Urolitíase do trato urinário superior

Introdução

Em caso de obstrução parcial ou completa do fluxo urinário por urolitíase, o tratamento indicado costuma ser a cirurgia do trato urinário superior. Nos gatos, mais de 90% dos urólitos do trato urinário superior são compostos por oxalato de cálcio, embora também existam outros tipos de cálculos, como os de estruvita e outros formados por sangue seco solidificado 1 2. Nos cães, os urólitos de oxalato de cálcio e os de estruvita são observados com uma frequência semelhante, mas foi descrita uma incidência de urólitos de estruvita no trato urinário superior compreendida entre 20 e 60% 3. O tratamento de ureterolitíase, na ausência de obstrução, costuma ser menos invasivo, sendo recomendável a dissolução médica em certos tipos de cálculos (estruvita e, possivelmente, cisteína e purina); entretanto, os urólitos de oxalato de cálcio não se dissolvem com o tratamento médico e, para aliviar a obstrução e evitar a progressão do dano renal, geralmente há necessidade de intervenção cirúrgica.

A cirurgia renal e ureteral em cães e gatos pode ser complexa e desafiadora, inclusive para os cirurgiões mais experientes, principalmente em virtude do tamanho do ureter, em particular nos gatos. Para evitar as complicações, tanto a curto como a longo prazo, é essencial empregar uma técnica cirúrgica meticulosa e utilizar os métodos adequados de ampliação. A escolha do tratamento cirúrgico normalmente depende da apresentação clínica do paciente (o que pode variar em relação ao número e à localização dos ureterólitos), bem como da natureza da doença (uni ou bilateral), da presença ou ausência de nefrolitíase concomitante e da existência ou não de infecção ou disfunção renal subjacente. Além disso, o tempo de obstrução provavelmente exerce um impacto na recuperação da função renal; infelizmente, em muitos casos e, em particular, nos pacientes com doença unilateral, essa informação não é conhecida. Dependendo do tipo de urólito e de sua localização no trato urinário, o tratamento pode envolver uma combinação de modalidades médica, intervencionista e/ou cirúrgica.

Diagnóstico

Histórico clínico e exame físico

Os dados do histórico clínico (incluindo o aparecimento e a progressão dos sinais clínicos) e os achados do exame físico, bem como os resultados do perfil bioquímico e das técnicas de diagnóstico por imagem, ajudam a orientar o médico-veterinário sobre a melhor estratégia terapêutica para cada paciente individualmente. É essencial realizar uma avaliação minuciosa, já que muitos dos pacientes acometidos são de idade avançada e podem apresentar doenças concomitantes. Os animais com nefrólitos não obstrutivos costumam ser assintomáticos. Os gatos com ureterólitos podem ser assintomáticos ou exibir sinais inespecíficos, como letargia, depressão, perda de peso, febre, anorexia, vômitos, polidipsia e poliúria. Também se podem observar úlceras orais urêmicas, e pode ou não haver hematúria. Nos cães, são mais frequentes os sinais de disúria (p. ex., polaciúria, estrangúria, hematúria, poliúria e incontinência) e de envolvimento sistêmico, uma vez que a pielonefrite é comumente observada em caso de obstrução. A palpação abdominal pode revelar dor, rigidez muscular ou nefromegalia. É recomendável o exame de fundo de olho para avaliar se há hemorragia ou descolamento da retina, o que seria indicativo de hipertensão arterial.

Testes bioquímicos

A maioria dos gatos com ureterólitos sofre de azotemia, inclusive em caso de obstrução unilateral. Vários estudos confirmam que muitos dos gatos acometidos apresentam doença renal crônica preexistente 2 4 5. Além disso, é comum que os gatos tenham um rim pequeno, levemente funcional e não obstruído, enquanto o rim contralateral se encontra aumentado de volume, hidronefrótico e obstruído (síndrome do rim grande-rim pequeno) 6. A anemia é frequente, e sua presença pode sugerir cronicidade. Em caso de ureterite, pode-se observar um aumento de leucócitos, embora esse achado também possa apoiar o diagnóstico de pielonefrite secundária à urolitíase obstrutiva. 

Deve ser realizada a urinálise de rotina, incluindo a cultura e a avaliação do sedimento urinário. A determinação do pH urinário pode ajudar a diferenciar entre os cálculos de estruvita e os de oxalato de cálcio, além de orientar o tratamento médico durante o pós-operatório. Nos cães, o histórico clínico de infecção do trato urinário ou a presença de bactérias, piúria e/ou hematúria no sedimento deve levantar a suspeita de urolitíase por estruvita. As bactérias mais comumente identificadas nos cães são as produtoras de urease, incluindo Staphylococcus, Klebsiella e Proteus spp. Até 32% dos gatos apresentam infecções do trato urinário no momento da apresentação, e a Escherichia coli é o microrganismo isolado com maior frequência 4 7.

Técnicas de diagnóstico por imagem

Os urólitos costumam ser visualizados nas radiografias simples, embora às vezes possam passar despercebidos quando são pequenos ou radiolúcidos (i. e., radiotransparentes) ou quando existe sobreposição com os corpos vertebrais ou com o conteúdo colônico; a sensibilidade do exame radiográfico para a identificação de urólitos ureterais nos gatos gira em torno de 81% 7. Para facilitar a identificação do ureterólito, pode-se utilizar uma pá de compressão (como uma colher de pau) durante a radiografia, com o objetivo de isolar o ureter de outras vísceras abdominais. 

Em todos os casos com suspeita de obstrução ureteral, deve-se realizar a ultrassonografia, cuja sensibilidade e especificidade podem ser excelentes 8. Isso também fornece informações quanto ao grau de hidronefrose e/ou hidroureter e permite a avaliação do parênquima renal e do espaço retroperitoneal em busca de qualquer evidência de inflamação ou efusão perirrenal. Vale ressaltar que a dilatação da pelve renal também pode ser observada em outras condições, como doença renal crônica, pielonefrite, diurese e ureteres ectópicos; se a obstrução for subaguda, a dilatação ureteral ou pélvica poderá ser mínima. Tanto em cães como em gatos, uma altura da pelve renal > 13 mm é compatível com obstrução e, nos gatos, um diâmetro ureteral > 6 mm também é compatível com obstrução 9. Em alguns casos, a dilatação ureteral pode não se estender até o nível da obstrução (Figura 1). A ultrassonografia também é uma ferramenta útil de monitoramento para detectar se a dilatação se agravou e avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica.

Em alguns casos, pode ser indicada a pielografia anterógrada, pois esse exame facilita a identificação das causas de obstrução, radiopacas ou não, como cálculos de sangue seco solidificado, ureterite e estenoses. A técnica pode ser realizada sob orientação ultrassonográfica e/ou fluoroscópica; ao mesmo tempo, deve-se coletar amostra de urina da pelve renal para urinálise e urocultura. Os exames de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) são utilizados apenas em casos de obstrução do trato urinário superior.

Nefrolitíase

Caso seja identificada a presença de nefrólitos como achados incidentais, geralmente se recomenda o monitoramento do paciente sem intervenção cirúrgica. Se a composição do urólito puder ser prevista com base na identificação e no histórico clínico do animal, bem como no exame de urinálise e em seu aspecto radiográfico, deve-se tentar a dissolução médica para os tipos de urólitos tratáveis, com a instituição de medidas preventivas, sempre que possível. Em um estudo em gatos diagnosticados com nefrolitíase e doença renal crônica leve ou moderada concomitantes, descobriu-se que a extração cirúrgica do cálculo nem sempre era indicada, já que a presença de nefrolitíase não estava associada à progressão da doença nem ao aumento da taxa de mortalidade 10. A remoção do cálculo deve ser considerada caso surjam complicações, como lesão renal progressiva, pielonefrite sem resposta ao tratamento, obstrução do fluxo de urina, dor crônica ou hematúria.

Na medicina humana, o tratamento da nefrolitíase implica o uso de técnicas minimamente invasivas, como litotripsia extracorpórea por ondas de choque e nefrolitotomia percutânea. Embora essas técnicas tenham sido realizadas com êxito em cães, sua disponibilidade costuma estar restrita a centros médicos-veterinários especializados; entretanto, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque não é um tratamento eficaz para a nefrolitíase felina. Caso não haja equipamentos avançados disponíveis para o tratamento minimamente invasivo, é recomendável a extração cirúrgica dos nefrólitos que estejam causando problemas. Para eles, existem duas opções possíveis.

Nefrotomia

O rim é parcialmente dissecado para separá-lo de sua localização retroperitoneal, e a artéria e veia renais são isoladas e temporariamente ocluídas (Figura 2a). Uma incisão longitudinal é feita na superfície convexa do rim sobre a linha média (Figura 2b), e o parênquima renal é incisado. Os urólitos são extraídos a partir da pelve renal e dos ductos coletores, e a área é irrigada com solução salina estéril. Se o urólito for pequeno, pode-se realizar uma incisão perfurante para retirar o cálculo pela pelve renal com o auxílio de uma pinça de preensão. O fechamento é concluído por aproximação das duas “metades” do rim, suturando a cápsula renal com material absorvível monofilamentar em um padrão simples contínuo. A oclusão vascular é liberada e as duas metades do rim são mantidas firmemente opostas (i. e., uma em frente da outra), mantendo-se a compressão por 5 minutos (Figura 2c).

Pielolitotomia

A pielolitotomia é um procedimento pouco frequente em cães e gatos, mas pode ser indicada e justificável em caso de urólitos pequenos e pelve renal dilatada. O rim é liberado por dissecção de sua inserção peritoneal e rebatido medialmente (a oclusão da vasculatura renal não é necessária); na sequência, é feita uma incisão sobre o ureter proximal e a pelve. Os cálculos são removidos, e a patência (i. e., permeabilidade) ureteral é avaliada através da passagem de uma sutura distalmente no interior da bexiga urinária antes de se fechar a incisão do ureter proximal e da pelve com uma sutura padrão.

Ureterolitíase

Em seres humanos, o ureter possui três locais anatômicos de estreitamento, onde os urólitos normalmente ficam alojados: (a) junção ureteropélvica (também conhecida como junção ureteropiélica), onde o ureter cruza os vasos ilíacos, (b) junção ureterovesical, onde o ureter atravessa a parede da bexiga até o orifício ureteral, e (c) a bifucarcação dos vasos ilíacos 11. Os urólitos situados na junção ureterovesical são mais frequentes em indivíduos do sexo masculino do que feminino. Em um estudo em gatos, avaliou-se a distribuição radiográfica dos urólitos ureterais e observou-se que o lugar mais comum de obstrução era o ureter proximal, sendo o ponto de referência mais frequente o corpo vertebral da L4 (o que pode estar correlacionada com a junção ureteropélvica) (Figura 3). Tal como acontece com as pessoas, os urólitos localizados na junção ureterovesical são mais frequentes nos machos, e os urólitos de maior tamanho têm uma localização mais proximal 12.

Se o paciente se encontra estável no momento da apresentação, pode-se instituir o tratamento médico (incluindo a administração de fluidoterapia intravenosa, isoladamente ou em combinação com o diurético manitol) durante 24 a 48 horas na tentativa de fazer com que os urólitos passem espontaneamente para a bexiga. Medicamentos como relaxantes da musculatura lisa (p. ex., prazosina), antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina) e outros antagonistas alfa-adrenérgicos (p. ex., tansulosina) também demonstraram eficácia anedótica (i. e., sem comprovação científica) ao relaxar o ureter e facilitar a passagem dos cálculos 13, no entanto, é importante ressaltar que a terapia médica rigorosa também pode gerar complicações, incluindo sobrecarga volêmica, distúrbios eletrolíticos ou migração de nefrólito para o ureter ou migração de ureterólito (que antes estava causando uma obstrução parcial) para um local onde ocorre obstrução completa. Segundo a experiência da autora, o tratamento médico não costuma ser bem-sucedido para o deslocamento dos cálculos e, muitas vezes, isso só ocorre em pacientes que inicialmente apresentavam uma obstrução ureteral distal 6 7. Dada a alta incidência (superior a 50%) de infecções do trato urinário nos cães com obstruções ureterais, também é indicada a antibioticoterapia de amplo espectro 14.

Quando a intervenção cirúrgica é necessária, a escolha da técnica (i. e., cirurgia convencional, colocação de stent, ou desvio [bypass] ureteral subcutâneo) deve se basear na apresentação clínica, nas técnicas de diagnóstico por imagem e nos achados cirúrgicos. Em determinados casos, pode ser indicada a combinação de várias técnicas, mas a disponibilidade e o custo dos equipamentos exigidos podem ser um fator de peso na tomada de decisão; de modo geral, é necessário um microscópio cirúrgico para aumentar a imagem de forma significativa (p. ex., 8 a 10×), embora nos cães de porte grande também se pode fazer uso de lupas cirúrgicas (2,5 a 4,5×). Para a colocação de stents ureterais, também há necessidade de equipamentos específicos, incluindo um braço em C de fluoroscopia. Para a colocação de stents por cistoscopia (o que não é possível em gatos machos), também pode ser necessário um endoscópio rígido ou ureteroscópio flexível. Na maioria dos cães, podem-se empregar os stents ureterais da medicina humana; nos gatos, entretanto, é necessário utilizar stents especificamente comercializados para eles.

Ureterotomia e reimplante ureteral

Para a remoção dos urólitos, a autora prefere as técnicas cirúrgicas convencionais, incluindo a ureterotomia e o reimplante ureteral, em vez de usar os implantes de longa duração, a fim de evitar as complicações frequentemente associadas a esses dispositivos 15.

A ureterotomia fica indicada em pacientes com um ou dois cálculos no ureter proximal. Uma vez identificada a localização do(s) cálculo(s) (Figura 4a), o segmento afetado do ureter é isolado, tanto proximal como distalmente, utilizando bandas de SilasticÒ (Figura 4b); isso reduz o fluxo de urina no campo cirúrgico e evita o deslocamento retrógrado espontâneo dos ureterólitos em direção ao rim. Se o ureter estiver dilatado na porção proximal à obstrução, uma incisão longitudinal deverá ser feita nesse local e o cálculo delicadamente manipulado para direcioná-lo até o ponto da ureterotomia e depois extrai-lo (Figura 5); às vezes, é possível remover mais de um cálculo pela mesma incisão. Se o cálculo estiver incrustado na parede do ureter, o que é comum, efetua-se a incisão diretamente sobre o urólito. Ao manipular o ureter, é preciso ter cuidado para não interromper o aporte sanguíneo nem o lesionar acidentalmente. Após a extração do cálculo, pode-se afrouxar temporariamente a banda proximal de Silastic® para verificar se a urina consegue fluir a partir do rim. Para confirmar a patência (i. e., permeabilidade) do ureter distal, pode-se passar uma sutura distalmente ao local da ureterotomia. A incisão da ureterotomia é fechada como de costume, embora seja preferível usar um material absorvível, para que a sutura não atue como um ninho para a formação de um novo urólito.

Os cálculos localizados entre a porção média e a porção distal do ureter podem ser extraídos por meio de ureterotomia. Ou, então, pode-se realizar uma transecção ureteral adjacente à parte mais proximal do urólito, removendo a porção distal e reimplantando o ureter na bexiga (ureteroneocistostomia); para isso, pode-se usar uma técnica intravesical ou extravesical (Figura 6). Para obter mais informações, o leitor deve consultar referências especializadas. Apesar de pouco frequente, também se pode fazer uma ureteroneocistostomia, quando se dispõe apenas do terço proximal do ureter para a realização da anastomose, utilizando uma ou várias técnicas especializadas, a fim de evitar a tensão pós-cirúrgica sobre os tecidos (Figura 7)15. Essas técnicas incluem:

• O descenso renal (também conhecido como autotransplante renal) envolve a dissecção do rim a partir de sua inserção retroperitoneal, permitindo um aumento da mobilidade caudal, de tal modo que a cápsula renal seja suturada à parede abdominal adjacente.
• A cistopexia consiste na fixação da bexiga urinária cranialmente à parede abdominal ou ao tendão do músculo psoas.
• A nefrocistopexia implica a colocação de suturas entre o polo caudal do rim e o ápice da bexiga urinária.

Colocação de stent ureteral

Na medicina humana, o tratamento da urolitíase envolve frequentemente a colocação de stents ureterais, além da ureteroscopia e da litotripsia extracorpórea por ondas de choque. De modo geral, os stents são utilizados como uma medida a curto prazo para manter a drenagem adequada do rim até que se resolva o acúmulo de urina. Os stents costumam ser retirados alguns dias depois do procedimento, embora possam ser deixados no local por mais tempo. Se os stents forem utilizados a longo prazo, será preciso trocá-los com poucos meses de intervalo, a fim de evitar complicações. Em contrapartida, o uso de stents ureterais tanto a curto (i. e., temporário) como a longo prazo é descrito em cães e gatos 4 16 17 18 19 20. Embora a colocação de stents ureterais por cistoscopia seja comum nos cães, a maioria dos gatos necessita de laparotomia para esse tipo de intervenção por conta do pequeno tamanho do ureter nessa espécie.

Após a ureterotomia, se houver alguma preocupação quanto ao possível surgimento de problemas causados pela cicatrização da incisão ureteral, pode-se colocar um stent temporariamente para desviar a urina durante o processo cicatricial; isso também pode ser útil quando a obstrução por urólito estiver associada à pionefrose, já que um stent permite desviar a urina e manter a drenagem pós-cirúrgica de material purulento. Nesses casos, os stents são removidos aproximadamente 1 mês depois. Note que, caso se utilize o stent em conjunto com a técnica de ureterotomia, o fechamento da incisão é auxiliado pela colocação do stent em primeiro lugar. Os stents ureterais também são utilizados em pacientes com vários ureterólitos (uni ou bilaterais) com ou sem a presença de nefrólitos (Figura 8). Nesse caso, pode-se trocar o stent com um intervalo de poucos meses, sendo rara a sua retirada definitiva.

Os stents ureterais podem ser colocados com uma técnica anterógrada ou retrógrada, embora a colocação por cistoscopia seja habitualmente realizada de forma retrógrada nos cães com urolitíase 16 17, nos gatos, geralmente se prefere a colocação anterógrada. Em ambas as técnicas, podem ser necessárias a dissecção cirúrgica e a manipulação digital do ureter para eliminar a tortuosidade e endireitar o ureter antes de passar o fio-guia. Também pode haver a necessidade de ureterotomia para facilitar a passagem do fio-guia e do stent. Ambas as técnicas necessitam do uso de fluoroscopia e um alto nível de experiência cirúrgica.

As complicações potenciais da cirurgia convencional (tradicional) incluem extravasamento de urina e obstrução, mas são relativamente raras. No entanto, as complicações relacionadas com a colocação de stents são mais frequentes e abrangem extravasamento de urina com uroabdômen, persistência da obstrução ureteral ou surgimento de nova obstrução, cistite estéril, infecção do trato urinário e migração do stent. Nos pacientes com nefrolitíase e ureterolitíase concomitantes, é possível que os nefrólitos se desloquem até o ureter que acabou de ser desobstruído 6. Em vários estudos, avaliaram-se as taxas de sucesso e os resultados a longo prazo da colocação de stents 16 18 19 20 21, e, pelo menos em um deles, relatou-se uma incidência de mortalidade perioperatória de 21% em gatos, embora na maioria das vezes a causa do óbito estivesse associada à progressão de doença renal crônica e não a complicações cirúrgicas 22. Portanto, é essencial a orientação cuidadosa dos tutores antes de realizar tais procedimentos.

Desvio (bypass) ureteral subcutâneo

A princípio, o desvio ureteral subcutâneo é indicado nos casos em que a colocação de stent não foi bem-sucedida ou é contraindicada, mas a autora utiliza essa técnica com mais frequência na suspeita de estenose no ureter proximal. O dispositivo de bypass consiste em 2 cateteres tipo rabo de porco (pigtail) ou duplo J, cuja extremidade é curvada. Um dos cateteres é colocado na pelve renal e o outro na bexiga urinária, unidos a uma porta de derivação 23. A colocação do dispositivo é feita por meio de orientação fluoroscópica, e a pelve renal deve ter pelo menos 5 mm de dimensão para permitir a colocação precisa (exata) da porção renal do sistema. Se a pelve renal for pequena, o cateter poderá ser colocado sem a extremidade curva na parte proximal do ureter. Para garantir que o sistema permaneça posicionado corretamente no rim e na bexiga e também para evitar o extravasamento de urina, pode-se utilizar a cola de cianoacrilato. Mediante o acesso à porta de derivação, é possível obter amostras de urina para cultura bacteriana. Para manter a patência (i. e., desobstrução) do dispositivo, é recomendada a irrigação da porta de derivação, um mês após a cirurgia e, posteriormente, a cada 3 meses. No entanto, tal como acontece com os stents, a possibilidade de complicações é considerável, e estas incluem sobrecarga volêmica, disúria, níveis de creatinina persistentemente elevados, mau funcionamento do cateter (por dobradura ou torção, obstrução ou mineralização), extravasamento de urina, infecção, inapetência e necessidade de intervenção cirúrgica para reavaliar o funcionamento 23 24.

Novos avanços

Vale a pena mencionar em poucas palavras uma nova técnica recém-desenvolvida na universidade onde a autora atua para tratar as obstruções ureterais proximais em gatos. O método baseia-se em uma modificação da técnica de retalhos tubularizados de bexiga ou de colo vesical, na qual se utilizam os tecidos naturais circundantes para o tratamento, podendo no futuro evitar as possíveis complicações com o uso de implantes a longo prazo 25.

A cirurgia do trato urinário superior em cães e gatos pode ser complexa e desafiadora, inclusive para os cirurgiões mais experientes. Independentemente da técnica escolhida, a avaliação diagnóstica completa e o acompanhamento rigoroso de cada paciente, bem como a disponibilidade dos equipamentos necessários e a formação adequada em cirurgia são fundamentais para prevenir ou limitar as complicações.