การตรวจคัดกรองภาวะไตวายเรื้อรังในแมวระยะเริ่มต้น

บทนำ

ภาวะไตวายเรื้อรังมีอุบัติการณ์สูงถึงร้อยละ 32 ในแมวที่มีอายุมากกว่า 12 ปี 1 และเป็นสาเหตุการตายอันดับ 2 ของแมวในประเทศอังกฤษที่มีอายุ 5 ปีขึ้นไป 2 ภาวะไตวายเรื้อรังในคนถือเป็นปัญหาที่สำคัญในแง่การสาธารณสุข โดยหลักการสำคัญในการจัดการกับโรคนี้คือความสำเร็จในการตรวจวินิจฉัยได้ในระยะแรกเริ่ม ความยากในการวินิจฉัยอยู่ที่ข้อจำกัดของ serum creatinine ที่เป็นตัวชี้วัด glomerular filtration rate (GFR) ส่วนในทางสัตวแพทย์ถือว่าการวินิจฉัยภาวะไตวายเรื้อรังในระยะเริ่มต้นได้ เป็นข้อได้เปรียบในการวางแผนการรักษาและหาสาเหตุโน้มนำที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อไต รวมถึงชะลอการดำเนินไปของโรคทำให้สัตว์ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้น การใช้ตัวชี้วัดชนิดใหม่เช่น symmetric dimethylarginine (SDMA) หรือวิธีอื่นๆ จะช่วยให้วินิจฉัยภาวะไตวายเรื้อรังระยะแรกเริ่มได้ง่ายกว่าเดิม ในบทความนี้จะสรุปงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับวิธีการตรวจวินิจฉัยและวิธีนำมาประยุกต์ใช้ในทางปฏิบัติ

สาเหตุและกระบวนการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังในแมว (CKD)

ภาวะไตวายเรื้อรังมีนิยามที่เข้าใจได้ง่ายคือ “ความผิดปกติในการทำงานหรือโครงสร้างของไตข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างที่ไม่สามารถคืนสภาพได้” ในทางจุลพยาธิวิทยาพบว่าเกิดการอักเสบของ tuberointerstitium และ fibrosis 3 นิยามข้างต้นไม่มีความจำเพาะเจาะจงและไม่ได้กล่าวถึงโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะไตวาย แต่เป็นเพียงกลุ่มอาการของภาวะที่ไตทำงานลดลงเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 3 เดือน

ทฤษฎีการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังในแมวที่ได้รับการยอมรับกันมากคือการที่อาจมีปัจจัยมากกว่า 1 ตัวทำให้เกิดความเสียหายต่อไต นำไปสู่การสูญเสียการทำงานของหน่วยไต (nephron) แล้วทำให้เกิดความเสียหายซ้ำอย่างต่อเนื่อง (รูปที่ 1) 4 หากสัตวแพทย์มีความเข้าใจในปัจจัยต่างๆในภาพ จะช่วยให้ตรวจคัดกรองภาวะไตวายเรื้อรังได้ง่ายขึ้น ปัจจัยที่เป็นตัวกระตุ้นการเกิดโรคได้แก่ โรคไตปฐมภูมิซึ่งรวมไปถึงไตวายฉับพลัน(acute kidney injury; AKI) ความชรา และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม 4

โรคไตแบบปฐมภูมิแบ่งออกได้เป็นโรคที่เป็นแต่กำเนิดและโรคที่เป็นภายหลัง โรคที่เป็นแต่กำเนิดที่พบมากคือ polycystic kidney disease ในแมวเปอร์เซียหรือลูกผสมเปอร์เซีย โรคที่เป็นภายหลังที่พบได้บ่อยและอาจเป็นสาเหตุของ CKD ได้แก่ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ (renal lymphoma) 3 กรวยไตอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย (bacterial pyelonephritis) นิ่วบริเวณทางเดินปัสสาวะส่วนต้น โรคติดเชื้อไวรัสเช่น FIV FeLV FIP และ Feline Morbilivirus 4 การให้อาหารที่มีโภชนาการไม่สมดุลเป็นเวลานานก็เป็นสาเหตุหนึ่งด้วย 5

AKI (ภาวะไตวายฉับพลัน) มีนิยามคือการทำงานของไตที่ลดลงอย่างฉับพลันส่งผลให้การกรองของไต การผลิตปัสสาวะ และการทำงานของท่อไตลดลง สามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุ ในแมวไม่ได้มีการศึกษาเกี่ยวกับการที่ AKI เป็นสาเหตุก่อให้เกิด CKD มากนัก แต่ในคนพบว่าการเกิด AKI เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด CKD และหากมีความรุนแรงของ AKI มากขึ้นจะทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิด CKD มากขึ้นด้วยเช่นกัน 6 ปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อไตในแมวเกิดจากสารที่เป็นพิษต่อไต (ethylene glycol) มะเร็ง การติดเชื้อต่างๆ และที่ส่งผลต่อ CKD มากสุดคือภาวะขาดเลือด (ischemia) เพราะการขาดเลือดจะนำไปสู่ความผิดปกติในกระบวนการซ่อมแซมตัวเองของไตส่งผลให้เกิด CKD จากการทดลองเหนี่ยวนำให้แมวเกิดภาวะ ischemia ที่นำไปสู่ AKI พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของ tuberointerstitium คล้ายกับในรายที่เป็น CKD 7 จึงสรุปได้ว่า AKI โดยเฉพาะ AKI ที่มีสาเหตุมาจากภาวะ ischemia นำไปสู่ความเสียหายของไตที่ไม่สามารถย้อนกลับได้

มีการตั้งสมมติฐานว่ากระบวนการเกิด CKD ในแมวนั้นประกอบไปด้วยหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็นการเกิด AKI ซ้ำหลายครั้ง ปัญหาเฉพาะตัวของสัตว์ และปัญหาสภาพแวดล้อมต่างส่งเสริมกันให้เกิดภาวะ CKD 4 การที่อุบัติการณ์ของโรคพบในแมวแก่มากกว่า 8 ทำให้มีการศึกษาถึงความเกี่ยวเนื่องระหว่างอายุและการเกิด CKD มีการประมานโอกาสการเกิดโรคในแมวอายุมากกว่า 12 ปี อยู่ที่ร้อยละ 321-428 สัดส่วนของแมวที่ไม่เป็นโรคบอกได้ว่าโรคไตวายเรื้อรังสามารถหลีกเลี่ยงได้ แต่อายุที่มากขึ้นส่งผลต่อกระบวนการป้องกันของไตทำให้ไม่สามารถฟื้นตัวได้เมื่อได้รับความเสียหาย โรคที่พบได้ทั่วไปในแมวแก่เช่น ภาวะhyperthyroidism 4 โรคเหงือกและฟัน9 ความดันโลหิตสูง4 และ ลำไส้อักเสบชนิดตอบสนองต่อสเตียรอยด์ (inflammatory bowel disease) 10 อาจส่งผลเสียต่อไตเช่นเดียวกัน การเพิ่มของอุบัติการณ์การเกิดภาวะไตวายเรื้อรังในทศวรรษที่ผ่านมาอาจมีส่วนจากสภาพแวดล้อม เช่น อาหาร การทำวัคซีน และผลจากความเครียด ยกตัวอย่างเช่นมีกรณีศึกษาความเกี่ยวเนื่องกันระหว่างความรุนแรงของโรคเหงือกและฟันกับภาวะ azotemia ในแมว 9 มีการเสนอการปรับเปลี่ยนอาหารเพื่อชะลอการดำเนินของ CKD ในแมวป่วยที่อยู่ในขั้นที่ 2 และ 3 ตามเกณฑ์ของ IRIS ถึงแม้ว่าจะไม่ได้มีข้อมูลมากนักว่าอาหารที่มีฟอสฟอรัสสูงจะเป็นตัวกระตุ้นการเกิด CKD แต่มีรายงานว่าการให้แมวได้รับฟอสฟอรัสในรูปอนินทรีย์สารปริมาณสูงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำงานของไต 11 ทั้งหมดที่กล่าวมาจึงเป็นเรื่องสำคัญที่สัตวแพทย์จะเข้าใจตัวแปรต่างๆที่มีโอกาสส่งผลต่อโรค CKD เพื่อประโยชน์ในการวินิจฉัยและรักษา

ตัวชี้วัด GFR และ CKD

GFR (glomerular filtration rate) คืออัตราปริมาตรของเหลว (ultra-filtrate) ที่กรองโดยหน่วยไตต่อหน่วยเวลา มีความสัมพันธ์กับมวลของเนื้อไตที่ยังทำงานได้ การวัดการขับออกทางไตของสารที่มาจากนอกร่างกายเช่น Iohexol เป็นวิธีที่แม่นยำที่สุดในการหาปริมาณของเนื้อไตที่ยังทำงานปกติ ในทางปฏิบัติมักจะวัดการขับออกของสารอื่นแทน เช่น serum creatinine เพื่อวัดการทำงานของไต

ความท้าทายในการใช้ serum creatinine เพื่อวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรังในแมวระยะเริ่มต้น คือความสัมพันธ์แบบเส้นโค้งของระหว่าง serum creatinine และ GFR จะเห็นได้จากกราฟว่าเมื่อมีการลดลงของ GFR ค่อนข้างมากแล้วถึงจะตรวจพบการเพิ่มขึ้นของ serum creatinine ทำให้การใช้ serum creatinine ยังมีความไวไม่เพียงพอ

การเพิ่มขึ้นของ serum creatinine ในระยะเริ่มต้นของโรคมีปริมาณไม่สูงนัก ระยะที่ 1 ของ CKD ตามเกณฑ์ของ IRIS กำหนดไว้ว่า สัตว์ยังไม่เข้าสู่ภาวะ azotemia มี serum creatinine < 140 µmol/L หรือ 1.6 mg/dL ในแมว โดยมีอาการอื่นของโรคไตร่วมด้วย เช่นไม่สามารถผลิตปัสสาวะที่มีความเข้มข้นเหมาะสมโดยไม่พบสาเหตุอื่น มีความผิดปกติของไตที่พบโดยการตรวจคลำหรือภาพวินิจฉัย พบภาวะ proteinuria เป็นเวลานานที่มีสาเหตุจากไต ความผิดปกติที่พบจากการตรวจชิ้นเนื้อไต การเพิ่มขึ้นของ serum creatinine จากการเจาะเลือดตรวจต่อเนื่อง¹ อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยแมวที่อยู่ในระยะที่ 1 และ 2 ที่ผลการตรวจ serum creatinine อาจไม่ชัดเจนจะทำให้การวินิจฉัยลำบากขึ้น

¹ www.iris-kidney.com/pdf/IRIS_CAT_Treatment Recommendations_2019

ปัจจัยอื่นซึ่งไม่ได้มาจากไตที่มีผลต่อค่า serum creatinine ได้แก่มวลกล้ามเนื้อ12 อายุ และพันธุ์ (ยกตัวอย่างเช่นพันธุ์ Birman) 13 มีส่วนทำให้ตรวจพบ serum creatinine ในปริมาณที่มากกว่าปกติ เพื่อให้การตรวจเป็นไปด้วยความแม่นยำที่สุด ควรงดอาหารก่อนทำการเจาะเลือด รวมถึงพิจารณาเรื่องพันธุ์ มวลกล้ามเนื้อ และอายุของแมวเมื่อแปลผลเลือด

มีการวิจัยต่างๆ เพื่อหาตัวชี้วัดทางชีวภาพที่จะช่วยในการตรวจพบการลดลงของ GFR ความเสียหายต่อท่อไตและ glomerulusได้ไวขึ้น และมีข้อจำกัดลดลงจากการตรวจด้วย serum creatinine ตัวชี้วัดที่สัตวแพทย์เข้าถึงได้ง่ายสุดในปัจจุบันคือ symmetric dimethylarginine (SDMA)

เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับ SDMA

SDMA คือรูป methylated ของโปรตีน arginine ที่พบได้ในเซลล์ ถูกปล่อยออกมาในกระแสเลือดเมื่อเกิดการย่อยสลายโปรตีนและถูกขับออกทางไตร้อยละ 90 สามารถใช้เป็นสารชี้วัด GFR ได้ 14 การให้บริการตรวจปริมาณ SDMA เริ่มในปี 2015 โดยวิธี immunoassay ที่ให้ผลใกล้เคียงกับวิธี liquid chromatography mass spectrometry (LC-MS) ซึ่งเป็น gold standard ในการตรวจ 15

การเปลี่ยนแปลงของระดับ SDMA ในกระแสเลือดบ่งบอกถึงการลดลงของ GFR ได้ไวกว่าการตรวจหา serum creatinine โดยในการทดลองกับแมวสูงวัยจำนวน 21 ตัว ที่เกิดภาวะไตวายเรื้อรังตามธรรมชาติ สามารถตรวจพบความเข้มข้นของ SDMA สูงกว่า 14 µg/dL ในแมว 17 ตัว จาก 21 ตัวในเวลาเฉลี่ย 17 เดือน ก่อนที่จะพบว่าความเข้มข้นของ serum creatinine เริ่มสูงกว่าค่ามาตรฐาน คือ 186 µmol/L หรือ 2.1 mg/dL 16

นอกจากนี้ยังพบว่า SDMA มีความจำเพาะสูงกับการลดลงของ GFR เพราะมีปัจจัยที่นอกเหนือจากไตมีผลกับ SDMA น้อยกว่า serum creatinine อาจเป็นไปได้ว่ามีปัจจัยเฉพาะสัตว์แต่ละตัวหรือค่าแตกต่างเล็กน้อยในแต่ละวัน มีหลักฐานว่าค่า SDMA ไม่ได้รับผลจากมวลกล้ามเนื้อ1617 หรือการกินโปรตีนก่อนการเจาะเลือด17 อายุและพันธุ์อาจมีผลบ้างและยังคงมีการเก็บข้อมูลเพื่อหาค่าอ้างอิงสำหรับสัตว์ตามอายุและพันธุ์อย่างต่อเนื่อง ค่า SDMA อาจสูงได้ถึง 16 µg/dL ในลูกแมว 18 ในแมวพันธุ์ Birman จะพบค่า SDMA สูงกว่าแมวพันธุ์อื่น และน่าจะมีค่าปกติอยู่ที่ 3.5-18.7 µg/dL

SDMA เป็นตัวชี้วัดทางชีวภาพที่ยังใหม่อยู่และยังมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อให้เข้าใจถึงปัจจัยอื่นๆที่อาจส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงของความเข้มข้น สัตวแพทย์ยังคงต้องคำนึงถึงผลจากยาและโรคอื่นที่เกิดร่วมกันที่ โดยเฉพาะโรคและการรักษา มีรายงานในสุนัขว่า myxomatous mitral valve disease และอาการ/การรักษา congestive heart failure ไม่มีผลกับ SDMA 19 แม้ว่าโรค mitral valve disease จะไม่เกิดในแมวแต่มีรายงานในแมวว่า hypertrophic cardiomyopathy ไม่ส่งผลกับค่าของ SDMA 20 จากที่กล่าวมาอาจพอตั้งสมมติฐานได้ว่าโรคหัวใจไม่มีผลกับค่า SDMA ต่อสัตว์ทั้งสองชนิด มีรายงานเกี่ยวกับสุนัขที่มีเนื้องอกขนาดใหญ่ซึ่งไม่ได้ส่งผลลดการทำงานของไตแต่กลับพบว่าค่า SDMA สูงขึ้น 21 อาจพบได้ในแมวเช่นเดียวกัน แมวที่ตรวจพบนิ่วในไตมีโอกาสพบค่า SDMA ที่สูงแต่อาจเป็นผลจากการที่ไตทำงานได้น้อยลงมากกว่าสาเหตุอื่น ค่า SDMA ที่ต่ำกว่าปกติอาจพบได้ในกรณีที่แมวเป็นเบาหวานได้รับการรักษาโดยอินซูลิน 20 และในแมวที่ป่วยเป็น hyperthyroidism ที่ยังไม่ได้ทำการรักษา 22 สัตวแพทย์ต้องพิจารณาเมื่อตรวจแมวที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบต่อมไร้ท่อ กรณีศึกษาในแมวที่เป็น hyperthyroidism การตรวจ SDMA จะมีความไวเพียงร้อยละ 33.3 ต่อการพยากรณ์การเกิดภาวะ azotemia หลังทำการรักษา hyperthyroidism ถึงแม้ว่าจะมีความจำเพาะถึงร้อยละ 97.7 ทำให้ได้ข้อสรุปว่าการตรวจพบ SDMA ที่สูงขึ้นก่อนการรักษาจะบ่งบอกถึงการเกิดภาวะ azotemia ได้ดีกว่าตรวจหลังทำการรักษาแล้ว

ตัวชี้วัดความเสียหายของท่อไตและหน่วยไต

การตรวจ serum creatinine และ SDMA ใช้วัดการทำงานของไตผ่าน GFR ส่วนในการตรวจหาความเสียหายหรือการทำงานที่ผิดปกติของท่อไตและหน่วยไตสามารถใช้ตัวชี้วัดในปัสสาวะซึ่งมีหลายตัวเป็นที่ถูกนำมาใช้ในทางสัตวแพทย์

การตรวจหาภาวะ proteinuria มักใช้เป็นตัวชี้วัดความผิดปกติของหน่วยไตหรือท่อไต ทำได้โดยการใช้ dipstick calorimetric test ตรวจ albumin ในปัสสาวะ (รูปที่ 3) แต่ต้องระวังการตรวจพบ false negative และ false positive ในแมวจะพบ false positive ได้บ่อยทั้งจากสาเหตุ post และ pre-renal อันได้แก่การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและภาวะ hemoglobinuria ตามลำดับจึงจำเป็นต้องทำการวินิจฉัยแยกแยะโดยการตรวจ urine protein - creatinine ratio (UPC) ซึ่งถือเป็น gold standard เมื่อวินิจฉัยได้แล้วว่าภาวะ proteinuria เกิดขึ้นจริง จึงทำการหาระยะของ CKD ตามเกณฑ์ของ IRIS ต่อไป การตรวจปัสสาวะเพื่อหาภาวะ proteinuria จึงสำคัญมากในการวินิจฉัยภาวะ azotemia ในระยะเริ่มต้น (รูปที่4)

proteinuria อาจเกิดได้ในภาวะของไตปกติที่ได้รับโปรตีนมากเกินไปและต้องขับออกกับอีกกรณีคือเกิดปัญหาที่ท่อไตในการดูดกลับโปรตีน ไตที่ปกติจะพบว่าโปรตีนโมเลกุลขนาดเล็ก (MW) < 40 KDa สามารถผ่าน glomerular filtration barrier ได้อย่างอิสระ โปรตีนขนาดกลาง 40-69 KDa จะสามารถผ่านได้หรือไม่ขึ้นกับประจุ ในขณะที่โปรตีนขนาดใหญ่ > 70 KDa จะผ่านไม่ได้เลย ท่อ proximal tubule ที่ทำงานปกติจะทำการดูดกลับโปรตีนในช่องว่างผ่านกระบวนการ receptor-mediated endocytosis หาก glomerulus เกิดความผิดปกติจะทำให้โปรตีนสามารถผ่าน glomerular filtration barrier ได้มากขึ้น เกิดเป็นภาวะ proteinuria ความเสียหายต่อท่อไตสามารถทำให้เกิดภาวะ proteinuria ได้เช่นเดียวกันผ่านการรั่วของโปรตีนจากท่อ การดูดกลับโปรตีนที่ลดลง และการเพิ่มโปรตีนจากกระบวนการซ่อมแซมความเสียหาย นอกจากภาวะ albuminuria แล้ว โปรตีนขนาดกลางและเล็กตัวอื่นอาจถูกพัฒนามาใช้เป็นตัวชี้วัดของการวินิจฉัย CKD ในระยะเริ่มต้นต่อไป transferrin เป็นโปรตีนที่มีน้ำหนักใกล้เคียงกับ albumin และพบได้น้อยมากในปัสสาวะแมวปกติ แต่จะเพิ่มขึ้นในแมวที่มีถภาวะไตวายอยู่ในระยะที่ 1 ตามเกณฑ์ของ IRIS ซึ่งไม่แสดงอาการป่วยแต่ผลการตรวจชิ้นเนื้อไตพบว่ามีรอยโรคของ chronic interstitial nephritis ทำให้สรุปได้ว่า transferrin สามารถใช้เป็นตัวชี้วัดการเกิดความเสียหายต่อไตในระยะเริ่มต้นที่จำเพาะมาก 23 อีกทั้งมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับโปรตีนขนาดเล็กเช่น โปรตีนที่จับกับ retinol และ neutrophil gelatinase-associated lipocalin เพื่อนำมาใช้ต่อไป

การศึกษาโปรตีนในปัสสาวะมีโอกาสที่จะพบโปรตีนขนาดเล็กซึ่งอาจะช่วยในการวินิจฉัยโรค CKD ระยะแรกเริ่มในแมวได้ 24 แต่ยังคงต้องมีการศึกษาติดตามอีกระยะหนึ่งถึงจะนำผลการทดสอบมาใช้ในทางปฏิบัติทั่วไป

การตรวจวินิจฉัย CKD ในทางปฏิบัติ

ต้นแบบ Machine Learning ที่อาศัยอัลกอริธึมในการวิเคราะห์ข้อมูล ได้ถูกนำมาใช้ในผู้ป่วยมนุษย์เพื่อการประเมินความเสี่ยง พยากรณ์ผลลัพธ์ และแนะนำแนวทางการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยมากที่สุด ในอนาคตอาจมีการนำมาใช้ในทางสัตวแพทย์ มีการนำ machine learning มาพัฒนาอัลกอริธึมโดยการเก็บข้อมูลด้านอายุ ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ serum creatinine และ urea จำนวนสามครั้งจากแมวที่มารับการตรวจสุขภาพ เพื่อนำมาพยากรณ์โอกาสการเกิดภาวะ azotemia ในเวลา 1 ปี 25 ความน่าสนใจอยู่ที่ว่าวิธีนี้มีความจำเพาะสูงกว่าร้อยละ 99 และมีความไวร้อยละ 63 ในการทำนายความเสี่ยงการเกิดภาวะ CKD ล่วงหน้าก่อนที่จะตรวจเจอด้วยวิธีการอื่นถึง 1 ปี

การตรวจวินิจฉัย CKD ในทางปฏิบัติ

การนำเสนอในชั้นคลินิก

แมวที่อยู่ในระยะที่ 2-4 ตามเกณฑ์ของ IRIS มักตรวจพบอาการกินน้ำมาก ปัสสาวะมาก รวมถึงภาวะอื่นๆที่ไม่จำเพาะต่อโรคเช่น น้ำหนักลด ความอยากอาหารลดลง อ่อนแรง การตรวจร่างกายมักคลำช่องท้องพบไตที่มีขนาดเล็ก ข้างหนึ่งเล็กอีกข้างหนึ่งใหญ่จาก renal lymphoma หรือ การมีนิ่วอุดตันใน ureter ส่งผลให้เกิด hydronephrosis ไตมีรูปร่างผิดปกติ ในขณะที่แมวที่อยู่ในระยะต้นอาจไม่แสดงอาการทางคลินิกรวมถึงการตรวจร่างกายและผลการตรวจเลือดอาจอยู่ในเกณฑ์ปกติเช่นเดียวกัน (รูปที่ 5) การตรวจพบความผิดปกติเช่น ระดับ SDMA ที่สูงขึ้น ภาวะ proteinuria และ azotemia อาจเจอได้เมื่อตรวจเลือดก่อนทำการวางยาสลบหรือเพื่อทำการรักษาอาการอื่นๆ การตรวจวินิจฉัยทางห้องทดลองอันได้แก่กการตรวจนับเม็ดเลือด การตรวจค่าเคมีในเลือด และการตรวจปัสสาวะควรทำเมื่อสัตวแพทย์สงสัยว่าสัตว์อยู่ในข่ายที่จะมีโอกาสเกิด CKD รวมถึงเมื่อตรวจสุขภาพประจำปีหรือการมาทำวัคซีนในแมวสูงวัยด้วย

การตรวจวินิจฉัยทางห้องทดลอง

การตรวจวินิจฉัย CKD ในระยะเริ่มต้นจำเป็นต้องใช้ค่าต่างๆร่วมกัน ได้แก่ serum creatinine SDMA และการตรวจปัสสาวะ เพราะการตรวจเพียงค่าใดค่าหนึ่งไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย CKD การเพิ่มขึ้นของ serum creatinine SDMA การลดลงของค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ การตรวจพบภาวะ proteinuria ร่วมกับการแบ่งระยะของโรคตามเกณฑ์ IRIS จะช่วยให้การวินิจฉัยแม่นยำขึ้น การตรวจภาพวินิจฉัยของไตมีส่วนช่วยในการยืนยันความผิดปกติเช่นเดียวกัน ต่อไปจะยกตัวอย่าง 2 กรณีของการตรวจ CKD ในระยะเริ่มต้น

กรณีศึกษาที่ 1

สัตว์ป่วย

“มินนี่” เป็นแมวพันธุ์ Domestic Shorthair เพศเมียทำหมันแล้ว อายุ 13ปี

ประวัติ

ระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมา เจ้าของแมวพบว่ามีความอยากอาหารมากขึ้น น้ำหนักลดลง ขนหยาบ

อาการทางคลินิก

การตรวจร่างกายพบความผิดปกติคือ tachycardia BCS 3/9 (รูปที่ 6) น้ำหนักลดลง 500 g ใน 6 เดือน กระวนกระวาย ความดันโลหิตจากการวัดด้วย doppler = 124 mmHg

ผลการตรวจวินิจฉัย

ผลการตรวจเลือดที่ได้คือ thyroxine 150 nmol/L creatinine 106 µmol/L urea 7 mmol/L SDMA 17 µg/dL ผลการตรวจปัสสาวะไม่พบสิ่งผิดปกติเด่นชัด นอกจากค่า USG = 1.027

การรักษา

รักษาภาวะ hyperthyroidism ด้วยการกิน thiamazole ขนาด 2.5 mg ทุก 12 ชั่วโมง หลังจากรักษาไป 4 สัปดาห์ ไม่พบภาวะ polyphagia การตรวจร่างกายไม่พบ tachycardia มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 250 g มี BCS 5/9 (รูปที่ 7) ผลการตรวจเลือดพบ T4 36 nmol/L creatinine 120 µmol/L urea 8.4 mmol/L และ SDMA 17 µg/dL ผลการตรวจปัสสาวะพบเพียง USG = 1.025

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

การตรวจที่ 2 สัปดาห์หลังการตรวจครั้งแรกและได้รับการรักษาภาวะ hyperthyroidism ยังคงพบค่า SDMA ที่สูงขึ้น การตรวจเลือดเพิ่มเติมพบค่า creatinine 122 µmol/L urea 8.8 mmol/L และ SDMA 18 µg/dL การตรวจปัสสาวะไม่พบสิ่งผิดปกตินอกจากค่า USG ที่ยังต่ำอยู่คือ 1.025 จากค่า SDMA ที่ยังสูงอยู่ร่วมกับค่า USG ที่ต่ำกว่า 1.035 จึงสรุปได้ว่าแมวป่วยมีภาวะ CKD ในระยะที่ 1

การตรวจเลือดซ้ำที่ 8 สัปดาห์หลังจากยืนยันว่าแมวป่วยมีภาวะCKD ระยะที่ 1 พบว่ามีการดำเนินไปของโรคคือค่า creatinine 2.4 µmol/L urea 6.8 mmol/L และ SDMA 18 µg/dL ผลการตรวจปัสสาวะไม่พบสิ่งผิดปกตินอกจากค่า USG ที่ 1.019

บทสรุปของกรณีตัวอย่าง

มินนี่มาพบสัตวแพทย์ด้วยอาการของภาวะ hyperthyroidism และได้รับการตรวจยืนยันโดยการตรวจวัดระดับ total thyroxine ในเลือด ก่อนการทำการรักษาตรวจพบระดับ serum creatinine ในช่วงปกติ และไม่พบความผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะนอกจากค่า USG ต่ำกว่า 1.035 บวกกับมีค่า SDMA สูงกว่าปกติเล็กน้อย จากข้อมูลที่ได้ ทำให้สัตวแพทย์ต้องคำนึงถึงโอกาสของภาวะ CKD ในระยะเริ่มต้น มีการตรวจสอบอย่างต่อเนื่องควบคู่ไปกับการรักษาภาวะ hyperthyroidism การตรวจเลือดซ้ำหลังจากทำการรักษาด้วย thiamazole เป็นเวลา 4 สัปดาห์ ยังคงตรวจพบค่า creatinine ในช่วงปกติ แต่ค่า SDMA ยังคงสูงอยู่

เพื่อเป็นการยืนยันความผิดปกติของ ค่า SDMA หลังทำการรักษา จึงตรวจเลือดซ้ำอีกหลังจากนั้น 2 สัปดาห์ เมื่อพบว่าค่า SDMA ยังคงสูงอย่างต่อเนื่องแม้จะตรวจห่างกัน 2 สัปดาห์ ร่วมกับผลตรวจปัสสาวะที่พบค่า USG ต่ำกว่า 1.035 จึงสรุปได้ว่าแมวป่วยเป็น CKD ในระยะที่ 1 ตามเกณฑ์ของ IRIS นอกจากการตรวจดังกล่าวแล้ว สัตวแพทย์ควรมีการตรวจปัสสาวะซ้ำร่วมกับการตรวจภาพวินิจฉัยของไตเพื่อหาสาเหตุของโรคด้วย

การตรวจพบ CKD ในระยะที่ 1 ส่งผลให้สัตวแพทย์ต้องทำการติดตามการดำเนินไปของโรค และที่ 8 สัปดาห์หลังจากได้รับการยืนยัน ตรวจพบว่าแมวมีภาวะ azotemia ร่วมกับ USG 1.019 กลายเป็น CKD ระยะที่ 2 ซึ่งต้องมีการจัดการดูแลตามคำแนะนำของ IRIS

กรณีศึกษาที่ 2

สัตว์ป่วย

“เจเรมี่” แมวพันธุ์ Norwegian Forest เพศผู้ ทำหมันแล้ว อายุ 12 ปี (รูปที่ 8)

ประวัติ

เจ้าของเลี้ยงมาตั้งแต่เป็นลูกแมว ทำวัคซีนครบตามกำหนด มาพบสัตวแพทย์เพื่อทำวัคซีน ไม่มีอาการเจ็บป่วย

อาการทางคลินิก

ผลการตรวจร่างกายปกติ

ความดันโลหิต systolic 130 mmHg

ผลการตรวจวินิจฉัย

ผลการตรวจเลือดต่างๆ พบค่า creatinine 135 µmol/L urea 8 mmol/L SDMA 18 µg/dL (ค่าปกติอ้างอิงจากตารางที่ 1) ค่าเม็ดเลือดอื่นๆไม่พบความผิดปกติ ผลการตรวจปัสสาวะมี USG 1.040 จากการที่พบค่า SDMA สูงกว่าปกติ จึงต้องทำการตรวจซ้ำ

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

เจเรมี่มาพบสัตวแพทย์อีกครั้งใน 4 สัปดาห์ และได้ทำการตรวจเลือด แต่ไมได้ตรวจปัสสาวะ ผลการตรวจเลือด พบค่าcreatinine 130 µmol/L urea 8.7 mmol/L และ SDMA 13 µg/dL จากการตรวจในครั้งนี้ พบว่าค่า SDMA ปกติ จึงไม่ทำต้องทำการวินิจฉัยเพิ่มเติม

บทสรุปของกรณีตัวอย่าง

การตรวจพบปริมาณ SDMA สูงกว่าค่าปกติ 1 ครั้งในแมวที่ไม่มีภาวะ azotemia ไม่ถือเป็นสิ่งที่ต้องระวัง เพราะ SDMA จะต้องสูงอย่างต่อเนื่องในการตรวจครั้งถัดไปจึงจะบอกได้ว่าแมวมีแนวโน้มจะเป็น CKD ในระยะเริ่มต้น ในกรณีของ เจเรมี่ค่า USG 1.040 ทำให้โอกาสที่จะเป็น CKD ลดลงไปอีก หากตรวจพบค่า USG < 1.035 อาจแปลผลได้ว่าความสามารถในการสร้างความเข้มข้นของปัสสาวะลดลงแต่การตรวจเพียงครั้งเดียวทำให้ความจำเพาะเจาะจงว่าค่าที่ได้เกิดจากปัญหาการทำงานของไตเป็นไปได้น้อย นอกจากจะใช้ร่วมกับผลตรวจอื่นๆ ในกรณีของเจเรมี่ไม่จำเป็นต้องทำอะไรต่อหลังจากการตรวจเลือดครั้งที่ 2 เพียงแค่ตรวจซ้ำเมื่อมาฉีดวัคซีนประจำปี

สิ่งที่ควรทำเพิ่มเติมหลังการวินิจฉัย – การจัดการโรคไตวายเรื้อรังระยะเริ่มต้น

IRIS ได้ให้คำแนะนำว่าควรมีการปรับเปลี่ยนเป็นอาหารสำหรับโรคไตเมื่ออยู่ในระยะที่ 2² โดยการให้อาหารที่ลดปริมาณโปรตีนและฟอสฟอรัสแก่แมวโรคไตที่มีภาวะ azotemia จะช่วยลดอาการทางคลินิก และยืดอายุขัยของแมวออกไป26 มีการศึกษาถึงผลของการให้อาหารสำหรับโรคไตในสัตว์สูงอายุที่เป็น CKD ระยะที่ 1 โดยอาหารนั้นประกอบไปด้วย โปรตีนไขมันคุณภาพดี และสารต้านอนุมูลอิสระ พบว่าผลการตรวจเลือดแสดงให้เห็นถึงค่าที่เกี่ยวข้องกับภาวะไตวายมีปริมาณลดลง ทั้ง SDMA และ creatinine เมื่อเทียบกับสัตว์ป่วยที่ได้รับอาหารปกติ 27 ผู้ทดลองได้ตั้งสมมติฐานว่าผลจากการที่อาหารทำให้ไตทำงานได้ดีขึ้น ส่งผลให้ค่า SDMA คงที่ หรือลดลง อย่างไรก็ตามไม่ได้มีการทดสอบย้อนกลับว่าเมื่อค่า SDMA คงที่แล้ว ค่า serum creatinine ลดลงหรือไม่ อีกสิ่งหนึ่งที่พึงระลึกคือ SDMA และ serum creatinine เป็นเพียงตัวชี้วัดการขับออกของไต แต่ไมได้บ่งบอกถึงสภาวะเมตาบอลิซึมของสัตว์

² www.iris-kidney.com/pdf/IRIS_CAT_Treatment_Recommendations_2019

ภาวะ Chronic kidney disease – mineral and bone disorder (CKD-MBD) ส่งผลให้มีการทำงานที่ผิดปกติของ parathyroid hormone (PTH) fibroblast growth factor –23 (FGF23) d25-dihydroxyvitamin D serum calcium และ phosphate ร่วมกับ renal osteodystrophy และการมี calcium มาเกาะตามหลอดเลือด/เนื้อเยื่อในแมว การตรวจ SDMA และ creatinine ไม่สามารถบอกถึงการมีของภาวะ CKD-MBD ได้ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพื่อหาตัวชี้วัดที่บ่งบอกถึงความผิดปกติของสมดุลฟอสเฟตใน CKD ระยะที่ 1 รวมถึงความผิดปกติของแร่ธาตุในกระดูก (FGF23) เพื่อที่จะจัดการโดยการปรับเปลี่ยนอาหาร ปัจจุบันการตรวจ FGF23 ไม่สามารถทำได้ในเชิงพาณิชย์

ภาวะไตวายเรื้อรังมีความสำคัญในแมวและเป็นสาเหตุการตายหลักในแมวสูงวัย การตรวจพบ CKD ได้ในระยะเริ่มต้นเป็นประโยชน์อย่างมากเพราะสามารถทำให้สามารถติดตามการดำเนินไปของโรคและการจัดการได้อย่างเหมาะสม การตรวจ serum creatinine เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมใช้กันมากที่สุดในสถานพยาบาลสัตว์ แต่การตรวจ SDMA ที่ใหม่กว่าสามารถวินิจฉัยภาวะไตวายเรื้อรังได้เร็วขึ้นโดยสามารถตรวจพบความเปลี่ยนแปลงได้ก่อนที่ระดับ serum creatinine จะสูงกว่าค่าปกติเป็นเวลาหลายเดือน อย่างไรก็ตามการที่จะวินิจฉัยได้อย่างแม่นยำ จำเป็นต้องใช้ทั้งค่า serum creatinine SDMA และการตรวจปัสสาวะ ร่วมกัน มากกว่าการใช้เพียงค่าใดค่าหนึ่ง เพราะไม่มีความไวและความจำเพาะมากพอ