisi dell’urina, tutti i risultati di USG erano superiori a 1,040, mentre in 6 gatti (18,75%) è stata osservata una proteinuria, misurata tramite striscia reattiva (Figura 5), anche se l’esame del sedimento non aveva evidenziato nulla di significativo. Durante lo studio non è stato ripetuto il prelievo di urina, per cui non è stato possibile confermare se la proteinuria fosse persistente.

Discussione 

Sebbene la CKD sia tradizionalmente descritta come prevalente nei gatti 1,2,3 le osservazioni in questo studio sono state una sorpresa; in effetti, nonostante fossero asintomatici, tutti e 32 i gatti avevano almeno un marcatore suggestivo di una diagnosi di CKD.

L’ecografia addominale è uno strumento importante per identificare la CKD 1,4,9, e sebbene fosse uno studio trasversale, si ritiene che le alterazioni ecografiche identificate fossero permanenti; inoltre, in base a questo unico riscontro, almeno 24/32 gatti (75%) nello studio avrebbero sollevato un sospetto di CKD; di questi, solo due non erano azotemici al momento dell’esame (Tabelle 1 e 2).

Dato che la diagnosi di CKD nei gatti può essere effettuata attraverso l’identificazione dell’azotemia in almeno due occasioni (una volta escluse le altre cause di azotemia) 1,4,9, c’era un forte sospetto che il 93,75% dei gatti in questo studio si trovasse negli Stadi 1 e 2 IRIS, con un gatto in Stadio 3 e uno in Stadio 4 (Tabella 1). Inoltre, il 68,75% dei gatti era azotemico e aveva anche un’alterazione della morfologia renale, il che supporterebbe fortemente una diagnosi di CKD 1,2,4,5. Quindi, anche se non è stato effettuato alcun follow-up per confermare la persistenza dell’azotemia, in questi gatti non è stata identificata alcuna causa pre-renale o post-renale dell’azotemia.

Dei 30 gatti azotemici dello studio, solo otto (25%) non presentavano anomalie ecografiche. Poiché la creatinina è aumentata nei gatti con massa muscolare maggiore, è stato ipotizzato che questo potesse spiegare il riscontro. Un’opzione per verificarlo sarebbe la valutazione della SDMA 3, sebbene questo dosaggio non sia stato eseguito nello studio. Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna correlazione tra creatinina e peso corporeo, o tra creatinina e BCS, per cui è possibile che il numero di gatti valutati possa aver influenzato questo risultato.

È noto che la prevalenza della CKD aumenta con l’età 7,10,11, essendo più frequente nei gatti geriatrici. Tuttavia, nel presente studio, l’età media era di 5,91 anni, e il 53,13% dei gatti (17/32) aveva meno di 5 anni. Inoltre, sono stati selezionati solo gatti di razza mista, mentre gli studi precedenti avevano mostrato una maggiore frequenza della CKD a causa della predisposizione genetica in alcune razze con pedigree (Persiano, Maine Coon, Siamese, Burmese e Abissino). Non è stata dimostrata alcuna predisposizione sessuale, un dato che collima con i riscontri degli studi precedenti 1,2. Sarebbe interessante che fosse condotto uno studio su scala più ampia per contribuire a confermare questi riscontri.

La CKD felina può essere dovuta a cause acquisite, come quelle secondarie a una lesione renale acuta, come pure alla presenza di altre malattie come, ad esempio, l’ipertiroidismo 1,2,12,13. In questo studio non è stato possibile attribuire alcuna eziologia all’azotemia, ma è possibile che la causa fosse l’invecchiamento in 4 gatti; inoltre, dato che 8 gatti erano giovani, sono necessari ulteriori studi sulle possibili eziologie della CKD felina.

L’analisi dell’urina è un passo importante nella diagnosi della CKD, e per lo screening della proteinuria e dell’isostenuria, oltre a essere utile nella diagnosi delle condizioni extrarenali 1,2,4,5,9. Nel presente studio, anche se è stato possibile eseguire l’analisi dell’urina in soli 19 gatti su 32, non sono stati osservati livelli anormali di USG; il dato collima con gli studi precedenti, dimostrando che la perdita della capacità di concentrare l’urina nei gatti avviene più avanti nel corso del processo patologico, rispetto ai cani con CKD 1,4,13.

Nel presente studio non è stata verificata l’eventuale persistenza dell’ipertensione sistemica o della proteinuria; essendo entrambi fattori importanti per la diagnosi di CKD, ciò può essere considerato una limitazione, anche se non sembra aver influenzato i risultati osservati. È importante sottolineare che sarebbe raccomandata la rivalutazione dei gatti per confermare l’eventuale persistenza della proteinuria renale patologica o dell’ipertensione sistemica 6,7,8,14. Dato che l’ipertensione sistemica può danneggiare gli organi bersaglio (cuore, occhi, cervello e reni) e aumentare il rischio di progressione della CKD 6,7,8, si raccomanda di monitorare regolarmente la PA in tutti i gatti con CKD. Molti dei gatti in questo studio erano piuttosto giovani, ma occorre sottolineare che la dimensione del campione era limitata; quindi, in sostanza, non si suggerisce che qualsiasi gatto, anche sotto i 5 anni di età, abbia un qualche grado di nefropatia. Sarebbero dunque utili studi su scala più ampia che coinvolgano test ematologici ripetuti (inclusa la SDMA) per indagare ulteriormente l’incidenza della CKD occulta nella specie felina.

Conclusione

Le osservazioni qui presentate avvalorano quelle di altri studi che hanno dimostrato come la nefropatia cronica (CKD) nei gatti possa essere silente. Si può quindi concludere che la prevalenza della malattia nei gatti asintomatici potrebbe essere elevata, e che sia raccomandato l’uso routinario dei marcatori della CKD (determinazione dei livelli di creatinina e SDMA, analisi dell’urina, potenzialmente associate alla misurazione della pressione arteriosa e all’ecografia renale), anche nei gatti apparentemente sani, poiché la diagnosi precoce favorisce l’accesso a maggiori opportunità terapeutiche e migliore prognosi.