Restrizione proteica nei gatti con nefropatia cronica

Introduzione

La malattia renale cronica (MRC) è una patologiariscontrata spesso in medicina felina 1 2, con una prevalenza superiore al 30% nei gatti d'età superiore ai 15 anni 3. Nella maggior parte dei casi, l'eziologia sottostante non viene identificata, nemmeno a seguito di un esame istopatologico 1. Sebbene la MRC sia spesso di natura progressiva in tutte le specie, è un processo patologico sorprendentemente dinamico ed eterogeneo, essendo influenzato, in particolare nel gatto, da molteplici fattori, molti dei quali ancora da scoprire 1 4.

Negli ultimi 60 anni, la gestione nutrizionale è rimasta la base della gestione della MRC nel gatto 4 5 6 7. Fornire un’alimentazione definita “renale” (alimentazione formulata da un nutrizionista veterinario o prodotta specificamente per la gestione della nefropatia) ai gatti con MRC in Stadio IRIS 2-4 ¹ (IRIS o International Renal Interest Society) (Tabella 1) è attualmente considerato lo standard di cura 8. Infatti, un’alimentazione adeguata è considerata l’azione più adatta a migliorare la sopravvivenza a lungo termine e la qualità di vita dei gatti con MRC in Stadio IRIS 3-4 8. Questo tipo di alimentazione aiuta inoltre a migliorare o allontanare le conseguenze cliniche della MRC e dell'uremia, rallentare la progressione della malattia, minimizzare le anomalie dell'equilibrio elettrolitico, minerale e acido-base, oltre a mantenere adeguati il peso corporeo, le condizioni fisiche e quelle muscolari. Un’alimentazione renale è considerata parte dello standard di cura anche per la gestione della proteinuria nel gatto (Tabella 2) 8.

¹ http://iris-kidney.com/guidelines/index.html

Nonostante ciò, l'uso di tale nutrizione nel gatto, soprattutto la restrizione delle proteine alimentari, è ancora controversa. La crescente popolarità degli alimenti crudi e ricchi di proteine e delle diete grain-free, oltre alla maggiore consapevolezza raggiunta grazie alla ricerca circa i potenziali rischi, come lo sviluppo di deplezione proteico-calorica, ha indotto a pensare con attenzione a questa opzione. La sfida sta nel valutare i potenziali benefici della restrizione proteica e capire se questi superino i rischi. Poiché ci sono pochi studi nel gatto, è necessario affidarsi agli studi condotti sul cane, sull'uomo o su altre specie. Tre sono le principali domande cui occorre dare risposta.

1. È necessario limitare l'assunzione di proteine alimentari nei gatti con MRC?

2. In caso affermativo, di quanto?

3. Quando applicarla?

Per rispondere a queste domande, occorre fare una valutazione costo/beneficio riguardo restrizione proteica, fabbisogno proteico sia di gatti sani che di gatti con MRC e valutare una serie di fattori individuali, come ad esempio l'appetito dell’animale, eventuali comordibidità e prognosi associate, così come l'età del gatto.

Quali sono i benefici della restrizione proteica?

Limitare l'assunzione di proteine per migliorare i segni clinici in corso di MRC è stato il gold standard terapeutico per molti anni, ben supportato da evidenze scientifiche. Diversi studi hanno dimostrato che un’alimentazione renale in gatti con MRC comporta una riduzione dell'azotemia e osservabili benefici clinici, insieme ad un aumento dei tempi di sopravvivenza, anche se l'ipotesi che sia la restrizione proteica e non altre caratteristiche di tale alimentazione a contribuire a questo aumento della sopravvivenza è oggetto di un dibattito continuo e talvolta acceso. Non si conosce l’esatta tossicità dell'urea nel gatto, mentre nell'uomo, anche se un tempo ritenuta biologicamente inerte, è ora considerata tossica alle concentrazioni riscontrate nella MRC 9. Alterazioni nella sensibilità all’insulina, aumento della produzione di radicali liberi ed induzione dell'apoptosi sono stati direttamente attribuiti alla concentrazione di urea, sebbene possano contribuire anche i suoi metaboliti. Rimane da dimostrare se la concentrazione plasmatica di urea raggiunga livelli tali da provocare effetti direttiin gatti con MRC 2 4 7 10

La restrizione proteica può essere utile anche in presenza di proteinuria, ma anche questa ipotesi è altrettanto controversa. Si ritiene che la restrizione proteica alimentare alteri l'emodinamica glomerulare e la permselettività, riducendo così la pressione di filtrazione glomerulare e la perdita di proteine nell’ultrafiltrato. In altre specie, è stata dimostrata una correlazione lineare tra ridotta assunzione di proteine e diminuzione della proteinuria 11. Tuttavia, uno studio su gatti con MRC in stadio IRIS 2 e 3 alimentati con contenuto proteico ridotto vs un alimento di mantenimento, non ha mostrato alcuna differenza nei livelli di proteinuria 7. Un’ipotesi è che con il declino della funzionalità renale anche la risposta emodinamica si riduca, o che ciò dipenda dalla composizione aminoacidica delle proteine o da altri fattori ancora sconosciuti.

La restrizione proteica alimentare ha dimostrato di ridurre sperimentalmente l'espressione genica di diverse proteine che si ritiene abbiano un ruolo importante nella progressione della MRC, come ad esempio il fattore di crescita piastrinico e il fattore di crescita trasformante beta all'interno del glomerulo 12. Non è noto se la diminuita espressione genica sia conseguenza diretta di un miglioramento della proteinuria o sia dovuta a qualche altro effetto della restrizione proteica alimentare, come ad esempio la riduzione della formazione di ammonio a livello renale 13.

Cosa dire delle tossine uremiche?

La cosa più interessante della ricerca attuale è che si è concentrata sui benefici della restrizione proteica sulla riduzione al formarsi delle tossine uremiche. Le tossine uremiche sono soluti normalmente escreti dai reni, che si accumulano nei pazienti con MRC ed hanno effetti dannosi. Sono associate a progressione accelerata della nefropatia, sviluppo o progressione di malattie cardiovascolari, disturbi ossei e complicanze neurologiche, sia nell'uomo che in molte altre specie.

L'urea è stata la prima tossina identificata e sono ormai noti i suoi effetti tossici sia diretti che indiretti 14, ma ad oggi sono state identificate oltre 130 diverse tossine uremiche. I nutrienti ingeriti, come ad esempio L-carnitina, triptofano e tirosina, possono essere metabolizzati dal microbiota intestinale per generare tossine uremiche o loro precursori poi metabolizzati in tossine nell'organismo (Figura 1). Trimetilammina N-ossido, p-cresol solfato e indossile solfato sono tossine uremiche importanti che hanno origine alimentare. La metilguanidina (una nefro e neurotossina) aumenta lo stress ossidativo e accelera l'apoptosi dei neutrofili nel cane 15.

L'indossile solfato, ampiamente studiato, è prodotto dalla trasformazione epatica dell'indolo assorbito dall'intestino, dov’è prodotto dal microbiota a partire dal triptofano alimentare. È riportato che induca disfunzione mitocondriale, aumentando la produzione di specie reattive dell'ossigeno e causando un danno ossidativo alla vascolarizzazione renale 16. Questo induce infiammazione e lesioni delle cellule tubolari renali, promuove fibrosi renale e sclerosi glomerulare 17. Inoltre, l'accumulo di indossile solfato può contribuire alla sarcopenia; pertanto, la somministrazione di maggiori quantità di proteine nel tentativo di mantenere la massa magra potrebbe all’atto pratico promuovere e peggiorare la sarcopenia, contribuendo alla morbilità del paziente e, in ultima analisi, alla mortalità 18. Tuttavia, la produzione di indolo dipende sia dalla quantità di triptofano disponibile sia dal numero di batteri che producono indolo nell'intestino; quindi, l'effetto della restrizione proteica varia notevolmente tra gatti con un differente microbiota intestinale.

Sebbene l'impatto clinico delle tossine uremiche richieda ulteriori studi nel gatto, è stato dimostrato che l'indossile solfato aumenta in gatti con MRC rispetto ai controlli sani 17. È importante notare che nei gatti con MRC in stadio IRIS 2 (e anche 3 e 4) sono state riscontrate concentrazioni sieriche di indossile solfato significativamente più elevate; questo significa che un certo grado di restrizione proteica può essere utile dallo stadio IRIS 2 in poi. In pazienti umani con diete marcatamente ipoproteiche, è stata riscontrata una diminuzione significativa delle tossine uremiche di derivazione proteica: in uno studio, l'indossile solfato si riduceva del 69% 19. Occorre acquisire maggiori informazioni sulle tossine uremiche e i loro effetti nel gatto nefropatico; tuttavia, la ricerca attuale fornisce un'evidenza convincente per la riduzione precoce e controllata delle proteine non essenziali.

Quali sono i rischi della restrizione proteica alimentare?

Nonostante i benefici sopra descritti, è stata sollevata la ragionevole preoccupazione che un’alimentazione ipoproteica possa predisporre i pazienti felini a perdita di peso e di massa magra. La deplezione proteico-calorica, una condizione sottovalutata nella MRC, è senza dubbio la preoccupazione maggiore riguardo la restrizione delle proteine alimentari 4. Il gruppo di esperti dell'International Society of Renal Nutrition and Metabolism ha definito la deplezione proteico-calorica come "stato di riduzione dei depositi corporei di proteine e combustibile energetico (proteine corporee e massa grassa)" 20. Le cause proposte sono molteplici e comprendono sia meccanismi nutrizionali che non nutrizionali.

Nell'uomo, una serie di studi hanno ridotto le preoccupazioni riguardo le diete a ridotto contenuto proteico e la deplezione proteico-calorica; hanno dimostrato infatti che le diete ipoproteiche, se bilanciate con attenzione e seguite da pazienti motivati e collaborativi sono efficaci e non causano deplezione proteico-calorica 21. È dimostrato inoltre come sia improbabile che la restrizione proteica all'apporto minimo raccomandato per un adulto sano favorisca la deplezione proteico-calorica, a condizione che le fonti proteiche siano estremamente digeribili e abbiano un alto valore biologico, e che il paziente mangi abbastanza da soddisfare il suo fabbisogno energetico 22.

Allo stesso modo, gli studi nel gatto con MRC che avevano ricevuto alimentazione a contenuto proteico limitato non hanno mostrato alcun effetto negativo sul peso corporeo o su BCS ed MCS in un periodo superiore a due anni 6. È comune nei gatti che invecchiano e in quelli con MRC assistere a una perdita di peso corporeo e massa magra, ma è importante capire che l'aumento delle proteine alimentari non è necessariamente la soluzione più ovvia, perché alcune tossine di derivazione aminoacidica sono anoressizzanti e possono promuovere la sarcopenia nonchè accelerare il decorso della nefropatia 23 (Figura 2).

Un'altra preoccupazione associata alla restrizione proteica è che può essere difficile valutare lo stato proteico di un gatto nella pratica clinica: l’MCS è relativamente soggettivo e spesso non viene valutato con sufficiente regolarità, insieme all’anamnesi nutrizionale. Le raccomandazioni per i pazienti umani con MRC comprendono: attenta valutazione mensile dello stato nutrizionale, appetito, apporto di proteine alimentari, apporto energetico, peso corporeo, massa muscolare e biomarker urinari e sierici. Sarebbe altrettanto utile il monitoraggio periodico dello stato nutrizionale, in particolare dell'apporto energetico, nei gatti con MRC, per consentire di individuare tempestivamente eventuali problematiche. È noto che gli aminoacidi di derivazione muscolare sono coinvogliati nella gluconeogenesi se l'apporto calorico è inadeguato, il che diminuisce l'utilizzo delle proteine per il mantenimento della massa magra. Quando i fabbisogni energetici non sono rispettati, si verifica il catabolismo, che causa la perdita di massa magra e può provocare un deterioramento clinico.

Quale grado di restrizione proteica è giustificato?

I gatti hanno un fabbisogno elevato di proteine alimentari rispetto agli onnivori, che serve a sostenere sia il ricambio proteico, sia un tasso relativamente alto di gluconeogenesi 24. Quando si considera quale grado di restrizione proteica potrebbe essere appropriato, è importante capire qual è il fabbisogno proteico di un gatto adulto sano, e come potrebbe variare nei gatti con MRC.

I requisiti minimi secondo il National Research Council (NRC) per proteine ed aminoacidi sono stati stabiliti in base a dati provenienti da gattini in crescita, studi sul bilancio azotato ed altri parametri. L'assunzione di proteine in gatti adulti raccomandata dal NRC è di 50 grammi/1000 kcal di EM (energia metabolizzabile) e rappresenta un valore aumentato del 25% rispetto al requisito minimo fisiologico assoluto, per tener conto delle variazioni di digeribilità e biodisponibilità. Per tenere conto anche delle perdite durante la lavorazione e lo stoccaggio e della ridotta digeribilità di alcuni ingredienti disponibili in commercio, sono stati creati dall'Association of American Feed Control Officials (AAFCO) altri profili nutrizionali per cani e gatti. Pertanto, il requisito minimo AAFCO aggiunge un ulteriore "margine di sicurezza", arrivando a 65 grammi/1000 kcal di EM. Ciò contribuisce a garantire un adeguato apporto di proteine e aminoacidi per la maggior parte dei gatti, se i loro fabbisogni calorici sono soddisfatti.

Purtroppo, in letteratura non esistono studi sufficienti per stabilire con sicurezza il fabbisogno proteico minimo dei gatti con MRC né studi che l’abbiano confrontato nei diversi stadi della MRC; tuttavia, lo si ritiene simile al fabbisogno proteico minimo dei gatti sani 4. In uno studio, il fabbisogno proteico nutrizionale di gatti con nefropatia cronica è risultato essere circa il 20% dell'energia metabolizzabile 25. Gli alimenti dietetici renali commerciali contengono generalmente c.ca 55-95 g di proteine/1000 kcal di EM 26, ovvero circa il 22-24% dell’EM proteica. Questo apporto è superiore alla quantità raccomandata dall’NRC (50 g di proteine/1000 kcal di EM) per i gatti adulti, ma è inferiore a quello spesso utilizzato negli alimenti di mantenimento, cioè circa 80-120 g/1000 kcal di EM.

Molti proprietari non sanno che la maggior parte degli alimenti dietetici renali commerciali soddisfa il minimo raccomandato da AAFCO per le proteine, con poche eccezioni. Inoltre, i produttori coscienziosi ottimizzano la digeribilità e il profilo amminoacidico di tali alimenti, al fine di garantire un’elevata qualità proteica e l'adeguatezza nutrizionale. Certamente, sarebbe auspicabile avere più studi sul fabbisogno proteico dei gatti nei vari stadi della MRC. Tuttavia, allo stato attuale, non c'è ragione di credere che il grado di restrizione proteica di tale alimentazione sia inappropriato o eccessivo, o che aumenti il rischio di deplezione proteico-calorica, partendo dal presupposto che l'apporto calorico del gatto sia adeguato.

Quando limitare l’apporto proteico alimentare in un gatto con MRC?

È improbabile che sia necessaria una restrizione proteica marcata nelle primissime fasi della MRC felina in assenza di proteinuria (stadio IRIS 1). Tuttavia, questo può essere un buon momento per far passare i gatti alimentati in maniera marcatamente iperproteica a passare a livelli proteici moderati. Inoltre, è importante assicurarsi che il gatto assuma anche diete umide e/o secche se in precedenza veniva nutrito con alimenti disidratati, crudi o liofilizzati.

Ritardare la restrizione proteica finché il gatto non inizia a mostrare segni clinici di uremia, generalmente in Stadio IRIS 3 o 4, è probabilmente troppo tardi e può causare squilibri metabolici dannosi dovuti all'accumulo non rilevato di tossine uremiche o persino lo sviluppo di una crisi uremica clinicamente manifesta. Si raccomanda dunque di introdurre la restrizione proteica già dallo stadio IRIS 2 (insieme alla restrizione alimentare di fosforo), perché può rallentare la progressione della MRC, ritardare l'esordio dei segni clinici e facilitare l'adattamento nutrizionale. Inoltre, dato che la maggior parte degli alimenti dietetici renali commerciali supera comunque il fabbisogno proteico minimo per il mantenimento nell'adulto, non c'è motivo di non nutrirli in uno stadio più precoce, e non è stato riscontrato alcun argomento convincente per aumentare gradualmente la restrizione man mano che la malattia progredisce.

Alimentazione renale casalinga o commerciale?

Uno studio ha valutato l'adeguatezza di 28 diete casalinghe utilizzate in gatti con MRC, scoprendo che nessuna era perfettamente bilanciata secondo le linee guida NRC per animali adulti 5. È importante sottolineare che, per quanto riguarda il contenuto proteico di queste diete, gli autori hanno riferito che le concentrazioni di proteine grezze o di almeno un aminoacido erano basse nel 42,9% di quelle valutate. Questo non afferma che le diete casalinghe non possano essere utilizzate, ma rinforza il concetto che debbano essere formulate con grande attenzione. Pertanto, quando si opta per l’alimentazione casalinga, è d’obbligo chiedere di formularla ad un Medico Veterinario espero in nutrizione (possibilmente diplomato) in base all'età del soggetto ed alla patologia (Figura 3).

Diete a base di carne cruda per gatti con MRC

C'è un interesse crescente nell'alimentazione dei gatti, anche quelli con MRC, con diete a base di carne cruda o BARF. I benefici della restrizione del fosforo sono ben noti, ma la restrizione proteica di qualsiasi tipo è spesso considerata inutile e potenzialmente dannosa dai sostenitori di queste pratiche alimentari. Molti proprietari ritengono che l'unico cambiamento necessario alle loro pratiche di alimentazione sia la sostituzione delle ossa, ricche di fosforo, con gusci d'uovo macinati. La maggior parte delle diete BARF è appetibile, il che può essere certamente vantaggioso, ma spesso è marcatamente ricca in proteine (> 50% di EM) e fosforo. Fornire una dieta marcatamente iperproteica, ben al di sopra del fabbisogno del gatto, potrebbe aumentare la produzione di tossine, come discusso in precedenza, e far progredire la malattia. Inoltre, le diete ricche di carne sono acidificanti, e alcuni gatti con MRC hanno già acidosi metabolica, motivo per cui gli alimenti dietetici renali commerciali sono formulati per essere alcalinizzanti. Infine, ridurre adeguatamente il fosforo nelle diete ricche di carne è una sfida, soprattutto somministrando carni magre come ad esempio tacchino o cervo (Figura 4).

Nonostante le controversie, i benefici della restrizione proteica alimentare in caso di MRC sono ben studiati ed includono la riduzione all’accumulo dei rifiuti azotati e di tossine uremiche nocive, il miglioramento della proteinuria, la diminuzione dello stress ossidativo renale e la limitazione dei disturbi metabolici caratteristici della MRC. Sebbene non sia ancora noto il grado ideale di restrizione proteica nei gatti con MRC, gli alimenti dietetici “renali” commerciali forniscono una quantità moderata di proteine alimentari di elevata qualità, cosa che soddisfa e supera leggermente il requisito minimo stabilito per un gatto adulto, consentendo un margine di sicurezza ragionevole. Nessuna ricerca suggerisce che gli alimenti a contenuto proteico ridotto aumentino il rischio di deplezione proteico-calorica, ma è essenziale prestare attenzione a garantire un adeguato apporto energetico. Gli studi ad oggi disponibili suggeriscono che la restrizione proteica possa essere utile in stadio IRIS 2 o potenzialmente prima in caso di proteinuria. Come per la gestione di qualsiasi malattia cronica nel gatto, occorre prestare particolare attenzione al monitoraggio dell'appetito, del peso corporeo, del BCS e dell’MCS, al fine di ridurre il rischio di catabolismo e perdita di massa magra.