Urolitiasi delle alte vie urinarie

Introduzione

La chirurgia delle vie urinarie superiori è spesso indicata nell'urolitiasi associata ad ostruzione parziale o completa. Nei gatti, > 90% degli uroliti delle alte vie urinarie è composto da ossalato di calcio (CaOx), sebbene si formino anche altri tipi di calcoli, tra cui struvite o grumi di sangue secco solidificato 1 2. Nei cani, CaOx e struvite sono osservati con frequenza abbastanza simile, con un'incidenza per gli uroliti di struvite dal 20-60% 3. In assenza di ostruzione, per alcuni tipi di calcoli (struvite e possibilmente cisteina e purina), si raccomanda la dissoluzione medica, ma questo non è possibile per l’CaOx, quindi si rende necessario un intervento chirurgico, per alleviare l'ostruzione ed evitare ulteriori lesioni renali.

La chirurgia renale e ureterale nel cane e nel gatto può essere una sfida anche per il chirurgo più esperto, principalmente a causa delle dimensioni limitate degli ureteri, in particolare nel gatto. Una tecnica chirurgica meticolosa, con un ingrandimento adeguato, è essenziale per prevenire le complicanze, sia a breve che a lungo termine. La scelta del trattamento chirurgico dipende spesso dalla presentazione del paziente, che può variare in termini di numero e localizzazione dei calcoli (mono-bilaterali), presenza/assenza di nefrolitiasi concomitante o infezioni/perdita di funzionalità renale sottostante. Inoltre, è probabile che la durata dell'ostruzione influisca sul recupero della funzionalità renale; purtroppo, in molti casi (in particolare nei pazienti con malattia monolaterale), quest'informazione non è nota. A seconda del tipo di calcolo e della sua localizzazione, il trattamento ideale può comportare una combinazione di gestione medica e mininvasiva/chirurgica tradizionale.

Diagnosi

Anamnesi e visita clinica

Le informazioni anamnestiche (compresi l'esordio e la progressione dei segni clinici) e l'esame obiettivo, nonché i test ematobiochimici e la diagnostica per immagini contribuiscono a guidare il clinico all'approccio terapeutico migliore per ogni animale. Una valutazione approfondita è fondamentale, poiché molti pazienti sono anziani e possono avere patologie concomitanti. I calcoli non ostruttivi sono spesso asintomatici. Dal punto di vista clinico, i gatti possono essere asintomatici o presentare segni aspecifici tra cui letargia, abbattimento del sensorio, perdita di peso, febbre, anoressia, vomito, poliuria e polidipsia. Si possono osservare ulcere del cavo orale e può essere presente ematuria. I cani presentano più spesso disuria (pollachiuria, stranguria, ematuria, poliuria e incontinenza) e spesso presentano segni sistemici, se all'ostruzione si associa pielonefrite. La palpazione addominale può rivelare dolore, tensione dei muscoli addominali o renomegalia. È necessario eseguire un esame del fundus oculare per valutare l'eventuale distacco o emorragia retinica, che può indicare ipertensione.

Biochimica sierica

Quasi tutti i gatti con calcolosi sono azotemici, anche con ostruzione monolaterale, e gli studi confermano che molti gatti presentano una nefropatia cronica (MRC) preesistente 2 4 5. Inoltre, i gatti spesso presentano un rene piccolo, marginalmente funzionale, non ostruito, in combinazione con un controlaterale dilatato, idronefrotico, ostruito: la cosiddetta sindrome del rene grande-rene piccolo (BKLK) 6. L'anemia, spesso presente, può suggerire cronicità. Si può essere osservare leucocitosi in caso di ureterite, o di pielonefrite secondaria a urolitiasi ostruttiva.

Occorre eseguire un esame delle urine, comprese urinocoltura e valutazione del sedimento urinario. Il pH urinario può dare indicazioni sulla distinzione fra uroliti di CaOx e struvite, guidando la gestione medica nel periodo postoperatorio. Nei cani, un'anamnesi di UTI o presenza di batteri, piuria e/o ematuria alla valutazione del sedimento, deve indirizzare verso l’urolitiasi da struvite. Nei cani le infezioni sono per lo più sostenute da batteri ureasi positivi, tra cui Staphylococcus, Klebsiella e Proteus spp. Studi nel gatto rivelano invece che solo il 32% dei gatti alla presentazione presentava una UTI: l'isolato più comunemente identificato è Escherichia coli 4 7.

Diagnostica per immagini

Spesso i calcoli sono già visibili su radiografie in singola proiezione senza mezzo di contrasto, anche se talvolta possono sfuggire calcoli piccoli o radiotrasparenti, o qualora si sovrappongano ai corpi vertebrali o al contenuto del colon. La sensibilità di una radiografia semplice in singola proiezione per l'identificazione dei calcoli ureterali nel gatto è dell'81% circa 7. Applicare compressione (ad es. tramite un mestolo in legno) durante la radiografia per isolare l'uretere dagli altri visceri addominali può aiutare a identificare il calcolo.

L'ecografia deve essere eseguita in tutti i casi di sospetta ostruzione ureterale date le sue eccellenti sensibilità e specificità 8. Fornisce inoltre informazioni sul grado di idronefrosi e/o idrouretere, e consente la valutazione del parenchima renale e dello spazio retroperitoneale per infiammazione o versamento perirenale. La dilatazione della pelvi renale può essere osservata anche in corso di MRC, pielonefrite, diuresi e presenza di uretere ectopico; se l'ostruzione è subacuta, la dilatazione pelvica o ureterale può essere minima. Sia nel cane che nel gatto, una pelvi renale > 13 mm è compatibile con ostruzione, mentre, nel gatto, un diametro ureterale > 6 mm è compatibile con ostruzione 9. In alcuni casi, la dilatazione dell’uretere potrebbe non estendersi fino a quel punto (Figura 1). L'ecografia è anche un utile strumento di monitoraggio per identificare un peggioramento della dilatazione e indirizzare verso l’intervento chirurgico.

La pielografia anterograda può essere indicata in alcuni casi per facilitare l'identificazione delle cause radiopache e non radiopache di ostruzione, come grumi di sangue secco solidificato, ureterite o una stenosi. La tecnica viene eseguita sotto guida ecografica e/o fluoroscopica. L'urina deve essere raccolta dalla pelvi renale per poter eseguire allo stesso tempo esame e coltura. TC e RM vengono utilizzate raramente in questi casi.

Nefrolitiasi

Se i calcoli renali sono identificati accidentalmente, si raccomanda il monitoraggio del paziente senza intervento. Se è possibile individuare la composizione del calcolo in base ad anamnesi, segnalamento, esame delle urine e aspetto radiografico, si dovrebbe tentare la dissoluzione medica se indicata ed istituire tutte le possibili misure di controllo delle recidive. Uno studio su gatti con diagnosi di MRC lieve o moderata sottolinea che la rimozione chirurgica non è necessariamente indicata, poiché la presenza di nefroliti non è risultata associata alla progressione della patologia o ad un aumento del tasso di mortalità 10. La rimozione viene valutata quando si sviluppano complicanze come perdita della funzionalità renale progressiva, pielonefrite non trattabile farmacologicamente, ostruzione urinaria, dolore cronico o ematuria.

Nell'uomo, per il trattamento della nefrolitiasi si impiegano tecniche mininvasive come la litotripsia extracorporea a onde d’urto e la nefrolitotomia percutanea. Sebbene queste tecniche siano state eseguite con successo nei cani, la disponibilità è spesso limitata a centri specializzati e la litotripsia non è un trattamento efficace nel gatto. La rimozione chirurgica dei calcoli renali clinicamente manifesti include due opzioni.

Nefrotomia

Si disseziona parzialmente il rene dalla sua sede retroperitoneale, quindi si isolano e si ligano temporaneamente l'arteria renale e la relativa vena (Figura 2a). Si pratica un'incisione longitudinale sulla linea mediana attraverso la superficie convessa del rene (Figura 2b), quindi si incide il parenchima. Si rimuovono i calcoli dalla pelvi renale e dai dotti collettori e s'irriga l'area con soluzione fisiologica sterile. Se il calcolo è piccolo, un'incisione di punta può essere adeguata per inserire nella pelvi la pinza per corpi estranei. La chiusura si ottiene apponendo le due "metà" del rene con la capsula e cucendola con filo riassorbibile monofilamento ed una sutura continua a punti semplici. Si ristabilisce il flusso vascolare tenendo compresso il rene per altri cinque minuti (Figura 2c).

Pielolitotomia

La pielolitotomia si esegue raramente nel cane e nel gatto, ma può essere giustificata per gli uroliti più piccoli con dilatazione della pelvi renale. Si disseziona il rene dal peritoneo e lo si ripiega medialmente (non è necessario intervenire sulla vascolarizzazione), quindi si pratica un'incisione su uretere prossimale e pelvi. Si rimuovono i calcoli e si valuta la pervietà dell’uretere, facendo passare una sutura distalmente in vescica prima di chiudere l'uretere prossimale e la pelvi con una sutura standard.

Ureterolitiasi

Nell’uomo, l'uretere presenta 3 restringimenti in cui gli uroliti s'incastrano con maggiore probabilità; due di queste sedi si ritrovano anche in cani e gatti: giunzione ureteropelvica (UP), dove l'uretere attraversa i vasi iliaci, e giunzione ureterovescicale (UV), dove l'uretere scorre attraverso la parete vescicale verso l’orifizio dell’uretere 11. Rispetto alle femmine, nel maschio è più comune che i calcoli s'impegnino nella giunzione UV. In uno studio sulla distribuzione radiografica dei calcoli ureterali nel gatto, l'uretere prossimale è risultato essere la sede più comune di ostruzione ed il corpo vertebrale di L4 la localizzazione più spesso indicata in radiografia (correlata alla giunzione UP) (Figura 3). Come nell'uomo, i calcoli localizzati nella giunzione UV sono più comuni nei maschi e quelli più grandi avevano una localizzazione più prossimale 12. 

Se i pazienti sono stabili alla presentazione, si può procedere alla gestione medica per 24-48 ore (compresa fluidoterapia endovenosa, da sola o associata a mannitolo), per tentare il passaggio spontaneo dei calcoli in vescica. Farmaci rilassanti della muscolatura liscia (es. prazosina), antidepressivi triciclici come l’amitriptilina o alfa-antagonisti (es. tamsulosina) hanno dimostrato un'efficacia aneddotica sul rilassamento dell’uretere e, quindi, sul passaggio del calcolo 13. Tuttavia, una terapia medica aggressiva può causare anche complicanze: sovraccarico di fluidi, anomalie elettrolitiche, spostamento del calcolo dal rene all’uretere o di un ureterolita che causava solo un'ostruzione parziale in una sede mentre ora ne causa una completa. Nell'esperienza dell'autrice, raramente la gestione medica risulta efficace, spesso solo nei pazienti che partivano da un'ostruzione ureterale distale 6 7. Dato che, nei cani, l'incidenza delle UTI associate ad ostruzioni ureterali è > 50%, si deve associare una terapia antimicrobica ad ampio spettro 14.

Quando è necessario procedere chirurgicamente, l'approccio (chirurgia tradizionale, inserimento di stent o bypass ureterale sottocutaneo [SUB]) va selezionato in base alla presentazione clinica, alla diagnostica per immagini e all’esito della visita chirurgica. In alcuni casi, può essere giustificata una combinazione di tecniche, ma la disponibilità e il costo delle attrezzature possono essere un fattore discriminante. È necessario un ingrandimento notevole (8-10X) tramite un microscopio chirurgico, sebbene nei cani di taglia maggiore possano essere adeguate le lenti di ingrandimento chirurgiche (2,5-4,5X). L'inserimento di stent ureterali richiede una notevole gamma di attrezzature specialistiche tra cui un fluoroscopio. Per l'inserimento di uno stent per via cistoscopica, non applicabile nei gatti maschi, è necessario un endoscopio rigido o un ureteroscopio flessibile. Gli stent ureterali umani possono essere utilizzati nel cane, ma nel gatto sono necessari stent commerciali ad hoc.

Ureterotomia e reimpianto ureterale

Per la rimozione del calcolo, l'autrice preferisce le tecniche chirurgiche tradizionali, tra cui l'ureterotomia e il reimpianto ureterale, rispetto all'uso degli stent, al fine di evitare le complicanze spesso associate a questi dispositivi 15.

L'ureterotomia è adatta ai pazienti che hanno fino a due calcoli nell'uretere prossimale. Una volta identificata la loro localizzazione (Figura 4a), si isola prossimalmente e distalmente il segmento interessato dell'uretere con materiale chirurgico (Figura 4b); ciò riduce il flusso di urina nel campo chirurgico e previene il movimento retrogrado spontaneo dei calcoli nel rene. Se l'uretere è dilatato prossimalmente all'ostruzione, si può praticare in questa sede un'incisione longitudinale ed espellere delicatamente il calcolo dalla sede (Figura 5); è talvolta possibile rimuovere più di un urolita attraverso la stessa incisione. Se il calcolo si trova nella parete dell'uretere, l'incisione deve essere eseguita direttamente sull'urolita stesso. Prestare attenzione durante la manipolazione dell'uretere, per non traumatizzarlo inavvertitamente o interromperne l’afflusso ematico. Dopo la rimozione del calcolo, è possibile allentare temporaneamente la ligatura prossimale, per verificare il flusso di urina dal rene; quindi, si passa una sutura distalmente dalla sede ureterotomica per confermare la pervietà dell'uretere distale. Si sutura con materiale riassorbibile in modo che non si crei un nidus per la formazione di un nuovo calcolo.

I calcoli incastrati nell'uretere medio-distale possono essere rimossi mediante ureterotomia. In alternativa, è possibile sezionare l'uretere accanto all'urolita più prossimale; quindi si rimuove la porzione distale dell'uretere e si riallaccia l'uretere alla vescica (ureteroneocistostomia) usando una tecnica intra-vescicale o extra-vescicale; per i dettagli, si rinvia il lettore ai testi specialistici (Figura 6). L'ureteroneocistostomia può essere eseguita anche quando è disponibile solo il terzo prossimale dell'uretere per l'anastomosi, utilizzando una o più tecniche specialistiche per evitare tensioni postoperatorie sui tessuti (Figura 7) 15. Queste tecniche includono:

• Discesa renale: il rene viene liberato dal retroperitoneo e spostato caudalmente, in modo che la capsula renale possa essere suturata alla parete corporea adiacente.
• Cistopessi: la vescica viene fissata cranialmente alla parete corporea o al tendine del muscolo psoas (ancoraggio allo psoas).
• Nefrocistopessi: le suture sono effettuate tra il polo caudale del rene e l'apice della vescica.

Inserimento di stent ureterale

In pazienti umani con urolitiasi, gli stent ureterali vengono spesso utilizzati in combinazione con ureteroscopia e litotripsia, di solito come misura a breve termine per mantenere il drenaggio del rene edematoso. Gli stent vengono spesso rimossi entro pochi giorni dalla procedura, sebbene sia possibile lasciarli anche a lungo termine. Se gli stent diventano permanenti, vengono sostituiti ogni pochi mesi, per prevenire complicanze. Al contrario, nel cane e nel gatto, sono descritti sia l'uso temporaneo degli stent sia quello a lungo termine 4 16 17 18 19 20. L'inserimento per via cistoscopica è comune nel cane, mentre la stragrande maggioranza dei gatti richiede una laparotomia per la collocazione dello stent ureterale, a causa delle piccole dimensioni dell'uretere felino. 

Dopo l'ureterotomia, se sussistono dubbi sulla guarigione dell'incisione, è possibile inserire uno stent temporaneo per deviare l'urina; questo può essere utile anche quando ad un calcolo ostruttivo era associata pionefrosi. Anche in questo caso, lo stent consente la deviazione del flusso urinario ed il drenaggio continuo del materiale purulento dopo la chirurgia. In questi casi, gli stent vengono rimossi dopo circa un mese. Se si utilizza uno stent in combinazione con l'ureterotomia, la chiusura dell'incisione viene favorita mettendo prima lo stent. L'inserimento di uno stent ureterale è stato utilizzato anche in pazienti con ureteroliti multipli (mono/bilaterali), con o senza presenza di nefroliti (Figura 8a) (Figura 8b). In questa situazione, la sostituzione dello stent può essere effettuata ogni pochi mesi, ma raramente è possibile la rimozione permanente.

Gli stent ureterali possono essere inseriti con approccio anterogrado o retrogrado; nei cani con ureterolitiasi, è comune l'inserimento cistoscopico con approccio retrogrado 16 17, mentre nei gatti si preferisce la via anterograda. Per entrambe le tecniche, possono essere necessarie la dissezione chirurgica e la manipolazione digitale dell'uretere, per raddrizzarlo prima del passaggio del filo-guida. L'ureterotomia può essere anche necessaria per facilitare il passaggio del filo-guida e dello stent. Entrambe le tecniche richiedono la guida fluoroscopica ed un livello elevato di competenza chirurgica.

Potenziali complicanze dell'intervento chirurgico tradizionale includono perdita di urina e ostruzione, ma sono relativamente rare. Le complicanze successive all'inserimento di uno stent sono più comuni e comprendono: perdita di urina e uroaddome, persistenza dell'ostruzione ureterale o riostruzione, cistite sterile, UTI e migrazione dello stent. Nei pazienti con nefrolitiasi e ureterolitiasi concomitanti, i nefroliti possono potenzialmente passare in un uretere che non era precedentemente ostruito 6. Vari studi hanno valutato i tassi di successo e gli esiti a lungo termine 16 18 19 20 21, con almeno uno studio che ha segnalato una mortalità perioperatoria nei gatti del 21%, sebbene la causa della morte fosse spesso associata alla progressione della MRC e non a complicanze chirurgiche 22. Prima di intraprendere tali procedure, è quindi essenziale informare accuratamente i proprietari.

Bypass ureterale sottocutaneo (SUB)

Inizialmente, l'uso di un dispositivo SUB era indicato per pazienti in cui l'inserimento dello stent non era riuscito o era controindicato, ma nella struttura dell'autrice il dispositivo è stato usato più spesso per presunte stenosi dell'uretere prossimale. Il dispositivo è costituito da 2 cateteri con estremità pig-tail (uno inserito nella pelvi renale e l'altro in vescica) e una porta di shunt 23. L'inserimento del dispositivo va effettuato sotto guida fluoroscopica, e la pelvi renale deve avere una dimensione di almeno 5 mm per consentire il collocamento accurato della parte renale del sistema. Se la pelvi è piccola, il catetere può essere inserito nell'uretere prossimale senza bloccare l'ansa. Per assicurare il sistema in sede renale e vescicale e prevenire perdite di urina, si utilizza colla cianoacrilica. La porta di accesso consente di prelevare campioni di urina per effettuare colture. Si consiglia di irrigare la porta un mese dopo la chirurgia, quindi ogni tre mesi per contribuire a mantenerne la pervietà. Tuttavia, come nel caso precedente, le potenziali complicanze sono notevoli e comprendono: sovraccarico di fluidi, disuria, azotemia, malfunzionamento del catetere (attorcigliamento, ostruzione o mineralizzazioni), perdite di urina, infezioni, inappetenza e necessità di ulteriori chirurgie 23 24.

Sviluppi futuri

Una nuova tecnica è stata recentemente sviluppata presso la struttura dell'autrice per trattare l'ostruzione ureterale prossimale in un gatto. Il metodo si basa sulla modifica di un lembo vescicale tubularizzato che si basa sui tessuti naturali circostanti, e che in futuro potrebbe forse evitare le complicanze associate all'uso a lungo termine dell'impianto 25.

La chirurgia delle alte vie urinarie nel cane e nel gatto può essere una sfida, anche per un veterinario esperto. A prescindere dalla tecnica scelta, un'attenta valutazione diagnostica e un follow-up accurato di ogni paziente, la disponibilità di attrezzature, e una formazione chirurgica adeguata, sono tutti elementi fondamentali per prevenire o limitare le complicanze associate a queste tecniche.