Moje podejście do...psa z nieprawidłowymi wynikami prób wątrobowych

Wstęp

Diagnostyka chorób wątroby i dróg żółciowych bywa trudnym zadaniem. Wzrost aktywności enzymów wątrobowych stwierdzany jest bardzo często. Aby jednak postawić właściwe rozpoznanie i ustalić plan leczenia musimy wiedzieć, co taki wzrost oznacza. Zrozumienie zalet i wad diagnostycznych badań laboratoryjnych jest niezbędne, aby uniknąć nieprawidłowej interpretacji wyników.

Podstawowe zasady enzymologii wątroby

Większość metod stosowanych do pomiaru poziomu enzymów opiera się na obliczeniu ich aktywności. Jednostka enzymatyczna (U) to ilość enzymu, która katalizuje konwersję jednego μmol substratu na minutę. 1. Zakresy różnią się w zależności od laboratoriów i metodyki, a przy porównywaniu wyników zawsze należy odnieść się do wielokrotności grórnej granicy normy, a nie samych liczb bezwzględnych

Trzeba też pamiętać, że hemoliza, żółtaczka lub lipemia mogą wpływać na zmianę wyniku, w zależności od zastosowanej metody analitycznej. Wielkość wzrostu aktywności enzymów jest zwykle proporcjonalna do stopnia uszkodzenia wątroby; jednak na podstawie takich testów nie można określić czynności wątroby, ustalić przyczyny problemu ani rokowania. Na przykład, w przypadku zaawansowanej choroby, takiej jak marskość wątroby, wzrost aktywności enzymów wątrobowych może być niewielki. Podobnie czas trwania jakiegokolwiek wzrostu zależy głównie od średniego okresu półtrwania enzymu, przyczyny uszkodzenia i ciężkości procesu. Z tego powodu pojedynczy pomiar rzadko dostarcza wystarczającej ilości informacji dla klinicysty, a przeprowadzenie serii badań jest znacznie bardziej miarodajne. Wzrost aktywności enzymów wątrobowych można podzielić na 3 stopnie 2:

• Łagodne: < 5-krotność górnej granicy zakresu wartości referencyjnych
• Umiarkowane:górna granica zakresu wartości referencyjnych przekroczona od 5 do 10 razy
• Ciężkie: > 10- krotność górnej granicy zakresu warości referencyjnych

Główne mechanizmy powodujące wzrost aktywności enzymów wątrobowych w surowicy to uszkodzenie komórek i indukcja syntezy enzymów. Enzymy znajdują się głównie w mitochondriach hepatocytów, cytoplazmie lub błonie komórkowej. Tam, gdzie poziom enzymów jest podwyższony z powodu uszkodzenia komórki, wyciek enzymów zależy od ich stężenia i umiejscowienia w komórce. Na przykład, wzrost aktywności enzymów zlokalizowanych w mitochondriach sugeruje większe uszkodzenie niż wzrost aktywności enzymów zlokalizowanych tylko w cytoplazmie. Enzymy wątrobowe dzieli się ogólnie na dwie grupy: te, które wskazują na uszkodzenie komórki (aminotransferaza alaninowa i aminotransferaza asparaginianowa) oraz te, które wskazują na syntezę enzymów (fosfataza alkaliczna i gamma-glutamylotransferaza) 3.

Pomiar aktywności enzymów wątrobowych nie jest wskaźnikiem czynnościowej wydolności wątroby. Ocena czynności wątroby wymaga oznaczenia parametrów, które odzwierciedlają jej zdolność do syntezy i/lub wydalania określonych związków, takich jak bilirubina, glukoza, cholesterol, mocznik, albumina czy wykonania testu stymulacji kwasami żółciowymi (Tabela 1). 

Aminotransferaza alaninowa (ALT)

ALT, wcześniej znana jako transaminaza pirogronianu glutaminowego w surowicy (SGPT), występuje głównie w cytoplazmie hepatocytów, z wyższymi poziomami w strefie 1, przestrzeni okołowrotnej (Ramka 1) (2). Występuje również w innych narządach (mięsień sercowy, mięśnie szkieletowe, nerki i czerwone krwinki), ale poziom ALT w wątrobie jest 4 razy wyższy niż w mięśniu sercowym i 10 razy wyższy niż w nerkach. Jeśli obserwuje się wzrost aktywności ALT, ważne jest, aby wykluczyć pochodzenie pozawątrobowe (np. hemoliza lub ciężki uraz mięśni). Szacuje się, że średni okres półtrwania enzymu wynosi około 2-3 dni. (Ramka 1)(2). Występuje również w innych narządach (mięsień sercowy, mięśnie szkieletowe, nerki i czerwone krwinki), ale poziom ALT w wątrobie jest 4 razy wyższy niż w mięśniu sercowym i 10 razy wyższy niż w nerkach. Jeśli obserwuje się wzrost aktywności ALT, ważne jest, aby wykluczyć pochodzenie pozawątrobowe (np. hemoliza lub ciężki uraz mięśni). Szacuje się, że średni okres półtrwania enzymu wynosi około 2-3 dni.

Uwalnianie enzymu zazwyczaj wiąże się ze zmianami w przepuszczalności błony komórkowej hepatocytów i jest najczęściej powodowane przez toksyny, procesy zapalne, niedotlenienie, urazy tkanek lub nowotwory (Tabela 2). Największy wzrost aktywności obserwuje się przy martwicy i zapaleniu. Wielkość wzrostu koreluje ze stopniem uszkodzenia komórek, ale nie jest swoista dla żadnego konkretnego procesu. W zaawansowanej marskości wątroby lub chorobie naczyniowej często stwierdza się jedynie niewielkie wzrosty. Należy pamiętać, że zwiększona aktywność ALT nie zawsze jest równoznaczna z pierwotną chorobą wątroby; wiele chorób może powodować podwyższoną aktywnośćenzymów wątrobowych, a pierwotna przyczyna może nie mieć bezpośredniego związku z wątrobą (np. choroba metaboliczna, ogólnoustrojowe procesy zapalne). W ostrej chorobie obnżenie aktywnościALT o ponad 50% w ciągu pierwszych kilku dni choroby jest uważany za pozytywny czynnik prognostyczny.

Aminotransferaza asparaginianowa (AST)

AST (znana wcześniej jako transaminaza glutaminowo-szczawiooctowa (SGOT)), występuje w mitochondriach hepatocytów w wyższych stężeniach niż ALT i jest bardziej dominująca w strefie 3 gronka wątrobowego (Ramka 1) (2). AST ma niższą swoistość niż ALT i występuje również w mięśniach i czerwonych krwinkach. Podobnie jak w przypadku ALT, w razie wykrycia podwyższonego poziomu ważne jest wykluczenie pochodzenia pozawątrobowego (np. hemolizy lub urazu mięśni), ale diagnostyka różnicowa jest podobna jak w przypadku ALT. Okres półtrwania AST u psa wynosi od 5 do 12 godzin. W większości przypadków wzrost aktywności AST i ALT przebiega równolegle, ale u niektórych pacjentów aktywność AST normalizuje się szybciej niż ALT ze względu na krótszy okres półtrwania i położenie w mitochondriach.

Fosfataza alkaliczna (ALP)

ALP jest kodowana przez dwa geny: nieswoisty gen tkankowy i gen jelitowy. Nieswoisty gen tkankowy dokonuje transkrypcji izoenzymów znajdujących się w wątrobie, nerkach, łożysku i kościach (2); gen jelitowy koduje izoenzymy jelitowe i indukowane kortykosteroidami. Izoenzymy katalizują tę samą reakcję chemiczną, ale mają inną sekwencję aminokwasów. Okres półtrwania ALP w jelitach, nerkach i łożysku jest bardzo krótki (mniej niż 6 minut). Jednak okres półtrwania ALP w wątrobie i kościach oraz ALP indukowanego kortykosteroidami wynosi prawie 60 godzin. U zwierząt poniżej jednego roku życia ALP pochodzenia kostnego stanowi większość całkowitej aktywności ALP (5). U zwierząt starszych dominuje izoenzym wątrobowy. ALP indukowana kortykosteroidami stanowi od 10% do 30% całkowitego aktywności ALP, z wyższym odsetkiem u starszych psów. Z tego powodu swoistość enzymu wynosi około 51% w przypadku chorób wątroby i dróg żółciowych, ale jego czułość wynosi 80% (Tabela 3) (Ramka 2).

ALP pochodzenia wątrobowego znajduje się w błonie hepatocytów kanalików żółciowych i zatok. Dwa główne mechanizmy odpowiedzialne za wzrost aktywności wątrobowej ALP to cholestaza i stosowanie leków. Cholestaza powoduje nagromadzenie kwasów żółciowych, które indukują produkcję ALP. Leki takie jak fenobarbital i kortykosteroidy zwiększają poziom ALP w wątrobie.

W wątrobie wytwarzana jest ALP indukowana kortykosteroidami. Aktywność ma tendencję do zwiększania się w przypadku nadczynności kory nadnerczy, ale izoenzym może być również podwyższony w innych stanach, takich jak cukrzyca, pierwotna choroba wątroby lub inne przewlekłe procesy; ogranicza to jego zastosowanie w diagnostyce nadczynności kory nadnerczy.

Frakcja kostna ALP znajduje się w błonie osteoblastów. Wzrost aktywności w przypadku kostniakomięsaka jest zwykle niewielki. U husky syberyjskich (5) opisano łagodną hiperfosfatemię rodzinną (głównie ze wzrostem AP swoistej dla kości).

Najbardziej zauważalne podwyższenie aktywności ALP można zaobserwować w cholestazie (ogniskowej lub rozlanej), zapaleniu wątroby lub przy stosowaniu kortykosteroidów. Niektóre nowotwory wątroby, takie jak rak wątrobowokomórkowy, mogą również powodować znaczny wzrost. Poziomy aktywności AP nie są pomocne w różnicowaniu cholestazy wątrobowej i pozawątrobowej (Tabela 3).

Gamma-glutamylotransferaza (GGT)

GGT to enzym znajdujący się w komórkach nabłonka dróg żółciowych i hepatocytach. Występuje również w trzustce, kanalikach nerkowych i komórkach nabłonka tkanki gruczołu sutkowego. Okres półtrwania u psa wynosi 72 godziny. Podwyższony aktywność GGT jest związana z cholestazą lub przerostem dróg żółciowych, ale kortykosteroidy również zwiększają jego aktywność. Uważa się, że enzym wykazuje większą swoistość (87%), ale mniejszą czułość (50%) niż ALP (3).

Podejście do pacjenta podwyższonym stężeniem enzymów wątrobowych

Moje główne cele w przypadku podejrzenia choroby wątroby i dróg żółciowych, oparte na badaniach biochemicznych, są następujące:

• Ustalić, czy występuje choroba wątroby i dróg żółciowych.
• Ocenić czynność wątroby.
• Określić, czy przyczyna jest pierwotna czy wtórna.
• Postawić prawidłowe rozpoznanie.
• Monitorować reakcję na leczenie.

Chociaż nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych wydają się mówić same za siebie, ich interpretacja może stanowić wyzwanie, ponieważ objawy kliniczne bywają bardzo nieswoiste, a w niektórych przypadkach ich brak. Wątroba odgrywa ponadto ważną rolę w neutralizowaniu zarówno toksyn endogennych, jak i egzogennych, a wiele procesów pozawątrobowych wpływa wtórnie na jej czynność. Wątroba ma dużą zdolność do regeneracji, a oznaki dysfunkcji tego narządu ujawniają się dopiero w zaawansowanych procesach chorobowych (Ryc. 1).

Pierwszy krok wymaga zebrania wywiadu, analizy objawów klinicznych i badania fizykalnego. Niezwykle ważne jest uzyskanie szczegółowego wywiadu w celu zidentyfikowania wszelkich możliwych toksyn (dieta, leki, rośliny itp.) i ustalenia, czy istnieją czynniki ryzyka chorób zakaźnych (np. zły harmonogram szczepień). Ze względu na swoje cechy anatomiczno-funkcjonalne i zdolność do metabolizowania obcych związków (ksenobiotyków), wątroba może być narażona na wysokie stężenia substancji o potencjalnie toksycznym działaniu 6

. Powszechnie wiadomo również, że niektóre rasy psów są predysponowane do pewnych problemów z wątrobą.

Hepatotoksyczność spowodowaną lekami można podzielić na dwie grupy: samoistną i idiosynkratyczną. Ta pierwsza powoduje uszkodzenie wątroby u każdego zwierzęcia narażonego na daną dawkę leku; ta ostatnia występuje u poszczególnych zwierząt, u których uszkodzenie wątroby jest nieprzewidywalne i bez widocznej korelacji z dawką leku.

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są związane z reakcjami idiosynkratycznymi. Większość zgłoszonych przypadków była spowodowana karprofenem, chociaż wszystkie NLPZ mogą wykazywać szkodliwe działanie. Stopień nasilenia zależy od pacjenta i zwykle jest widoczny w ciągu trzech tygodni od rozpoczęcia leczenia. Objawy są zmienne, a wzrost aktywności enzymów wątrobowych jest duży (zwłaszcza ALT). Chociaż większość psów wraca do zdrowia po odstawieniu NLPZ i zastosowaniu terapii wspomagającej, zdarzają się przypadki śmierci z powodu ostrej niewydolności wątroby.
• Toksyczna dawka paracetamoluu psów wynosi około 150 mg/kg i jest przykładem hepatotoksyczności samoistnej. Metabolity tego leku (głównie imina N-acetylo-p-benzochinonu, czyli NAPBQ) biorą udział w uszkodzeniu tlenowym czerwonych krwinek i hepatocytów. Wyniki laboratoryjne obejmują methemoglobinemię, zauważalny wzrost ALT i hiperbilirubinemię u większości dotkniętych chorobą psów 7
  Stewart JE, Haslam AK, Puig J. Pathology in practice; acetaminophen (paracetamol) toxicosis. J Am Vet Med Assoc 2016;248(9):1009-1011.
  Stewart JE, Haslam AK, Puig J. Pathology in practice; acetaminophen (paracetamol) toxicosis. J Am Vet Med Assoc 2016;248(9):1009-1011.
  . Leczeniem z wyboru w tych przypadkach jest dożylne podawanie acetylocysteiny, która zmniejsza toksyczność NAPBQ. Pomocne mogą być również cymetydyna, witamina C i S-adenozylometionina (SAMe).
• Hepatotoksyczność fenobarbitaluzostała opisana jako zarówno samoistna, jak i idiosynkratyczna. Chociaż najczęściej podawaną teorią wyjaśniającą wzrost ALP jest indukcja, jest to dyskusyjne; może również wystąpić uszkodzenie wątroby 8
  Müller PB, Taboada J, Hosgood G, et al. Effects of long-term phenobarbital treatment on the liver in dogs. J Vet Intern Med 2000;14(2):165-171.
  Müller PB, Taboada J, Hosgood G, et al. Effects of long-term phenobarbital treatment on the liver in dogs. J Vet Intern Med 2000;14(2):165-171.
  9
  Gaskill CL, Miller LM, Mattoon JS, et al. Liver histopathology and liver and serum alanine aminotransferase and alkaline phosphatase activities in epileptic dogs receiving phenobarbital. Vet Pathol 2005;42(2):147-160.
  Gaskill CL, Miller LM, Mattoon JS, et al. Liver histopathology and liver and serum alanine aminotransferase and alkaline phosphatase activities in epileptic dogs receiving phenobarbital. Vet Pathol 2005;42(2):147-160.
  . Zasadniczo wzrost ALP jest niewielki, a w niektórych przypadkach obserwuje się łagodny wzrost ALT. Wskazania do przerwania leczenia fenobarbitalem obejmują przypadki, gdy poziom ALT jest wyższy niż ALP i/lub istnieją dowody uszkodzenia wątroby (hipocholesterolemia, hiperbilirubinemia, zwiększone wydzielanie kwasów żółciowych lub hipoalbuminemia). Chociaż zmiany kliniczne i histopatologiczne mogą być poważne, u niektórych pacjentów możliwe jest przywrócenie czynności wątroby 10
  Dayrell-Hart B, Steinberg SA, Van Winkle TJ, et al. Hepatotoxicity of phenobarbital in dogs: 18 cases (1985-1989). J Am Vet Med Assoc 1991;199(8):1060-1066.
  Dayrell-Hart B, Steinberg SA, Van Winkle TJ, et al. Hepatotoxicity of phenobarbital in dogs: 18 cases (1985-1989). J Am Vet Med Assoc 1991;199(8):1060-1066.
  .
• Azatiopryna jest analogiem puryn szeroko stosowanym w leczeniu zaburzeń o podłożu immunologicznym. Jej zdolność do wywoływania hepatotoksyczności (definiowanej jako > 2-krotny wzrost aktywności ALT) została opisana u 15% leczonych psów, na ogół bez objawów klinicznych 11
  Wallisch K, Trepanier LA. Incidence, timing, and risk factors of azathioprine hepatotoxicosis in dogs. J Vet Intern Med 2015;29(2):513-518.
  Wallisch K, Trepanier LA. Incidence, timing, and risk factors of azathioprine hepatotoxicosis in dogs. J Vet Intern Med 2015;29(2):513-518.
  . Hepatotoksyczność zwykle występuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia, przed mielotoksycznością (która średnio może rozwijać się przez 53 dni) i podejrzewa się, że predysponowane do tego są owczarki niemieckie. Jednak w niektórych przypadkach wzrost stężenia enzymu następuje później. W przypadku niewielkiego wzrostu ALT, dobrze jest regularnie monitorować pacjenta, ale w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego wzrostu zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.
• Wzrost aktywności ALP u psów leczonych glikokortykosteroidami jest zmienny i zwykle nie wiąże się z uszkodzeniem wątroby. Jednak w niektórych przypadkach pojawienie się ciężkiego zwyrodnienia wodniczkowego wątrobymoże powodować objawy cholestazy i uszkodzenia komórek. Efekty minimalizuje się poprzez zmniejszenie dawki, chociaż pełna remisja może zająć miesiące. Nieznacznie podwyższony poziom kwasów żółciowych jest typowym objawem u pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy, którzy nie cierpią z powodu chorób wątroby. Podawanie środków chroniących wątrobę, takich jak S-adenozylo L-metionina (SAMe), nie wpływa ani zmiany morfologicze, ani na zmienione aktywności enzymów u zwierząt leczonych glikokortykosteroidami 12
  Center SA, Warner KL, McCabe J, et al. Evaluation of the influence of S-adenosylmethionine on systemic and hepatic effects of prednisolone in dogs. Am J Vet Res 2005;66(2):330-341.
  Center SA, Warner KL, McCabe J, et al. Evaluation of the influence of S-adenosylmethionine on systemic and hepatic effects of prednisolone in dogs. Am J Vet Res 2005;66(2):330-341.
  .
• Lomustyna (CCNU) jest związkiem alkilującym, którego hepatotoksyczność stwierdzono u 6% leczonych psów. Działania toksyczne opisano jako opóźnione w przebiegu leczenia, kumulacyjne, zależne od dawki i nieodwracalne. Zmiany enzymatyczne wahają się od umiarkowanego do ciężkiego wzrostu aktywności ALT, ze średnią 11-krotnością górnej granicy zakresu referencyjnego. Rokowanie jest ostrożne z powodu niewydolności wątroby, ale podawanie SAMe i sylibininy podczas leczenia może pomóc zminimalizować uszkodzenie wątroby 13
  Skorupski KA, Hammond GM, Irish AM, et al. Prospective randomized clinical trial assessing the efficacy of Denamarin for prevention of CCNU-induced hepatopathy in tumor-bearing dogs. J Vet Intern Med 2011;25(4):838-845.
  Skorupski KA, Hammond GM, Irish AM, et al. Prospective randomized clinical trial assessing the efficacy of Denamarin for prevention of CCNU-induced hepatopathy in tumor-bearing dogs. J Vet Intern Med 2011;25(4):838-845.
  .
  
  

Jakie inne badania można wykonać?

U psów ze zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych zawsze zlecam wykonanie pełnej morfologii krwi i profilu biochemicznego osocza oraz analizy moczu. Wyniki morfologii krwi mogą być dość zmienne. Jeśli występuje niedokrwistość, zwykle nie ma ona charakteru regeneracyjnego, chociaż może również wystąpić krwawienie jelitowe w wyniku koagulopatii.

Mikrocytoza jest często obserwowana w przypadku zespolenia wrotno-obocznego. U pacjentów z niewydolnością wątroby lub zespoleniem wrotno-obocznym w osadzie moczu znajdują się często kryształy moczanu amonu.

Radiografia może pomóc w określeniu wielkości, kształtu, położenia, wysycenia i krawędzi wątroby, a także wykryje obecność gazu lub mineralizacji (Ryc. 2). Ultrasonografia pomaga określić rozległość uszkodzenia wątroby (ogniskowego, wieloogniskowego lub rozlanego), ocenić unaczynienie, może też ułatwić pobranie próbek (do cytologii, posiewu i biopsji) (Ryc. 3). Pamiętaj, że brak zmian USG nie jest równoznaczny ze zdrową wątrobą.

Badanie cytologiczne wątroby ma przede wszystkim znaczenie w przypadku wieloogniskowych lub rozlanych procesów metabolicznych lub nowotworowych (np. guz okrągłokomórkowy, zwyrodnienie wodniczkowe wątroby) (Ryc. 4). Jednak czułość jest niska w porównaniu z badaniem histopatologicznym, ale ponieważ badanie jest szybkie, mało inwazyjne i bezpieczne, zalecamje w wielu przypadkach jako pierwszy krok do pobrania próbek tkanki wątrobowej. Cholecystocenteza pod kontrolą USG jest kolejnym użytecznym małoinwazyjnym badaniem, obarczonym niewieloma komplikacjami 14. 

Badanie histopatologiczne jest niezbędne do odróżnienia nowotworu złośliwego i łagodnego, rozpoznania nieprawidłowości naczyniowych (niedorozwój żyły wrotnej), marskości wątroby, procesów zapalnych czy chorób wątroby spowodowanych gromadzeniem miedzi lub innych metali/substancji (Ryc. 5). Po wykonaniu testów krzepnięcia konieczne jest zawsze pobranie wielu próbek płatów wątroby i zastosowanie różnych metod (Tru-Cut©, laparotomia lub laparoskopia). Niezwykle ważne jest, aby podczas interpretacji próbek patolog przestrzegał wytycznych Światowego Stowarzyszenia Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt (World Small Animal Veterinary Association, WSAVA) dotyczących histopatologii wątroby¹ when interpreting the samples.

¹ www.wsava.org/Guidelines/Liver-Disease-Guidelines

Hiperbilirubinemia 

W przypadku diagnostyki psa z żółtaczką kluczowe znaczenie ma ustalenie pochodzenia hiperbilirubinemii (przed-, poza- lub wewnątrzwątrobowe) poprzez pobranie krwi i badanie ultrasonograficzne (Ryc. 6). Ostatnie badania wykazały, że bakteryjne zapalenie dróg żółciowych i zapalenie pęcherzyka żółciowego u psów są prawdopodobnie częstsze niż wcześniej sądzono 15. Najbardziej typowe objawy laboratoryjne to wzrost aktywności enzymów wątrobowych, hiperbilirubinemia i neutrofilia. W badaniu USG najczęściej ujawniane są: poszerzenie przewodu żółciowego, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, poszerzenie pęcherzyka żółciowego oraz obecność osadu żółciowego lub torbieli śluzowej pęcherzyka. Pobieranie próbek żółci jest ważne, aby sprawdzić potencjalną oporność na antybiotyki, a preferowanym leczeniem tego schorzenia jest zwykle cholecystektomia, która umożliwia również wykonanie biopsji/posiewu. Inne częste schorzenia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych to torbiel śluzowa, kamica żółciowa i nowotwory.

Wtórne choroby wątroby

Możliwe, że najtrudniejszą częścią podejścia do pacjenta z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych jest rozróżnienie między pierwotną a wtórną chorobą wątroby. Zmiany stwierdzone u pacjentów z wtórną chorobą wątroby są zazwyczaj spowodowane nieswoistym odczynowym zapaleniem wątroby. Większość przypadków wykazuje podwyższone aktywności enzymów świadczące o uszkodzeniu komórek (ALT i AST) oraz indukcji enzymów (ALP i GGT). Jednak zaburzenia czynnościowe wątroby występująe rzadko, z wyjątkiem czynnościowej cholestazy. Biopsja wykaże naciek zapalny w obszarach wrotnych i miąższu bez cech martwicy wątroby. Można również zaobserwować inne zmiany, takie jak zwyrodnienie wodniczkowe, lipidoza lub cholestaza; ta ostatnia jest najczęstszym objawem histopatologicznym w biopsjach. Pacjenci z pierwotną chorobą wątroby są bardziej narażeni na poważniejsze objawy kliniczne, takie jak powiększenie lub zmniejszenie wątroby, żółtaczka, czy encefalopatia wątrobowa.

Przewlekłe zapalenie wątroby

Przewlekłe zapalenie wątroby u psów daje często niejasne objawy kliniczne i skutkuje zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych. Na poziomie histopatologicznym charakteryzuje martwicą związaną z naciekiem zapalnym (mieszanym lub limfoplazmatycznym), który ma tendencję do postępującego zwłóknienia i marskości i niewydolności wątroby. Etiologia jest zróżnicowana (choroba spichrzeniowa, czynniki zakaźne, leki itp.), chociaż w wielu przypadkach przyczyna jest nieznana (idiopatyczne przewlekłe zapalenie wątroby). Niektóre rasy są predysponowane do przewlekłego zapalenia wątroby; najlepiej przebadane są z predylekcją do uszkodzenia wątroby w wyniku spichrzania miedzi. Należy pamiętać, że do określenia ilości miedzi w wątrobie wymagana jest duża próbka (1-2 gramy) tkanki pobranej podczas biopsji wątroby. Różne czynniki zakaźne mogą również powodować przewlekłe zapalenie wątroby, w tym Leptospira, Leishmania, Babesia i Ehrlichia spp. Najczęstszym objawem histopatologicznym u zwierząt z leiszmaniozą jest zapalenie ziarniniakowe lub wieloogniskowe zapalenie ziarniniakowe w przestrzeniach wrotnych wątroby.

Jak postępować z pacjentem bezobjawowym?

U bezobjawowego pacjenta często wykrywa się podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych; jedno badanie na grupie zdrowych psów w różnym wieku wykazało podwyższony poziom ALT, AST, ALP i/lub GGT u znacznej liczby zwierząt, odpowiednio o 17%, 11%, 39% i 19% 16. W takiej sytuacji zaczynam od potwierdzenia wyników (poprzez powtórzenie badań lub pobranie drugiej próbki, unikając hemolizy lub lipemii), aby wykluczyć błąd laboratoryjny. Następnym krokiem jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu w celu wykrycia przyczyn, takich jak podawanie leków (w tym stosowanych do leczenia miejscowego lub w postaci kropli) lub objawów nierozpoznanych wcześniej przez opiekunów. Ważny jest także wiek zwierzęcia; u osobników młodych może wystąpić nieznaczny wzrost poziomu ALP, a u starszych zwierząt zwiększona aktywność enzymów może świadczyć o łagodnym procesie rozrostowym (rozrost guzkowy), nowotworzeniu lub zwyrodnieniu wodniczkowym. Jednym z najważniejszych kroków jest ustalenie, co jest odpwidzialne za wzrost aktywności enzymów, ponieważ w wielu przypadkach pierwotne zmiany patologiczne są odległe od wątroby. Diagnoza i rozwiązanie pierwotnej przyczyny często prowadzi do normalizacji aktywności enzymów; na przykład 50% psów z zapadnięciem tchawicy ma podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych i kwasów żółciowych, prawdopodobnie z powodu niedotlenienia wątroby. Chociaż leczenie problemów oddechowych zmniejsza poziom kwasów żółciowych, enzymy wątrobowe mają tendencję do pozostawania na wysokim poziomie 17.

Podwyższonaaktywność ALP stwierdzana bywa często podczas rutynowych badań profilaktycznych lub badań wykonywanych przed podaniem znieczulenia. Ponieważ podwyższona całkowita aktywność ALP może być spowodowane przez wzrost aktywności jednego izoenzymu, konieczne jest zebranie wyczerpującego wywiadu klinicznego. Najczęstszymi chorobami endokrynologicznymi związanymi ze wzrostem aktywności ALP są cukrzyca, nadczynność kory nadnerczy i niedoczynność tarczycy. 90% przypadków hiperadrenokortycyzmu wykazuje podwyższone ALP wywołane indukcją enzymów i zwyrodnieniem wodniczkowym hepatocytów (glikogen), co powoduje cholestazę. W cukrzycy dochodzi do wakuolizacji hepatocytów z lipidozą i cholestazą. Jak wspomniano powyżej, najczęstszymi przyczynami zwiększonej aktywności ALP u bezobjawowych starszych psów są zwyrodnienie wodniczowe wątroby, przerost guzkowy lub nowotwory.

Zwyrodnienie wodniczkowe wąroby może być powiązane z endogennymi lub egzogennymi kortykosteroidami, a jej przebieg bywa ciężki, z cholestazą i uszkodzeniem komórek prowadzącym do wzrostu aktywności ALT 18. W 50% opisanych przypadków nie ma dowodów na chorobę nadnerczy lub egzogennie podawane kortykosteroidy, a dokładna przyczyna jest nieznana.

Rozrost guzkowycharakteryzuje się licznymi guzkami w miąższu wątroby i jest stanem łagodnym u starszych psów. Etiologia jest nieznana, ale WSAVA klasyfikuje ją jako proces nowotworowy. Ważne jest, aby odróżnić hiperplazję od procesów związanych z guzem lub marskością wątroby. Wzrostowi aktywności ALP może towarzyszyć niewielki wzrost aktywności ALT, ale w tych przypadkach czynność wątroby jest prawidłowa. Nie ma konkretnego leczenia, chociaż zaleca się badanie biochemiczne i regularne USG co 6-12 miesięcy.

Podwyższone próby wątrobowe w rutynowych badaniach biochemicznych krwi to codzienność w praktyce małych zwierząt. Takie wyniki nie mówią nam o czynnościowej wydolności wątroby pacjenta. Istnieje wiele przyczyn takich ustaleń, a klinicysta musi wziąć pod uwagę inne badania diagnostyczne, historię choroby pacjenta oraz objawy kliniczne, aby postawić właściwe rozpoznanie, a tym samym zastosować prawidłowe leczenie.