ภาวะ proteinuria ที่มีสาเหตุจากโรคไตในแมว

บทนำ

กระบวนการเกิดของภาวะ proteinuria ในแมวมีสาเหตุจากหลายปัจจัย เช่นความผิดปกติแบบ pre-renal post-renal หรือจากไตโดยตรง (renal) นอกจากนี้ยังเกิดจากการทำงานของไตที่เปลี่ยนไป (functional proteinuria) ภาวะ proteinuria เป็นสิ่งที่สร้างความกังวลให้กับทั้งสัตวแพทย์และเจ้าของสัตว์เพราะมีความเกี่ยวข้องกับภาวะ azotemia ในแมวสูงอายุ ทั้งยังเป็นปัจจัยชี้วัดความอยู่รอดของแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังอีกด้วย 1 2 ภาวะ proteinuria มีนิยามคือปริมาณโปรตีนที่สูงกว่าค่าปกติในปัสสาวะซึ่งเป็นผลมาจากความผิดปกติของ renal tubule renal glomeruli และ/หรือ renal interstitial space จากการที่ภาวะนี้ส่งผลลบต่อแมวจึงเป็นเรื่องสำคัญที่สัตวแพทย์จะต้องวินิจฉัยและรักษาอาการนี้ด้วยการวางแผนอย่างเป็นขั้นตอน ในบทความนี้จะนำเสนอข้อมูลล่าสุดเกี่ยวกับความเข้าใจในกระบวนการเกิดโรคของภาวะ proteinuria ในแมว แนวทางการตรวจวินิจฉัย และการจัดการในปัจจุบัน

การบันทึกเวชระเบียนภาวะ proteinuria

การวินิจฉัยยืนยันภาวะ proteinuria เรื้อรังควรใช้ตัวอย่างปัสสาวะสองตัวอย่างซึ่งเก็บคนละช่วงเวลาเพื่อความแม่นยำ สิ่งสำคัญคือปัสสาวะต้องมีลักษณะของ inactive urine sediment และสัตว์ป่วยต้องมีอาการคงที่ บางกรณีอาจตรวจพบ proteinuria พร้อมกับอาการที่แสดงออกถึงภาวะ hypoalbuminemia เช่น peripheral edema และ effusion หลังจากที่ทำการยืนยันภาวะ proteinuria ด้วย urine dipstick หรือ sulfosalicylic turbidimetric test แล้ว จึงทำการหาความรุนแรงของภาวะ proteinuria ด้วยการใช้ UPC ratio ซึ่งเป็นการทดสอบเชิงปริมาณ เกณฑ์ของ IRIS จะแบ่งผลของ UPC ratio ในแมวออกเป็น 3 กลุ่มคือ non-proteinuria (UPC < 0.2) borderline proteinuric (UPC 0.2-0.4) หรือ proteinuric (UPC > 0.4) โดยในอุดมคติแล้วควรจะตรวจหาจากตัวอย่างปัสสาวะสองชุดขึ้นไป 3 แมวที่มีภาวะ proteinuria เรื้อรัง (UPC >0.4) ทุกตัวควรได้รับการตรวจเพิ่มเติม

การวินิจฉัยภาวะ proteinuria

หลังจากประเมินความรุนแรงของภาวะ proteinuria แล้ว สัตวแพทย์ต้องทำการหาสาเหตุว่ามาจาก pre-renal renal post renal หรือ fucntional proteinuria (Table 1) Pre-renal proteinuria เกิดเมื่อมีปริมาณโปรตีนขนาดเล็กในกระแสเลือดสูงเกินกว่าที่หน่วยไตจะดูดกลับเข้ามาใน renal tubule ได้ post-renal proteinuria เกิดเมื่อมีความผิดปกติของเนื้อเยื่อที่ ureter bladder urethra หรือทางเดินระบบสืบพันธุ์ส่งผลให้โปรตีนจากใน plasma หลุดเข้ามาในปัสสาวะ functional proteinuria เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของไต ที่พบได้มากสุดในแมวคือภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดจากสาเหตุอื่นหรือไม่มีสาเหตุในแมวสูงอายุ 4

หากสามารถตัดสาเหตุของ proteinuria แบบ pre-renal post-renal และ functional ได้แล้ว ให้พิจารณาสาเหตุจาก renal proteinuria โดยอาจมีสาเหตุอยู่ที่ glomerulus หรือ ท่อไต หรืออาจเกิดจากทั้งสองตำแหน่งร่วมกันก็ได้ แต่ glomerular proteinuria พบได้บ่อยกว่าในแมวที่มี UPC > 1.0 5 จัดอยู่ในกลุ่ม immune-complex glomerulonephritis (ICGN) หรือ non-ICGN ขึ้นอยู่กับว่ามี immune-complex ที่ glomerulus หรือไม่ แต่หากพบว่าค่า UPC ต่ำกว่านี้ก็ยังไม่สามารถตัดสาเหตุจาก glomerulus ออกได้ 6 ต้องตรวจยืนยันได้โดยการตัดชิ้นเนื้อไปย้อมสี immunofluorescence และส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องผ่าน

โรคไตวายเรื้อรังหรือ CKD คือสาเหตุที่พบได้บ่อยในกรณี non-ICGN renal proteinuria แมวที่เป็นโรค CKD จะพบ glomerular proteinuria บ่อยที่สุด ตามมาด้วย mixed proteinuria และ tubular proteinuria จากการทำ gel electrophoresis 7 สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงที่ไม่เจาะจงของ tubule และ glomerulus ที่พบในจุลพยาธิวิทยาของไตในแมวที่มีภาวะ CKD 8 CKD (IRIS stage 1) ระยะแรกอาจเกิดเสียความเสียหายต่อ renal tubule ส่งผลให้เกิด tubular proteinuria สาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด renal proteinuria ได้แก่ renal neoplasia dysplasia glomerulosclerosis atrophy และ acute kidney injury ที่มีสาเหตุจาก hypoxic injury การได้รับสารพิษโดยการกิน(ethylene glycol ดอกลิลลี่) ความผิดปกติที่ได้รับการถ่ายทอดทางพันธุกรรมเช่น amyloidosis polycystic kidney disease ก็เป็นอีกสาเหตุที่ต้องทำการวินิจฉัยแยกแยะสำหรับ renal proteinuria

ICGN เป็นโรคภูมิคุ้มกันที่พบ immune complex ไปฝังตัวที่ glomerulus ของไต ตำแหน่งที่เกิดการฝังตัวมีได้หลายที่ ได้แก่ glomerular basement membrane (membranous glomerulonephropathy) luminal surface ของผนังเส้นเลือดฝอย (membranoproliferative glomerulonephropathy) และที่ mesangium (mesangioproliferative glomerulonephritis) (รูป 1) แมวที่เป็น ICGN ควรได้รับการตรวจหาโรคติดเชื้อโดยเฉพาะการติด retrovirus ในการศึกษาแบบย้อนกลับพบว่าแมวกลุ่มที่เป็น ICGN จะมี UPC ratio สูง (> 2) และ มีอายุเฉลี่ยน้อยกว่าแมวกลุ่มที่เป็น non- ICGN นอกจากนี้หากตรวจพบ UPC ratio > 3.8 จะมีความไว (ร้อยละ 91.9) และความจำเพาะ (ร้อยละ93.5) ในการระบุภาวะ ICGN ในแมว 9 แมวที่เป็น ICGN มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ hypoalbuminemia และนำไปสู่ cavitary effusion หรือ pitting edema ตรงข้ามกันกับแมวที่เป็น CKD 5

(ตาราง 1) สรุปขั้นตอนการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะ proteinuria ในแมวโดยจะขึ้นกับผลจากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย อาการทางคลินิกที่สงสัย การย้อมชิ้นเนื้อไตด้วยสี immunofluorescence จากนั้นส่องโดยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องผ่านเพื่อยืนยันภาวะ ICGN ควรพิจารณาใช้ในแมวที่มีโรคลุกลามรวดเร็วหรือมีภาวะ proteinuria ที่เด่นชัด ข้อควรระวังในการตรวจชิ้นเนื้อไตคือภาวะ hypertension hydronephrosis anemia coagulopathy renal cystic disease และ CKD ระยะสุดท้ายที่มีค่า creatine > 5 mg/dL (442 µmol/L)

การรักษา

การรักษา pre-renal post-renal และ functional proteinuria ต้องจัดการกับสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดภาวะ proteinuria กรณีที่เป็น renal proteinuria การรักษาอาจต้องใช้การยับยั้ง renin-angiotensin-aldosterone system (RASS) ร่วมกับการคุมอาหาร และอาจต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกันในบางกรณี

การยับยั้ง RAAS

Renin-angiotensin-aldosterone system เป็นระบบการทำงานของฮอร์โมนที่ควบคุมความต้านทานของผนังหลอดเลือด ความดันโลหิต และสมดุลน้ำ-อิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย (รูป2) ยาสองกลุ่มที่นิยมใช้ในการยับยั้ง RASS ในแมวคือ angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor และ angiotensin receptor blocker (ARB) ซึ่งทั้ง 2 ชนิดจะลดภาวะ proteinuria แตกต่างกันที่กระบวนการของการออกฤทธิ์

ACE inhibitor จะยับยั้ง angiotensin converting enzyme ในกระบวนการของ RASS ยาในกลุ่มนี้ที่นิยมใช้คือ enalapril และ benazepril ข้อควรระวังคือ enalapril มีโอกาสสะสมได้ในกรณีที่โรคไตมีความรุนแรงสูงจึงต้องระมัดระวังการใช้กับแมวที่อยู่ใน CKD ระยะท้าย ARB จะยับยั้งการทำงานของ angiotensin 2 โดยจับกับตัวรับ ยาที่ใช้มากที่สุดในกลุ่มนี้คือ telmisartan เพราะมีการทำงานโดยเลือกจับแต่ type 1 receptor โดยไม่ยับยั้ง type 2 receptor ทำให้มีผล renoprotective effect อยู่ ผลดีของการใช้ telmisartan ตามที่กล่าวมาทำให้เป็นยาที่น่าเลือกใช้มากกว่ากลุ่ม ACE inhibitor ในการรักษา renal proteinuria ในบางประเทศได้มีการขึ้นทะเบียนให้ใช้เป็นยาในการรักษาภาวะ hypertension ในแมว โดยเป็นรูปแบบยาน้ำ นอกจากนี้ telmisartan ยังให้ผลดีกว่า ACE inhibitor ในการรักษา renal proteinuria ระยะยาว 10

ขนาดในการรักษาของยา ACE inhibitor และ ARB ควรเริ่มจากขนาดที่แนะนำและค่อยๆเพิ่มจนกว่าจะได้ผลการรักษาที่พึงพอใจ (ตาราง2) ผลข้างเคียงของการยับยั้ง RAAS คือ hypokalemia และอาจเกิดความดันโลหิตต่ำถ้าใช้ในขนาดสูง ทั้งยังมีรายงานว่าพบภาวะไตวายเฉียบพลัน แต่ไม่ค่อยพบในแมวที่รักษาด้วย telmisartan 11

ยาทั้งสองกลุ่มลด glomerular filtration rate จึงควรใช้ในสัตว์ป่วยที่มีภาวะ azotemia และผลิตปัสสาวะได้ปริมาณเพียงพอที่ไม่อยู่ในภาวะอันตราย

การคุมอาหาร

การศึกษาผลการคุมอาหารต่อการจัดการภาวะ proteinuria ในแมวมีไม่มากนัก 12 แต่มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการให้อาหารเปียกที่มีปริมาณโปรตีนปานกลาง (ร้อยละ 27.6 บนพื้นฐานวัตถุแห้ง) แก่แมวที่มีภาวะ proteinuria เป็นเวลา 1 ปี เทียบกับการให้อาหารเปียกที่มีโปรตีนสูง (ร้อยละ 51.7 บนพื้นฐานวัตถุแห้ง) จะช่วยลดภาวะ proteinuria รวมถึงความเสียหายต่อ glomerulus ลงได้ 13 แนะนำให้เลือกอาหารที่มีปริมาณโปรตีนปานกลางในแมวที่มีภาวะ proteinuria แต่ต้องเฝ้าระวังผลของการขาดโปรตีน เช่น โลหิตจาง hypoalbuminemia น้ำหนักลด และกล้ามเนื้อฝ่อลีบ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อความอยากอาหารลดลง

ปริมาณพลังงานที่ได้รับในแต่ละวันเป็นอีกเรื่องที่ต้องคอยสังเกตเฝ้าระวังเพื่อป้องกันกล้ามเนื้อฝ่อลีบและน้ำหนักลด หากแมวไม่สามารถกินอาหารได้มากเพียงพออาจต้องพิจารณาสอดท่อ feeding tube โดยวิธี esophagostomy ร่วมกับการประเมินสภาพแห้งน้ำของแมวและปรับตามความเหมาะสมเช่นการให้อาหารเปียก (ความชื้นมากกว่าร้อยละ70) การให้สารน้ำทางเส้นเลือดดำหรือใต้ผิวหนัง

ยากดภูมิคุ้มกัน

การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันมีคำแนะนำให้ใช้เมื่อผลการตรวจชิ้นเนื้อไตพบว่าเป็น ICGN ที่มีภาวะ proteinuria รุนแรง และไม่มีข้อจำกัดในการให้ยากดภูมิคุ้มกัน 14 มีการศึกษาที่พบว่าแมวที่เป็น ICGN และได้รับยากดภูมิคุ้มกันจะมีอายุขัยที่ยาวนานขึ้น โดยมีอัตรามีชีวิตรอดเฉลี่ยที่ 204 วัน เทียบกับ 34 วัน เมื่อไม่ได้รับยา 5 ยากดภูมิคุ้มกันที่นิยมให้ในแมวคือ mycophenolate mofetil monotherapy (8-10 mg/kg PO q12H) สามารถใช้ร่วมกับ prednisolone ระยะสั้นในกรณีที่มีอาการรุนแรง แมวค่อนข้างทนต่อยานี้ได้ดี แต่จำเป็นต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงอันได้แก่ท้องเสีย, การกดไขกระดูก และการติดเชื้อ 15 ระยะเวลาการรักษาอยู่ที่ประมาณ 8-12 สัปดาห์

การเฝ้าระวัง proteinuria

ควรทำการวัดความดันโลหิต ตรวจหาระดับ serum creatinine และ serum potassium ภายใน 7 วัน หลังจากที่เริ่มให้ยายับยั้ง RAAS หรือหลังการปรับขนาดของยา ทำการตรวจปัสสาวะและ UPC ในอีก 4-6 สัปดาห์ถัดมาเพื่อติดตามผลการรักษา นัดสัตว์ป่วยกลับมาเพื่อตรวจซ้ำทุก3-6 เดือน เมื่อสามารถปรับขนาดยาจนสัตว์ป่วยมีอาการคงที่แล้ว

ถึงแม้ว่าจะไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความแปรปรวนของค่า UPC ในแมว แต่จากการศึกษาในสุนัขพบว่าสามารถแตกต่างกันได้ร้อยละ 35-80 ในแต่ละครั้งขึ้นกับความรุนแรงของภาวะ proteinuria ค่า UPC มีแนวโน้มจะสูงกว่าในตัวอย่างที่เก็บที่โรงพยาบาลเทียบกับเก็บตัวอย่างที่บ้าน 16 นอกจากนี้ยังสามารถเกิด false positive ได้จากการปนเปื้อนของเลือดเมื่อทำการเก็บตัวอย่างปัสสสาวะโดยวิธี cystocentesis ในแมว การตรวจ UPC จึงต้องทำจากปัสสาวะที่มี inactive urine sediment ผ่านการเก็บโดยวิธีเดียวกันอย่างสม่ำเสมอ (รองเก็บหรือ cystocentesis) เป้าหมายของการรักษา proteinuria คือการให้ค่า UPC ลดลงอย่างน้อยร้อยละ 50

ภาวะ proteinuria เป็นภาวะที่มีความสำคัญทางคลินิกและควรหาสาเหตุของการเกิดโดย CKD เป็นสาเหตุของ renal proteinuria ที่พบได้บ่อยที่สุดในแมว และสามารถเกิดได้ตั้งแต่อยู่ในระยะแรกเริ่ม มักพบ ICGN ได้บ่อยในแมวที่มีภาวะ proteinuria โดยเฉพาะในแมวที่ยังอายุน้อย แมวที่มีภาวะ proteinuria เด่นชัด และแมวที่ติดเชื้อ retrovirus การเฝ้าติดตามภาวะ proteinuria โดยใช้ค่า UPC ด้วยวิธีการเก็บปัสสาวะวิธีเดียวกันอย่างสม่ำเสมอทำให้สามารถประเมินผลการรักษาได้