Imaging ecografico point-of-care del rene felino

Introduzione

Il global FAST (= Focused Assessment with Sonography for Trauma, valutazione focalizzata ecografica per i traumi) è un protocollo ecografico point-of-care ben definito, inizialmente creato come test di screening di triage e post-interventistico dai chirurghi traumatologici umani negli anni '90, e poi sviluppato come strumento di imaging per diagnosi e monitoraggio dei casi non traumatici. La tecnica è stata sviluppata anche per il settore veterinario e comprende i metodi FAST addominale (AFAST), FAST toracico (TFAST) e Vet BLUE (Brief Lung Ultrasound Examination, esame ecografico polmonare breve) per la valutazione in medicina dei piccoli animali; le ultime due tecniche non saranno discusse in dettaglio in questo documento.

L'approccio G-FAST include l'esame dell'organo target (organi addominali o toracici, cuore e polmone inclusi) e prevede 15 scansioni specifiche e standardizzate (Figura 1); se eseguita da un operatore esperto, l'intera procedura può finire in circa sei minuti. Questo articolo si concentra sui riscontri delle scansioni AFAST SR (Spleno-Renal, spleno-renale) e HR (Hepato-Renal, epato-renale), che consentono di identificare facilmente anomalie dei tessuti molli renali e ureterali adiacenti, nonché l'eventuale versamento nella cavità peritoneale e nello spazio retroperitoneale. La registrazione di immagini di buona qualità in modo ordinato dà valore all’esame e consente di raggiungere obiettivi chiari.

Occorre grande cautela. Lo sviluppo dell’ecografia veterinaria point-of-care (V-POCUS, Veterinary Point-Of-Care Ultrasound) si presta ad un processo di imaging selettivo (cernita e selezione) e quindi alla cosiddetta "soddisfazione nella ricerca dell'anomalia", che quindi finisce spesso per soddisfare un bias clinico preconcetto, lasciando indietro altre importanti informazioni. Questo è potenzialmente pericoloso; un Medico Veterinario non effettuerebbe mai un esame obiettivo in modo selettivo, quindi non seguire un protocollo standardizzato durante l’esame ecografico potrebbe portarlo a non riconoscere la malattia o persino a non integrare importanti riscontri della G-FAST nella valutazione complessiva del paziente 1 2 3 4 5 6. L'approccio G-FAST può servire da estensione dell'esame obiettivo, poiché si tratta di un formato standardizzato che può essere facilmente realizzato dal veterinario non specialista, e dovrebbe essere la modalità di imaging di prima linea; un nuovo test di valutazione rapida.

L’AFAST può essere utile per la valutazione addominale generale, e include un sistema di valutazione a punti standardizzato per classificare il versamento; l'approccio all'organo target prevede la visualizzazione dei reni, degli ureteri e dello spazio retroperitoneale. TFAST e Vet BLUE possono essere combinati con l’AFAST, e utilizzati per la stadiazione dei pazienti con problematiche renali, come pure per valutarne volemia, produzione ed emissione di urina.

Come funziona l'esame AFAST?

L'ordine di scansione AFAST è mostrato in Figura 2. Comincia con la scansione diaframmatico-epatica (DH), seguita dalla scansione spleno-renale (SR) in decubito laterale destro, meno gravità-dipendente (oppure dalla scansione epato-renale, HR, in decubito laterale sinistro) seguita dalla cisto-colica (CC), per poi terminare nella scansione ombelicale epato-renale (HRU) più declive (oppure spleno-renale, SRU, in decubito laterale sinistro). Questa standardizzazione mette al primo posto la scansione DH perché permette di rilevare eventuali problemi intratoracici evidenti, come versamento pleurico e pericardico, che potrebbero aumentare i rischi per il paziente se contenuto. L’ultima scansione AFAST, che comprende l'uso del sistema di valutazione per punti del versamento, è nella regione più declive, la scansione ombelicale, in cui è eventualmente possibile eseguire un’addominocentesi se si rileva versamento. Il prelievo dovrebbe avvenire solo alla fine dell'esame AFAST.

L'AFAST viene eseguita mediante movimenti a ventaglio della sonda lungo il piano longitudinale/sagittale ed oscillazioni in senso cranio-caudale. Per ognuna delle scansioni è previsto il ritorno al punto di partenza prima di passare alla successiva: questo perché l'anatomia è generalmente più riconoscibile nei piani longitudinali e la presenza di ascite non dipende dall'orientamento della sonda 7. Pertanto, le scansioni SR (e HR) verificano la presenza di eventuali anomalie manifeste dei tessuti renali in orientamento longitudinale (sagittale), mentre si ricerca l'eventuale versamento nello spazio retroperitoneale adiacente e nella cavità peritoneale. La tecnica AFAST consente inoltre l'imaging della vescica urinaria e dell'uretra. Generalmente, gli ecografisti più esperti scansionano entrambi i reni attraverso una singola scansione SR o HR (Figura 3) a seconda del decubito dell'animale. Se i reni non sono prontamente visualizzati, si utilizza la 5^a scansione bonus HR (o la 5^a bonus SR). Queste scansioni non rientrano nel sistema di valutazione a punti del versamento, ma danno informazioni sul rispettivo rene, sul suo spazio retroperitoneale, come pure sul fegato e sui tessuti molli adiacenti. L'orientamento trasversale è considerato una competenza aggiuntiva una volta appresa la capacità di scansionare i piani longitudinali (sagittali).

Sebbene l’ecografia sia generalmente eseguita con il paziente in decubito laterale, la tecnica G-FAST può essere eseguita con l'animale in stazione quadrupedale o in decubito sternale, poiché l'acquisizione dell'immagine non dipende dal posizionamento del paziente. Questo approccio è più sicuro nei pazienti con distress respiratorio, emodinamica potenzialmente instabile o sotto stress. In realtà, la stazione quadrupedale (o decubito sternale) è preferita nella maggior parte dei gatti, ed è migliore per valutare il versamento pleurico e pericardico e lo pneumotorace; tuttavia, influenza l'area in cui si accumula il versamento, si deposita il sedimento e si riconosce qualsiasi malattia intraluminale.

Poiché spesso la stazione quadrupedale o il decubito sternale è molto meno stressante per il gatto, se non viene rilevato versamento il decubito laterale non è necessario, mentre lo è per stabilire il punteggio del versamento. Quindi, se lo si riscontra, il paziente va tenuto in decubito laterale sinistro o destro per tre minuti, per consentirne la ridistribuzione, prima di ripetere la scansione e stabilire finalmente il punteggio 8.

Cos'è l'approccio all'organo target AFAST?

L’AFAST consente la valutazione ecografica dei reni e delle vie urinarie facilmente, poiché la maggior parte dei disturbi è correlata alla presenza di versamento ed un punto di forza chiave della modalità ecografica è l'imaging dei liquidi. L'ecografista deve semplicemente decidere se i reni sono non significativi o anomali e, nel secondo caso, impostare imaging e piano diagnostico in maniera efficiente per ottenere la diagnosi definitiva. In altre parole, un ecografista, seppur non esperto, dovrebbe poter identificare casi che altrimenti sfuggirebbero alla diagnosi senza un appropriato imaging ecografico o una TC. L'AFAST (ed in effetti l'intero G-FAST) dovrebbero essere approcciati così: "i reni, o altre strutture dell'addome e del torace, sono differenti da quello che viene considerato la norma?" invece di "qual è la diagnosi?".

L'ecografia point-of-care presenta delle limitazioni, come il fatto che l'aspetto renale normale non indica sempre la sua normalità e che la valutazione di un esperto di diagnostica per immagini rimane il gold standard per l'ecografia. Nel Riquadro 1 sono riportate le domande cliniche da porsi durante la procedura, mentre nella Tabella 1 sono discussi e riepilogati i riscontri anomali di una AFAST. I risultati di uno studio retrospettivo, mostrati nella Tabella 2, esplicano l'utilità e l’efficacia di questa tecnica per la diagnosi di problemi renali, esaminando i riscontri ecografici in gatti con lesione renale acuta, identificando e quantificando varie anomalie 9.

Che aspetto ha un rene normale?

Una scansione sagittale normale di un rene (Figura 4a) (Figura 4b) dovrebbe identificare tre aree:

1) Un’area ecogena centrale (seno renale e grasso peripelvico)

2) Una regione midollare ipoecogena che circonda la pelvi

3) Una zona corticale periferica di ecogenicità intermedia

È importante sottolineare che un aspetto ecografico normale non indica necessariamente una funzionalità normale; d'altro canto, un aspetto ecografico anomalo non indica necessariamente una funzionalità anomala. Il range di normalità di solito accettato per le dimensioni dei reni felini è:

• Lunghezza (L) 3,0-4,5 cm
• Larghezza (W) 2,2-2,8 cm
• Altezza (H) 1,9-2,5 cm

Quali riscontri anomali possono essere rilevati?

Mineralizzazione e calcoli renali

La facilità di identificazione di mineralizzazioni e calcoli con l'ecografia è variabile (Figura 5) e la radiografia è generalmente considerata migliore per questi casi. Se abbastanza grandi, i calcoli hanno un cono d'ombra pulito. È importante notare che il grasso peripelvico può imitare una mineralizzazione, cosa che può produrre o meno cono d'ombra. In questi casi può essere utile l'artefatto segno dello scintillio in modalità color Doppler 10.

Pielectasia

La dilatazione della pelvi renale è di solito facilmente rilevabile in AFAST (Figura 6). La larghezza della pelvi renale felina può essere misurata e valutata come segue:

• Normale < 2 mm
• Dilatazione lieve < 4 mm
• Dilatazione moderata 5-10 mm
• Dilatazione grave > 10 mm

Idronefrosi

L'idronefrosi, o distensione renale, è una pielectasia grave con appiattimento della papilla renale (Figura 7) e viene di solito identificata facilmente all'imaging.

Cisti

Questo termine comprende le cisti corticali (Figura 8), i reni policistici [frequenti nei gatti Persiani (Figura 9)] e le pseudocisti perirenali (Figura 10), queste ultime più frequenti nei gatti anziani e con insufficienza renale cronica. Potrebbe esserci una predisposizione di sesso, con i maschi più spesso colpiti. L’AFAST rileva con discreta facilità tutti i tipi di cisti renale.

Nefromegalia

La lunghezza renale va sempre valutata. La lunghezza massima sul piano sagittale dovrebbe essere inferiore a 4,5 cm; quando si rileva un ingrossamento (Figura 11), le diagnosi differenziali comprendono linfoma, lesione renale acuta (AKI) e shunt epatici.

Masse renali e retroperitoneali

Se si nota un cono d'ombra retroperitoneale (Figura 12) è essenziale distinguere tra massa ed ematoma, ad esempio usando la modalità color Doppler per valutare presenza o assenza di un flusso pulsatile nella massa (l'assenza di flusso indica di norma un ematoma). Se si rileva un ematoma, è opportuno considerare un profilo coagulativo. Se si rileva una massa renale o retroperitoneale, l'animale deve essere stadiato utilizzando l'approccio G-FAST, come discusso di seguito.

Versamento perirenale

Appare come un fluido che circonda l'interno della capsula renale (Figura 13) e non entra a far parte del punteggio del versamento addominale. Ancora una volta, se si rileva del liquido, il paziente deve essere stadiato con l'approccio G-FAST; le diagnosi differenziali includono l'insufficienza renale, in particolare l'AKI.

Anomalie dell’architettura

Se si riscontra un'architettura renale anomala (Figura 14) è essenziale cercare ulteriori anomalie dei tessuti molli negli altri organi addominali; anche i versamenti (cardiaco, pleurico e pericardico) devono essere riesaminati tramite TFAST, e le superfici polmonari valutate con la tecnica VET BLUE.

Infarto

Un infarto è solitamente facile da identificare con l’AFAST (Figura 15). Durante la stadiazione, il veterinario dovrebbe includere un’eco TFAST e Vet BLUE, per cercare qualsiasi evidenza di un segno a "cuneo" nei polmoni, indicativo di tromboembolismo polmonare (PTE).

Versamento peritoneale

Il versamento (Figura 16) è generalmente di aspetto triangolare, perché si trova all'esterno della capsula renale. È possibile registrarne la dimensione massima in maniera semiquantitativa usando l'AFS (Abdominal Fluid Score, punteggio del versamento addominale) applicato all’AFAST come descritto di seguito. È importante sottolineare che nei gatti ostruiti si presenta spesso l’ascite 11 12 13. Nello studio più dettagliato condotto finora a conoscenza dell'autore, circa il 60% dei gatti ostruiti presentava versamento pericistico (scansione CC AFAST) e circa il 35% presentava versamento retroperitoneale 13. Il decorso clinico, per la maggior parte di questi gatti, non cambia con terapia standard, e l'ascite ed il versamento retroperitoneale si risolvono di solito con il tempo, generalmente 24-36 ore dopo la risoluzione dell'ostruzione e la stabilizzazione del paziente 13. Prelevare ed analizzare il versamento permette di confermare una diagnosi di uroaddome, che viene tuttavia trattato quasi sempre a livello medico. Secondo l'autore, la causa del versamento risiede nell'infiammazione e nella contropressione dell'urina contro la parete della vescica urinaria e la capsula renale 14.

Come si valuta il versamento all'imaging?

Il sistema di valutazione a punti del versamento addominale (AFS) è stato sviluppato come metodo obiettivo e semi-quantitativo per valutare il volume di versamento rilevato nella cavità addominale durante l'AFAST, e può essere utilizzato in caso di emorragia, uroaddome o ascite. In breve, basti dire che si assegna al versamento un punteggio da 0 a 4 e si specificano inoltre le regioni dell'addome positive e negative 1 8 15 16. Se l'addome è negativo per versamento in tutte e quattro le scansioni AFAST, si applica un punteggio pari a zero; il punteggio massimo 4 indica positività in tutte e quattro le scansioni. Questo metodo consente la differenziazione tra piccoli volumi di liquido (punteggio pari a 1 o 2) e grandi volumi (punteggio pari a 3 o 4) e permette al Veterinario di agire di conseguenza. L'autore raccomanda di modificare il sistema nei gatti; se le dimensioni massime della falda di versamento sono inferiori a 5 mm, o in presenza di strie lineari < 5 mm, si applica un punteggio pari a "1/2"; se le dimensioni sono superiori, si assegna un punteggio pari a 1 16 23.

Questo sistema offre netti vantaggi rispetto alla classificazione "non significativo", "lieve", "moderato" e "grave". L'uso sistematico del sistema AFS è un mezzo per monitorare regolarmente i progressi in gatti con versamento, anche durante le visite di controllo.

Quando è possibile accedere in sicurezza al versamento, deve essere prelevato per analisi chimico-fisiche e citologia, in modo da indirizzare meglio la terapia e la diagnostica. Quando si sospetta una rottura delle vie urinarie, è utile confrontare i livelli di creatinina o di potassio sierici con quelli del versamento. È importante sottolineare che l'ecografia non può caratterizzare accuratamente il versamento; inoltre, per versamenti di volume maggiore, l'addominocentesi viene generalmente eseguita subito dopo l'AFAST nella scansione ombelicale più declive, dove il fluido ha formato una tasca. Prelievi in sicurezza possono essere effettuati nello spazio retroperitoneale, e, per volumi più piccoli, nella cavità peritoneale, da parte di ecografisti esperti.

Stadiazione delle masse renali e della nefromegalia

È vivamente consigliato stadiare qualsiasi gatto con una massa renale sospetta utilizzando l'approccio G-FAST, al fine di migliorare lo scambio di informazioni con il proprietario. Infatti, evita di lasciare al proprietario la decisione se procedere o meno con ulteriori indagini. Non tutte le masse renali sono neoplastiche, e devono essere considerate anche le patologie infettive, metaboliche e di altro tipo. Un esame ecografico G-FAST può suggerire che vi siano solo una massa renale o una nefromegalia e che non esistano altre masse addominali evidenti. Se un esame Vet BLUE esclude la presenza di masse polmonari e conferma l'assenza di un versamento pleurico o pericardico, è un passaggio positivo. Se il gatto è trattabile e si riesce ad eseguire un’eco TFAST (per confermare che il cuore sia in condizioni ottimali), ciò consente al Medico Veterinario di proporre ulteriori tecniche diagnostiche appropriate. Al contrario, se già emergono riscontri gravi, come ad esempio noduli polmonari 17, è necessario un piano diagnostico diverso. Come nel caso delle masse renali, non tutti i noduli polmonari sono neoplastici; ad esempio, possono essere dovuti a una malattia fungina trattabile. L'uso dell'approccio G-FAST come strumento diagnostico di prima linea consentirà al veterinario di aiutare il proprietario e il suo animale nel miglior modo possibile.

Volemia ed esame G-FAST

I gatti risultano maggiormente suscettibili al sovraccarico di volume dei fluidi [specialmente a causa di fluidoterapia endovenosa, ad esempio nei casi di ostruzione urinaria e/o insufficienza renale 18] che può provocare qualsiasi combinazione di edema polmonare, congestione venosa epatica, versamento pleurico e versamento pericardico 19. Ottenere una G-FAST basale nel paziente alla presentazione ha un valore inestimabile, poiché l'integrazione dei riscontri di TFAST e Vet BLUE è utile per determinare l'eventuale presenza di stress/sovraccarico/insufficienza di volume sinistro o destro. L'insufficienza cardiaca congestizia sinistra provoca edema polmonare cardiogeno ed è facile da escludere o rilevare (sensibilità del 96%) e quantificare usando la tecnica Vet BLUE 19 20 21. L'insufficienza cardiaca congestizia destra provoca sovradistensione della vena cava caudale e congestione venosa epatica, facilmente rilevate in scansione diaframmatico-epatica (DH) AFAST-TFAST. I versamenti pleurico e pericardico possono verificarsi contemporaneamente all'insufficienza sinistra o destra, e possono essere rilevati durante la TFAST 15 19 22 23 24 25. Pertanto, l'integrazione dei riscontri eco TFAST, la caratterizzazione della vena cava caudale e la valutazione dei polmoni con la tecnica VET BLUE aumentano le probabilità di effettuare una valutazione accurata del paziente 3.

Registrazione delle scansioni

Registrare le proprie scansioni in maniera sistematica è indispensabile per avere dei chiari obiettivi e registrare i dati del paziente, che possono poi essere misurati e confrontati in vari stadi della patologia ma anche con studi futuri. Esempi di modelli di referto sono pubblicati 1 25 26 27 sul sito Web FASTVet.com.

In conclusione, se la domanda è "quando sottoporre a scansione i pazienti con nefropatia?" La risposta è che l'approccio G-FAST dovrebbe rientrare negli accertamenti diagnostici di TUTTI i gatti con segni di patologia renale o delle vie urinarie, compresi quelli con ostruzione urinaria. Usarlo come test di imaging di prima linea permetterà di identificare potenzialmente anche riscontri accidentali e imprevisti, non solo di tutte le vie urinarie, ma anche del resto dell'addome e del torace, inclusi cuore e polmoni. Fondamentalmente, la tecnica consente al Medico Veterinario di valutare rapidamente un paziente alla presentazione iniziale, e di prendere decisioni obiettive sui passi successivi nella diagnostica e nel trattamento, potendo fare la differenza tra la vita e la morte.