Urolitiasis del tracto urinario superior

Introducción

En caso de obstrucción parcial o completa del flujo urinario por urolitiasis, el tratamiento indicado suele ser la cirugía del tracto urinario superior. En el gato, más del 90% de los urolitos del tracto urinario superior están compuestos por oxalato cálcico (CaOx), aunque también existen otros tipos de cálculos, como los de estruvita y los formados por sangre seca solidificada 1 2. En el perro, los urolitos de CaOx y los de estruvita se observan con una frecuencia similar y se ha descrito una incidencia de urolitos de estruvita en el tracto urinario superior comprendida entre el 20-60% 3. El tratamiento de la ureterolitiasis, cuando no existe obstrucción, suele ser menos invasivo, recomendándose la disolución médica en el caso de determinados tipos de cálculos (estruvita y, posiblemente, cisteína y purina), aunque los urolitos de CaOx no se disuelven con el tratamiento médico y para resolver la obstrucción y evitar la progresión de la lesión renal se suele necesitar la intervención quirúrgica.

La cirugía renal y ureteral en el perro y el gato puede resultar compleja, incluso para el cirujano más experto, debido principalmente al tamaño del uréter, en particular, el del gato. Para evitar las complicaciones, tanto a corto como largo plazo, es esencial emplear una minuciosa técnica quirúrgica y utilizar los medios de magnificación adecuados. La elección del tratamiento quirúrgico suele depender de la presentación clínica del paciente, es decir, del número y localización de los ureterolitos y de si la enfermedad es unilateral o bilateral, de la presencia o ausencia de nefrolitiasis concurrente y de si existe una infección o una disfunción renal subyacente. Además, la duración de la obstrucción probablemente tenga un impacto en la recuperación de la función renal; lamentablemente, en muchos casos, y particularmente, en pacientes con enfermedad unilateral, esta información se desconoce. Dependiendo del tipo de urolito y de su localización en el tracto urinario, el tratamiento puede consistir en la combinación del tratamiento médico con el tratamiento intervencionista y/o quirúrgico.

Diagnóstico

Historia clínica y exploración física

Los datos de la historia clínica (incluyendo la aparición y progresión de los signos clínicos) y los hallazgos de la exploración física, así como los resultados de la bioquímica y de las pruebas de imagen, ayudan a orientar al veterinario sobre la mejor estrategia terapéutica para cada paciente. Es esencial realizar una minuciosa evaluación, ya que muchos de los pacientes afectados son de edad avanzada y pueden presentar una enfermedad concomitante. Los animales con nefrolitos no obstructivos suelen ser asintomáticos. Los gatos con ureterolitos pueden ser asintomáticos o mostrar signos inespecíficos como letargia, depresión, pérdida de peso, fiebre, anorexia, vómitos, polidipsia y poliuria. También se pueden observar úlceras urémicas y la hematuria puede estar presente o no. En los perros, son más frecuentes los signos de disuria (p. ej., polaquiuria, estranguria, hematuria, poliuria e incontinencia) y de afectación sistémica, ya que, en caso de obstrucción, la pielonefritis es frecuente. La palpación abdominal puede revelar dolor, rigidez muscular o nefromegalia. Se debe explorar el fondo del ojo para valorar si existe desprendimiento de retina o hemorragia, lo que sería indicativo de hipertensión.

Pruebas bioquímicas

La mayoría de los gatos con ureterolitos son azotémicos, incluso en caso de obstrucción unilateral. Varios estudios confirman que muchos de los gatos afectados tienen una enfermedad renal crónica (ERC) preexistente 2 4 5. Además, es frecuente que los gatos presenten un riñón pequeño, ligeramente funcional, no obstruido, mientras que el riñón contralateral se encuentra aumentado de tamaño, hidronefrótico y obstruido (síndrome de riñón grande, riñón pequeño) 6. La anemia es frecuente y su presencia puede sugerir cronicidad. En caso de ureteritis se puede observar un aumento de leucocitos, aunque este hallazgo también puede apoyar el diagnóstico de pielonefritis secundaria a urolitiasis obstructiva.

Se debe realizar un análisis rutinario de orina, incluyendo el cultivo y la evaluación del sedimento. La determinación del pH urinario puede ayudar a diferenciar entre cálculos de estruvita y de CaOx, además de orientar el tratamiento médico durante el postoperatorio. En el perro, la historia clínica de infección o la presencia de bacterias, piuria y/o hematuria en el sedimento debe levantar la sospecha de urolitiasis de estruvita. Las bacterias identificadas con mayor frecuencia en el perro son las productoras de ureasa, incluyendo Staphylococcus, Klebsiella y Proteus spp. Hasta un 32% de los gatos presentan infecciones del tracto urinario en el momento de la presentación y Escherichia coli es el microorganismo aislado con mayor frecuencia 4 7.

Pruebas de imagen

Los urolitos suelen visualizarse en las radiografías simples, aunque a veces, pueden pasar desapercibidos cuando son pequeños o radiolúcidos, o cuando existe superposición con los cuerpos vertebrales o contenido del colon; la sensibilidad de la radiografía para la identificación de urolitos ureterales en el gato es de cerca del 81% 7. Para facilitar la identificación del ureterolito, se puede utilizar una pala de compresión (como una cuchara de madera) para realizar la radiografía y separar el uréter de otras vísceras abdominales.

Siempre que se sospeche una obstrucción ureteral se debe realizar una ecografía, cuya sensibilidad y especificidad pueden ser excelentes 8. Además, esta prueba proporciona información sobre el grado de hidronefrosis y/o hidrouréter, y permite valorar el parénquima renal y el espacio retroperitoneal para buscar cualquier evidencia de inflamación peri-renal o de derrame. Cabe señalar que la dilatación de la pelvis renal también se puede observar en otras enfermedades, como la ERC, la pielonefritis, la diuresis y los uréteres ectópicos, y si la obstrucción es subaguda, la dilatación ureteral o pélvica puede ser mínima. Tanto en perros como en gatos, una altura de la pelvis renal > 13 mm es compatible con la obstrucción y, en gatos, un diámetro ureteral > 6 mm es compatible con una obstrucción 9. En algunos casos, la dilatación ureteral puede no llegar hasta el lugar de la obstrucción (Figura 1). La ecografía también es una herramienta de seguimiento útil para detectar si la dilatación se ha agravado y valorar la necesidad de intervención quirúrgica.

En algunos casos puede estar indicada la pielografía anterógrada, ya que facilita la identificación de las causas de la obstrucción, tanto radiopacas como no radiopacas, como los cálculos de sangre seca solidificada, la ureteritis y la estenosis. Esta técnica se puede guiar mediante ecografía y/o fluoroscopia; simultáneamente se debe obtener orina de la pelvis renal para su análisis y cultivo. La tomografía computarizada y la resonancia magnética apenas se utilizan en la obstrucción del tracto urinario superior.

Nefrolitiasis

Cuando los nefrolitos se detectan de forma accidental, se suele recomendar el seguimiento del paciente sin realizar una intervención quirúrgica. Si con los datos de la reseña e historia clínica, el análisis de orina y el aspecto radiográfico se puede predecir la composición del urolito, se debe intentar la disolución médica, siempre que esta sea posible, y se deben tomar las medidas preventivas adecuadas. En un estudio en gatos con nefrolitiasis y ERC leve o moderada se observó que la extracción quirúrgica del cálculo no siempre estaba indicada, ya que la nefrolitiasis no se asoció con la progresión de la enfermedad o con un aumento de la tasa de mortalidad 10. La extracción del cálculo se debe considerar si se desarrollan complicaciones, como la lesión renal progresiva, la pielonefritis sin respuesta al tratamiento, la obstrucción del flujo de orina, el dolor crónico o la hematuria.

El tratamiento de la nefrolitiasis en medicina humana implica el uso de técnicas mínimamente invasivas, como la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEC) y la nefrolitotomía percutánea. Aunque estas técnicas se han realizado con éxito en perros, su disponibilidad suele estar limitada a los centros especializados; además, la LEC no es un tratamiento eficaz para la nefrolitiasis felina. Si no se dispone del equipo necesario para el tratamiento mínimamente invasivo, se recomienda la extracción quirúrgica de aquel cálculo que cause problemas, para lo cual existen dos opciones posibles.

Nefrotomía

El riñón se diseca parcialmente para separarlo de su localización retroperitoneal y la arteria y vena renales se aíslan y se ocluyen temporalmente (Figura 2a). Se realiza una incisión longitudinal en la superficie convexa del riñón sobre la línea media (Figura 2b) y se incide sobre el parénquima renal. Se extraen los urolitos de la pelvis renal y de los conductos colectores y se irriga la zona con solución salina estéril. Si el urolito es pequeño, se puede realizar una incisión punzante para retirar el cálculo de la pelvis renal con unas pinzas. El cierre se realiza por aproximación de las dos “mitades” del riñón, suturando la cápsula con material absorbible monofilamento siguiendo un patrón de sutura continua simple. La oclusión vascular se libera y las dos mitades del riñón se sujetan firmemente, una frente a otra, manteniendo la presión durante cinco minutos (Figura 2c).

Pielolitotomía

La pielolitotomía es un procedimiento poco frecuente en el perro y el gato, pero puede estar indicada cuando los urolitos son pequeños y la pelvis renal está dilatada. El riñón se libera de su revestimiento peritoneal, se pliega medialmente (no es necesaria la oclusión de los vasos renales) y se realiza una incisión sobre el uréter proximal y la pelvis. Se extraen los cálculos y se evalúa la permeabilidad ureteral pasando distalmente una sutura al interior de la vejiga urinaria, posteriormente se cierra la incisión del uréter proximal y la pelvis con un patrón de sutura estándar.

Ureterolitiasis

En medicina humana el uréter posee 3 estrechamientos anatómicos, en donde generalmente, se localizan los cálculos: la unión ureteropélvica (UUP), la región del uréter que cruza los vasos ilíacos y la unión ureterovesical (UUV), en donde el uréter atraviesa la pared de la vejiga hasta el orificio ureteral 11. Los urolitos localizados en la UUV son más frecuentes en los hombres que en las mujeres. En un estudio en gatos se evaluó la distribución radiográfica de los urolitos ureterales y se observó que el lugar más frecuente de obstrucción era el uréter proximal, siendo la referencia de localización más frecuente el cuerpo vertebral L4 (que puede estar correlacionada con la UUP) (Figura 3). Al igual que en las personas, los urolitos localizados en la UUV son más frecuentes en los machos y los urolitos de mayor tamaño tienen una localización más proximal 12.

Si el paciente se encuentra estable en el momento de la presentación, el tratamiento médico se puede instaurar (incluyendo fluidoterapia sola o con el diurético manitol) durante 24-48 horas para intentar que los urolitos pasen espontáneamente a la vejiga. Los relajantes de la musculatura lisa (p.ej., prazosina), los antidepresivos tricíclicos (p. ej. amitriptilina) y otros antagonistas alfa adrenérgicos (p.ej., tamsulosina) han demostrado ser eficaces en casos anecdóticos, al relajar el uréter y facilitar el paso de los cálculos 13, pero es importante señalar que el tratamiento médico agresivo pueden dar lugar a complicaciones, incluyendo la sobrecarga de fluidos, las alteraciones electrolíticas, la migración del nefrolito hacia el uréter o la migración de un ureterolito que provocaba una obstrucción parcial hacia otro lugar donde provoca una obstrucción completa. Según la experiencia de la autora, el tratamiento médico no suele ser eficaz para el desplazamiento de los cálculos y muchas veces esto solo ocurre en pacientes que inicialmente presentaban una obstrucción ureteral distal 6 7. Dada la alta incidencia de infecciones del tracto urinario en el perro, que supera el 50%, también está indicada la antibioterapia de amplio espectro 14.

Si es necesaria la intervención quirúrgica, la elección de la técnica (cirugía convencional, la colocación de un stent o un bypass ureteral subcutáneo) se debe basar en la presentación clínica, las pruebas de imagen y los hallazgos quirúrgicos. En determinados casos puede estar indicada la combinación de varias técnicas, pero la disponibilidad y el coste del equipo necesario pueden suponer un factor de peso; generalmente, se necesita un microscopio quirúrgico para aumentar la imagen de forma significativa (p. ej., 8-10X), aunque en perros de tamaño grande también se pueden utilizar lupas quirúrgicas (2.5-4.5X). Para la colocación de stents ureterales también es necesario el equipamiento específico, incluyendo un brazo en C de fluoroscopia. Para la colocación de stents por cistoscopia (que en el gato macho no se puede realizar) también puede ser necesario un endoscopio rígido o un ureteroscopio flexible. En la mayoría de los perros se pueden utilizar stents ureterales de medicina humana, pero en el gato es necesario utilizar stents específicamente comercializados para ellos.

Ureterotomía y reimplantación ureteral

Para evitar las complicaciones, la autora prefiere extraer los cálculos mediante técnicas convencionales, incluyendo la ureterotomía y la reimplantación ureteral, en lugar de los implantes a largo plazo 15.

La ureterotomía está indicada en pacientes con uno o dos cálculos en el uréter proximal. Una vez identificada la localización de los cálculos (Figura 4a), el segmento del uréter afectado se aísla, tanto proximal como distalmente, utilizando para ello bandas de Silastic (Figura 4b); así se reduce el flujo de orina en el campo quirúrgico y se evita el desplazamiento espontáneo retrógrado del cálculo hacia el riñón. Si el uréter se encuentra dilatado en la zona proximal a la obstrucción, se debe realizar una incisión en dicha localización y se debe manipular suavemente el cálculo para dirigirlo hacia el lugar de la ureterotomía y poder extraerlo (Figura 5); a veces, se puede extraer más de un cálculo por la misma incisión. Si el cálculo se encuentra incrustado en la pared del uréter, lo cual es frecuente, la incisión se realiza directamente sobre el cálculo. Se debe tener cuidado al manipular el uréter para no interrumpir el aporte sanguíneo ni lesionarlo accidentalmente. Después de extraer el cálculo, se puede aflojar temporalmente la banda de Silastic proximal para comprobar que la orina pueda fluir desde el riñón. Se puede pasar una sutura distalmente al lugar de la ureterotomía para confirmar la funcionalidad del uréter distal. La incisión de la ureterotomía se cierra de forma rutinaria, aunque es preferible utilizar material absorbible para que la sutura no actúe como nido de formación de un nuevo cálculo.

Los cálculos localizados entre la porción media y la porción distal del uréter se pueden extraer mediante ureterotomía o bien, se puede realizar una transección ureteral adyacente a la parte más proximal del urolito, eliminando la porción distal y reimplantando el uréter en la vejiga (ureteroneocistostomía) para lo que se puede utilizar una técnica intravesical o una técnica extravesical; para más detalles, se remite al lector a la bibliografía especializada (Figura 6). Aunque es poco frecuente, también se puede realizar una ureteroneocistostomía cuando solo se dispone del tercio proximal del uréter para realizar la anastomosis, utilizando para ello una o varias técnicas especializadas para evitar la tensión postquirúrgica en los tejidos (Figura 7) 15. Estas incluyen;

• El descenso renal, que consiste en mover el riñón de su inserción retroperitoneal, desplazándolo caudalmente para poder suturar la cápsula renal a la pared abdominal adyacente.
• La cistopexia, que consiste en fijar la vejiga de la orina cranealmente a la pared abdominal o al tendón del músculo psoas.
• La nefrocistopexia, en donde las suturas se colocan entre el polo caudal del riñón y el ápex de la vejiga de la orina.

Colocación del stent ureteral

En medicina humana, el tratamiento de la urolitiasis implica frecuentemente la colocación de stents ureterales, además de la ureteroscopia y la LEC. Generalmente, los stents se utilizan como medida a corto plazo para mantener el drenaje adecuado del riñón hasta que se resuelva la acumulación de orina. Los stents se suelen retirar unos días después del procedimiento, aunque también se pueden dejar durante más tiempo. Si los stents se utilizan a largo plazo, se deben cambiar cada pocos meses para evitar complicaciones. En cambio, en el perro y el gato, se ha descrito la utilización de stents tanto a corto como a largo plazo 4 16 17 18 19 20. Aunque la colocación de stents en el perro, se suele realizar por cistoscopia, en la mayoría de los gatos, es necesaria la laparotomía, debido al pequeño tamaño del uréter.

Una vez realizada la ureterotomía, si se sospecha que pueden surgir problemas debido a la cicatrización de la incisión ureteral, se puede colocar temporalmente un stent para desviar la orina durante el proceso de cicatrización; esto también puede resultar útil cuando la obstrucción por un urolito está asociada a pionefrosis, ya que el stent permite desviar la orina y mantener el drenaje del material purulento después de la cirugía. En estos casos, los stents se retiran aproximadamente un mes después. Cabe señalar que, si se coloca un stent y se realiza una ureterotomía, la incisión se puede cerrar más fácilmente colocando primero el stent. Los stents ureterales también se utilizan en pacientes con varios ureterolitos (unilateral o bilateralmente) con o sin nefrolitos (Figura 8a) (Figura 8b). En este caso, se debe cambiar el stent cada pocos meses, siendo rara su retirada definitiva.

Los stents ureterales se pueden colocar con una técnica anterógrada o retrógrada, aunque en el perro con urolitiasis la cistoscopia suele realizarse de forma retrógrada 16 17 y en el gato se suele preferir la colocación anterógrada. En ambas técnicas puede ser necesaria la disección quirúrgica y la manipulación digital del uréter para eliminar la tortuosidad y enderezar el uréter antes de pasar la guía. También puede ser necesaria la ureterotomía para facilitar el paso de la guía y del stent. Ambas técnicas requieren el uso de la fluoroscopia y un gran nivel de experiencia quirúrgica.

Las complicaciones de la cirugía convencional son raras e incluyen la filtración de orina. Sin embargo, las complicaciones relacionadas con la colocación de stents son más frecuentes e incluyen la filtración de orina y el uroabdomen, la persistencia de la obstrucción ureteral o la reobstrucción, la cistitis estéril, la infección del tracto urinario y la migración del stent. En los pacientes con nefrolitiasis y ureterolitiasis concomitante es posible que los nefrolitos se desplacen hacia el uréter que se acaba de desobstruir 6. En varios estudios se ha evaluado la tasa de éxito y el resultado a largo plazo de la colocación de stents 16 18 19 20 21 y, en al menos uno de ellos, se ha indicado una incidencia de la mortalidad perioperatoria del 21% en gatos, aunque la causa de fallecimiento frecuentemente estaba asociada a la progresión de la ERC y no a las complicaciones quirúrgicas 22. Por tanto, antes de realizar este tipo de procedimientos es esencial asesorar correctamente a los propietarios.

Bypass ureteral subcutáneo

En un principio, el bypass ureteral subcutáneo está indicado cuando la colocación del stent no ha sido satisfactoria o está contraindicada en el paciente, pero la autora lo utiliza con más frecuencia cuando sospecha la presencia de estenosis en el uréter proximal. El bypass es un dispositivo que consiste en 2 catéteres pigtail o doble J, cuyo extremo está curvado, (un catéter se coloca en la pelvis renal y el otro en la vejiga de la orina) unidos a un puerto de derivación 23. La colocación de este dispositivo se realiza con guía fluoroscópica y la pelvis renal debe tener un tamaño mínimo de 5 mm para poder implantar con precisión la porción renal del sistema. Si la pelvis renal es pequeña, el catéter se puede colocar sin el extremo curvado en la parte proximal del uréter. Para asegurar que el sistema permanece colocado correctamente en el riñón y la vejiga, así como evitar la filtración de orina, se puede utilizar pegamento de cianoacrilato. Mediante el acceso al puerto de derivación se pueden obtener muestras para el cultivo de orina. Para mantener la funcionalidad del dispositivo se ha recomendado lavar el puerto por irrigación un mes después de la cirugía y, posteriormente, cada tres meses. Sin embargo, al igual que con los stents, la posibilidad de complicaciones es considerable y estas incluyen, la sobrecarga de líquido, la disuria, los niveles de creatinina persistentemente elevados, el mal funcionamiento del catéter (al doblarse, obstruirse o por mineralización) el filtrado de orina, la infección, la inapetencia y la necesidad de intervenir quirúrgicamente para revisar el funcionamiento 23 24.

Nuevos avances

Cabe mencionar brevemente una nueva técnica que recientemente se ha desarrollado en el hospital de la autora para tratar la obstrucción ureteral en el gato. El método se basa en realizar una modificación de la técnica del colgajo vesical tubularizado, en la cual se utiliza el tejido natural circundante para el tratamiento y, en un futuro, para evitar posibles complicaciones por el uso de implantes a largo plazo 25.

La cirugía del tracto urinario superior en el gato y el perro puede resultar compleja, incluso para el cirujano más experto. Independientemente de la técnica elegida, la exhaustiva evaluación y el seguimiento de cada paciente, la disponibilidad del equipo necesario y la adecuada formación quirúrgica son fundamentales para prevenir o limitar las complicaciones.