Enzimi epatici canini – Domande frequenti

Introduzione

Quasi tutti i Medici Veterinari che si occupano di animali di piccola taglia prelevano campioni di sangue più volte al giorno per valutare i pazienti (Figura 1). Tuttavia, l’interpretazione dei risultati non è sempre semplice, soprattutto quando si tratta dei vari parametri epatici; quindi, può essere utile sapere quali sono i test più validi quando si cerca di formulare una diagnosi o si monitorano determinate condizioni. Questo articolo offre un approccio a domanda e risposta ad alcune delle domande più comuni sugli enzimi epatici. 

Quando un valore elevato di ALT/AST/ALP è significativo?

Tipicamente, è considerato significativo un aumento di due volte nei livelli di alanina aminotransferasi (ALT) e di aspartato aminotransferasi (AST). In termini di fisiopatologia, gli aumenti nelle attività degli enzimi epatocellulari derivano dalla fuoruscita di enzimi dalle cellule (ALT, AST) o dall’induzione degli enzimi (fosfatasi alcalina [ALP]). Tuttavia, i test vanno sempre interpretati alla luce dell’anamnesi del paziente, dei segni clinici e di ulteriori riscontri diagnostici; ad esempio, i risultati possono variare a seconda che sia presente una malattia acuta o cronica. La malattia cronica può essere associata ad atrofia o fibrosi epatica, e di conseguenza l’attività degli enzimi epatici può rientrare nell’intervallo di riferimento o mostrare solo un lieve aumento. Poiché la funzione epatica è compromessa nella malattia grave, la presenza di livelli normali degli enzimi epatici in combinazione con alterazioni nei parametri della funzione epatica (cioè, ipoalbuminemia, diminuzione dell’azoto ureico ematico [BUN], ipoglicemia, iperbilirubinemia, cambiamenti nella concentrazione di colesterolo e trigliceridi, tempi di coagulazione prolungati) costituisce il classico quadro di una malattia grave come ad esempio lo shunt portosistemico. Quindi, la conclusione che un’attività normale degli enzimi epatici sia indicativa di un fegato sano è chiaramente sbagliata. L’interpretazione dei risultati degli enzimi epatici richiede sempre la valutazione concomitante dei parametri della funzione epatica e la loro correlazione con l’anamnesi e i segni clinici del paziente.

Quali sono i test di laboratorio migliori per lo shunt epatico?

I pazienti che hanno uno shunt portosistemico soffrono di anomalie vascolari; ad esempio, una vena del sistema portale è collegata direttamente alla vena cava caudale o alla vena azygos. A causa di questo bypass, il sangue non raggiunge gli epatociti in quantità sufficiente, determinando ipotrofia e atrofia del fegato. La perdita degli epatociti può essere associata a un’ampia varietà di alterazioni di laboratorio. Gli enzimi epatici, come ad esempio l’enzima citosolico ALT, oppure AST, che sono predominanti nei mitocondri epatocitari, possono mostrare livelli normali o aumentati nei pazienti affetti. Tuttavia, se il numero di epatociti si riduce in modo significativo, le cellule restanti potrebbero non rilasciare quantità significative di questi enzimi, producendo così livelli sierici bassi o persino normali. Quando rimane solo il 20-30% della massa epatica, i segni dell’insufficienza epatica diventeranno manifesti. In questi casi, il fegato non riesce più a mantenere le funzioni fisiologiche, con conseguenti alterazioni nel metabolismo dei carboidrati, dei lipidi, delle vitamine e delle proteine, come pure una compromissione della capacità di detossificazione. Le conseguenze di tale insufficienza possono includere ipoglicemia, alterazioni nelle concentrazioni di colesterolo e trigliceridi, iperbilirubinemia, ipoalbuminemia, tempi di coagulazione prolungati, concentrazioni ridotte di urea e aumento degli acidi biliari e/o iperammoniemia. Unitamente a queste alterazioni si possono spesso osservare anemia microcitica e riduzione del peso specifico urinario. 

Quindi, qual è il test migliore da utilizzare se si sospetta uno shunt epatico e i test sopra indicati non forniscono una diagnosi chiara? In presenza di insufficienza epatica, è molto preziosa la valutazione degli acidi biliari a digiuno e di quelli postprandiali/stimolati. Se è presente iperbilirubinemia, sono prevedibili concentrazioni aumentate degli acidi biliari, e un test di stimolazione degli acidi biliari potrebbe aggiungere poche altre informazioni utili per il paziente. Il motivo è che le malattie che riducono l’escrezione di bilirubina coniugata dagli epatociti nei canalicoli biliari riducono anche l’escrezione degli acidi biliari, con conseguente aumento delle concentrazioni del parametro. 

In presenza di segni neurologici indicativi di un’encefalopatia epatica (ad es. stupor o tremore), è molto utile la valutazione dei livelli di ammoniaca. Tuttavia, è un parametro estremamente delicato, e se i campioni non vengono gestiti correttamente possono emergere facilmente risultati falsamente elevati. La centrifugazione immediata del campione con la separazione delle cellule dal plasma, la misurazione entro un’ora dal prelievo, e la limitazione dell’esposizione all’aria sono tutti fattori molto importanti per limitare la variabilità dei risultati e la possibile conseguente diagnosi errata in un paziente.

Perché un cane con tumore epatico primario dovrebbe avere livelli normali degli enzimi epatici?

Può succedere! Per comprendere quali meccanismi causano un aumento dell’attività enzimatica è utile ripassare la fisiopatologia. Gli enzimi epatici non sono un gruppo omogeneo; in genere, ALT e AST sono considerati “enzimi epatici”, mentre ALP e gamma glutamiltransferasi (GGT), pur essendo spesso incluse in questa categoria, hanno anche origine dalla membrana cellulare delle cellule epiteliali biliari, e sono quindi classici marcatori dei disturbi colestasici intra- o extra-epatici. Aumenti nell’attività di ALT e AST sono solitamente causati da un danno epatocellulare (necrosi) reversibile o irreversibile. Un’ampia varietà di tumori può colpire il fegato; la neoplasia epatica primaria può essere un tumore focale, nodulare (cioè, come la maggior parte dei carcinomi epatocellulari), oppure crescere con un pattern diffuso, infiltrando il tessuto epatico in modo più disseminato. Le lesioni focali possono causare aumenti significativi nell’attività degli enzimi epatici, a causa della grave distruzione epatocellulare e necrosi tissutale. A seconda del grado di colestasi intraepatica, i livelli di ALP possono essere normali o aumentati. Gli infiltrati epatici diffusi dovuti ai tumori a cellule rotonde (ad es. linfoma o mastocitomi) possono non essere associati a un danno epatocellulare significativo, e in tali casi gli enzimi epatici possono quindi mostrare un aumento solo lieve o nullo dell’attività. 

Riepilogando, qualsiasi aumento complessivo nell’attività degli enzimi epatici in una neoplasia epatica dipende dal grado del danno epatocellulare e dal successivo rilascio di enzimi e/o dall’entità della necrosi tissutale associata alla lesione neoplastica. Gli infiltrati neoplastici focali o diffusi possono causare un aumento degli enzimi epatici, ma non sempre; quindi, la diagnostica per immagini (ecografia addominale) e gli aspirati ad ago sottile sono importanti passaggi aggiuntivi per identificare la malattia epatica (Figura 2). 

Quali malattie non epatiche possono influenzare in modo significativo gli enzimi epatici?

Dato che il fegato è l’organo centrale del corpo responsabile della regolazione di molte funzioni metaboliche, le epatopatie secondarie sono un riscontro frequente. Per esempio:

• La colestasi, sia intra- che post-epatica, causa classicamente un aumento nell’attività degli enzimi epatici. Data la loro sede fisiologica nelle cellule epiteliali biliari, gli enzimi ALP e GGT sono indicatori sensibili di questa condizione. Nell’epatite secondaria a qualsiasi causa si può osservare una colestasi intraepatica conseguente al rigonfiamento epatocellulare e alla conseguente ostruzione dei canalicoli biliari. In tali malattie, sono spesso aumentati anche i livelli enzimatici di ALT e AST. La colestasi post-epatica ha origine da condizioni accompagnate da ostruzione del dotto biliare. Queste possono includere infiammazione, neoplasia o calcoli biliari. Data la stretta vicinanza dei due organi, la pancreatite è una causa frequente di colestasi post-epatica, e in questi casi è utile la valutazione della lipasi DGGR. 
• Le malattie sistemiche che possono avere un impatto sul fegato sono numerose, e comprendono condizioni infiammatorie come, ad esempio, malattie gastrointestinali, pancreatite e sepsi. Non solo i nutrienti, i minerali, gli oligoelementi e le vitamine vengono assorbiti dall’intestino attraverso la vena porta e portati al fegato; nelle malattie gastrointestinali vengono trasportati anche batteri, tossine, farmaci e/o citochine. Le alterazioni citologiche associate negli epatociti sono l’accumulo di acqua e/o glicogeno e la loro natura è generalmente lieve. Di conseguenza, anche gli aumenti nell’attività enzimatica di ALT sono solitamente lievi. Le condizioni infettive, comprese quelle batteriche (ad es. leptospirosi), virali (ad es. infezione da adenovirus 1 canino) o fungine (ad es. istoplasmosi) possono tutte essere associate a livelli degli enzimi epatici fortemente aumentati. L’apporto di ossigeno è vitale per il fegato, e l’ipossia che può essere secondaria ad anemia, emolisi o malattia cardiovascolare, può causare danno epatocellulare e attività anomale degli enzimi epatici. 
• Va inoltre considerato il danno muscolare; l’attività enzimatica di AST non è fegato-specifica, ma può aumentare anche dopo un danno muscolare a causa della sua localizzazione nel tessuto muscolare cardiaco e scheletrico. Data la natura aspecifica dell’AST, è utile valutare questo enzima insieme ad altri parametri di laboratorio. L’ALT può anche aumentare in alcune rare distrofie muscolari; nella maggior parte dei casi, la malattia muscolare attiva non è associata alla fuoruscita dell’enzima ALT. In caso di aumento contemporaneo nei livelli di ALT, è quindi probabile un’origine epatica. Se l’anamnesi del paziente rivela possibili traumi o infiammazione del muscolo, la misurazione dell’attività enzimatica della creatinchinasi (CK) può aiutare a identificare una malattia muscolare come motivo dell’aumento di AST. 
• La distruzione emolitica degli eritrociti (RBC) può produrre lievi aumenti nell’attività di AST, poiché l’enzima è presente anche negli eritrociti. Questo esempio mostra che è fondamentale valutare i risultati ematologici insieme a quelli biochimici.
• Le tossicità sono una causa frequente di aumento degli enzimi epatici, e in particolare quelle dovute ai medicinali somministrati. Il meccanismo più importante è l’induzione della produzione enzimatica da parte di queste sostanze, ed è una delle cause principali per l’attività di ALP aumentata. Farmaci degni di nota sono gli anticonvulsivanti fenobarbitale e primidone. Vanno inoltre citati i glucocorticoidi (soprattutto prednisolone e prednisone), poiché persino gli unguenti topici possono influenzare l’attività di ALP (Figura 3). In questo caso è della massima importanza un’indagine meticolosa dell’anamnesi del paziente, poiché i proprietari potrebbero trascurare l’influenza di tali terapie e menzionarle solo su espressa richiesta. I glucocorticoidi stimolano la produzione dell’isoforma di ALP indotta dai corticoidi (C-ALP) canina-specifica. Aumenti nell’attività enzimatica di ALP sono osservabili entro sette giorni dall’inizio del trattamento, e possono diminuire solo sei settimane dopo la sospensione della terapia. L’interpretazione dell’attività di ALP in risposta al trattamento è ulteriormente complicata poiché le alterazioni dell’enzima dipendono dal tipo di steroide e dal dosaggio applicato, dalla durata del trattamento e dalla via di somministrazione (per via orale, endovenosa o topica). Per complicare ulteriormente l’interpretazione, alcuni pazienti possono mostrare una risposta fortemente individualizzata a determinati trattamenti.
• Anche le condizioni ossee possono influenzare l’attività degli enzimi epatici, poiché ALP esiste in varie isoforme. L’ALP ossea origina dagli osteoblasti ed è pertanto possibile osservare un aumento fino a 3 volte di questa isoforma negli animali giovani in accrescimento a causa della loro attività osteoblastica aumentata. L’osteosarcoma può essere associato a un aumento del rimodellamento osseo; pertanto, in caso di pazienti adulti che mostrano aumenti di ALP, una delle diagnosi differenziali è la neoplasia ossea (Figura 4). Dovrebbero essere considerati anche altri disturbi ossei (ad es. necrosi, fratture e interventi ortopedici).
• Anche le endocrinopatie producono spesso aumenti nell’attività degli enzimi epatici. Livelli elevati di glucocorticoidi endogeni, come nell’iperadrenocorticismo (malattia di Cushing), inducono l’attività enzimatica di C-ALP, un riscontro caratteristico di questo disturbo. Infatti, se manca un aumento di questo enzima, la malattia di Cushing è meno probabile, ma la diagnosi deve comunque basarsi sull’abbinamento di segni clinici, riscontri di laboratorio e risultati di test specifici, come ad esempio il test di soppressione con desametazone a basso dosaggio. Anche altri disturbi endocrini, come ad esempio iperparatiroidismo e diabete mellito, sono potenziali candidati che possono aumentare i livelli degli enzimi epatici.

Quanto sono utili i test degli enzimi epatici nel monitoraggio del diabete mellito?

Il fondamento del monitoraggio del diabete mellito è la valutazione dei livelli di glucosio. Tuttavia, i pazienti diabetici mostrano un metabolismo lipidico disturbato e un conseguente aumento di quest’ultimo nel fegato, cosa che rende il monitoraggio degli enzimi epatici un utile strumento per valutare lo stato di malattia. Dal punto di vista citologico si può osservare una steatosi epatica, sebbene questa sia più evidente nei gatti rispetto ai cani. L’accumulo di lipidi negli epatociti causa un danno epatocellulare e si può osservare un aumento nei livelli enzimatici di ALT o di ALP (quest’ultimo è un marcatore particolarmente sensibile per rilevare la lipidosi epatica nei gatti), e un campione di sangue può mostrare una lipemia marcata (Figura 5). 

Quali test dovrei fare per un cane che assume da molto tempo medicinali antiepilettici?

Come descritto sopra, i farmaci anticonvulsivanti, come ad esempio il fenobarbitale, possono indurre la produzione dell’enzima ALP. La valutazione dei livelli di fenobarbitale durante la terapia è importante, poiché livelli farmacologici > 35 µg/mL sono epatotossici; quindi, per un cane sotto trattamento cronico con fenobarbitale, si raccomanda anche il monitoraggio della salute generale del fegato da eseguire due volte all’anno. Come notato sopra, i livelli degli enzimi epatici che rientrano nell’intervallo di riferimento non escludono un’insufficienza epatica significativa; pertanto, se si sospetta una disfunzione epatica in un cane sotto terapia anticonvulsivante, si deve considerare un test di stimolazione degli acidi biliari.

Se un cane ha una malattia epatica, devo valutare i fattori della coagulazione?

Il fegato non produce solo fattori della coagulazione, ma anche proteine anticoagulanti, come ad esempio, proteina S e proteina C, antitrombina e plasminogeno. Le alterazioni della funzione epatica influenzano quindi la produzione e la funzione delle proteine pro- e anticoagulanti, e il conseguente quadro clinico delle coagulopatie può variare da forme gravi, come ad esempio nel sanguinamento spontaneo, a tempi di coagulazione appena subclinicamente prolungati. È difficile prevedere come reagirà ogni singolo paziente. Tipicamente, è necessaria una profonda riduzione della massa epatica, e la conseguente insufficienza epatica grave, per compromettere significativamente la sintesi dei fattori e delle proteine sopra descritti. Poiché tra tutti i fattori della coagulazione il fattore VII ha l’emivita minima (6 ore), è prevedibile che inizialmente cambi il tempo di protrombina (PT). 

In molti casi di sospetta epatopatia, per caratterizzare ulteriormente la natura della malattia è necessario eseguire gli aspirati ad ago sottile o la biopsia epatica; tuttavia, la valutazione dei fattori della coagulazione, come ad esempio PT e tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) eseguita prima del prelievo bioptico, facilita la valutazione del rischio nei pazienti con insufficienza epatica, sebbene non sia semplice la correlazione dei risultati con le possibili tendenze al sanguinamento clinico. Un forte prolungamento dei tempi di coagulazione può essere associato al sanguinamento spontaneo o quello correlato alla biopsia, ma è stato anche osservato che, talvolta, i tempi di coagulazione sono solo lievemente prolungati o persino normali in questi casi. 

Qual è il protocollo migliore per il test di stimolazione degli acidi biliari? 

La massima sensibilità nella valutazione degli acidi biliari per l’insufficienza epatica si ottiene eseguendo un test di stimolazione dinamica degli acidi biliari. Ciò comporta la misurazione degli acidi biliari a digiuno (tipicamente dopo un digiuno di 12 ore) e il confronto di questi risultati basali con un campione prelevato 2 ore dopo l’ingestione di cibo a contenuto di grassi moderato. Il consumo di cibo stimola la contrazione della cistifellea e il rilascio di acidi biliari nella circolazione enteroepatica. Sebbene la tempistica della contrazione della cistifellea non sia chiara quando si considera il valore basale, è più probabile che venga stimolata dall’assunzione di cibo e quindi consente di comprendere meglio la funzione epatica.

L’interpretazione dei risultati del test di stimolazione può essere difficile, poiché serve in primo luogo garantire l’ingestione del cibo, e poi occorre escludere le malattie gastrointestinali che possono causare un ritardo nello svuotamento gastrico o un assorbimento ileale ridotto della bile. La contrazione della cistifellea può verificarsi in punti temporali imprevedibili, ed è possibile che non venga rilasciata tutta la bile immagazzinata; oppure, potrebbe capitare che la cistifellea non si riempia completamente di bile dopo il rilascio, cosa che può anche influenzare i risultati. La circolazione enteroepatica degli acidi biliari è ulteriormente influenzata dal metabolismo dei batteri intestinali. Una regola empirica generale nell’interpretazione dei risultati è valutare il massimo valore ottenuto, a prescindere dal fatto che si tratti del campione basale o di quello post-stimolo. Se entrambi i campioni mostrano una concentrazione di acidi biliari > 25 µmol/L ciò supporta la diagnosi di insufficienza epatica. Gli acidi biliari a digiuno possono essere aumentati anche nella colestasi o in altre epatopatie secondarie. Risultati > 50 µmol/L riguardano ancora facilmente una disfunzione correlata a epatopatie primarie. Risultati degli acidi biliari pre- e postprandiali di 20-50 µmol/L sono dubbi e richiedono la ripetizione dell’analisi entro 2-3 settimane, unitamente alla correlazione con altri riscontri di laboratorio e/o con la diagnostica per immagini. Infine, occorre notare che risultati anomali degli acidi biliari possono essere dovuti a varie malattie epatobiliari sottostanti, e costituiscono un riscontro aspecifico. 

Conclusione

Dato che praticamente qualsiasi profilo biochimico condotto in un cane include abitualmente una varietà di parametri che possono essere utilizzati per valutare la funzione epatica, è importante sapere quando un risultato anomalo è significativo, e quando invece un risultato che rientra nell’intervallo di riferimento normale non è sufficiente per escludere una potenziale diagnosi. Si consiglia al Medico Veterinario di interpretare sempre i risultati degli enzimi epatici insieme all’anamnesi e ai segni clinici del paziente, e di ripetere determinati test – oltre a cercare anche ulteriori opzioni diagnostiche – quando appropriato.

Ulteriori letture  

• E. Villiers, Ristić J. BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology, 3^rd ed. Gloucester, British Small Animal Veterinary Association, 2016
• Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology, 2^nd edition. Ames, IA; Blackwell Publishing, 2008
• Lawrence YA, Steiner JM. Laboratory evaluation of the liver; a review. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017;47(3):539-553. Doi: 10.1016/j.cvsm.2016.11.005. Epub 2017 Jan 4.
• Konstantinidis AO, Patsikas MN, Papazoglou LG, et al. Congenital portosystemic shunts in dogs and cats: classification, pathophysiology, clinical presentation and diagnosis. Vet. Sci. 2023;10(2):160. Doi: 10.3390/vetsci10020160.
• Charalambous M, Muñana K, Patterson EE, et al. ACVIM Consensus Statement on the management of status epilepticus and cluster seizures in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2024;38(1):19-40. Doi: 10.1111/jvim.16928. Epub 2023 Nov 3.