Revista cu subiecte științifice și medicale internaționale pentru experți ai sănătății animalelor de companie
Veterinary Focus

Numărul revistei 30.1 Nefrologie

Proteinuria renală felină

Publicat la data 23/07/2020

Articol semnat de Stacie C. Summers

Disponibilă și în alte limbi Français , Deutsch , Italiano , Português , Español , English , ภาษาไทย și 한국어

Proteinuria reprezintă un rezultat frecvent și relevant clinic atunci când se face o analiză de urină, dar nu este urmărită întotdeauna în mod consecvent de clinician; Stacie Summers explică semnificația proteinuriei la pisici și care este cel mai bun mod de a aborda problema.

 

Feline renal proteinuria

Puncte cheie

Tratamentul holistic al proteinuriei implică medicamente, diete cu 
nivel proteic limitat (când este necesar), terapie imunosupresoare.


Proteinuria renală este deseori determinată de insuficiența renală cronică 
la pisici și poate apare devreme în evoluția bolii.


Se identifică la pisici glomerulonefrita imunocomplexă, dar diagnosticul necesită biopsie renală cu microscopie electronicăcu imunofluorescență.


Proteinuria este asociată cu apariția azotemiei la 
pisicile geriatrice și este un factor de risc independent pentru supraviețuire în cazul pisicilor cu afecțiune renală cronică.


Introducere

Etiologia proteinuriei la pisici este multifactorială și se poate datora afecțiunii pre-renale, renale, sau post-renale, sau poate apărea ca un rezultat al alterării tranzitorii a fiziologiei renale (proteinurie funcțională). Proteinuria reprezintă o îngrijorare, atât pentru medicul veterinar, cât și pentru proprietari, întrucât aceasta este asociată cu apariția azotemiei la pisicile geriatrice și este un factor de risc independent pentru supraviețuirea pisicilor cu insuficiență renală cronică (IRC) 12. Proteinuria persistentă este de o importanță clinică deosebită și este definită ca nivel de proteine în cantitate anormală în urină, care apar secundar bolii în tubulii renali, glomeruli și/sau spațiu interstițial. Întrucât proteinuria este asociată cu rezultate negative la pisici, este important pentru medicii veterinari să pună diagnosticul și să trateze proteinuria într-o manieră strategică. Acest articol oferă o actualizare a înțelegerii curente a etiologiei proteinuriei renale la pisici, evidențiază abordarea clinică pentru diagnostic și prezintă strategiile de management disponibile în prezent.

Documentarea proteinuriei

Ar trebui folosite două probe de urină prelevate în momente de timp diferite, pentru a confirma proteinuria persistentă; pentru precizie, este esențial ca probele să aibă un sediment inactiv și ca pacientul să fie stabil la momentul colectării. În unele cazuri, proteinuria poate fi observată împreună cu semnele clinice ale hipoalbuminemiei (edem periferic, revărsat cavitar) și, în acest scenariu, pot fi necesare evaluarea și tratamentul imediate. În majoritatea cazurilor, odată ce persistența proteinuriei este confirmată prin analiza de urină sau testul turbidimetric sulfosalicilic, magnitudinea proteinuriei ar trebui determinată prin utilizarea raportului proteină:creatinină (UPC), un test cantitativ, care măsoară proteina urinară totală. Pe baza recomandărilor Societății internaționale pentru studiul rinichiului (IRIS), pisicile sunt identificate ca fie nonproteinurice (UPC < 0,2), la limita pronteinuriei (UPC 0,2-0,4), sau proteinurice (UPC > 0,4), din nou, ideal, pe baza a două, sau mai multe probe de urină 3. Pisicile cu proteinurie persistentă (UPC > 0,4) ar trebui investigate întotdeauna.

Diagnosticul proteinuriei

După determinarea gradului de proteinurie, clinicianul ar trebui să evalueze diferitele cauze ale proteinuriei pre-renale, post-renale și funcționale. (Tabelul 1). Proteinuria pre-renală apare atunci există cantități crescute de proteine mici în circulația sistemică, ce supraîncarcă glomerulii și nu pot fi resorbite complet în tubulii renali. Proteinuria post-renală apare atunci când țesutul barieră al uereterelor, vezicii, uretrei, sau tractului genital este lezat, permițând proteinelor plasmatice să treacă în urină. Proteinuria funcțională este datorată fiziologiei renale alterate, cu cea mai bine documentată cauză, la pisici, hipertensiunea, fie secundară bolii, fie idiopatică, la pisicile senioare 4.

 

Tabelul 1. Clasificarea și cauzele proteinuriei și analizele de diagnostic de avut în vedere în cazul evaluării pisicilor cu proteinurie.
FeLV = Virusul leucemiei feline; FIV = Virusul imunodeficienței feline; FIP = Peritonita infecțioasă felină; ICGN = glomerulonefrită imuno-complexă; IRIS; Societatea internațională pentru studiul rinichiului
Cauze Analize de diagnostic
Proteinurie pre-renală
  • Hemoglobinurie
  • Mioglobinurie
  • Lanțuri ușoare de imunoglobuline
  • Hemoleucogramă completă
  • Analize biochimice
  • Vizualizarea culorii supernatantului urinar
  • Electroforeza proteinelor urinare
Proteinurie funcțională
  • Hipertensiune
  • Crize
  • Febră
  • Efort fizic intens
  • Măsurarea indirectă a presiunii sângelui
  • Temperatura corporală
Proteinurie renală
ICGN:
 
  • Infecțioasă (FeLV, FIV, FIP)
  • Idiopatică

Non-ICGN:

 

  • Insuficiență renală cronică (IRIS stadiul 1-4)
  • Leziune renală acută
  • Scleroză, sau atrofie glomerulară
  • Amiloidoză
  • Boala polichistică renală
  • Displazie renală
  • Limfom renal, sau altă neoplazie
  • Creatinina serică și/sau dimetilarginina simetrică (SDMA), cu greutatea specifică a urinei
  • Analiză de evaluare pentru FeLV și FIV
  • Ecografie abdominală
  • Histologie renală cu microscopie electronică și imunofluorescență
Proteinuria post-renală
  • Urolitiază
  • Neoplazie
  • Cistită sterilă
  • Infecție a tractului urinar
  • Analize de urină
  • Urocultură
  • Radiografie și/sau ecografie abdominală
  • Analiza urolitelor

 

Dacă au fost excluse cauzele proteinuriei pre-renale, post-renale și funcționale, atunci clinicienii ar trebui să se îndrepte spre proteinurie renală patologică. Proteinuria renală este descrisă a fi cu origine fie tubulară, fie glomerulară, sau poate fi o combinație a celor două. Proteinuria glomerulară este cea mai comună formă la pisicile proteinurice 5 și ar trebui suspicionată la animalele cu UPC > 1,0, cu toate că o valoare mai mică a UPC nu exclude afecțiunea glomerulară 6. Proteinuria glomerulară poate fi clasificată mai departe ca glomerulonefrită imuno-complexă (ICGN), sau glomerulonefrită non-imuno-complexă (non-ICGN), în funcție de prezența, sau absența, depozitelor de complexe imune în glomeruli; acestea pot fi identificate prin examinarea biopsiilor renale prin imunofluorescență și microscopie cu transmisie electronică.

IRC este cea mai comună cauză a proteinuriei renale non-ICGN. Pe baza electroforezei în gel, proteinuria glomerulară este cel mai frecvent întâlnită la pisici cu IRC, urmată de proteinurie mixtă și proteinurie tubulară 7. Aceste rezultate sunt consecutive cu schimbările nespecifice care afectează atât tubulii, cât și glomerulii, care se găsesc la examenul histopatologic la pisicile cu IRC 8. Este important că proteinuria tubulară poate apărea la pisicile cu IRC non-azotemică (stadiul 1 IRIS), ceea ce este consecutiv cu deteriorarea tubulară care apare timpuriu în procesul afecțiunii. Alte cauze ale proteinuriei renale includ neoplazia renală, displazia, glomeruloscleroza sau atrofie și leziunea acută a rinichiului (AKI), secundară leziunii hipoxice, ingestiei de toxine (de ex. etilenglicol, crini), sau pielonefrita. Tulburările renale ereditare, precum amiloidoza, sau boala polichistică renală, ar trebui avute în vedere în diagnosticul diferențial pentru proteinurie renală, pe baza semnalmentelor și a suspiciunii clinice.

Schematic diagram of a normal glomerulus. Glomerular basement membrane = orange; capillary walls = yellow; mesangium = blue.

Figura 1. Diagrama schematică a unui glomerul normal. Membrana bazală glomerulară = portocaliu; pereți capilari = galben; mezangiu =albastru.  © Sandrine Fontègne

ICGN este o boală mediată imun, în care complexele imune se depun în glomerulii renali. Localizarea depozitelor variază și acestea pot apărea în membrana glomerulară bazală (glomerulonefropatie membranoasă), pe suprafețele luminale ale pereților capilari (glomerulonefrită membranoproliferativă), și la nivelul mezangiului (glomerulonefrită mezangioproliferativă) (Figura 1). Pisicile cu ICGN ar trebui testate pentru boli infecțioase, și mai ales pentru infecții retrovirale. Într-un studiu recent retrospectiv, pisicile cu ICGN au avut raport UPC ridicat (> 2) și erau mai tinere, comparativ cu pisicile cu non-ICGN. În plus, un raport UPC > 3,8 este atât sensibil (91,9%), cât și specific (93,5%), pentru ICGN la pisici 9. Spre deosebire de pisicile cu IRC, pisicile cu ICGN suferă deseori de hipoalbuminemie și pot dezvolta secundar revărsate cavitare sau edeme 5.

Tabelul 1 rezumă analizele de diagnostic de avut în vedere în timpul evaluării proteinuriei la feline. Abordarea de diagnostic a cazurilor va fi în funcție de istoric, semnalmente, examinare fizică și suspiciune clinică. Este necesară, în mod special, o biopsie renală cu microscopie cu transmisie electronică și imunofluorescență (ca și microscopie cu lumină tradițională), pentru diagnosticul ICGN și ar trebui avută în vedere în cazul pisicilor care prezintă proteinurie cu evoluție rapidă și/sau proteinurie marcantă. Contraindicațiile biopsiei renale includ hipertensiunea necontrolată, hidronefroza, anemia, coagulopatia, boala chistică renală și IRC în stadiu terminal, cu creatinina > 5 mg/dL (442 µmol/L).

Tratament

În cazul proteinuriei pre-renală, post-renală și funcțională, ar trebui abordată afecțiunea existentă. În cazurile de proteinurie renală, tratamentul poate include o asociere de inhibare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), management dietetic și (atunci când este cazul) medicamente imunosupresive.

Inhibarea RAAS

The renin-angiotensin-aldosterone system and the sites of action for the most commonly used inhibitors in cats.
Figura 2. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron și ariile de acțiune ale inhibitorilor 
celor mai utilizați la pisici.

Sistemul hormonal renină-angiotensină-aldosteron reglează rezistența vasculară, presiunea sângelui și echilibrul fluidelor și electroliților din corp (Figura 2). Cele două clase de medicamente care sunt cele mai folosite pentru a inhiba RAAS la pisici sunt inhibitorii enzimei care convertește angiotensina (ACE) și blocanții receptorilor angiotensinei (ARB) și, cu toate că ambele medicamente inhibă RAAS și ameliorează proteinuria, mecanismul lor specific de acțiune diferă.

Așa cum sugerează numele, inhibitorii ACE inhibă enzima care convertește angiotensina în cascada RAAS. Medicamentele din această clasă, cel maifolosite la pisici, includ enalapril și benazepril, dar rețineți că enalaprilul se poate acumula în cazul în care există afecțiune renală gravă și ar trebui utilizat cu grijă la pisicile cu IRC în stadiu terminal. ARBs inhibă acțiunea angiotensinei II prin blocarea legării acesteia de receptorii tisulari; telmisartan este cel mai frecvent utilizat ARB la pisici și se leagă selectiv și blochează receptorul de tip 1 pentru angiotensină II, în același timp păstrând beneficiile renoprotective oferite de receptorii de tip 2 pentru angiotensină II. Beneficiile renoprotective ale telmisartanului îl fac să fie o opțiune atractivă de tratament la pisicile cu proteinurie renală; în unele țări acesta este autorizat, de asemenea, pentru tratamentul hipertensiunii la pisici , iar forma de prezentare este lichid pentru administrarea orală. În plus, telmisartanul poate fi mai eficace pentru tratamentul proteinuriei la pisici, comparativ cu inhibitorii ACE, mai ales în utilizarea pe termen lung 10.

Atât inhibitorii ACE, cât și ARBs ar trebui inițiați în doza recomandată, care este apoi crescută în timp, până când obiectivul tratamentului a fost atins (Tablul 2). Efectele secundare ale inhibării RAAS includ hiperkalemia,iar în doze mari poate apărea hipotensiunea. În plus, AKI este un efect secundar raportat, cu toate că incidența acesteia atât la pisicile azotemice, cât și la cele non-azotemice tratate cu telmisartan a fost rară, într-un studiu recent11.

Întrucât ambele clase de medicamente pot reduce rata de filtrare glomerulară, acestea ar trebui folosite numai la pacienții cu azotemie stabilă și euvolemie.

 

Tabelul 2. Inhibitorii RAAS cei mai folosiți la pisicile cu proteinurie.
Medicamentul Doză inițială Strategia pentru creșterea dozei
Benazepril/Enalapril
0,25-0,5 mg/kg PO pe zi; poate fi administrată q12H
Creștere cu 0,25-0,5 mg/ kg, până la o doză zilnică maximă de 2 mg/kg
Telmisartan
1 mg/kg PO q24H Creștere cu 0,5 mg, până la o doză zilnică maximă de 3 mg/kg

Managementul nutrițional

Există informații limitate în ceea ce privește eficacitatea managementului dietetic la pisicile cu proteinurie 12, cu toate că un studiu a arătat că o dietă umedă cu un conținut moderat de proteină (27,6% raportat la substanța uscată), oferită pisicilor timp de un an a limitat proteinuria și leziunea glomerulară, în comparație cu cele cărora li s-a oferit o dietă umedă cu un conținut ridicat de proteină (51,7% raportat la substanța uscată) 13. O dietă cu schimbarea proteinei este recomandată, în general, în cazul pisicilor cu proteinurie, dar acestea ar trebui monitorizate pentru semne de malnutriție proteică (anemie, hipoalbuminemie, pierdere în greutate, slăbiciune musculară), mai ales în cazul în care apetitul este redus.

Aportul caloric zilnic ar trebui, de asemenea, monitorizat îndeaproape, pentru a preveni slăbiciunea musculară și pierderea în greutate, care pot apărea dacă este prezentă malnutriția energetică. Ar trebui avută în vedere hrănirea prin sondă, prin esofagostomă, timpuriu în evoluția bolii, dacă pisica nu poate consuma prin forțe proprii suficiente calorii. Dacă este necesar, ar putea fi pertinent de revizuit statusul hidric al unui animal și de abordat acest aspect în funcție de nevoie, fie prin utilizarea dietelor în forma umedă (> 70% umiditate), tratament cu fluide subcutanat, sau intravenos, sau o sondă prin esofagostomă.

Medicamentele imunosupresive

În funcție de beneficiile la câine, tratamentul imunosupresiv este recomandat în cazuri de ICGN confirmată la biopsie renală cu proteinurie gravă, persistentă sau progresivă și fără contraindicație de imunosupresie 14. Într-un studiu, a existat o tendință statistică ce a arătat că pisicile cu ICGN care au primit imunosupresie au trăit mai mult, cu o medie a timpului de supraviețuire de 204 zile, comparativ cu 34 zile 5. Monoterapia cu mofetil micofenolat (8-10 mg/kg PD q12H), este medicația preferată și poate fi folosită în asociere cu o cură scurtă de prednisolon în doze descrescătoare, în cazurile severe. Mofetil micofenolatul este bine tolerat la pisici, cu toate că animalele ar trebui monitorizate îndeaproape pentru efecte secundare, care pot include semne gastrointestinale ulterioare (în special, diaree), imunosupresia la nivelul măduvei osoase și infecțiile 15. Efectul tratamentului poate dura până la 8-12 săptămâni.

Monitorizarea proteinuriei

După inițierea inhibării RAAS, sau după o schimbare a dozei, presiunea indirectă a sângelui, nivelurile creatininei serice și ale potasiului ar trebui verificate întrun interval de 7 zile. Ar trebui verificat UPC și efectuată o analiză de urină4-6 săptămâni mai târziu, pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului. După stabilirea dozei de întreținere, este recomandată monitorizarea de rutină la fiecare 3-6 luni, la un pacient stabil.

Cu toate că variația biologică a raportului UPC la pisici este necunoscut, pe baza studiilor la câine acesta poate varia în timp cu 35-80%, în funcție de gravitatea proteinuriei. Valorile UPC tind să fie mai ridicate în cazul probelor colectate în spital, comparativ cu cele colectate acasă 16. În plus, UPC poate fi crescut fals prin contaminarea macroscopică cu celule roșii ale sângelui, care poate apărea în timpul cistocentezei la pisici. UPC ar trebui, prin urmare, efectuat pe o probă de urină cu un sediment inactiv, colectată folosind o metodă consecventă (colectare liberă, sau cistocenteză). Ca urmare a variațiilor zilnice semnificative, tendințele UPC pot fi necesare pentru a determina eficacitatea unui tratament, dar obiectivul tratamentului în ceea ce privește proteinuria este o reducere consecventă a UPC de cel puțin 50%.

Proteinuria este un rezultat cu relevanță clinică și originea proteinuriei ar trebui investigată înainte de instituirea tratamentului. Insuficiența renală cronică este cea mai frecventă cauză a proteinuriei renale la pisici și poate apărea în stadiul incipient al bolii. Glomerulonefrita imuno-complexă este frecvent observată la pisici, mai ales la pisici mai tinere și la acelea cu proteinurie semnificativă și infecții retrovirale. Monitorizarea UPC, printr-o metodă consecventă de colectare a probei, repetată în timp, este necesară pentru determinarea eficacității tratamentului

Referințe

  1. King JN, Tasker S, Gunn-Moore DA, et al. Prognostic factors in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2007;21(5):906-916.
  2. Jepson RE, Brodbelt D, Vallance C, et al. Evaluation of predictors of the development of azotemia in cats. J Vet Intern Med 2009;23(4):806-813.
  3. International Renal Interest Society. Staging of CKD. Available at: http://www.iris-kidney.com/pdf/003-5559.001-iris-website-staging-of-ckd-pdf_220116-final.pdf#page=7. Accessed Nov 11, 2019.

  4. Acierno MJ, Brown S, Coleman AE, et al. ACVIM consensus statement: guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 2018;32(6):1803-1822.
  5. Rayhel L, Quimby J, Cianciolo R, et al. Outcomes, clinicopathologic, and histopathologic characteristics of feline proteinuric kidney disease: 61 cases (abstract NU03). In; Proceedings. American College of Veterinary Internal Medicine Congress 2019. Phoenix, AZ, USA.
  6. Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Intern Med 2005;19(3):377-385.
  7. Giraldi M, Paltrinieri S, Scarpa P. Electrophoretic patterns of proteinuria in feline spontaneous chronic kidney disease. J Feline Med Surg 2020;22(2):114-121.
  8. Brown CA, Elliott J, Schmeidt, et al. Chronic kidney disease in aged cats: clinical features, morphology, and proposed pathogeneses. Vet Pathol 2016;53(2):309-326.
  9. Rossi F, Aresu L, Martini V, et al. Immune-complex glomerulonephritis in cats: a retrospective study based on clinicopathological data, histopathology and ultrastructural features. BMC Vet Res 2019;15(1):303.
  10. Sent U, Gossi R, Elliott J, et al. Comparison of efficacy of long-term oral treatment with telmisartan and benazepril in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2015;29(6):1479-1487.
  11. Coleman AE, Brown SA, Traas AM, et al. Safety and efficacy of orally administered telmisartan for the treatment of systemic hypertension in cats: results of a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. J Vet Intern Med 2019;33(2):478-488.
  12. IRIS Canine GN Study Group Standard Therapy Subgroup, Brown S, Elliott J, et al. Consensus recommendations for standard therapy of glomerular disease in dogs. J Vet Intern Med 2013;27 Suppl 1:S27-43.
  13. Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Influence of dietary protein/calorie intake on renal morphology and function in cats with 5/6 nephrectomy. Lab Invest 1994;70(3):347-357.
  14. IRIS Canine GN Study Group Established Pathology Subgroup, Segev G, Cowgill LD, et al. Consensus recommendations for immunosuppressive treatment of dogs with glomerular disease based on established pathology. J Vet Intern Med 2013;27 Suppl 1:S44-54.
  15. Slovak JE, NF Villarino. Safety of oral and intravenous mycophenolate mofetil in healthy cats. J Feline Med Surg 2018;20(2):184-188.
  16. Shropshire S, Quimby J, Cerda R. Comparison of single, averaged, and pooled urine protein:creatinine ratios in proteinuric dogs undergoing medical treatment. J Vet Intern Med 2018;32(1):288-294.
Stacie C. Summers

Stacie C. Summers

După absolvirea la Universitatea de stat din Washington, în 2013, Dr. Summers a avut o bursă de cercetare în bolile infecțioase ale felinelor, urmată de un rezidențiat în medicina internă a animalelor mici la Universitatea de stat din Colorado. Citiți mai mult

Alte articolele ale acestui număr

Numărul revistei 30.1 Publicat la data 16/07/2020

Urolitiaza tractului urinar superior

Chirurgia renală și ureterală la animalele mici poate reprezenta o provocare, chiar și pentru cel mai experimentat chirurg.

Scris de Lillian R. Aronson

Numărul revistei 30.1 Publicat la data 09/07/2020

Diagnosticarea timpurie a afecțiunii renale cronice la pisici

Insuficiența renală este una dintre cele mai comune cauze de morbiditate și mortalitate la pisicile vârstnice...

Scris de Jonathan Elliott și Hannah J. Sargent

Numărul revistei 30.1 Publicat la data 25/06/2020

Restricția proteică pentru pisici cu insuficiență renală cronică

Oferirea dietelor cu restricție proteică pisicilor cu insuficiență renală reprezintă de multe decenii un pilon principal în abordarea terapeutică a acestor cazuri, însă există controverse; Meredith Wall și Nick Cave trec în revistă cunoștințele actuale și oferă niște sfaturi pentru medicul clinician.

Scris de Nick Cave și Meredith J. Wall

Numărul revistei 30.1 Publicat la data 11/06/2020

Proteinuria asociată hipertrigliceridemiei la rasa Schnauzer pitic

Proteinuria secundară hipertrigliceridemiei primare este o tulburare metabolică frecventă a câinilor Schnauzer pitic...

Scris de Eva Furrow