แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาสุนัขที่มีค่าเอนไซม์ตับสูง

บทนำ

การวินิจฉัยโรคเกี่ยวกับระบบตับและท่อน้ำดีให้ถูกต้องนั้นทำได้ยาก ค่าเอนไซม์ตับที่สูงขึ้นเป็นสิ่งที่พบได้ทั่วไปในสถานพยาบาลสัตว์ สัตวแพทย์จำเป็นที่จะต้องเข้าใจเกี่ยวกับความหมาย เพื่อที่จะวางแผนการวินิจฉัยและรักษาให้เหมาะสม การเข้าใจถึงข้อดีและข้อเสียของการตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้แปลผลจากห้องปฏิบัติการได้อย่างถูกต้อง

หลักพื้นฐานของเอนไซม์ในตับ

วิธีส่วนใหญ่ในการวัดค่าเอนไซม์ตับอาศัยการคำนวณจากปฏิกิริยาการทำงาน โดยหน่วยของเอนไซม์เรียกเป็น U คือปริมาณของเอนไซม์ที่ใช้เร่งกระบวนการการเปลี่ยนสารตั้งต้น 1 μmol/นาที 1 ค่าที่ได้จะต่างกันไปขึ้นกับแต่ละห้องปฏิบัติการและวิธีการที่ใช้วัด เมื่อทำการเปรียบเทียบผลที่ได้ต้องมีความสัมพันธ์กับปริมาณที่เพิ่มขึ้นโดยไม่เทียบกับค่าตัวเลขโดยตรง นอกจากนี้การเกิดภาวะ hemolysis jaundice หรือ lipemia สามารถทำให้ผลที่ได้มีการเปลี่ยนแปลงขึ้นอยู่กับวิธีที่ใช้วิเคราะห์

การเพิ่มขึ้นของการทำงานของเอนไซม์มีความสัมพันธ์โดยตรงกับความเสียหายของตับ แต่ไม่ได้บ่งบอกถึงการทำงานของตับ สาเหตุของความเสียหาย หรือการพยากรณ์โรค ตัวอย่างเช่นในกรณีของตับเกิดภาวะ cirrhosis อาจมีการเพิ่มของเอนไซม์ตับเพียงเล็กน้อย ระยะเวลาของการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ขึ้นกับค่าครึ่งชีวิตของเอนไซม์ สาเหตุของความเสียหาย และความรุนแรงของกระบวนการที่ก่อให้เกิดความเสียหาย จากที่กล่าวมาทำให้สรุปได้ว่าการตรวจค่าเอนไซม์เพียงครั้งเดียวไม่อาจใช้วินิจฉัยโรคได้ แต่ต้องทำการตรวจซ้ำต่อเนื่องเพื่อประกอบการตัดสินใจ การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ตับแบ่งได้เป็น 3 ระยะ 2

• Mild: < 5 เท่าของค่ามาตรฐาน
• Moderate: 5-10 เท่าของค่ามาตรฐานขอบบน
• Severe: > 10 เท่าของค่ามาตรฐานขอบบน

กระบวนการหลักที่ทำให้เอนไซม์ตับมีปริมาณเพิ่มขึ้นคือความเสียหายต่อเซลล์และการเหนี่ยวนำให้สร้างเอนไซม์ เอนไซม์ส่วนใหญ่จะอยู่ใน mitochondria cytoplasm หรือเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์ตับ เอนไซม์จะมีปริมาณเพิ่มขึ้นจากความเสียหายต่อเซลล์ในขณะที่การรั่วของเอนไซม์จะขึ้นกับความเข้มข้นและตำแหน่งที่อยู่ภายในเซลล์ ยกตัวอย่างเช่นการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ที่พบใน mitochondria บ่งบอกถึงความเสียหายที่มากกว่าความเสียหายที่ก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ที่พบแต่ใน cytoplasm เอนไซม์ที่พบในตับถูกจำแนกออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่เอนไซม์ที่บ่งบอกถึงความเสียหายต่อเซลล์ (alanine aminotransferase และ aspartate aminotransferase) และอีกกลุ่มคือเอนไซม์ที่บ่งบอกการสังเคราะห์เอนไซม์ (alkaline phosphatase และ gamma-glutamyl transferase) 3

ท้ายที่สุดนี้การวัดปริมาณเอนไซม์ตับไม่ได้เป็นการบ่งบอกถึงความสามารถในการทำงานของตับ หากต้องการตรวจความสามารถในการทำงานของตับต้องตรวจหาค่าที่บ่งบอกถึงความสามารถในการสังเคราะห์และ/หรือ การขับออกของสารประกอบต่างๆ เช่น bilirubin glucose cholesterol urea albumin หรือ การทดสอบ bile acid stimulation test (ตาราง 1)

Alanine aminotransferase (ALT)

ALT หรือที่เคยรู้จักกันในชื่อว่า serum glutamic pyruvate transaminase (SGPT) พบมาก cytoplasm ของเซลล์ตับโดยมีปริมาณสูงอยู่ใน zone 1 หรือ periportal area (แผนภาพ 1) 2 นอกจากนี้ยังพบในอวัยวะอื่นได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจ, กล้ามเนื้อลาย, ไต และเม็ดเลือดแดง ปริมาณ ALT ในตับจะสูงกว่าที่กล้ามเนื้อหัวใจถึง 4 เท่า และ มากกว่าในไตถึง 10 เท่า หากพบปริมาณ ALT ที่เพิ่มขึ้น จำเป็นต้องตัดสาเหตที่ไมได้มากจากตับออกไปก่อนเช่น ภาวะ hemolysis หรือ severe muscle trauma ค่าครึ่งชีวิตโดยเฉลี่ยของ ALT อยู่ที่ 2-3 วัน

การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์มีสาเหตุมาจากการเปลี่ยนแปลงความสามารถในการเลือกผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์ตับ ซึ่งเกิดจากสารพิษ กระบวนการอักเสบ hypoxia tissue trauma หรือ เนื้องอก (ตาราง 2) การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์จะสูงที่สุดในกรณีที่เกิดการอักเสบหรือ necrosis ความรุนแรงในการเพิ่มขึ้นจะสัมพันธ์กับระดับความเสียหายต่อเซลล์แต่ไมได้จำเพาะเจาะจงว่าขั้นตอนใด ในกรณีของ cirrhosis หรือโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดมักจะพบว่าปริมาณเอนไซม์เพิ่มขึ้นไม่มาก สิ่งสำคัญคือการเพิ่มขึ้นของ ALT อาจไม่ได้เกี่ยวข้องกับโรคตับแบบปฐมภูมิเสมอไป มีโรคหลายชนิดที่ทำให้ค่าเอนไซม์ตับสูงได้โดยที่สาเหตุการเกิดโรคไม่ได้เกี่ยวข้องกับตับโดยตรง เช่น metabolic disease หรือ systemic inflammatory process เราสามารถพบปริมาณ ALT ลดลงได้มากกว่า 50% ในช่วงแรกของระยะเฉียบพลันซึ่งถือเป็นการพยากรณ์โรคที่ดี

Aspartate aminotransferase (AST)

AST มีชื่อเดิมว่า serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) พบใน mitochondria ของเซลล์ตับโดยมีความเข้มข้นสูงกว่า ALT และพบมากที่ zone 3 ของ hepatic acinus (แผนภาพ 1) 2 AST มีความจำเพาะน้อยกว่า ALT พบได้ในกล้ามเนื้อและเม็ดเลือดแดง ทำให้ต้องตัดสาเหตุที่ไมได้มาจากตับเมื่อพบค่าเอนไซม์นี้สูงขึ้นเช่นจากการ hemolysis หรือ muscle trauma โดยใช้หลักการวินิจฉัยแยกแยะเดียวกันกับ ALT ค่าครึ่งชีวิตของ AST ในสุนัขอยู่ที่ 5-12 ชั่วโมง ในกรณีส่วนมาก AST และ ALT จะเพิ่มขึ้นไปพร้อมกัน แต่ในสัตว์ป่วยบางราย ค่า AST จะกลับลงมาอยู่ในระดับปกติก่อน ALT เพราะมีค่าครึ่งชีวิตที่น้อยกว่าและมีจุดกำเนิดใน mitochondria

Alkaline phosphatase (AP)

AP ถูกถอดรหัสด้วยยีนสองตัวได้แก่ยีนเนื้อเยื่อไม่จำเพาะและยีนลำไส้เล็ก ยีนเนื้อเยื่อไม่จำเพาะจะสร้าง isoenzyme ที่พบในตับ ไต รก และกระดูก 2 ในขณะที่ยีนลำไส้เล็กสร้าง isoenzyme ที่ลำไส้เล็กและที่ถูกเหนี่ยวนำโดย corticosteroids isoenzyme ทั้งสองตัวทำหน้าที่ catalyse ปฏิกิริยาเคมีเดียวกันแต่มีการเรียงตัวของกรดอะมิโนที่ต่างกัน ค่าครึ่งชีวิตของ AP จาก ลำไส้เล็กและไตสั้นมาก น้อยกว่า 6 นาที แต่ AP ที่มาจากตับ กระดูก และการถูกกระตุ้นโดย corticosteroids มีค่าครึ่งชีวิตยาวนานถึง 60 ชั่วโมง ในสัตว์ที่อายุน้อยกว่า 1 ปี ค่า AP ที่วัดได้จะมาจากกระดูกเป็นหลัก 5 ในสัตว์ที่อายุมากกว่า 1 ปีจะมีที่มาจากตับเป็นหลัก และมี AP ที่ถูกเหนี่ยวนำโดย corticosteroids คิดเป็น 10-30% ของปริมาณโดยรวม ซึ่งจะเพิ่มขึ้นในสุนัขแก่ จากที่กล่าวมาทั้งหมดทำให้ AP มีความจำเพาะต่อโรคตับและทางเดินน้ำดีเพียง 51% แต่มีความไวสูงถึง 80% (ตาราง3)(ตาราง 4)

AP ที่มาจากตับ อยู่ในเยื่อหุ้มเซลล์ตับของ bile canaliculi และ sinusoids กระบวนการหลักสอง 2 อย่างที่ส่งผลต่อการเพิ่มขึ้นของระดับ AP คือ cholestasis และ การเหนี่ยวนำด้วยยา cholestasis จะทำให้เกิดการสะสมของ bile acid เพิ่มขึ้น และเหนี่ยวนำการสร้าง AP ยากลุ่ม phenobarbital และ corticosteroids จะเพิ่มระดับ AP ของตับ

AP ที่ถูกเหนี่ยวนำโดย corticosteroids ผลิตขึ้นที่ตับ และมักจะสูงขึ้นไปอีกหากมีภาวะ hyperadrenocorticism แต่ isoenzyme ก็สามารถเพิ่มขึ้นได้จากโรคอื่นๆ เช่น เบาหวาน โรคตับแบบปฐมภูมิ หรือโรคเรื้อรังอื่นๆ ทำให้การใช้ AP ในการวินิจฉัย hyperadrenocorticism มีความน่าเชื่อถือลดลง

AP ที่มาจากกระดูกจะอยู่ในเยื่อหุ้มเซลล์ของ osteoblast มีโอกาสเพิ่มขึ้นได้บ้างจาก osteosarcoma ส่วน benign familial hyperphosphatasemia ในสุนัขพันธุ์ siberian husky สามารถทำให้ AP จากกระดูกสูงขึ้น 5

การเพิ่มขึ้นของระดับ AP สามารถพบได้เด่นชัดสุดในกรณี cholestasis (focal และ diffuse) ตับอักเสบ หรือการใช้ยา corticosteroids มะเร็งตับบางชนิดเช่น hepatocellular carcinoma ก็สามารถทำให้ค่าขึ้นสูงเป็นอย่างมาก ระดับของ AP ไม่สามารถใช้แยกระหว่าง hepatic cholestasis และ post-hepatic cholestasis ได้ (ตาราง 3)

Gamma-glutamyl transferase (GGT)

GGT เป็นเอนไซม์ที่พบใน epithelial cell ของระบบท่อน้ำดีและเซลล์ตับ นอกจากนี้ยังพบในตับอ่อน, ท่อไต, และ epithelial cell ของเนื้อเยื่อเต้านม ค่าครึ่งชีวิตในสุนัขอยู่ที่ 72 ชั่วโมง ระดับของ GGT ที่สูงขึ้นมีความเกี่ยวข้องกับ cholestasis หรือ biliary hyperplasia และ corticosteroids ก็สามารถเหนี่ยวนำให้มีระดับสูงขึ้นได้เช่นเดียวกัน เอนไซม์นี้มีความจำเพาะมากกว่า AP อยู่ที่ 87% แต่มีความไวน้อยกว่า คือ 50% 3

การตรวจวินิจฉัยสัตว์ป่วยที่มีค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้น

เป้าหมายหลักเมื่อสัตวแพทย์สงสัยโรคระบบทางเดินน้ำดีและตับจากการตรวจค่าชีวเคมีในเลือด เป็นดังนี้

• โรคที่สงสัยเป็นโรคระบบทางเดินน้ำดีและตับจริงหรือไม่
• ประเมินการทำงานของตับ
• วิเคราะห์สาเหตุว่าเป็นแบบปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ
• ดำเนินการวินิจฉัยอย่างถูกต้อง
• เฝ้าติดตามผลการรักษา

ถึงแม้ว่าจะเป็นเป้าหมายที่ชัดเจนตามหลักการ แต่ในทางปฏิบัติจริงจะมีความท้าทายอยู่มาก เพราะสัตว์ป่วยอาจไม่แสดงอาการทางคลินิกชัดเจนหรือไม่แสดงความผิดปกติเลย หน้าที่หลักของตับคือการจัดการกับสารพิษที่มีแหล่งกำเนิดจากทั้งภายในและนอกร่างกาย และมีกระบวนการที่ไม่ได้เกิดที่ตับที่ส่งผลอย่างมาก ตับเองมีประสิทธิภาพในการทำงานที่สะสมไว้สูงทำให้สุนัขป่วยเริ่มแสดงอาการผิดปกติเมื่อโรคดำเนินไปมากแล้ว (รูป 1)

ขั้นตอนแรกคือการใช้ข้อมูลจากประวัติสัตว์ป่วย อาการที่แสดงออกทางคลินิก และการตรวจร่างกาย เพื่อที่จะแยกแยะสาเหตุที่มาจาก สารพิษ (อาหาร ยา พืช และอื่นๆ) หรือสุนัขมีโอกาสเป็นโรคติดเชื้อหรือไม่ จากการทำวัคซีนไม่ครบ หน้าที่ของตับที่ต้องทำการสลายสารประกอบที่มาจากนอกร่างกาย ทำให้มีโอกาสได้รับสารที่มีพิษในปริมาณสูง 6 สุนัขบางพันธุ์เองมีแนวโน้มที่จะเกิดปัญหากับตับง่ายกว่าพันธุ์อื่น

ความเป็นพิษต่อตับของยา สามารถแบ่งออกได้เป็นสองกลุ่มคือ พิษจากยาโดยตรง (intrinsic) และพิษจากการตอบสนองเฉพาะตัวของสัตว์ต่อยา(idiosyncratic) สาเหตุแรกเกิดในสัตว์ทุกตัวที่ได้รับยาจนถึงขนาดหนึ่ง สาเหตุที่สองเกิดในสัตว์บางตัวโดยไม่สามารถคาดการณ์ถึงความเสียหายต่อตับที่เกิดขึ้นได้และไม่เกี่ยวข้องกับขนาดของยาที่ได้รับ

• NSAIDs มีความเกี่ยวข้องกับความเป็นพิษต่อตับแบบ idiosyncratic กรณีที่พบมากเกิดจาก carprofen ถึงแม้ว่าสามารถเกิดได้จากยาในกลุ่มนี้ทุกตัว ความรุนแรงขึ้นอยู่กับสัตว์แต่ละตัวและจะแสดงอาการภายใน 3 สัปดาห์หลังจากเริ่มให้ยา อาการที่แสดงออกมีหลากหลาย และค่าตับสูงขึ้นอย่างมากโดยเฉพาะ ALT สุนัขส่วนมากจะมีอาการดีขึ้นเมื่อหยุดยา NSAIDs และได้รับการรักษาแบบพยุงอาการ แต่มีสุนัขบางตัวเสียชีวิตได้จากภาวะตับวายเฉียบพลัน
• ยา paracetamol เป็นตัวอย่างที่ดีของการเกิดพิษแบบ intrinsic โดยขนาดของยาที่ก่อให้เกิดความเป็นพิษอยู่ที่ 150 mg/kg สารเมตาโบไลท์ของยานี้คือ N-acetyl-p-benzoquinone imine หรือ NAPBQ ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการ oxidation ของเม็ดเลือดแดงและเซลล์ตับ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่พบได้คือ methhemoglobinemia ค่า ALT สูงขึ้น และ hyperbilirubinemia 7 การรักษาทำได้โดยให้ acetylcysteine เข้าทางหลอดเลือดดำ รวมถึงการให้ cimetidine วิตามิน C และ s-adenosylmethionine (SAMe)
• ความเป็นพิษต่อตับของ phenobarbital เกิดทั้งแบบ intrinsic และ idiosyncratic ทฤษฎีส่วนใหญ่จะเน้นพูดถึงการที่ AP เพิ่มมากขึ้นเพราะถูกเหนี่ยวนำโดยยา แต่ก็มีการสงสัยว่ามีความเสียหายต่อตับเกิดขึ้นได้เช่นกัน 89 ส่วนมากแล้วปริมาณ AP จะเพิ่มขึ้นไม่มาก และในบางรายอาจพบการเพิ่มขึ้นของ ALT ด้วย จุดที่ใช้ในการตัดสินใจหยุดยา phenobarbital คือเมื่อค่า ALT สูงกว่าค่า AP และ/หรือ พบปัญหาการทำงานของตับ (hypocholesterolemia, hyperbilirubinemia, bile acids เพิ่มขึ้น และ hypoalbuminemia) ถึงแม้ว่าอาการทางคลินิกและการาตรวจทางจุลพยาธิวิทยาจะดูรุนแรงแต่มีสุนัขป่วยบางตัวที่กลับมาหายเป็นปกติได้ 10
• Azathioprine เป็น purine analog ที่ใช้รักษาโรคภูมิคุ้มกันอย่างแพร่หลาย สามารถก่อให้เกิดความเป็นพิษแก่ตับจากการที่ตรวจพบการเพิ่มขึ้นของ ALT > 2 เท่า พบใน 15% ของสุนัขป่วยที่รับการรักษา โดยไม่แสดงอาการทางคลินิกใดๆ 11 ความเป็นพิษต่อตับมักเกิดขึ้นในช่วง 2 สัปดาห์แรกหลังการเริ่มให้ยา ก่อนที่จะเกิด ภาวะ myelotoxicity ที่มีระยะเวลาเฉลี่ยที่แสดงอาการอยูที่ 53 วัน สุนัขพันธุ์ German shepherd มีความเสี่ยงสูงกว่าพันธุ์อื่น ในบางกรณีอาจะพบการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ในภายหลังได้ หากพบการเพิ่มขึ้นของ ALT เล็กน้อยให้เผ้าระวัง แต่หากพบว่าเพิ่มขึ้นมากจนน่าเป็นห่วงให้ลดยาหรือหยุดยาทันที
• การเพิ่มขึ้นของ APในสุนัขที่ได้รับยา glucocorticoids มีค่าได้หลากหลายและมักไม่เกี่ยวข้องกับความเสียหายของตับ อย่างไรก็ตามในรายที่พบ severe vacuolar hepatopathy อาจก่อให้เกิด cholestasis และความเสียหายต่อเซลล์ ผลเสียจะลดลงเมื่อลดขนาดยาแต่การหายดีเป็นปกติอาจต้องใช้เวลาหลายเดือน เป็นเรื่องปกติที่จะพบ bile acids เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในสัตว์ที่ได้รับยา glucocorticoid โดยไม่ได้เป็นโรคตับ การให้สารที่ออกฤทธิ์ปกป้องตับเช่น SAMe ในกรณีนี้ไม่ได้ช่วยให้ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาที่พบหรือระดับเอนไซม์เปลี่ยนไป 12
• Lomustine · Lomustine (CCNU) เป็นสารประกอบที่ทำหน้าที่ alkylating และพบความเป็นพิษต่อตับในสุนัขที่ใช้ยานี้ ร้อยละ 6 ผลความเป็นพิษต่อตับจะแสดงหลังจากที่เริ่มทำการรักษาด้วยยาไประยะหนึ่งแล้ว มีลักษณะสะสม ไม่ขึ้นกับปริมาณยาที่ได้รับ และไม่สามารถย้อนกลับได้ ระดับของเอนไซม์ ALT ที่เปลี่ยนแปลงไปอยู่ที่ปานกลางจนถึงรุนแรง และมีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 11 เท่าของขอบบนค่าปกติ การพยากรณ์โรคไม่ค่อยดีนักเพราะตับวาย แต่การให้สารเช่น SAMe และ silibinin ระหว่างทำการรักษาด้วยยา lomustine อาจช่วยลดความเป็นพิษลงได้ 13
  
  

การตรวจอื่นๆที่สามารถทำได้

สัตวแพทย์ควรตรวจนับเม็ดเลือดแบบสมบูรณ์ (complete blood count) ร่วมกับการตรวจค่าชีวเคมีในสุนัขที่พบค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้น รวมถึงการตรวจปัสสาวะด้วย อาจพบ anemia แบบ non-regenerative หรือเกิดจากภาวะเลือดออกในลำไส้เนื่องจากความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดก็ได้ ภาวะ microcytosis พบได้ในสุนัขที่เป็น portosystemic shunt การตรวจตะกอนปัสสาวะสามารถพบ ammonium biurate ได้ในสุนัขที่มีภาวะตับวายหรือ portosystemic shunt

ภาพถ่ายรังสีวิทยาสามารถบอกขนาด รูปร่าง ตำแหน่ง ความเข้ม และขอบของตับ รวมถึงบอกการมีอยู่ของ gas และ mineralization (รูป 2) การทำอัลตราซาวด์จะช่วยระบุความเสียหายของตับว่าเป็น focal multifocal หรือ diffuse การเกิด vascularization ซึ่งช่วยในการทำหัตถการเพื่อเก็บตัวอย่างได้แก่ cytology เพาะเชื้อ และตัดชิ้นเนื้อ (รูป 3) การที่ภาพอัลตราซาวด์ตับไม่พบความผิดปกติไมได้แปลว่าตับนั้นแข็งแรงดี

การทำ cytology จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยเมื่อสงสัยโรคที่เกี่ยวกับเมตาบอลิซึมหรือมะเร็งที่มีการกระจายตัวแบบ multifocal หรือ diffuse เช่น round cell tumor vacuolar hepatopathy (รูป 4) แต่มีความไวต่ำเทียบกับการตรวจด้วยวิธีทางจุลพยาธิวิทยา อย่างไรก็ตามวิธีการตรวจ cytology ทำได้ง่าย รวดเร็วและมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างน้อย จึงแนะนำให้ทำเป็นขั้นตอนแรกเพื่อเก็บตัวอย่างตับ การทำ ultrasound-guided cholecystocentesis ก็เป็นวิธีเก็บตัวอย่างอีก 1 วิธีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนได้น้อยและไม่ก่อให้เกิดความเสียหายมาก14

การตรวจจุลพยาธิวิทยามีความจำเป็นในการบ่งบอกว่าเนื้องอกเป็นเนื้อร้ายหรือไม่ บ่งบอกความผิดปกติเกี่ยวกับเส้นเลือดเช่น vascular hypoplasia ภาวะ cirrhosis กระบวนการอักเสบ และโรคตับที่เกิดจากการสะสมของทองแดงหรือสารโลหะหนักอื่นๆ (รูป 5) หลังทำการทดสอบ coagulation test แล้ว สัตวแพทย์จึงดำเนินการตัดชิ้นเนื้อตับเพื่อตรวจทางจุลพยาธิวิทยา โดยต้องเลือกเก็บตัวอย่างหลายตำแหน่ง และหลาย lobe ตามคำแนะนำในการเก็บตัวอย่างที่ WSAVA ได้กำหนดเอาไว้ ¹

¹ www.wsava.org/Guidelines/Liver-Disease-Guidelines

Hyperbilirubinemia 

สิ่งที่ควรทำเมื่อพบภาวะดีซ่านในสุนัขคือการวิเคราะห์หาสาเหตุให้ได้ว่ามาจาก pre post หรือ hepatic ด้วยการตรวจเลือดและการอัลตราซาวด์ (รูป 6) การศึกษาไม่นานมานี้พบว่า bacterial cholangitis และ cholecystitis ในสุนัขพบได้บ่อยกว่าที่คิด 15 ลักษณะพยาธิวิทยาทางคลินิกที่พบได้บ่อยคือ ค่าเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้น hyperbilirubinemia และ neutrophilia ความผิดปกติที่พบได้เมื่อทำอัลตราซาวด์คือพบการขยายของท่อน้ำดี ผนังถุงน้ำดีหนาตัวขึ้น มีการขยายตัวของถุงน้ำดี และพบลักษณะตะกอนในถุงน้ำดีหรือ mucocele ได้ การเก็บตัวอย่างน้ำดีมีประโยชน์ในการเพาะเชื้อเพื่อดูการดื้อยาปฏิชีวนะ วิธีการเก็บตัวอย่างโดย cholecystectomy ซึ่งเหมาะสมกับการเก็บตัวอย่างน้ำดีเพราะสามารถเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อไปพร้อมกันด้วยได้ ความผิดปกติของถุงและท่อน้ำดีอื่นๆที่พบได้คือ mucocele cholelithiasis และเนื้องอก

โรคตับแบบทุติยภูมิ

สิ่งที่อาจเป็นปัญหามากที่สุดในการวินิจฉัยสาเหตุของการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ตับในสุนัขคือการแยกแยะว่าเป็นแบบ ปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นในรายที่เป็นโรคตับแบบทุติยภูมิเกิดจาก non-specific reactive hepatitis เกือบทุกรายจะพบลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเอนไซม์ที่แสดงถึงความเสียหายของเซลล์ (ALT และ AST) และการเหนี่ยวนำเอนไซม์ (GGP และ AP) อย่างไรก็ตามตับมักยังมีการทำงานปกติได้อยู่นอกจากกรณีที่เกิดภาวะ functional cholestasis การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจจะพบลักษณะการแทรกซึมของเซลล์อักเสบเข้าไปที่บริเวณ portal และ parenchyma โดยที่ไม่เกิดการ necrosis ความผิดปกติอื่นๆที่สามารถพบได้ เช่น vacuolar degeneration lipidosis และ cholestasis โดย cholestasis สามารถพบได้บ่อยที่สุด สุนัขที่ป่วยด้วยโรคตับแบบปฐมภูมิมักแสดงอาการที่รุนแรงกว่าเช่น hepatomegaly microhepatica jaundice และ hepatic encephalopathy

โรคตับอักเสบเรื้อรัง

สุนัขที่มีอาการแสดงออกไม่ชัดเจนร่วมกับค่าเอนไซม์ตับที่สูงขึ้นมักเป็นป่วยด้วยตับอักเสบเรื้อรัง สามารถพบรอยโรคของการ apoptosis หรือ necrosis ร่วมกับการแทรกซึมของเซลล์อักเสบไม่ว่าจะเป็นแบบผสม หรือแบบ lymphocyticplasmacytic ที่มีโอกาสพัฒนาไปสู่ภาวะ fibrosis cirrhosis ร่วมกับตับวาย จากการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา สาเหตุการเกิดของตับอักเสบเรื้อรังมีได้หลากหลายไม่ว่าจะเป็นการสะสมของทองแดง โรคติดเชื้อ ยา และอื่นๆ หลายครั้งไม่สามารถระบุสาเหตุการเกิดโรคได้ (idiopathic chronic hepatitis) สุนัขบางสายพันธุ์มีโอกาสการเกิดตับอักเสบเรื้อรังง่ายกว่าพันธุ์อื่น โดยสาเหตุที่พบมากคือความผิดปกติของตับในการจัดการกับทองแดง การที่จะยืนยันความผิดปกติเกี่ยวกับการจัดการทองแดงของตับจำเป็นต้องเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อตับอย่างน้อย 1-2 กรัม เชื้อหลายชนิดมีโอกาสเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรังได้ เช่น Leptospira Leishmania Babesia และ Ehrlichia spp. ความผิดปกติทางจุลพยาธิวิทยาที่พบได้ในสุนัขที่ติดเชื้อ leishmaniasis คือ granulomatous inflammation หรือ multifocal pyogranulomatous inflammation ที่บริเวณ hepatic portal

สุนัขป่วยที่ไม่แสดงอาการ

สุนัขป่วยที่ไม่แสดงอาการจำนวนมากสามารถพบการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ตับได้ จากการศึกษาประชากรสุนัขปกติในช่วงอายุที่แตกต่างกัน พบการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ ALT AST AP และ/หรือ GGT จำนวน 17% 11% 39% และ 19% ตามลำดับ 16 ขั้นตอนแรกที่ควรทำหลังจากพบการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์คือการตรวจเพิ่มเติมหรือตรวจซ้ำอีกครั้งเพื่อยืนยัน และลดข้อผิดพลาดจากวิธีการตรวจ การซักประวัติอย่างละเอียดถึงการใช้ยาต่างๆรวมถึงยาที่ใช้หยอดหลัง หรือความผิดปกติที่เจ้าของอาจไม่ได้สังเกตมาก่อน สุนัขเด็กสามารถพบการเพิ่มขึ้นของ AP ได้ ในขณะที่สุนัขแก่สามารถพบการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์หลายตัวที่เกี่ยวข้องกับการบวนการเสื่อม neoplasia และ vacuolar hepatopathy ขั้นตอนที่สำคัญที่สุดคือการระบุสาเหตุของการเปลี่ยนแปลงระดับเอนไซม์ซึ่งอาจเกิดขึ้นจากบริเวณที่ห่างไกลจากตับ เมื่อสามารถวินิจฉัยและแก้ไขสาเหตุปฐมภูมิได้มักทำให้ค่าเอนไซม์ตับกลับสู่ภาวะปกติ ยกตัวอย่างเช่น สุนัขที่ป่วยด้วยภาวะ tracheal collapse ประมาณ 50% จะพบค่าเอนไซม์ตับและ bile acid ที่สูงขึ้น จากภาวะ hepatic hypoxia ถึงแม้ว่าจะแก้ปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจได้แล้วจะพบว่าค่า bile acid กลับสู่ภาวะปกติ แต่ค่าเอนไซม์ตับตัวอื่นยังคงสูงอยู่ 17

หากพบค่า AP เพิ่มขึ้นเมื่อตรวจร่างกายประจำปีหรือก่อนทำการวางยาสลบเป็นเรื่องปกติที่สามารถพบได้ เนื่องจาก AP สามารถเพิ่มขึ้นได้จาก isoenzyme โรคต่อมไร้ท่อที่มักเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ AP ได้แก่ เบาหวาน hyperadrenocorticism และ hypothyroidism โดยในสุนัขที่เป็น hyperadrenocorticism มีโอกาสพบค่า AP สูงได้ถึง 90% จากการเหนี่ยวนำเอนไซม์และการเกิด vacuolation ของเซลล์ตับ ด้วย glycogen ทำให้เกิด cholestasis ในกรณีของสุนัขที่เป็นเบาหวาน จะพบการเกิด vacuolation ของเซลล์ตับจาก lipidosis นำไปสู่ cholestasis สาเหตุที่ทำให้ค่า AP สูงขึ้นในสุนัขแก่ที่ไม่แสดงอาการป่วยคือ vacuolar hepatopathy, nodular hyperplasia และ neoplasia

Vacuolar hepatopathy อาจเกี่ยวข้องกับ endogenous หรือ exogenous corticosteroids ที่อาจส่งผลร้ายแรงทำให้เกิด cholestasis และความเสียหายต่อเซลล์ นำไปสู่ค่า ALT มีปริมาณเพิ่มขึ้น 18

Nodular hyperplasia คือลักษณะของ multiple nodule ที่พบบริเวณ parenchyma ของตับและถือเป็นภาวะที่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายในสุนัขแก่ สาเหตุการเกิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดแต่ WSAVA ได้จัดให้อยู่ในกระบวนการการเกิดเนื้องอก สิ่งสำคัญคือการแยกแยะกระบวนการ hyperplasia ที่พบว่าเป็นส่วนหนึ่งของเนื้องอกหรือ cirrhosis การเพิ่มขึ้นของ AP อาจพบร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ ALT แต่การทำงานของตับยังคงเป็นปกติ ไม่มีการรักษาที่จำเพาะเจาะจงต่ออาการนี้แต่แนะนำให้ตรวจค่าชีวเคมีซ้ำและการทำอัลตราซาวด์ทุก 6-12 เดือน

ค่าเอนไซม์ตับที่สูงขึ้นพบได้บ่อยในการตรวจรักษาสัตว์เล็กแต่ไม่ได้บ่งบอกถึงประสิทธิภาพการทำงานของตับ สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นมีได้หลากหลายและสัตวแพทย์จำเป็นต้องพิจารณาวิธีการตรวจ ประวัติสัตว์ป่วย และอาการทางคลินิกที่แสดงออกให้เหมาะสมเพื่อที่จะวินิจฉัยและรักษาให้ตรงจุด