Proteinuria renal en el gato

Introducción

La etiología de la proteinuria en el gato es multifactorial y puede deberse a una enfermedad pre-renal, renal, o post-renal o bien, puede desarrollarse como consecuencia de la alteración transitoria de la fisiología renal (proteinuria funcional). La proteinuria es motivo de preocupación tanto para el veterinario como para el propietario, puesto que está relacionada con el desarrollo de azotemia en el gato geriátrico y es un factor de riesgo independiente para la supervivencia del gato con enfermedad renal crónica (ERC) 1 2. La proteinuria renal persistente es de particular importancia clínica y se define como la presencia de una cantidad anormal de proteínas en la orina, cuyo origen es secundario a un trastorno en los túbulos renales, el glomérulo y/o el espacio intersticial. Como la proteinuria está asociada a un pronóstico negativo en el gato, es importante que el veterinario diagnostique y trate la proteinuria de forma estratégica. Este artículo proporciona información actualizada sobre lo que se sabe de la etiología de la proteinuria renal en el gato, describe el enfoque clínico para su diagnóstico y presenta las estrategias disponibles para su tratamiento.

Confirmación de la proteinuria

Para confirmar la proteinuria persistente se deben obtener dos muestras de orina en diferentes tiempos; para mayor precisión, es esencial que las muestras presenten un sedimento urinario inactivo y que el paciente se encuentre estable en el momento de la obtención de la muestra. A veces, la proteinuria se acompaña de signos de hipoalbuminemia (edema periférico, derrame cavitario) y en estos casos, puede ser necesaria la evaluación y el tratamiento inmediatos. En la mayoría de los casos, una vez confirmada la persistencia de la proteinuria, ya sea mediante la tira reactiva de orina o la prueba de turbidez con ácido sulfosalicílico, se debería determinar la magnitud de la proteinuria con el cociente proteína:creatinina en orina (UPC), que es una prueba cuantitativa que mide la proteína urinaria total. Según las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS), los gatos se pueden clasificar como no proteinúricos (UPC < 0,2), con proteinuria límite (UPC 0,2-0, 4), o proteinúricos (UPC > 0,4) y, lo ideal, una vez más, es obtener de dos o más muestras de orina 3. Siempre se debe investigar la proteinuria persistente (UPC > 0,4) en el gato.

Diagnóstico de proteinuria

Una vez determinado el grado de proteinuria, el veterinario debería evaluar las diferentes causas de proteinuria pre-renal, post-renal y funcional (Tabla 1). La proteinuria pre-renal se produce cuando en la circulación sistémica hay un aumento de la cantidad de proteínas de pequeño tamaño que sobrecargan el glomérulo, no pudiendo ser completamente reabsorbidas en los túbulos renales. La proteinuria post-renal se produce cuando la barrera tisular de los uréteres, la vejiga, la uretra o del tracto genital, se encuentra alterada, de manera que las proteínas plasmáticas son filtradas en la orina. La proteinuria funcional se debe a la alteración de la fisiología renal, siendo la hipertensión sistémica la causa mejor documentada en el gato, ya sea secundaria a una enfermedad o de origen idiopático en gatos de edad avanzada 4.

Si se excluyen las causas pre-renales, post-renales y funcionales de proteinuria, se debería sospechar una proteinuria renal. La proteinuria renal puede ser de origen tubular, glomerular o una mezcla de ambos. La proteinuria glomerular es la más frecuente en el gato proteinúrico 5 y se debería sospechar en gatos con un UPC > 1,0, aunque un valor inferior no permite descartar la enfermedad glomerular 6. La proteinuria glomerular se puede clasificar a su vez en glomerulonefritis (GN) por inmunocomplejos (IC) o no mediada por IC, en función de la presencia o ausencia de depósitos de IC en el glomérulo; para su identificación se pueden remitir las biopsias renales y realizar pruebas de microscopía electrónica y de inmunofluorescencia.

La ERC es la causa más frecuente de GN no mediada por IC. Según la electroforesis en gel, la proteinuria glomerular es más frecuente en gatos con ERC, seguida de la proteinuria mixta y de la tubular 7. Estos hallazgos son consistentes con las alteraciones inespecíficas de los túbulos y glomérulos observadas en la histopatología renal de gatos con ERC 8. Es importante señalar que los gatos con ERC sin azotemia (estadio 1 de la IRIS) pueden presentar proteinuria tubular, lo cual es consistente con el daño tubular que se produce al inicio de la enfermedad. Otras causas de proteinuria renal incluyen la neoplasia renal, la displasia, la esclerosis o atrofia glomerular y el daño renal agudo (DRA) secundario a una lesión hipóxica, a la ingestión de toxinas (p. ej., etilenglicol, lirios), o a la pielonefritis. En el diagnóstico diferencial de la proteinuria renal se deben tener en cuenta los datos de la reseña, así como la sospecha clínica, ante la posibilidad de trastornos renales hereditarios, como la amiloidosis o el riñón poliquístico.

La GN por IC es una enfermedad inmunomediada en la que los IC se depositan dentro del glomérulo renal. La localización de los depósitos puede variar y pueden encontrarse en la membrana basal glomerular (glomerulonefropatía membranosa), la superficie luminal de la pared capilar (glomerulonefritis membranoproliferativa) y en el mesangio (glomerulonefritis mesangioproliferativa) (Figura 1). Si un gato presenta una GN por IC se deben realizar pruebas para detectar enfermedades infecciosas, especialmente, infecciones retrovirales. En un estudio retrospectivo reciente se encontró que los gatos con GN por IC presentaban un cociente UPC más elevado (> 2) y eran más jóvenes que los gatos con GN no mediada por IC. Además, el cociente UPC > 3,8 es un indicador sensible (91,9%) y específico (93.5%) de GN por IC en el gato 9. A diferencia de los gatos con ERC, los gatos con GN por IC suelen presentar hipoalbuminemia y el consecuente derrame cavitario o edema con fóvea 5.

En la Tabla 1 se resumen las pruebas diagnósticas que se deben considerar durante la evaluación de la proteinuria en el gato. El enfoque diagnostico dependerá de la historia clínica, la reseña, la exploración física y la sospecha clínica. En concreto, para diagnosticar una GN por IC es necesaria la biopsia renal con microscopía electrónica y de inmunofluorescencia (así como la microscopía de luz convencional), y se debe considerar este diagnóstico en gatos con una proteinuria marcada y/o de rápida progresión. Entre las contraindicaciones de la biopsia renal se incluyen la hipertensión incontrolable, la hidronefrosis, la anemia, la coagulopatía, la enfermedad renal quística y la ERC terminal con una creatinina > 5 mg/dl (442 µmol/l).

Tratamiento

El tratamiento debe estar dirigido hacia la causa subyacente de proteinuria pre-renal, post-renal y funcional. En caso de proteinuria renal, el tratamiento puede incluir la combinación de un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), junto con un tratamiento dietético y, en caso necesario, un tratamiento inmunosupresor.

Inhibición del SRAA

Tratamiento dietético

Hay poca información sobre la eficacia del tratamiento dietético en el gato con proteinuria 12, aunque en un estudio se observó que la administración de una dieta húmeda con una cantidad moderada en proteínas (27,6% sobre materia seca) durante un año, limitaba la proteinuria y la lesión glomerular respecto a una dieta húmeda con una alta concentración en proteínas (51,7% sobre materia seca) 13. Generalmente, si el gato presenta proteinuria se recomienda una dieta restringida en proteínas, pero se debe hacer un seguimiento del paciente para detectar signos de malnutrición proteica (anemia, hipoalbuminemia, pérdida de peso, pérdida muscular), especialmente si el apetito se encuentra disminuido.

También se debe realizar un estrecho seguimiento de la ingesta calórica diaria para evitar la pérdida de músculo y de peso, ya que esto podría suceder en caso de malnutrición. Si un gato voluntariamente no consume las calorías suficientes, se debe considerar inicialmente la colocación de una sonda de esofagostomía. En caso necesario, también puede estar indicado revisar el estado de hidratación del animal para hacer las correcciones correspondientes, ya sea administrando una dieta húmeda (> 70% humedad), mediante fluidoterapia subcutánea o intravenosa o con una sonda de esofagostomía.

Fármacos inmunosupresores

Teniendo en cuenta los beneficios observados en el perro, el tratamiento inmunosupresor está recomendado en la GN con IC, confirmada en la biopsia renal, con proteinuria grave, persistente o progresiva y cuando no esté contraindicada la inmunosupresión 14. En un estudio, se demostró una tendencia estadística hacia una mayor esperanza de vida en los gatos con GN con IC que recibieron un tratamiento inmunosupresor, siendo la mediana del tiempo de supervivencia de 204 días frente a 34 días 5. El tratamiento inmunosupresor de elección es la monoterapia con micofenolato de mofetilo (8-10 mg/kg PO cada 12 h), y en casos graves, se puede combinar con un tratamiento breve de prednisolona reduciendo progresivamente la dosis. El micofenolato de mofetilo es bien tolerado por el gato, aunque se debe realizar un estrecho seguimiento por si se desarrollan efectos secundarios, tales como signos gastrointestinales (particularmente, diarrea), supresión de la médula ósea e infección 15. El efecto del tratamiento puede tardar hasta 8-12 semanas.

Seguimiento de la proteinuria

En los primeros 7 días después de iniciar el tratamiento con el inhibidor del SRAA, o tras cambiar la dosis, se debe medir la presión arterial, así como la creatinina y el potasio séricos. El análisis de orina y la determinación del UPC se debe realizar después de 4-6 semanas para comprobar la eficacia del tratamiento. Una vez establecida la dosis de mantenimiento, es recomendable realizar análisis rutinarios de seguimiento cada 3-6 meses en el paciente estable.

Aunque en el gato se desconoce la variación biológica del UPC, en estudios en perros se ha demostrado que con el tiempo puede variar un 35-80%, dependiendo de la gravedad de la proteinuria. Los valores del UPC tienden a ser más elevados en las muestras obtenidas en el hospital, en comparación con las obtenidas en casa 16. Además, el UPC puede verse falsamente aumentado debido a la contaminación macroscópica de glóbulos rojos, la cual puede producirse durante la cistocentesis en el gato. Por tanto, el UPC se debe determinar en una muestra de orina con sedimento inactivo, obtenida mediante el mismo método (micción espontánea o cistocentesis). Para determinar la eficacia del tratamiento, dada la importante variación diaria del UPC, puede ser necesario valorar la tendencia, aunque el objetivo del tratamiento de la proteinuria es lograr una reducción consistente del UPC de al menos el 50%.

La proteinuria es un hallazgo clínicamente relevante cuyo origen se debe investigar antes de instaurar el tratamiento. La enfermedad renal crónica es la causa más frecuente de proteinuria renal en el gato y puede desarrollarse en un estadio inicial de la enfermedad. La glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos es frecuente en gatos con proteinuria, especialmente en animales jóvenes y con marcada proteinuria o infecciones retrovirales. Para determinar la eficacia del tratamiento se debe determinar el UPC en muestras seriadas de orina obtenidas con el mismo método.

Tratamiento dietético

Hay poca información sobre la eficacia del tratamiento dietético en el gato con proteinuria 12, aunque en un estudio se observó que la administración de una dieta húmeda con una cantidad moderada en proteínas (27,6% sobre materia seca) durante un año, limitaba la proteinuria y la lesión glomerular respecto a una dieta húmeda con una alta concentración en proteínas (51,7% sobre materia seca) 13. Generalmente, si el gato presenta proteinuria se recomienda una dieta restringida en proteínas, pero se debe hacer un seguimiento del paciente para detectar signos de malnutrición proteica (anemia, hipoalbuminemia, pérdida de peso, pérdida muscular), especialmente si el apetito se encuentra disminuido.

También se debe realizar un estrecho seguimiento de la ingesta calórica diaria para evitar la pérdida de músculo y de peso, ya que esto podría suceder en caso de malnutrición. Si un gato voluntariamente no consume las calorías suficientes, se debe considerar inicialmente la colocación de una sonda de esofagostomía. En caso necesario, también puede estar indicado revisar el estado de hidratación del animal para hacer las correcciones correspondientes, ya sea administrando una dieta húmeda (> 70% humedad), mediante fluidoterapia subcutánea o intravenosa o con una sonda de esofagostomía.

Fármacos inmunosupresores

Teniendo en cuenta los beneficios observados en el perro, el tratamiento inmunosupresor está recomendado en la GN con IC, confirmada en la biopsia renal, con proteinuria grave, persistente o progresiva y cuando no esté contraindicada la inmunosupresión 14. En un estudio, se demostró una tendencia estadística hacia una mayor esperanza de vida en los gatos con GN con IC que recibieron un tratamiento inmunosupresor, siendo la mediana del tiempo de supervivencia de 204 días frente a 34 días 5. El tratamiento inmunosupresor de elección es la monoterapia con micofenolato de mofetilo (8-10 mg/kg PO cada 12 h), y en casos graves, se puede combinar con un tratamiento breve de prednisolona reduciendo progresivamente la dosis. El micofenolato de mofetilo es bien tolerado por el gato, aunque se debe realizar un estrecho seguimiento por si se desarrollan efectos secundarios, tales como signos gastrointestinales (particularmente, diarrea), supresión de la médula ósea e infección 15. El efecto del tratamiento puede tardar hasta 8-12 semanas.

Seguimiento de la proteinuria

En los primeros 7 días después de iniciar el tratamiento con el inhibidor del SRAA, o tras cambiar la dosis, se debe medir la presión arterial, así como la creatinina y el potasio séricos. El análisis de orina y la determinación del UPC se debe realizar después de 4-6 semanas para comprobar la eficacia del tratamiento. Una vez establecida la dosis de mantenimiento, es recomendable realizar análisis rutinarios de seguimiento cada 3-6 meses en el paciente estable.

Aunque en el gato se desconoce la variación biológica del UPC, en estudios en perros se ha demostrado que con el tiempo puede variar un 35-80%, dependiendo de la gravedad de la proteinuria. Los valores del UPC tienden a ser más elevados en las muestras obtenidas en el hospital, en comparación con las obtenidas en casa 16. Además, el UPC puede verse falsamente aumentado debido a la contaminación macroscópica de glóbulos rojos, la cual puede producirse durante la cistocentesis en el gato. Por tanto, el UPC se debe determinar en una muestra de orina con sedimento inactivo, obtenida mediante el mismo método (micción espontánea o cistocentesis). Para determinar la eficacia del tratamiento, dada la importante variación diaria del UPC, puede ser necesario valorar la tendencia, aunque el objetivo del tratamiento de la proteinuria es lograr una reducción consistente del UPC de al menos el 50%.

La proteinuria es un hallazgo clínicamente relevante cuyo origen se debe investigar antes de instaurar el tratamiento. La enfermedad renal crónica es la causa más frecuente de proteinuria renal en el gato y puede desarrollarse en un estadio inicial de la enfermedad. La glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos es frecuente en gatos con proteinuria, especialmente en animales jóvenes y con marcada proteinuria o infecciones retrovirales. Para determinar la eficacia del tratamiento se debe determinar el UPC en muestras seriadas de orina obtenidas con el mismo método.