การตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังในสุนัข

เผยแพร่แล้ว 20/11/2021

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Português , Română , Español และ English

โรคตับอักเสบเรื้อรังเป็นโรคที่พบได้บ่อยในสุนัขและมักตรวจไม่พบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะแรกเริ่ม Dr. Cynthia Webster จะมานำเสนอเกี่ยวกับภาพรวมของโรค โดยเน้นการวินิจฉัยและทางเลือกในการรักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังต่างๆ (แปลโดน น.สพ. พีระ มานิตยกุล)

Diagnosis and treatment of canine chronic hepatitis

ประเด็นสำคัญ

การวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรัง (chronic hepatitis; CH) ได้อย่างแม่นยำจำเป็นต้องใช้การตัดชิ้นเนื้อตับไปตรวจทางพยาธิวิทยาโดยเก็บตัวอย่างจากตับหลายพู (lobe)

ตัวอย่างชิ้นเนื้อตับที่เก็บได้ควรทำการวิเคราะห์หาความเข้มข้นของทองแดงเชิงปริมาณเพราะปริมาณทองแดงในตับที่สูงเป็นสาเหตุที่สำคัญในการเกิด CH ซึ่งสามารถรักษาได้

สุนัขที่ไม่แสดงอาการทางคลินิกหรือพบความผิดปกติในภาพวินิจฉัยของตับอาจมีการอักเสบที่รุนแรงของตับได้

การทดสอบด้วยการให้ยากดภูมิคุ้มกันเพื่อวินิจฉัยว่าเป็นตับอักเสบที่มีสาเหตุจากภูมิคุ้มกันหรือไม่ ควรทำเมื่อทำการทดสอบด้วยวิธีอื่นๆ แล้วยังไม่พบสาเหตุของการเกิดโรค

บทนำ

• Moderate-to-marked portal, lobular or centrilobular lymphocytic, plasmacytic และ/หรือ granulomatous inflammation
• Interface hepatitis (การอักเสบที่ทะลุผ่านแนว limiting plate และเข้าไปที่ lobule)
• การตายของเซลล์ hepatocyte ในหลากหลายรูปแบบ (apoptosis หรือ necrosis)
• +/- Bile duct proliferation
• +/- Fibrosis
• +/- Nodular regeneration

ตาราง 1 รอยโรคที่สำคัญทางจุลพยาธิวิทยาของตับอักเสบเรื้อรัง

ตับอักเสบเรื้อรังสามารถเกิดได้ในสุนัขทุกสายพันธุ์และแสดงอาการได้รุนแรง โดยจะมีระยะสุดท้ายคืออาการตับแข็ง (cirrhosis) ที่จะพบภาวะ fibrosis และ nodular regeneration อย่างชัดเจนและเมื่อทำการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาจะพบรอยโรคสำคัญต่างๆที่ระบุในตารางที่ 1 1 สิ่งสำคัญคือการแยกภาวะตับอักเสบเรื้อรังออกจาก non-specific reactive hepatitis โดยการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา กรณีหลังจะพบว่ามีลักษณะ mild to moderate inflammatory infiltrate ในบริเวณ portal lobular และ centrilobular โดยไม่พบการเสื่อมสลายหรือการตายของเซลล์ การอักเสบที่พบนี้มีสาเหตุมาจากการหลุดรั่วของ inflammatory cytokines และ endotoxin จากการติดเชื้อใน splanchnic bed 2

สาเหตุการเกิดโรค

สุนัขที่มีภาวะตับอักเสบเรื้อรังส่วนมากมักไม่สามารถหาสาเหตุได้ 3 4 แต่มีสาเหตุที่เป็นไปได้หลายประการ

การศึกษาในหลายกรณีที่ไม่สามารถตรวจพบไวรัสที่ก่อโรคในตับในสุนัขกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตับอักเสบเรื้อรังแต่เมื่อตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและซีรัมวิทยาพบว่ามีความเกี่ยวข้องกับแบคทีเรียกลุ่ม Leptospira ทั้งยังพบว่าเชื้อกลุ่มนี้มีความเกี่ยวข้องกับ granulomatous chronic hepatitis 5 จากการตรวจทางชีวโมเลกุลแต่ยังไม่ทราบว่าตัวเชื้อแบคทีเรียเองหรือปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันร่างกายต่อเชื้อเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบแบบเรื้อรัง โรค leishmaniasis ก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่งทีก่อให้เกิด granulomatous chronic hepatitis ในขณะที่เชื้อกลุ่มอื่น เช่น Bartonella, Ehrlichia, Anaplasma และโปรโตซัวอย่าง Neospora, Toxoplasma, Sarcocystis มักทำให้เกิด acute, subacute hepatitis หรือการติดเชื้อแบบทั้งระบบมากกว่า

ยาบางชนิดมีโอกาสที่จะก่อให้เกิด CH ในสุนัขได้และสัตวแพทย์ต้องซักประวัติการใช้ยาอย่างละเอียด 6 ยาเกือบทุกชนิดมีโอกาสทำให้เกิดความเสียหายต่อตับแบบฉับพลันได้แต่มีบางชนิดได้แก่ ยากลุ่มระงับการชัก (phenobarbital primidone และ phenytoin) oxibendazone lomustine amiodarone mitotane และ NSAIDS สามารถก่อให้เกิดการอักเสบของตับแบบเรื้อรังในสุนัข

ความเป็นพิษของทองแดงเป็นอีกสาเหตุของโรคที่สำคัญโดยสุนัขจะได้รับทองแดงที่มากเกินไปจากการกิน ทองแดงที่ผ่านเข้าไปในตับจะจับกับโปรตีนที่ทำหน้าที่จับกับทองแดงหรือถูกขับออกผ่านน้ำดีเพราะทองแดงที่อยู่ในรูปอิสระจะก่อให้เกิด oxidative stress และเหนี่ยวนำให้เซลล์ตับเกิดการตาย ปริมาณความเข้มข้นของทองแดงในสุนัขปกติอยู่ที่ 120-400 µg/g DW (dry weight) 7 ความเสียหายของตับ(พิจารณาจากการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์ alanine aminotransferase (ALT) และรูปร่างที่เปลี่ยนไปของตับ) จะเริ่มปรากฏเมื่อมีปริมาณทองแดงมากกว่า 1000 µg/g DW และที่ระดับมากกว่า 1500 µg/g DW จะพบความเสียหายของตับในทุกกรณี 7 8 9 อย่างไรก็ตามการแสดงออกต่อความเป็นพิษของทองแดงในสุนัขแต่ละตัวจะแตกต่างกันไป บางตัวมีระดับทองแดงที่ก่อความเป็นพิษต่อตับแต่ไม่พบความเสียหายของตับ บางตัวมีระดับทองแดงสูงขึ้นเล็กน้อยแต่เกิดความเสียหายต่อตับรุนแรง 9 10 11 สุนัขทุกสายพันธุ์สามารถเกิดการสะสมทองแดงในร่างกายได้แต่มีบางสายพันธุ์ที่มีโอกาสสูงกว่าพันธุ์อื่น ตาราง 2 7 สุนัขพันธุ์ Bedlington Terrier อาจเกิดการสะสมทองแดงในร่างกายจากยีนที่มีความผิดปกติส่งผลต่อการทำงานของโปรตีนที่ทำหน้าที่จับกับทองแดง ในช่วง 2 ทศวรรษที่ผ่านมามีการพบภาวะตับอักเสบเรื้องรังจากทองแดงอันเนื่องมาจากอาหารมากขึ้น 10 11 เมื่อประมาณ 20 ปีที่แล้วบริษัทผลิตอาหารสัตว์ได้ทำการเปลี่ยนการเสริม copper oxide ในอาหารมาใช้ copper chelate ซึ่งมี bioavailability สูงกว่ามาก ประกอบกับที่ยังไม่ได้มีข้อกำหนดจาก US National Research Council เกี่ยวกับปริมาณสูงสุดของทองแดงในอาหารที่สัตว์ควรได้รับทำให้อาหารสัตว์ที่มีขายตามท้องตลาดมีทองแดงสูงเกินไป 12 13 องค์กร FEDIAF1 ในยุโรป ได้กำหนดปริมาณสูงสุดของทองแดงที่สุนัขควรได้รับแต่สุนัขสายพันธุ์ที่มีโอกาสเกิดการสะสมของทองแดงได้ง่ายอาจยังคงพบปริมาณทองแดงในร่างกายได้สูงถึงแม้จะให้อาหารที่มีปริมาณทองแดงต่ำกว่าที่กำหนด 14 15 การศึกษาหลายกรณีพบว่าทั้งสุนัขกลุ่มที่เป็นตับอักเสบเรื้อรังและกลุ่มที่ไม่ได้เป็นในช่วง 20 ปีที่ผ่านมามีปริมาณทองแดงสะสมในตับสูงกว่าสุนัขในช่วงก่อนปี 1988 10 11 การวินิจฉัยตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากทองแดง ทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อตับไปตรวจแล้วพบการอักเสบแบบเรื้อรัง ประกอบกับการสะสมของทองแดงที่ย้อมติดสี rhodamine ใน centrilobular hepatocyte และมีปริมาณทองแดงในตับที่สูงขึ้น (> 400 µg/g DW โดยปกติจะมากกว่า 1000 µg/g DW) ความยากในการวินิจฉัยคือความแปรปรวนในการกระจายตัวของปริมาณทองแดงในตับแต่ละพู การเกิด fibrosis ปริมาณสูงส่งผลให้ตรวจพบปริมาณทองแดงลดต่ำลง บริเวณ regenerative nodule ไม่พบทองแดงสะสม และการอักเสบระยะท้ายจะเปลี่ยนการกระจายตัวของรอยโรค

สายพันธุ์	สาเหตุของโรค	ความเกี่ยวข้องทางพันธุกรรม
Bedlington Terrier	ทองแดง	มีความเสี่ยง, COMMD1 (โดยมาก) หรือ ABCB12
Dalmatian	ทองแดง	มีความเสี่ยง แต่ยังระบุยีนส์ไม่ได้
Labrador Retriever	ทองแดง (1 ใน 3 ของกรณีทั้งหมด) ไม่ทราบสาเหตุ/ภูมิคุ้มกัน	เสี่ยง; ATP7B ประมาณ 1 ใน 3 ของสุนัขทังหมด
Doberman Pinscher	ทองแดง Immune	ยังไม่แน่ชัด
English และ American Cocker Spaniel	ไม่ทราบสาเหตุ/ภูมิคุ้มกัน	ยังไม่แน่ชัด
English Springer Spaniel	ไม่ทราบสาเหตุ/ภูมิคุ้มกัน	ยังไม่แน่ชัด
West Highland White Terrier	ทองแดง Idiopathic	มีความเสี่ยง แต่ยังระบุยีนส์ไม่ได้

ตาราง 1 ความเสี่ยงของสายพันธุ์ต่อตับอักเสบเรื้อรัง

¹Fédération européenne de l'industrie des aliments pour animaux familiers

การวินิจฉัยว่าเกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรังจากภูมิคุ้มกันจะใช้ต่อเมื่อไม่สามารถระบุสาเหตุอื่นได้ ถึงแม้จะยังไมได้มีการระบุแนวทางการวินิจฉัยไว้ชัดเจนแต่การบ่งบอกว่ามีการอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำได้โดยการตรวจพบ moderate-to marked lymphocytic infiltrate ในจุลพยาธิวิทยา ผลบวกต่อ serum auto-antibody ประวัติการเป็นตับอักเสบเรื้อรังในสุนัขครอบครัวเดียวกัน มีโรคที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกันอื่นๆ เช่น hypothyroidism atopy และinflammatory bowel disease พบในสุนัขเพศเมียมากกว่าเพศผู้ สุดท้ายคือมีการตอบสนองที่ดีต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน 13 การวินิจฉัยว่าเกิดจากภูมิคุ้มกันต้องจึงต้องผ่านกระบวนการตัดความเป็นไปได้อื่นๆ ทั้งโรคติดเชื้อ สิ่งแวดล้อม สารพิษจากอาหาร และยา

สาเหตุโน้มนำและอาการทางคลินิก

Figure 1. Chronic hepatitis can occur in any breed of dog, although certain breeds are more prone to it; a male predisposition has been noted in Cocker Spaniels. © Shutterstock — รูป1 ตับอักเสบเรื้อรังพบได้ในสุนัขทุกสายพันธุ์ สุนัขบางพันธุ์มีโอกาสพบได้มากกว่าพันธุ์อื่น โอกาสพบในสุนัขเพศผู้พันธุ์ Cocker Spaniel สูงกว่าสุนัขเพศเมีย © Shutterstock

ตับอักเสบเรื้อรังสามารถเกิดได้กับสุนัขทุกสายพันธุ์แต่มีบางพันธุ์ที่มีโอกาสสูงกว่าพันธุ์อื่น (ตาราง 2) 16 โดยมากมักเกิดกับสุนัขที่โตเต็มวัยแล้วแต่ก็มีบางกรณีที่พบในลูกสุนัขอายุ 5 เดือนและสุนัขแก่ถึง 17 ปี สายพันธุ์ Labrador Doberman Dalmatian และ English Springer Spaniel พบในเพศเมียมากกว่า แต่ใน Cocker Spaniel จะพบในเพศผู้มากกว่า (รูป 1)

อาการทางคลินิกมักไม่จำเพาะเจาะจงและอาจรวมถึงอาการอ่อนแรง ซึม ไม่อยากอาหาร อาการแรกที่พบบ่อยคือ กินน้ำมาก (polyuria) และปัสสาวะมาก (polydipsia) อาการที่จำเพาะเจาะจงกว่าเช่น ดีซ่าน (jaundice) โรคสมองจากโรคตับ (hepatic encephalopathy) และ ท้องมาน (ascites) มักแสดงในช่วงที่โรคดำเนินไปมากแล้ว (รูป 2a, 2b, 2c)

Figure 2a. Late clinical manifestations of chronic hepatitis in the dog. Icteric mucous membranes. © Cynthia RL. Webster — รูป 2a อาการแสดงออกทางคลินิกในระยะสุดท้ายของโรคตับอักเสบเรื้อรังในสุนัข: Icteric mucous membrane © Cynthia RL. Webster

Figure 2b. Late clinical manifestations of chronic hepatitis in the dog. Icteric shaved skin. © Cynthia RL. Webster — รูป 2b อาการแสดงออกทางคลินิกในระยะท้ายของโรคตับอักเสบเรื้อรังในสุนัข: Icteric shaved skin © Cynthia RL. Webster

Figure 2c. Late clinical manifestations of chronic hepatitis in the dog. Ascites causing abdominal distension. © Cynthia RL. Webster — รูป 2c อาการแสดงออกทางคลินิกในระยะท้ายของตับอักเสบเรื้อรังในสุนัข: ท้องมาน (ascites) © Cynthia RL. Webster

สุนัขส่วนใหญ่มักไม่แสดงอาการทางคลินิกที่เด่นชัดเพราะตับยังคงความสามารถในการทำงานได้อยู่ มักจะเป็นการตรวจเจอ enzyme ตับที่สูงขึ้นโดยบังเอิญที่ทำให้สงสัยโรคนี้ การรักษาควรเริ่มทันทีที่ตรวจพบเพราะการรักษาในระยะที่โรคดำเนินไปมากแล้วไม่ค่อยประสบความสำเร็จ

พยาธิวิทยาทางคลินิก

ค่า serum alanine aminotransferase (ALT) เป็นตัวคัดกรองโรคตับอักเสบเรื้อรังที่ดีที่สุดถึงแม้จะมีความไวเพียงร้อยละ 70-80 ทำให้สามารถพบรอยโรคทางจุลพยาธิวิทยาได้ถึงแม้ค่า ALT จะไม่สูงขึ้น ผลกระทบจากการที่ค่า ALT สูงขึ้น มีมากกว่าการที่ค่า alkaline phosphatase (ALP) สูงขึ้น โดยค่า ALP จะเพิ่มขึ้นหลังการเพิ่มขึ้นของค่า ALT ภาวะ cirrhosis ที่เกิดในระยะท้ายจะพบว่าค่าเอนไซม์ตับที่ตรวจได้จะลดลงอย่างมากเพราะเซลล์ตับถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน(fibrous tissue) ลักษณะพยาธิวิทยาทางคลินิกอื่นที่สามารถพบได้สรุปอยู่ใน (ตาราง 3)

ลักษณะที่สังเกต	% ของสุนัขที่เปลี่ยนแปลง	จำนวนกรณีศึกษา (จำนวนสุนัข)
ALT ที่เพิ่มขึ้น	85 +/-15	10 (250)
ALP ที่เพิ่มขึ้น	82 +/-18	10 (250)
ASP ที่เพิ่มขึ้น	78 +/-10	3 (56)
GGT ที่เพิ่มขึ้น	61 +/-12	5 (121)
BUN ที่ลดลง	40 +/-29	5 (65)
Hypoalbuminemia	49 +/-19	15 (323)
Hypocholesterolemia	40 +/-12	4 (118)

ตาราง 2 ค่าทางชีวเคมีที่เปลี่ยนแปลงในสุนัขที่เป็นโรคตับอักเสบเรื้อรัง

Total serum bile acids (TSBAs) ไม่ใช่ตัวเลือกที่ดีนักในการคัดกรองโรคตับอักเสบเรื้อรัง ปริมาณความเข้มข้น 20-25 mmol/L ในการ cut-off จะมีความไวต่อโรคตับอักเสบเรื้อรังเพียงร้อยละ 50 ไม่ว่าจะตรวจก่อนหรือหลังการกินอาหาร จากการที่ bile acid มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของเลือดรอบตับมาก ทำให้มันมีความไวต่อภาวะ cirrhosis จาก portal hypertension และ multiple acquired portosystemic shunt (MAPSS) เกือบร้อยละ 100 ไม่ควรรอตัดชิ้นเนื้อตับไปตรวจหลังจากที่ TSBA สูงขึ้นเพราะจะเกิดความเสียหายมากและอาจแก้ไขไม่ได้แล้ว

จากการที่ PU/PD เป็นอาการที่พบได้บ่อยในโรคตับอักเสบเรื้อรัง เราจึงพบ isosthenuria จากกการตรวจปัสสาวะด้วยได้ เรายังสามารถพบ Fanconi syndrome (glucosuria ที่มี normoglycemia) แบบชั่วคราวในสุนัขที่ป่วยเป็นตับอักเสบแบบเรื้อรังที่เกิดจากทองแดง 7

ภาพวินิจฉัย

ภาพถ่ายรังสีมักไม่พบความผิดปกติในกรณีตับอักเสบเรื้อรัง หากสงสัยว่าสุนัขมีโอกาสเป็นโรคนี้ควรใช้การอัลตราซาวด์ ความผิดปกติที่สามารถตรวจพบได้ด้วยวิธีอัลตราซาวด์อยู่ใน (ตาราง 4) อย่างไรก็ตามอาจไม่พบความผิดปกติในการตรวจถึงแม้ว่าสุนัขจะแสดงอาการของโรคชัดเจน ทำให้ไม่สามารถใช้เพียงการอัลตราซาวด์อย่างเดียวในการวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรังได้ 17 18 19

Figure 3. Ultrasound of the liver of a 5-year-old Rottweiler cross that presented for lethargy and decreased appetite. The dog has had a progressive increase in serum liver enzymes over the last 2 years. A moderate amount of abdominal effusion is noted (large arrowhead). The liver was reduced in size with irregular hyperechoic margins (small arrowhead) and many ill-defined hypoechoic nodules. These features are commonly seen in cirrhotic liver. © Dominique Penninck — รูป 3 ภาพอัลตราซาวด์ตับของสุนัขพันธุ์ Rottweiler อายุ 5 ปี ที่มาด้วยอาการซึม เบื่ออาหาร สุนัขมีค่า enzyme ตับสูงอย่างต่อเนื่องมาเป็นระยะเวลา 2 ปี พบน้ำในช่องท้อง (abodominal effusion) (หัวลูกศรใหญ่) ตับมีขนาดเล็กลงและมีขอบลักษณะไม่ปกติสีอ่อน (หัวลูกศรเล็ก) พบ hypoechoic nodule จำนวนมากที่มีขอบไม่ชัดเจน ทั้งหมดนี้สามารถพบได้ในกรณี cirrhosis © Dominique Penninck

ความผิดปกติ	ร้อยละของสุนัขที่พบ
Microhepatica	39
Ascites	29
Heterogenous/non-homogenous/mottled	23
Hyperechoic	18
Nodular	17
Irregular margins	17
Normal	14
Hepatomegaly	7.8
MAPSS (multiple acquired portosystemic shunts)	4.3
Enlarged hepatic lymph nodes	2.8
Hypoechoic	2

ตาราง 4 ความผิดปกติที่สามารถพบได้จากการอัลตราซาวด์กรณีตับอักเสบเรื้อรัง

ตับอาจมีขนาดเล็กลงและมีขอบเขตที่ไม่ชัดเจนจากภาพอัลตราซาวด์ในกรณีของตับอักเสบเรื้อรังร่วมกับอาการของ portal hypertension (รูป 3) ได้แก่ ascites edema (พบได้ง่ายที่ถุงน้ำดีและตับอ่อน) portal flow velocity ลดลง (ค่าเฉลี่ยอยู่ที่ < 10 cm/s จากค่าปกติ 10.5-25.7 cm/s) หรือ hepatofugal flow ร่วมกับการพบ MAPSS ซึ่งจะสังเกตจากการพบกลุ่มก้อนของ tortuous vessel ที่ด้านท้ายของไตด้านซ้าย 20

ขั้นตอนการตรวจชิ้นเนื้อ

การเก็บตัวอย่างตับเพื่อตรวจชิ้นเนื้อเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรัง วิธี fine needle aspiration ไม่เพียงพอที่จะสรุปได้และมีโอกาสที่จะทำให้เกิดความผิดพลาดในการบอกระยะของโรค การทำ percutaneous ultrasound-guided biopsy ด้วยเข็มขนาด 14-16G หลายตำแหน่งอาจเพียงพอที่จะช่วยในการวินิจฉัย 21 การใช้เข็มขนาด 18G มีข้อเสียเพราะจะได้ตัวอย่างที่ขนาดเล็กมาก หากตับพูนั้นเกิดภาวะ fibrosis จะทำให้อ่านผลผิดไปและไม่สามารถเก็บตัวอย่างตับที่มีความผิดปกติจากพูอื่นได้นอกจากพู left medial หรือ lateral ที่เข้าถึงได้ง่าย ปัญหาในการแปลผลเกิดจากการที่การกระจายตัวของทองแดงในตับแต่ละพูและความรุนแรงทางจุลพยาธิวิทยาจะไม่เท่ากัน การที่จะวินิจฉัยได้แม่นยำจำเป็นต้องใช้ตัวอย่างของบริเวณ portal 10-12 จุด ซึ่งทำได้ยากหากไม่ทำการเจาะหลายครั้งและยังเพิ่มโอกาสเลือดออกอีกด้วย

วิธีที่แนะนำในการเก็บตัวอย่างตับเพื่อตรวจคือ laparoscopy วิธีนี้ทำให้สามารถประเมินสภาพตับโดยรวม extrahepatic biliary system และอวัยวะข้างเคียงอื่นๆ อีกทั้งยังสามารถเลือกเก็บตัวอย่างขนาดใหญ่ได้หลายชิ้นที่ประกอบไปด้วย portal triad 16-18 จุดต่อ 1 ตัวอย่าง การวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรังจำเป็นต้องเก็บ 5 ตัวอย่างจากตับ 2 พู โดยใช้ 3 ตัวอย่างในการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาและอีก 2 ตัวอย่างในการเพาะเชื้อแบคทีเรียกับตรวจหาปริมาณโลหะหนัก

ตัวชี้วัด	ค่าที่จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยง
PCV	< 30%
Platelet count	< 80,000
PT/aPTT	> 1.5 x upper limit normal
vWF (in susceptible breeds)	< 50%
Buccal mucosal bleeding time (BMBT)	> 5 minutes
Fibrinogen	< 100 mg/dL

ตาราง 5 การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก (hermorrhage) ในการตรวจชิ้นเนื้อตับ

ความเสี่ยงของการเก็บตัวอย่างประกอบด้วยความเสียงในการวางยาสลบ (โดยเฉพาะสัตว์ที่มีปัญหาโรคตับ) ความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก air embolism (จากการทำ laparoscopy) การติดเชื้อแทรกซ้อน pneumothorax และ vagotonal shock สิ่งที่น่ากังวลมากที่สุดคือภาวะเลือดออก (hemorrhage) 22 การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดไหลไม่หยุดในสุนัขที่มีปัญหาเกี่ยวกับตับซึ่งจะมีความบกพร่องของ pro และ anti- coagulant รวมถึงการควบคุมกระบวนการ fibrinolysis ทำได้ยาก ระยะเวลาของ PT และ PTT จะนานขึ้นในสุนัขป่วยประมาณร้อยละ 40 สุนัขหลายตัวพบว่ามีการทำงานของ fibrinogen anti-thrombin และ protein C ลดลง นอกจากนี้ยังสามารถพบภาวะ mild anemia และ thrombocytopenia ได้อีกด้วย จากข้อมูลการศึกษาในมนุษย์ร่วมกับการศึกษาที่มีจำกัดในสุนัขทำให้ได้หลักในการประเมินความเสี่ยงต่อภาวะเลือดไหลไม่หยุดใน (ตาราง 5) 13 21 22

Figure 4. A percutaneous method to obtain a liver biopsy may be suitable in some cases. © Hille Fieten — รูป 4 การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อด้วยวิธี percutaneous อาจมีความเหมาะสมในบางกรณี © Hille Fieten

การเก็บตัวอย่างตับด้วยวิธี percutaneous ultrasound – guided (รูป4) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดไหลไม่หยุดสูงกว่าวิธีอื่น เช่น laparoscopy ที่สามารถทำการห้ามเลือดได้โดยตรง ในขณะที่ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่จำเป็นต้องถ่ายเลือดหรือการกู้ชีพด้วยสารน้ำจะต่ำในทั้งสองวิธี อยู่ที่ร้อยละ 1-5 13 22

การถ่ายเลือดหรือให้วิตามิน K แก่สุนัขป่วยที่สงสัยว่ามีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดไหลไม่หยุดยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าจะลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้หลังทำการเก็บตัวอย่างตับหรือไม่ ยกเว้นกรณีที่สุนัขมีการทำงานของ von Willebrand factor ต่ำ ที่จำเป็นต้องได้รับ cryoprecipitate และ desmopressin ข้อแนะนำสำหรับสุนัขที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงคือการเก็บตัวอย่างด้วยความระมัดระวังและการให้สุนัขพักฟื้นในโรงพยาบาลอย่างน้อย 12 ชั่วโมงหลังเก็บตัวอย่างเพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน 13

การแปลผลชิ้นเนื้อ

Figure 5. Rhodamine-stained hepatic biopsy showing prominent centrilobular accumulation of copper which appears as red-brown granules within hepatocytes. This 6-year-old West Highland White Terrier presented with a history of increased liver enzymes. The quantitative copper level was 1170 µg/g DW. © Cynthia RL. Webster — รูป 5 สุนัข West Highland White Terrier อายุ 6 ปีมีประวัติค่า enzyme ตับสูง ตรวจหาทองแดงเชิงปริมาณมีค่า 1170 µg/g DW ตัวอย่างตับที่ย้อมด้วยสี Rhodamine พบทองแดงที่ย้อมติดสีน้ำตาลแดงใน hepatocyte กระจายตัวแบบ centrilobular อย่างชัดเจน © Cynthia RL. Webster

การตรวจวินิจฉัยจุลพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อตับต้องอาศัยการย้อมสี H&E Sirius red หรือ Massons’ trichrome (ตรวจภาวะ fibrosis) และ Rhodanine (ตรวจหาทองแดง) 21 นักพยาธิวิทยาจำเป็นจะต้องให้รายละเอียดเกี่ยวกับความผิดปกติที่พบไม่ว่าจะเป็นชนิด ตำแหน่ง และ ความรุนแรงของการอักเสบ fibrosis ลักษณะการเสื่อม (lipidosis vacuolar change lipogranuloma) การมีอยู่/ตำแหน่ง/ขอบเขตของการตายของเซลล์ร่วมกับ ductular reaction สุดท้ายคือการกระจายตัวและการสะสมของทองแดงที่ติดสีย้อม (รูป 5) กรณีที่พบรอยโรค pyogranulomatous hepatitis อาจต้องย้อมสีพิเศษสำหรับดูเชื้อก่อโรค การแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างสัตวแพทย์ที่ทำการตรวจร่างกายกับนักพยาธิวิทยามีความสำคัญต่อการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อเพิ่มความสมบูรณ์ของผลการตรวจ บางกรณีอาจต้องขอความเห็นจากนักพยาธิวิทยาที่มีความเชี่ยวชาญในการตรวจจุลพยาธิวิทยาของตับเพิ่มเติม

การรักษา

การรักษาเน้นที่การจัดการกับสาเหตุการเกิดโรค หากสงสัยการติดเชื้อควรให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม หากเป็นสารพิษหรือยาควรนำออกจากสิ่งแวดล้อมที่สุนัขอาศัยอยู่ สุนัขเป็นโรคตับอักเสบเรื้องรังที่ตรวจพบปริมาณทองแดงในตับเพิ่มขึ้นต้องได้รับการรักษาโดยวิธีการที่สรุปใน (ตาราง5) โดยมีหลักคือการคุมปริมาณทองแดงในอาหาร การใช้สารจับตัวกับทองแดงหรือป้องกันการดูดซึมผ่านลำไส้ (penicillamine และ zinc) 7 การให้สารอาหารที่ออกฤทธิ์ hepatoprotectant และ anti-oxidant ก็มีส่วนช่วยได้ (S-adenosylmethionine vitamin E +/- ursodeoxycholate) สุนัขบางตัวอาจพบการอักเสบของเนื้อตับค่อนข้างมากและจำเป็นต้องได้รับยากลุ่ม corticosteroids เป็นระยะเวลาสั้นๆ เพื่อลดการอักเสบ

ยาและขนาดของยา	กลไกการออกฤทธิ์และข้อควรทราบ
อาหารที่จำกัดปริมาณทองแดง อาหารสำเร็จที่เหมาะสมหรืออาหารปรุงเองที่มี < 5 mg/kg DW (0.1-0.12 mg/100 kcal) ทองแดง < 0.1 µg/g ในน้ำที่สุนัขกิน อาจใช้น้ำกลั่นหรือทดสอบปริมาณทองแดงในน้ำที่ใช้อยู่ปัจจุบัน	ลดการดูดซึมทองแดงผ่านลำไส้เล็ก อาหารที่ลดปริมาณทองแดงมักมีปริมาณโปรตีนที่ต่ำกว่าที่จำเป็น อาจต้องเสริมโปรตีนเข้าไป สุนัขส่วนมากต้องกินอาหารที่มีทองแดงต่ำตลอดชีวิต เปิดน้ำไหลผ่านท่อน้ำทองแดงระยะหนึ่งเพื่อขจัดทองแดงในน้ำ
D-Penicillamine 10-15 mg/kg q12H PO ตอนท้องว่าง	ตัวจับทองแดง ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการวิงเวียนและอาเจียน ผลข้างเคียงอื่นที่พบได้ยากกว่าคือการขาดทองแดง เหล็ก หรือสังกะสี การขาดวิตามิน B12 ผิวหนังแตก protenuria hematologic dyscirasis อาจพบการเพิ่มขึ้นของ ALP และ vacuolar hepatopathy ห้ามให้ร่วมกับ zinc
Zinc (zinc gluconate) 50 mg q12H ตอนท้องว่าง	เหนี่ยวนำการสร้าง metallothionein ใน cytoplasm ของลำไส้เล็กและตับ ลดการดูดซึมทองแดง และข่วยปกป้องตับ ออกฤทธิ์ลดปริมาณทองแดงช้าจึงควรให้เพื่อคงระดับมากกว่ารักษา มักทำให้เกิดอาการวิงเวียนและอาเจียน บางครั้งอาจพบ hemolytic anemia ระดับยาในเลือดควร > 200 mg/dL แต่ไม่เกิน 1000 mg/dL
S-Adenosylmethionine (SAMe) 20 mg/kg PO q24H ตอนท้องว่าง	เพิ่มระดับของ glutathione levels (GSH) ส่งเสริม anti-inflammatory polyamine และกระบวนการ methylation ของ DNA เพื่อเพิ่มความเสถียรของเยื่อหุ้มเซลล์ ทำให้เกิดอาการวิงเวียนและอาเจียนเป็นครั้งคราว องค์ประกอบที่ไม่คงตัวของยาอาจะทำให้เกิดการอาเจียน ต้องเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ที่ได้รับการรับรองทางเภสัชจลศาสตร์ในสุนัข
วิตามิน E 10 IU/kg PO q24H ไม่เกิน 400 IU/ตัว/วัน	สารต้านอนุมูลอิสระ: ยับยั้งการเกิด lipid peroxidation ของเยื่อหุ้มเซลล์ ต้องให้พร้อมกับอาหาร หากให้ในปริมาณที่สูงอาจะมีผลเป็นอนุมูลอิสระและขัดขวางกระบวนการแข็งตัวของเลือด
Ursodiol 10-15 mg/kg PO q24H ให้พร้อมอาหาร	มีฤทธิ์ขับน้ำดี ต้านอนุมูลอิสระ ต้านการ apoptosis แนะนำให้ใช้ในกรณี hyperbilirubinemia หรืออัลตราซาวด์พบความเปลี่ยนแปลงของท่อน้ำดี ผลข้างเคียงทำให้เกิดอาการอาเจียนในบางครั้ง รูปแบบยาในปัจจุบันมี bioavailability สูง

ตาราง 5 การรักษาโรคตับอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากทองแดง

Figure 6. Labrador Retrievers are one of the breeds known to have a genetic predisposition for copper toxicity. © Shutterstock — รูป 6 สุนัขพันธุ์ Labrador Retrievers เป็นหนี่งในสายพันธุ์ที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรมต่อความเป็นพิษของทองแดง © Shutterstock

สุนัขพันธุ์ Bedlington Terrier Dalmatian และสุนัขเด็กที่มีค่าตับสูงมาก (> 3000 µg/g DW) มักต้องกินอาหารจำกัดปริมาณทองแดงร่วมกับสารจับทองแดงตลอดชีวิต ในสุนัขอื่นระยะเวลาที่จะใช้เพื่อทำให้ระดับทองแดงกลับมาสู่ค่าปกติด้วยยา penicillamine และอาหารจำกัดปริมาณทองแดงยังไม่แน่ชัด การศึกษาในสุนัขพันธุ์ Labrador Retriever ระยะเวลาที่ใช้ขึ้นอยู่กับระดับทองแดงในตับ โดยใช้เวลา 6 เดือน 9 เดือน และ มากกว่า 12 เดือน สำหรับค่าทองแดง 1000, 1500 และ 2000 µg/g DW (รูป 6) ยังไม่มีการยืนยันว่าสามารถใช้หลักการนี้กับสุนัขพันธุ์อื่นได้หรือไม่ ผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่าสุนัขบางสายพันธุ์สามารถลดระดับทองแดงได้ง่ายกว่าพันธุ์อื่นโดยไม่เกี่ยวข้องกับปริมาณทองแดงเริ่มต้นในตับ 13

ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อตับซ้ำเพื่อวิเคราะห์ทองแดงเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณว่าสามารถหยุดการให้สารจับทองแดงได้หรือไม่ หากไม่สามารถทำได้ก็อาจใช้ระดับ ALT ในการประเมินแต่ให้พึงระลึกว่าค่า ALT อาจอยู่ในระดับปกติถึงแม้ยังมีการอักเสบอยู่ก็ตาม จึงควรให้ยาจับทองแดงต่อเนื่องอีก 2-3 เดือนหลังจากตรวจพบค่า ALT อยู่ในระดับปกติ มีการศึกษาพบว่าการใช้วิธี fine needle aspiration เพื่อเก็บตัวอย่างตับแล้วย้อมด้วยสี rhodamine อาจใช้ดูปริมาณทองแดงในตับได้แต่ไม่แนะนำให้กระทำ

สุนัขบางตัวอาจมีระดับทองแดงกลับมาอยู่ในค่าปกติ แต่ค่า ALT และลักษณะจุลพยาธิวิทยาที่บ่งบอกถึงการอักเสบยังคงมีอยู่ อาจเกิดได้จากการที่โรคตับอักเสบเรื้อรังไม่ได้เกิดจากทองแดงหรือความเสียหายที่เกิดขึ้นมีผลกับ epitope และเหนี่ยวนำให้เกิดโรคภูมิคุ้มกัน

สุนัขที่ป่วยทุกตัวควรได้รับอาหารที่จำกัดปริมาณทองแดง แต่มักไม่เพียงพอที่จะลดปริมาณทองแดงในตับได้ เป็นการยากที่จะบอกว่าสุนัขตัวไหนต้องได้รับสารจับทองแดงเพิ่มเติม โดยปกติแล้วสุนัขที่มีค่าทองแดงในตับเริ่มต้น > 2000 µg/g สุนัขที่มีประวัติสายเลือดว่ามีโรค Cu-CH และสุนัขที่ค่า ALT ไม่กลับมาเป็นปกติใน 6-8 เดือนหลังทำการรักษาจะต้องได้รับอาหารที่จำกัดปริมาณทองแดง ร่วมกับ penicillamine หรือ zinc

ความเปลี่ยนแปลงทางจุลพยาธิวิทยาไปในทางที่ดีขึ้นจะเกิดหลังจากที่ผลการตรวจเลือดและอาการทางคลินิกที่ดีขึ้นจึงควรปรับเปลี่ยนหรือหยุดให้ยาหลังจากที่ผลการตรวจเลือดเป็นที่น่าพอใจต่ออีก 2-3 เดือน

Cynthia RL Webster

งานวิจัยกล่าวไว้ว่าสุนัขบางตัวที่เป็น Cu-CH โดยไม่ทราบสาเหตุ เกิดจากโรคภูมิคุ้มกันและจะหายได้หากได้รับการรักษาที่เหมาะสม ถึงแม้จะยังไม่มีข้อมูลมาสนับสนุนการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันในสุนัขที่สงสัยว่าเป็น Cu-CH จากภูมิคุ้มกัน สุนัขที่เป็นตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันจะรักษาได้ด้วยยา corticosteroid azathioprine mycophenolate และ cyclosporine (ตาราง6) แต่ยังไม่มีการประเมินในการใช้เพื่อทดลองรักษาในกรณีที่กล่าวมาข้างต้น สุนัขที่สงสัยว่าเป็นตับอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันมักได้รับยาที่ออกฤทธิ์ hepatoprotective ควบคู่กันไปด้วย

ยาและขนาดของยา	คำแนะนำและผลข้างเคียง
Azathioprine 1 mg/kg PO q24H 7 วันจากนั้น 1 mg/kg q48H	ทำให้ระดับ enzyme ตับสูงขึ้น (โดยทั่วไปแล้วจะลดลงเมื่อหยุดยา) กดการทำงานของไขกระดูกแบบย้อนกลับได้
Prednisolone 2 mg/kg PO q24H (ไม่เกิน 40 mg/วัน) ค่อยๆ ลดลงจนเหลือ 0.5 mg/kg q48H	PU/PD/polyphagia รบกวนทางเดินอาหาร Hypercoagulability เพิ่มระดับ ALP และ GGT Steroid hepatopathy ติดเชื้อแทรกซ้อนได้ง่าย (เช่น UTI) Catabolism Sodium retention ใข้ dexamethasone ในสัตว์ป่วยที่มีภาวะ ascites
Cyclosporine 5 mg/kg PO q12H	วิงเวียนหรืออาเจียน Gingival hyperplasia ติดเชื้อแทรกซ้อนได้ง่าย (เช่น UTI และ opportunistic fungi) ใช้ยารูปแบบน้ำแขวนตะกอนเท่านั้น ไม่ควรเริ่มรักษาด้วยยารูปแบบปกติ
Mycophenolate 10 mg/kg PO q12H	ท้องเสีย

ตาราง 6 ยากดภูมิคุ้มกันที่ใช้ในการรักษาโรคที่คาดว่าจะเป็นตับอักเสบเรื้อรังจากภูมิคุ้มกัน

การหาจุดที่เหมาะสมเพื่อหยุดการรักษาคือเมื่อตับมีลักษณะทางจุลพยาธิวิทยากลับมาเป็นปกติซึ่งทำได้ยาก เราจะใช้การตรวจระดับของ ALT แทน ระยะเวลาที่สุนัขป่วยด้วยโรคตับอักเสบเรื้อรังที่มีสาเหตุจากภูมิคุ้มกันจะหายจากโรคนั้นบอกได้ยาก การลดระดับเอนไซม์ในคนจะใช้เวลาประมาณ 2-3 ปี แต่การที่สามารถควบคุมให้ได้ใน 3 เดือนจะเป็นผลดีกว่าในระยะยาว การหายดีทางจุลพยาธิวิทยาจะช้ากว่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและอาการทางคลินิกที่ดีขึ้น (ในคนประมาณ 3-8 เดือน) การหยุดการรักษาต้องทำหลังจากที่ผลจากห้องปฏิบัติการดีขึ้นหลายเดือน ผลที่คงที่หลังทำการรักษาประมาณ 12-18 เดือนเป็นสัญญาณที่ดีในการเริ่มลดขนาดยา ยังไม่มีข้อมูลการกลับมาเป็นซ้ำในสุนัขแต่ในคนมีประมาณร้อยละ 50 หากสามารถตรวจพบโรคได้เร็วจะสามารถเริ่มทำการรักษาได้ทันท่วงที

พยากรณ์โรคและอาการแทรกซ้อน

สุนัขที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CH จะพบว่าโรคดำเนินไปอย่างรวดเร็ว มีการศึกษาแบบ retrospective 13

เกี่ยวกับระยะเวลาการมีชีวิตของสุนัขป่วย โดยแต่ละตัวได้รับการรักษาทางยาและควบคุมอาหาร การศึกษา 10 ครั้ง ที่มีจำนวน n= 364 ตัว มีค่าเฉลี่ยการรอดชีวิตอยู่ที่ 561 +/- 268 วัน ในสุนัขที่ได้รับการตรวจชิ้นเนื้อวินิจฉัยว่าเป็น cirrhosis จะมีระยะเวลาที่ลดลงอย่างมากเป็น 23 +/- 23 วัน (n=39) ตัวแปรทางพยาธิวิทยาคลิกนิกที่ทำให้การพยากรณ์โรคออกมาไม่ดีได้แก่ hyperbilirubinemia การเพิ่มขึ้นของ PT / aPTT และ hypoalbuminemia นอกจากนี้ภาวะ ascites และ ความรุนแรงของ fibrosis ก็ส่งผลไม่ดีต่อการพยากรณ์โรคอีกด้วย มีข้อยกเว้นในกรณีสุนัขพันธุ์ Cocker Spaniel ที่เป็น CH พบว่าสุนัขที่มีภาวะ ascites มีระยะเวลาอยู่รอดนานขึ้น

ภาวะแทรกซ้อนของสุนัขที่เป็น CH ประกอบไปด้วย portal hypertension ascites hepatic encephalopathy gastrointestinal ulceration และ coagulopathy (ทั้งเลือดไหลไม่หยุดและ thrombosis) 20

23 24 ภาวะเลือดไหลไม่หยุดมักพบในระยะท้ายของโรค และภาวะ thrombosis มักพบเมื่อมี pro-thrombotic factor อื่นๆร่วมด้วยเช่น การติดเชื้อในระบบ การผ่าตัด หรือการใช้ยากลุ่ม corticosteroid อุบัติการณ์การติดเชื้อแบคทีเรียแบบทุติยภูมิในสุนัขที่เป็น CH ไม่ได้มีบันทึกไว้สมบูรณ์นักแต่น่าจะต่ำอยู่ที่ประมาณร้อยละ 5 24

โรคตับอักเสบเรื้อรังสามารถเกิดได้ในสุนัขทุกสายพันธุ์และระยะตั้งต้นในการเกิดโรคมักค่อยเป็นค่อยไปแต่มีความอันตรายสูง รอยโรคทางจุลพยาธิวิทยาที่เด่นชัดสามารถเกิดขึ้นได้แม้ว่าค่าเอนไซม์ของตับจะไม่สูงขึ้นก็ตาม การตรวจชิ้นเนื้อจากหลายตัวอย่างเป็นการวินิจฉัยที่ดีที่สุดแม้ว่าจะก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน การรักษาควรเน้นไปที่การลดความเสียหายแม้ว่าจะไม่สามารถหาสาเหตุการเกิดโรคและควรรักษาต่อไปอีกหลายเดือนหลังจากที่อาการทางคลินิกดีขึ้นแล้ว

พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย

เข้าทำแบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE ได้ที่นี่

ทำแบบทดสอบ VET-CE

แหล่งอ้างอิง

Van den Ingh TSGAM, Van Winkle TJ, Cullen JM, et al. Morphological classification of parenchymal disorders of the canine and feline liver: Hepatocellular death, hepatitis, and cirrhosis-2 (updated version) In: WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Society of Comparative Hepatology. Available at; http://www.vetvisuals.com/lms/moodle/mod/book/view.php?id=1001&chapterid=52859
Twedt DC. Reactive hepatopathies and chronic hepatitis in the dog. Vet Q 1998;2:S46-47.
Bexfield N. Canine idiopathic chronic hepatitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017;47:645-663.
Poldervaart JH, Favier RP, Penning LC, et al. Primary hepatitis in dogs: a retrospective review (2002-2006). J Vet Intern Med 2009;23:72-80.
Kearns S. Infectious hepatopathies in dogs and cats. Top Companion Anim Med 2009;24:189-198.
Bunch SE. Hepatotoxicity associated with pharmacologic agents in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1993;23(3):659-670.
Dirksen K, Fieten H. Canine copper-associated hepatitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017;47:631-644.
Thornburg LP, Rottinghaus G, McGowan M, et al. Hepatic copper concentrations in purebred and mixed-breed dogs. Vet Pathol 1990;27:81-88.
Thornburg LP, Rottinghaus G, Dennis G, et al. The relationship between hepatic copper content and morphologic changes in the liver of West Highland White Terriers. Vet Pathol 1996;33:656-661.
Johnston AN, Center SA, McDonough SP, et al. Hepatic copper concentrations in Labrador Retrievers with and without chronic hepatitis: 72 cases (1980-2010). J Am Vet Med Assoc 2013;242:372-380.
Strickland JM, Buchweitz JP, Smedley RC, et al. Hepatic copper concentrations in 546 dogs (1982-2015). J Vet Intern Med 2018;32(6):1943-1950.
Subcommittee on Dog and Cat Nutrition, Committee on Animal Nutrition, National Research Council. Nutrient Requirements of Dogs and Cats. Washington, DC: The National Academy Press; 2006.
Webster CRL, Center SA, Cullen JM, et al. ACVIM consensus statement on the diagnosis and treatment of chronic hepatitis in dogs. J Vet Intern Med 2019;33(3):1173-1200.
Fieten H, Hooijer-Nouwens BD, Biourge VC, et al. Association of dietary copper and zinc levels with hepatic copper and zinc concentration in Labrador Retrievers. J Vet Intern Med 2012;26(6):1274-1278.
http://www.fediaf.org/images/FEDIAF_Nutritional_Guidelines_2019_Update_030519.pdf
Watson P. Canine breed-specific hepatopathies. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017;47:665-682.
Kemp SD, Panciera DL, Larson MM, et al. A comparison of hepatic sonographic features and histopathologic diagnosis in canine liver disease: 138 cases. J Vet Intern Med 2013;27:806-813.
Feeney DA, Anderson KL, Ziegler LE, et al. Statistical relevance of ultrasonographic criteria in the assessment of diffuse liver disease in dogs and cats. Am J Vet Res 2008;69:212-221.
Warren-Smith CM, Andrew S, Mantis P, et al. Lack of associations between ultrasonographic appearance of parenchymal lesions of the canine liver and histological diagnosis. J Small Anim Pract 2012;53:168-173.
Buob S, Johnston AN, Webster CR. Portal hypertension: pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Vet Intern Med 2011;25:169-186.
Lidbury JA. Getting the most out of liver biopsy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017;47:569-583.
Webster CR. Hemostatic disorders associated with hepatobiliary disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2017;47:601-615.
Rothuizen J. Important clinical syndromes associated with liver disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009;39:419-437.
Wagner KA, Hartmann FA, Trepanier LA. Bacterial culture results from liver, gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepatobiliary disease: 1998-2003. J Vet Intern Med 2007;21:417-424.

Cynthia RL Webster

Dr. Webster graduated from Cornell University in 1985 and after working in private practice returned for residency training at Cummings School of Veterinary อ่านเพิ่มเติม

บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้

หมายเลขหัวข้อ 29.3 เผยแพร่แล้ว 20/12/2021

โภชนาการที่เหมาะกับแมวป่วยด้วยโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานเป็นโรคที่ส่งผลต่อระบบเมตาบอลิซึมของร่างกายสัตว์อย่างมาก การ...

โดย Veerle Vandendriessche

หมายเลขหัวข้อ 29.3 เผยแพร่แล้ว 20/11/2021

โรคตับอ่อนทำงานบกพร่องในสุนัข

โรคตับอ่อนทำงานบกพร่องในสุนัขเป็นโรคที่ทำให้สภาพร่างกายทรุดโทรมและมักไม่ได้รับการวินิจฉัยในสุนัข...

โดย María-Dolores Tabar Rodríguez

หมายเลขหัวข้อ 29.3 เผยแพร่แล้ว 20/11/2021

การตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคท่อน้ำดีอักเสบในแมว

ภาวะดีซ่านในแมวไม่ได้เป็นเพียงแค่...

โดย Craig B. Webb

หมายเลขหัวข้อ 29.3 เผยแพร่แล้ว 30/01/2020

แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาสุนัขที่มีค่าเอนไซม์ตับสูง

การพบเพิ่มขึ้นของค่าเอนไซม์ตับในการคัดกรองด้านชีวเคมีสามารถพบเจอได้เป็นประจำ...

โดย Jordi Puig