Quale approccio... Il cane con alterazione degli enzimi epatici

Introduzione

Formulare una diagnosi corretta di patologia epatobiliare può essere un compito difficile. L'aumento degli enzimi epatici è un riscontro comune per tutte le strutture veterinarie, e occorre comprenderne il significato per stabilire una diagnosi e un trattamento adeguati. Comprendere i vantaggi e gli svantaggi dei test diagnostici di laboratorio è essenziale per evitare un'interpretazione errata dei risultati.

Principi di base degli enzimi epatici

La maggior parte dei metodi utilizzati per misurare i livelli enzimatici si basa sul calcolo della loro attività. L'unità enzimatica (U) è la quantità di enzima che catalizza la conversione di una µmol di substrato per minuto 1. I range variano tra i vari laboratori e le diverse metodologie; quindi, nel confrontare i risultati, bisogna valutare l'entità dell'aumento e non semplicemente i numeri assoluti. Inoltre, condizioni come emolisi, ittero o lipemia possono alterare i risultati, a seconda del metodo analitico utilizzato.

L’aumento tende ad essere proporzionale alla gravità del danno epatico; tuttavia, i test non valutano la funzionalità epatica, né la causa del problema o la prognosi. Ad esempio, in presenza di una malattia avanzata come ad esempio la cirrosi, l'aumento degli enzimi epatici può essere lieve. Allo stesso modo, l’aumento ha una durata proporzionale all'emivita media dell'enzima, alla causa del danno, e alla gravità del processo. Per questo motivo, una singola misurazione fornisce raramente informazioni sufficienti per il clinico, ed è molto più significativo il monitoraggio seriale. Qualsiasi aumento degli enzimi epatici può essere valutato su una scala a 3 punti 2:

• Leggero: <5 volte il limite superiore dell'intervallo di riferimento
• Moderato: 5-10 volte il limite superiore dell'intervallo di riferimento
• Grave: >10 volte il limite superiore dell'intervallo di riferimento

I principali meccanismi alla base dell'aumento degli enzimi epatici sono il danno cellulare e l'induzione della loro sintesi. Gli enzimi si trovano principalmente nei mitocondri, citoplasma o membrana cellulare degli epatociti. Quando l’aumento è causato da un danno cellulare, dipende dalla loro concentrazione e localizzazione all'interno della cellula. Ad esempio, un aumento degli enzimi mitocondriali suggerisce un danno maggiore rispetto a quello degli enzimi localizzati solo nel citoplasma. Gli enzimi epatici sono generalmente classificati in due gruppi: quelli che indicano un danno cellulare (alanina aminotransferasi e aspartato aminotransferasi) e quelli che indicano l'induzione della sintesi enzimatica (fosfatasi alcalina e gamma-glutamil transferasi) 3.

Infine, la misurazione degli enzimi epatici non è correlata alla funzionalità dell'organo. La valutazione della funzionalità epatica si basa su parametri che riflettono la sua capacità di sintesi e/o di escrezione, come bilirubina, glucosio, colesterolo, urea, albumina, o sul test di stimolazione degli acidi biliari (Tabella 1). 

Alanina aminotransferasi (ALT)

L'ALT, precedentemente nota come transaminasi glutammico piruvica sierica (SGPT), si trova principalmente nel citoplasma degli epatociti, con livelli più elevati nell'area periportale (zona 1) (Riquadro 1) 2. Si trova anche in altri organi (muscolo cardiaco, muscolo scheletrico, reni ed eritrociti), ma i livelli di ALT nel fegato sono 4 volte più alti rispetto che nel muscolo cardiaco e 10 volte più alti che nel rene. Se si osserva un aumento dell'ALT, è importante escludere un'origine non epatica (ad es. emolisi o trauma muscolare grave). L'emivita media dell'enzima è di circa 2-3 giorni. 

Il rilascio dell'enzima è generalmente associato ad alterazioni nella permeabilità della membrana epatocellulare, per lo più causato da tossine, processi infiammatori, ipossia, trauma tissutale o neoplasie (Tabella 2). Necrosi e infiammazione sono le cause di aumento maggiore. L'entità dell'aumento è correlata al numero di cellule danneggiate, ma non è specifica per un processo particolare. Nella cirrosi avanzata o nelle malattie vascolari è comune trovare solo lievi aumenti. Un aumento dell'ALT non è sempre sinonimo di epatopatia primaria; molte patologie possono provocare aumento degli enzimi epatici e la causa primaria può essere in realtà un processo distante dal fegato, come malattie metaboliche o processi infiammatori sistemici. Nelle malattie acute, una riduzione superiore al 50% nei primi giorni di malattia è considerata un fattore prognostico positivo. 

Aspartato aminotransferasi (AST)

L'AST (precedentemente nota come transaminasi glutammico-ossalacetica [SGOT]), si trova nei mitocondri degli epatociti in concentrazioni più elevate dell'ALT, ed è predominante nella zona 3 dell'acino epatico (Riquadro 1) 2. L'AST ha una specificità inferiore rispetto all'ALT e si trova anche nei muscoli e negli eritrociti. Come nel caso dell'ALT, è importante escludere come causa d’aumento un'origine non correlata al fegato (ad es. emolisi o trauma muscolare), ma la diagnosi differenziale è simile a quella dell'ALT. L'emivita dell'AST nel cane va da 5 a 12 ore. Nella maggior parte dei casi, l’aumento di AST e ALT va in parallelo, ma in alcuni pazienti l'AST si normalizza prima dell'ALT, a causa della ridotta emivita e della sua ubicazione mitocondriale.

Fosfatasi alcalina (ALP)

L'ALP è codificata da due geni: un gene tissutale aspecifico e un gene intestinale. Il gene tissutale aspecifico codifica per gli isoenzimi epatici, renali, placentari e ossei 2; il gene intestinale codifica per gli isoenzimi intestinali e quelli indotti da corticosteroidi. Gli isoenzimi catalizzano la stessa reazione chimica, ma hanno una sequenza aminoacidica diversa. L'emivita dell'ALP intestinale, renale e placentare è molto breve (meno di 6 minuti). Tuttavia, l'emivita dell'ALP epatica e ossea e dell'ALP indotta da corticosteroidi è di quasi 60 ore. Negli animali di età inferiore a un anno, l'ALP di origine ossea costituisce la maggior parte di quella totale 5. Negli animali anziani predomina l'isoenzima epatico. L'ALP indotta da corticosteroidi contribuisce per il 10-30% del totale, con percentuale maggiore nei cani anziani. Per questo, la specificità dell'enzima per le malattie epatobiliari è di circa il 51%, ma la sua sensibilità è dell'80% (Tabella 3) (Riquadro 2). 

L'ALP di origine epatica si trova nella membrana epatocitaria dei canalicoli biliari e dei sinusoidi. I due principali meccanismi responsabili dell'aumento dell'ALP epatica sono la colestasi e l'induzione da parte di farmaci. La colestasi causa accumulo di acidi biliari, che inducono la produzione di ALP. Alcuni farmaci, come ad esempio il fenobarbitale e i corticosteroidi, aumentano l'ALP epatica.

L'ALP indotta da corticosteroidi è prodotta nel fegato. I livelli aumentano in caso di iperadrenocorticismo, ma l'isoenzima può aumentare anche in corso di diabete mellito, epatopatia primaria o altri processi cronici, cosa che ne limita l'uso nella diagnosi di iperadrenocorticismo.

L'ALP di origine ossea si localizza nella membrana degli osteoblasti. Nei casi di osteosarcoma, gli aumenti tendono a essere lievi. Nei Siberian Husky è stata descritta un'iperfosfatasemia familiare benigna (con aumento dell'ALP principalmente di origine ossea) 5.

Gli aumenti più marcati dell'ALP si osservano in condizioni come colestasi (focale o diffusa), epatite o uso di corticosteroidi. Anche alcuni tumori del fegato, come ad esempio i carcinomi epatocellulari, possono causarne un forte aumento. Non è possibile distinguere tra colestasi epatica e post-epatica dai livelli di attività dell'ALP (Tabella 3).

Gamma Glutamil transferasi (GGT)

La GGT è un enzima che si trova nelle cellule epiteliali del sistema biliare e negli epatociti. È anche presente nel pancreas, tubuli renali e cellule epiteliali del tessuto mammario. L'emivita nel cane è di 72 ore. L'aumento della GGT è correlato alla colestasi o all'iperplasia biliare, ma anche i corticosteroidi ne aumentano l'attività. L'enzima è considerato più specifico (87%) rispetto all'ALP, ma meno sensibile (50%) 3.

Approccio al paziente con aumento degli enzimi epatici

Sulla base della biochimica, gli obiettivi principali quando si sospetta una patologia epatobiliare dovrebbero essere:

• Stabilire se c'è una patologia epatobiliare.
• Valutare la funzionalità epatica.
• Stabilire se l'origine è primaria o secondaria.
• Stabilire la corretta diagnosi.
• Monitorare la risposta al trattamento. 

Sebbene questi passi sembrino chiari in linea di principio, le alterazioni degli enzimi epatici rappresentano una sfida poiché i segni clinici possono essere molto aspecifici, addirittura assenti in alcuni casi. Inoltre, il fegato svolge un ruolo importante nella rimozione delle tossine endogene ed esogene, e ci sono molti processi extraepatici che lo influenzano a livello secondario. Il fegato ha una capacità di riserva elevata e i segni di disfunzione epatica sono visibili solo nei processi patologici avanzati (Figura 1).

Il primo step è di integrare fra loro anamnesi, segni clinici ed esame fisico. È della massima importanza ottenere un'anamnesi accurata per identificare ogni possibile tossina (alimentare, farmaci, vegetali, ecc.) e stabilire l'eventuale presenza di fattori di rischio per malattie infettive (ad es. un protocollo vaccinale inadeguato). Data la sua situazione anatomo-funzionale e la capacità di metabolizzare composti estranei (xenobiotici), il fegato può essere esposto a concentrazioni elevate di sostanze che possono avere effetti tossici 6. Inoltre, è noto che alcune razze canine sono predisposte ad alcune condizioni epatiche.

L'epatotossicità dovuta a farmaci può essere suddivisa in due gruppi: intrinseca e idiosincrasica. La prima danneggia il fegato in qualsiasi animale esposto a una determinata dose di farmaco; la seconda interessa singoli animali dove il danno epatico è imprevedibile e senza apparente correlazione con il dosaggio del medicinale.

• I FANS sono stati associati a reazioni idiosincrasiche. La maggior parte dei casi descritti è dovuta al carprofene, sebbene tutti i FANS posano causare danni. La gravità dipende dal paziente, e i segni appaiono generalmente entro tre settimane dall'inizio dell'assunzione del medicinale. I segni sono variabili e l'aumento degli enzimi epatici è significativo (soprattutto l'ALT). Sebbene la maggior parte dei cani guarisca dopo l'interruzione del FANS e aver ricevuto una terapia di supporto, alcuni possono morire a causa dell'insufficienza epatica acuta.
• La dose tossica di paracetamolo nel cane è di circa 150 mg/kg ed è un esempio di epatotossicità intrinseca. I metaboliti di questo medicinale (principalmente N-acetil-p-benzochinone-immina, o NAPBQ) sono coinvolti nell'ossidazione degli eritrociti e degli epatociti. Nella maggior parte di questi cani, si riscontra metemoglobinemia, aumento marcato dell'ALT, e iperbilirubinemia 7. L'acetilcisteina endovenosa è il trattamento di elezione in questi casi, poiché riduce la tossicità del NAPBQ. Possono essere utili anche cimetidina, vitamina C ed S-adenosil metionina (SAM).
• L'epatotossicità del fenobarbitale è stata descritta come intrinseca e idiosincrasica. Sebbene la teoria più frequente per spiegare l'aumento dell'ALP sia l'induzione enzimatica, questa è discutibile, perché potrebbe esserci anche un danno epatico 8 9. Fondamentalmente, l’aumento dell'ALP è lieve, e in alcuni casi accompagnato a lieve aumento dell'ALT. Si discontinua il trattamento con fenobarbitale in quei casi in cui i livelli di ALT sono superiori a quelli di ALP e/o esiste evidenza di ridotta funzionalità epatica (ipocolesterolemia, iperbilirubinemia, aumento degli acidi biliari, o ipoalbuminemia). Sebbene le alterazioni cliniche e istopatologiche possano essere gravi, alcuni pazienti possono recuperare funzionalità epatica 10.
• L'azatioprina è un analogo della purina, ed è ampiamente usata per trattare i disturbi immunomediati. La sua epatotossicità (definita come aumento >2 volte dell'attività dell'ALT) è stata descritta nel 15% dei cani trattati, generalmente in assenza di segni clinici 11. L'epatotossicità si verifica normalmente entro le prime due settimane di terapia, prima della mielotossicità (media: 53 giorni), e si sospetta una predisposizione nel Pastore Tedesco. Tuttavia, in alcuni casi, l'aumento dell'enzima si verifica in seguito. Laddove vi sia un leggero aumento dell'ALT è consigliabile monitorare regolarmente il paziente, mentre per aumenti moderati o gravi si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'uso del medicinale.
• L'aumento dell'ALP nei cani trattati con glucocorticoidi è variabile e normalmente non associato a danno epatico. Tuttavia, in alcuni casi, la comparsa di una grave epatopatia vacuolare può causare segni di colestasi e danno cellulare. Gli effetti sono minimizzati riducendo la dose, sebbene la remissione completa possa richiedere mesi. Non è insolito osservare lieve aumento degli acidi biliari senza epatopatia in pazienti che assumono glucocorticoidi. La somministrazione di epatoprotettori (es. SAM) non influenza né l'istopatologia né le alterazioni enzimatiche negli animali trattati con glucocorticoidi 12.
• La lomustina è un composto alchilante con un’epatotossicità segnalata del 6%. Gli effetti tossici sono stati descritti come ritardati, cumulativi, dose-dipendenti e irreversibili. Si può verificare un aumento dell'ALT da moderato a grave, mediamente di 11 volte il limite superiore dell'intervallo di riferimento. La prognosi è grave nei casi di insufficienza epatica, ma la somministrazione di SAM e silimarina durante il trattamento può contribuire a ridurre il danno epatico 13.

Quali altri test?

Nei cani con aumento degli enzimi epatici, è importante effettuare un esame emocromocitometrico completo (CBC), un profilo biochimico e un esame delle urine. I riscontri dell'emocromo possono essere abbastanza variabili. In presenza di anemia, questa è solitamente non rigenerativa, ma può essere presente un sanguinamento intestinale secondario a coagulopatia. La microcitosi è comune in caso di shunt portosistemici. Nei pazienti con insufficienza epatica o shunt portosistemici, è frequente trovare cristalli di ammonio biurato nel sedimento urinario.

La radiografia può contribuire a determinare dimensioni, forma, posizione, opacità e margini del fegato, oltre a rilevare la presenza di gas o mineralizzazioni (Figura 2). L'ecografia contribuisce a determinare l’estensione della lesione epatica (focale, multifocale, o diffusa), come a valutare la vascolarizzazione, e può essere d’aiuto per il prelievo (per citologia, coltura, e biopsia) (Figura 3). Occorre ricordare che l'assenza di alterazioni ecografiche non è sinonimo di fegato sano. 

La citologia epatica è utile per lo più in presenza di processi metabolici o neoplastici, multifocali o diffusi (es. tumore a cellule rotonde, epatopatie vacuolari) (Figura 4). Tuttavia, la sensibilità è bassa rispetto all'istopatologia; poiché la procedura è rapida, minimamente invasiva, e sicura, l'autore la raccomanda in molti casi come primo step per il prelievo di campioni epatici. La colecistocentesi ecoguidata è un altro test utile e mininvasivo, con poche complicanze associate 14. 

L'istopatologia è indispensabile per differenziare neoplasie maligne e benigne, e identificare condizioni come anomalie vascolari (ipoplasia della vena porta), cirrosi, processi infiammatori o epatopatia da accumulo di rame o altri metalli/composti (Figura 5). Dopo i test coagulativi, è fondamentale ottenere campioni multipli dei diversi lobi epatici, impiegando vari metodi (Tru-Cut^©, laparotomia o laparoscopia). È estremamente importante che il patologo interpreti il campione sulla base delle linee guida per l'istopatologia epatica della World Small Animal Veterinary Association (WSAVA)¹.

¹wsava.org/global-guidelines/liver-disease-guidelines

Iperbilirubinemia 

Quando si presenta un cane itterico, è fondamentale determinare l'origine dell'iperbilirubinemia (pre-epatica, epatica, post-epatica) tramite prelievo di sangue e imaging ecografico (Figura 6). Studi recenti hanno dimostrato che, nel cane, la colangite e la colecistite di origine batterica sono probabilmente più comuni di quanto si pensasse in precedenza 15. I riscontri clinicopatologici più frequenti sono aumento degli enzimi epatici, iperbilirubinemia e neutrofilia. I riscontri ecografici più frequenti sono distensione del dotto biliare, ispessimento della parete della cistifellea, distensione della cistifellea e presenza di sedimento biliare o mucocele. È importante prelevare un campione di bile per verificare l’antibiogramma; il trattamento d’elezione per questa patologia è di solito la colecistectomia, che consente anche di ottenere biopsie/colture. Altre condizioni comuni della cistifellea e dei dotti biliari sono mucocele, colelitiasi e neoplasie.

Epatopatie secondarie

È possibile che la parte più difficile dell'approccio al paziente con aumento degli enzimi epatici sia la distinzione tra epatopatie primarie e secondarie. Le alterazioni riscontrate nei pazienti con epatopatia secondaria sono generalmente dovute ad un'epatite reattiva aspecifica. Nella maggior parte dei casi si evidenzia un aumento del livello degli enzimi compatibili con danno cellulare (ALT e AST) e induzione enzimatica (ALP e GGT). Tuttavia, è raro che la funzione epatica sia compromessa, salvo in caso di colestasi funzionale. La biopsia evidenzierà la presenza di un infiltrato infiammatorio nelle aree portali e nel parenchima, senza segni di necrosi epatica. Si possono osservare anche altre alterazioni, come degenerazione vacuolare, lipidosi o colestasi, quest'ultima il riscontro istopatologico più comune nelle biopsie. I pazienti con epatopatia primaria hanno maggiori probabilità di avere segni clinici più gravi, come epatomegalia, ipotrofia epatica, ittero o encefalopatia epatica.

Epatite cronica

L'epatite cronica è un riscontro frequente nei cani con segni clinici vaghi e aumento degli enzimi epatici. A livello istopatologico, è caratterizzata da apoptosi o necrosi associata a un infiltrato infiammatorio (misto o linfoplasmacellulare) che tende a progredire in fibrosi e cirrosi con insufficienza epatica. L'eziologia è varia (patologie da accumulo di rame, agenti infettivi, uso di farmaci ecc.) sebbene in molti casi la causa sia sconosciuta (epatite cronica idiopatica). Alcune razze sono predisposte all'epatite cronica; le più studiate sono quelle che sviluppano epatopatia da accumulo di rame. È importante ricordare che, per quantificare il livello di rame epatico, è necessario un campione di tessuto bioptico epatico di grandi dimensioni (1-2 grammi). L'epatite cronica può essere anche causata da vari agenti infettivi, tra cui Leptospira, Leishmania, Babesia o Ehrlichia spp. Il riscontro istopatologico più comune nel fegato di animali con leishmaniosi è un'infiammazione granulomatosa o piogranulomatosa multifocale nelle aree portali epatiche.

Come gestire il paziente asintomatico?

È comune rilevare un aumento degli enzimi epatici in pazienti asintomatici; uno studio su un gruppo di cani sani di età diverse ha mostrato un aumento di ALT, AST, ALP e GGT, nel 17%, 11%, 39% e 19% dei casi, rispettivamente 16. In questa situazione, il primo passo che consiglio è confermare i risultati ripetendo i test, o prelevando un secondo campione stando attenti a evitare emolisi o lipemia, per escludere eventuali errori di laboratorio. Raccogliere l'anamnesi è importante per rilevare cause come la somministrazione di farmaci (inclusi trattamenti topici o colliri) o segni precoci non riconosciuti dai proprietari. L'età è importante; gli animali giovani possono mostrare lieve aumento dell’ALP, mentre negli animali anziani l’aumento degli enzimi può essere imputabile a processi benigni (iperplasia nodulare), neoplasie, o epatopatie vacuolari. Uno degli step più importanti è determinare l'origine dell'alterazione, poiché in molti casi la malattia primaria è distante dal fegato. La diagnosi e la risoluzione della causa primaria comportano spesso la normalizzazione degli enzimi; ad esempio, il 50% dei cani con collasso tracheale ha un aumento degli enzimi epatici e degli acidi biliari, probabilmente a causa dell'ipossia epatica. Sebbene il trattamento del problema respiratorio migliori i livelli di acidi biliari, gli enzimi epatici tendono a restare elevati 17.

L’aumento dell'ALP è un riscontro comune durante check-up annuali o esami preanestesiologici. Dato che l'ALP potrebbe aumentare a causa dell’aumento di uno dei suoi isoenzimi, l'anamnesi clinica deve essere approfondita. Le patologie endocrine più comuni associate all'aumento dell'ALP sono diabete, iperadrenocorticismo e ipotiroidismo. Nel 90% dei casi di iperadrenocorticismo si verifica aumento dell'ALP, a causa dell'induzione enzimatica e della vacuolizzazione degli epatociti da parte del glicogeno, che causa colestasi. Nel diabete mellito, si verifica vacuolizzazione degli epatociti associata a lipidosi e colestasi. Come già menzionato, le cause più comuni di aumento dell’ALP nei cani anziani asintomatici sono epatopatia vacuolare, iperplasia nodulare o neoplasia.

L'epatopatia vacuolare può essere collegata ai corticosteroidi, endogeni o esogeni, e può essere talvolta grave, con colestasi e danno cellulare che causano aumento dell'ALT 18. Nel 50% dei casi descritti, non c'è evidenza di patologie surrenaliche o somministrazione esogena di corticosteroidi, e la causa esatta resta sconosciuta.

L'iperplasia nodulare è caratterizzata da noduli multipli nel parenchima epatico ed è una condizione benigna nei cani anziani. L'eziologia non è nota, ma la classificazione WSAVA dell'epatopatia la cataloga come processo neoplastico. È importante distinguere l'iperplasia dai processi di origine tumorale o dalla cirrosi. L'aumento dell'ALP può essere accompagnato da lievi aumenti dell'ALT, ma in questi casi la funzione epatica è normale. Non esiste un trattamento specifico, sebbene siano raccomandati un check-up biochimico e un'ecografia standard ogni 6-12 mesi.

L'aumento degli enzimi epatici è un riscontro comune nella pratica clinica dei piccoli animali, ma non dà informazioni sulla funzionalità residua del fegato del paziente. Esistono numerose cause e il Medico Veterinario deve tenere conto di altri test diagnostici, dell'anamnesi del paziente e dei segni clinici per effettuare una diagnosi appropriata e consentire quindi un trattamento corretto.