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Veterinary Focus

Ausgabe nummer 30.1 Nephrologie

Firstline-Sonographie der Katzenniere

veröffentlicht 02/07/2020

Geschrieben von Gregory Lisciandro

Auch verfügbar auf Français , Italiano , Español , English und ภาษาไทย

Die meisten Praxen haben heute Zugang zu einem Ultraschallgerät und setzen dieses für die bildgebende Untersuchung in ausgewählten Fällen ein. In diesem Artikel diskutiert Greg Lisciandro, auf welche Weise ein strukturiertes abdominales Scanning als Teil der klinischen Firstline-Untersuchung das schnelle Erkennen potenzieller Anomalien der Niere und assoziierter Probleme unterstützen kann.

Firstline-Sonographie der Katzenniere

Kernaussagen

Point-of-Care-Ultraschall wird in erstversorgenden tierärztlichen Praxen zunehmend angewendet und kann heute als das bildgebende Verfahren der ersten Wahl betrachtet werden.


Ein strukturiertes Vorgehen beim Scannen des Abdomens minimiert das Risiko, dass wichtige pathologische Veränderungen übersehen werden.


Viele Anomalien der Niere können mit Hilfe einer standardisierten sonographischen Vorgehensweise nachgewiesen werden.


Die Aufzeichnung von Ultraschallbefunden mit Hilfe spezieller Templates unterstützt die Vermittlung vom Zielen der Bildgebung und archiviert Patientendaten als zukünftige Referenzen und für Vergleiche.


Einleitung

Global FAST oder GFAST (FAST ist ein Akronym für Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist eine gut definierte Point-of-Care Methode der Ultraschalluntersuchung, die in den 1990er Jahren von humanen Traumachirurgen ursprünglich als Triage-Test und postinterventioneller Screening-Test entwickelt wurde und später zu einem bildgebenden Monitoringtool für Nicht-Trauma-Fälle weiterentwickelt wurde. Inzwischen wurde diese Technik auch für den veterinärmedizinischen Bereich entwickelt und umfasst drei Bereiche, abdominales FAST (AFAST), thorakales FAST (TFAST) und VetBLUE (Brief Lung Ultrasound Examination) für die Beurteilung von Kleintierpatienten. Die beiden letztgenannten Methoden werden in diesem Artikel nicht besprochen.

Die G-FAST-Technik umfasst eine Zielorganuntersuchung (abdominale und thorakale Organe einschließlich Herz und Lunge) und besteht aus 15 spezifischen, standardisierten Schallkopfmanövern (Abbildung 1). Bei Ausführung durch einen entsprechend kompetenten Untersucher dauert die gesamte Prozedur nicht länger als sechs Minuten. Dieser Artikel fokussiert sich auf die AFAST-Befunde in der spleno-renalen (SR) und in der hepato-renalen (HR) Schnittebene (unten beschrieben). Diese ermöglichen den Nachweis von Anomalien des renalen Weichteilgewebes und der benachbarten Harnleiter, aber auch von freier Flüssigkeit in der Peritonealhöhle und im Retroperitonealraum. Die Aufzeichnung und Speicherung der Befunde in zielgerichteten Templates verleiht der Untersuchung einen zusätzlichen Wert und ermöglicht das Erreichen klar definierter Ziele.

 
Die 15 Schallfenster bei der Global-FAST-Methode. Bei der stehenden Katze ist folgende Reihenfolge am effektivsten: Linke VetBLUE gefolgt von TFAST links perikardial und dann AFAST – in den DH-, SR-, CC- und HRU- (umbilikal) Schnittebenen. Sobald die linke Seite des Patienten vollständig geschallt ist, wechselt der Untersucher auf die andere Seite zur Durchführung der rechten VetBLUE-Untersuchung, der Untersuchung in den TFAST-Schnittebenen einschließlich Kurzachse und Langachse, gefolgt von der 5. Bonus-HR-Schnittebene. Die Seitenlage ist in der Regel nur dann erforderlich, wenn sich freie Flüssigkeit im Abdomen befindet oder wenn bei der stehenden Katze keine zufriedenstellenden Bilder zu erreichen sind.
Figure 1. Die 15 Schallfenster bei der Global-FAST-Methode. Bei der stehenden Katze ist folgende Reihenfolge am effektivsten: Linke VetBLUE gefolgt von TFAST links perikardial und dann AFAST – in den DH-, SR-, CC- und HRU- (umbilikal) Schnittebenen. Sobald die linke Seite des Patienten vollständig geschallt ist, wechselt der Untersucher auf die andere Seite zur Durchführung der rechten VetBLUE-Untersuchung, der Untersuchung in den TFAST-Schnittebenen einschließlich Kurzachse und Langachse, gefolgt von der 5. Bonus-HR-Schnittebene. Die Seitenlage ist in der Regel nur dann erforderlich, wenn sich freie Flüssigkeit im Abdomen befindet oder wenn bei der stehenden Katze keine zufriedenstellenden Bilder zu erreichen sind. © Dr. Gregory Lisciandro, Hill Country Veterinary Specialists, FASTVet.com, Spicewood, Texas.

Doch zunächst ein Wort der Warnung, denn der zunehmende Trend zum veterinärmedizinischen Point-of-Care-Ultraschall (V-POCUS) birgt auch eine gewisse Gefahr der allzu selektiven bildgebenden Untersuchung („herauspicken und auswählen“), und bestätigt nicht selten eine vorgefasste klinische Erwartung, so dass andere wichtige Informationen der Bildgebung schlicht übersehen werden. In anderen Bereichen, zum Beispiel bei einer klinischen Untersuchung, würde ein Tierarzt dagegen niemals selektiv vorgehen. Ohne strikte Einhaltung eines standardisierten allgemeinen Protokolls bei der Ultraschalluntersuchung läuft der Untersucher also nicht nur Gefahr, pathologische Veränderungen zu übersehen sondern wird zudem nicht in der Lage sein, andere wichtige GFAST-Befunde richtig einzuordnen und in die Gesamtbeurteilung des Patienten zu integrieren 1 2 3 4 5 6. Die Idee hinter diesem Konzept ist es, die GFAST-Ultraschallmethode als eine praktische Erweiterung der routinemäßigen klinischen Untersuchung einzusetzen. Sie ist konzipiert als ein strikt standardisiertes und auch für den nicht spezialisierten praktischen Tierarzt problemlos durchführbares Format und sollte dementsprechend das bildgebende Verfahren der ersten Wahl sein. Mit anderen Worten, es handelt sich um ein neues Verfahren für eine schnelle Beurteilung von Patienten in der Sprechstunde.

AFAST kann für eine allgemeine Beurteilung des Abdomens eingesetzt werden, und beinhaltet zusätzlich ein standardisiertes Scoringsystem für freie Flüssigkeit. Es handelt sich um einen zielorganorientierten Ansatz, der die Visualisierung der Nieren, der benachbarten Harnleiter und des Retroperitonealraumes einschließt. TFAST und VetBLUE können mit AFSAT kombiniert und für das Staging von Nierenpatienten sowie zur Beurteilung ihres Gesamtvolumenstatus eingesetzt werden, aber auch für eine Beurteilung der Harnproduktion und des Harnoutputs.

Die AFAST-Untersuchung

 
 AFAST-Schnittebenen bei einer Katze in A) rechter und B) linker Seitenlage. Die Katze wurde sediert in Vorbereitung auf die endotracheale Intubierung für eine elektive Ovariohysterektomie. Nur für die Ultraschalluntersuchung würde man die Katze im Allgemeinen nicht sedieren und nicht rasieren, am rasierten Abdomen lassen sich die Orientierungspunkte für die AFAST-Schnittebenen jedoch besser darstellen. Alternativ wird die Ultraschalluntersuchung oft an der stehenden Katze durchgeführt, da dies weniger belastend und sicherer ist bei respiratorisch fragilen, hämodynamisch fraglichen oder instabilen und gestressten Patienten (siehe Abbildung 1).
Abbildung 2. AFAST-Schnittebenen bei einer Katze in A) rechter und B) linker Seitenlage. Die Katze wurde sediert in Vorbereitung auf die endotracheale Intubierung für eine elektive Ovariohysterektomie. Nur für die Ultraschalluntersuchung würde man die Katze im Allgemeinen nicht sedieren und nicht rasieren, am rasierten Abdomen lassen sich die Orientierungspunkte für die AFAST-Schnittebenen jedoch besser darstellen. Alternativ wird die Ultraschalluntersuchung oft an der stehenden Katze durchgeführt, da dies weniger belastend und sicherer ist bei respiratorisch fragilen, hämodynamisch fraglichen oder instabilen und gestressten Patienten (siehe Abbildung 1). © Dr. Gregory Lisciandro, Hill Country Veterinary Specialists, FASTVet.com, Spicewood, Texas.

Die AFAST-Untersuchung erfolgt in einer standardisierten Reihenfolge (Abbildung 2). Man beginnt mit der diaphragmatisch-hepatischen Schnittebene (DH), gefolgt von der am wenigsten schwerkraftabhängigen spleno-renalen Schnittebene (SR) in rechter Seitenlage (bzw. der hepato-renalen Schnittebene (HR) in linker Seitenlage), gefolgt von der cysto-colischen Schnittebene (CC) und schließlich der am meisten schwerkraftabhängigen hepato-renalen umbilikalen Schnittebene (HRU) (oder der spleno-renalen umbilikalen Schnittebene [SRU] in linker Seitenlage). Die standardisierte Reihenfolge stellt sicher, dass zuerst der Thorax des Patienten in der DH-Schnittebene zur Abklärung möglicher intrathorakaler Probleme gescreent wird, wie zum Beispiel eines Pleura- oder Perikardergusses, die das allgemeine Risiko des Patienten bei Zwangsmaßnahmen für die weitere Untersuchung erhöhen könnten. Die AFAST-Untersuchung endet schließlich unter Einbeziehung des Scoring-Systems für abdominale Flüssigkeit in der am meisten schwerkraftabhängigen Region, also der jeweiligen umbilikalen Schnittebene, wo auch eine Abdominozentese durchgeführt werden kann (immer erst nach Abschluss von AFAST), wenn ein Erguss nachgewiesen ist.

Die AFAST-Untersuchung erfolgt durch Schwenken des Schallkopfes (Untersuchung entlang der longitudinalen/sagittalen Ebenen), gefolgt vom Kippen des Schallkopfes in kraniale Richtung und Rückkehr zum Startpunkt der jeweiligen Schnittebene. Der Grund für dieses Vorgehen ist, dass die Anatomie in den longitudinalen Ebenen im Allgemeinen besser zu erkennen ist und dass das Vorhandensein von Aszites unabhängig von der Orientierung der Sonde ist 7. Die SR- und HR-Schnittebenen dienen somit der Untersuchung der Nieren auf offensichtliche Weichteilgewebeanomalien in der longitudinalen (sagittalen) Orientierung, während gleichzeitig nach freier Flüssigkeit im benachbarten Retroperitonealraum und in der Peritonealhöhle gesucht wird. Die AFAST-Technik erlaubt zudem eine bildgebende Untersuchung der Harnblase und der Harnröhre. Die erfahrensten Untersucher können im Allgemeinen beide Nieren in einer einzigen SR- oder HR-Schnittebene scannen (Abbildung 3), abhängig davon, auf welcher Seite der Patient liegt. Wenn die Nieren nicht deutlich darstellbar sind, kommt eine zusätzliche Schnittebene zum Einsatz, die so genannte 5. Bonus-HR-Schnittebene (oder 5. Bonus-SR-Schnittebene). Diese Bonus-Schnittebenen sind nicht Bestandteil des Abdominal Fluid Scoring Systems, sie liefern aber wertvolle Informationen über das Weichteilgewebe der jeweiligen Niere sowie über den Retroperitonealraum, die angrenzende Leber und das benachbarte Weichteilgewebe. Die Untersuchung in der transversalen Orientierung gilt dagegen allgemein als eine zusätzliche Fähigkeit, die sich ein Untersucher aneignet, sobald er die Bildgebung in den longitudinalen (sagittalen) Ebenen beherrscht.

 
Beide Nieren werden in der Regel in der SR-Schnittebene in rechter Seitenlage (oder in der HR-Schnittebene in linker Seitenlage) dargestellt. Sorgfalt ist geboten bei der Unterscheidung zwischen linker und rechter Niere (LK: Linke Niere; RK: Rechte Niere), wenn eine genaue Identifizierung erforderlich ist. Oft ist dies aber nicht notwendig, wenn anschließend noch weitere, höher entwickelte bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden.
Abbildung 3. Beide Nieren werden in der Regel in der SR-Schnittebene in rechter Seitenlage (oder in der HR-Schnittebene in linker Seitenlage) dargestellt. Sorgfalt ist geboten bei der Unterscheidung zwischen linker und rechter Niere (LK: Linke Niere; RK: Rechte Niere), wenn eine genaue Identifizierung erforderlich ist. Oft ist dies aber nicht notwendig, wenn anschließend noch weitere, höher entwickelte bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden. © Dr. Daniel Rodriguez, DACVR, Mexico City, Mexico.

In der Regel werden Ultraschalluntersuchungen an einem in Seitenlage liegenden Patienten durchgeführt, aber die GFAST-Technik kann auch am stehenden oder in Sternallage befindlichen Tier erfolgen, da die erfolgreiche Bildgewinnung bei diesem Verfahren unabhängig von der Positionierung des Patienten ist. Insbesondere für Patienten mit fragiler Atmung und potenziell instabiler Hämodynamik oder für gestresste Tiere ist die Untersuchung im Stehen weniger belastend und sicherer. Bei den meisten Katzen wird in der Tat die Untersuchung am stehenden (oder in Sternallage befindlichen) Patienten bevorzugt, da sie eine bessere Evaluierung von Pleura- oder Perikardergüssen und eines Pneumothorax erlaubt. Die Schwerkraftabhängigkeit, die einen Einfluss darauf hat, wo sich freie Flüssigkeit ansammelt, und wo sich Sediment und intraluminale pathologische Veränderungen niederlassen, unterscheidet sich je nach gewählter Positionierung des Patienten und muss vom Untersucher deshalb entsprechend berücksichtigt werden.

Da die stehende oder sternale Position für Katzen oft weniger Stress verursacht, ist die Seitenlage unnötig, wenn keine freie Flüssigkeit nachgewiesen wird. Erforderlich ist die Untersuchung in Seitenlage dagegen, wenn ein Flüssigkeits-Scoring durchgeführt werden soll. Wird bei einer Katze freie Flüssigkeit nachgewiesen, sollte sie in die rechte oder linke Seitenlage verbracht werden, und nach einer etwa dreiminütigen Wartezeit (in der die Flüssigkeit die Möglichkeit hat, sich entsprechend der Schwerkraft zu verteilen) kann ein erneuter Scan für das Scoring der Flüssigkeit durchgeführt werden 8.

Die AFAST-Zielorganmethode

AFAST ermöglicht eine schnelle sonographische Beurteilung leicht zu erkennender renaler und anderer Harntrakt-assoziierter Erkrankungen. Unter anderem liegt dies daran, dass die meisten dieser Veränderungen flüssigkeitsassoziiert sind, und es eine der entscheidenden Stärken der Sonographie ist, Flüssigkeit bildlich darzustellen. Der Untersucher muss im ersten Schritt lediglich entscheiden, ob die Nieren sonographisch unauffällig oder abnorm erscheinen, und wenn er sie als abnorm beurteilt, die weitere bildgebende Untersuchung entsprechend abstimmen und eine gezieltere Herangehensweise wählen, um auf diese Weise zur endgültigen Diagnose zu gelangen. In anderen Worten: auch der nicht spezialisierte Untersucher sollte mit dieser Methode in der Lage sein, Fälle zu erkennen, die ansonsten ohne die Untersuchung durch einen Ultraschallexperten oder ohne Computertomographie übersehen würden. Bei der AFAST-Methode (und in der Tat auch bei der gesamten GFAST-Technik) sollte nicht etwa die Frage gestellt werden: „Wie lautet die Diagnose?“ sondern vielmehr: „Weichen die Nieren – und andere Strukturen im Abdomen und im Thorax – von dem ab, was wir als normal erwarten würden?“ Mit der Point-of-Care Sonographie ist es wichtig die Einschränkungen zu verstehen, dass das Erscheinungsbild der Nieren nicht immer die Normalität anzeigt, und dass eine radiologische Untersuchung der Goldstandard für den Ultraschall ist. Wichtige klinische Fragen, die während der Untersuchung gestellt werden sollten, sind in Box 1 zusammengefasst. Die mittels AFAST diagnostizierbaren abnormen Befunde werden weiter unten diskutiert und in Tabelle 1 zusammengefasst. Um die potenzielle Nützlichkeit und Effektivität dieser Technik bei Nierenproblemen besser einordnen zu können, sei der Leser auf die Ergebnisse einer retrospektiven Studie verwiesen, in der die ultrasonographische Befunde bei Katzen mit akuter Nierenschädigung analysiert und dabei verschiedene Anomalien identifiziert und quantifiziert wurden Tabelle 2 9.

 

Frage Kommentar 
Befindet sich freie Flüssigkeit im Retroperitonealraum? Ja oder Nein
Ist subkapsuläre Flüssigkeit in der Niere nachweisbar? Ja oder Nein
Befindet sich freie Flüssigkeit in der Abdominalhöhle (Peritonealhöhle)? Ja oder Nein
Wenn sich freie Flüssigkeit in der Abdominalhöhle befindet, wie viel Flüssigkeit ist vorhanden? (AFS-System)  Jede Schnittebene bewerten mit 0, 1/2 (Flüssigkeit ≤ 5 mm), 1 (> 5mm), Gesamtscore aller Schnittebenen zwischen 0 und 4. 
Wie sehen die linke und die rechte Niere aus? unauffällig oder abnorm 
Ist der Patient reproduktionsmäßig intakt? Ja oder Nein
Könnte ich einen Artefakt oder eine Stolperfalle als pathologisch missinterpretieren? Bekannte Stolperfallen und Artefakte
Box 1. Fragen und Kommentare zu den spleno-renalen und hepato-renalen Schnittebenen bei der AFAST-Untersuchung.

Befund Mit AFAST leicht zu erkennen?
Normale Niere Ja
Mineralisierung und Nierensteine Variabel
Pyelektasie Ja
Hydronephrose Ja
Kortikale Zysten Ja
Polyzystische Erkrankung Ja
Perirenale Pseudozysten Ja
Renomegalie  Ja
Renale & retroperitoneale Zubildungen Ja
Perirenale Flüssigkeit Ja
Abnorme Architektur Variabel
Infarkt Ja
Peritoneale Flüssigkeit Ja
Semiquantifizierung peritonealer Flüssigkeit Ja
Tabelle 1. AFAST-Ultraschallbefunde der Niere in der spleno-renalen und hepato-renalen Schnittebene.

Befund % betroffener Katzen und Kommentare
Normale Niere < 10%, ohne peritonealen/retroperitonealen Erguss
Renomegalie
69%, bei 36% einseitige Vergrößerung
mittlere Länge 4,5 cm (Spanne 2,7-5,4); maximale Länge in der sagittalen Ebene sollte < 4,5 cm liegen
Erhöhte kortikale Echogenität
40%, wobei alle auch eine erhöhte medulläre Echogenität aufwiesen
Die Nierenrinde ist normalerweise isoechogen zur Milz
Erhöhte medulläre Echogenität
51%, wovon einige eine unauffällige kortikale Echogenität aufwiesen
Die Medulla sollte normalerweise hypoechogen (dunkler) zur Kortex sein
Signifikante Pyelektasie
58%, wobei 12 % einseitig betroffen waren. Die Spanne des Nierenbeckendurchmessers betrug 0,5-15 mm, bei einem Medianwert von 2,5 mm. Bei 80% der Katzen wurde die Pyelektasie als geringgradig beurteilt (< 4 mm), bei 12% als mittelgradig (5-10 mm) und bei 8% als hochgradig (> 10 mm). Als normal gilt ein Durchmesser von < 1-2 mm.
26% hatten begleitend Urolithen, wobei Harnleitersteine häufiger vorkamen als Nierensteine
Retroperitoneale Flüssigkeit
33%
Peritoneale Flüssigkeit 49%
Tabelle 2. Ultraschallbefunde aus einer Studie bei Katzen mit akuter Nierenschädigung (9). Das klassische B-Mode-Erscheinungsbild der Befunde wird im Text beschrieben. Die meisten Veränderungen sind mittels AFAST leicht zu erkennen, mit Ausnahme einer erhöhten kortikalen oder medullären Echogenität, deren Erkennbarkeit variabel ist.

Wie sieht die normale Niere aus?

In der sagittalen Schnittebene einer normalen Niere (Abbildung 4a) (Abbildung 4b) sollten drei Bereiche zu erkennen sein:

1) Ein heller zentraler Schallkomplex (der Sinus renalis und peripelvines Fett)

2) Eine hypoechogene Markregion, die das Nierenbecken umgibt

3) Eine periphere kortikale Zone intermediärer Echogenität

 
Die erwartete normale Anatomie der Katzenniere. Abbildung A zeigt die longitudinale/sagittale Orientierung und Abbildung B zeigt die transversale Orientierung. In beiden Abbildungen sind die wichtigsten Strukturen beschriftet.
Abbildung 4a. Die erwartete normale Anatomie der Katzenniere. Abbildung A zeigt die longitudinale/sagittale Orientierung und Abbildung B zeigt die transversale Orientierung. In beiden Abbildungen sind die wichtigsten Strukturen beschriftet. © Dr. Daniel Rodriguez, DACVR, Mexico City, Mexico.
Die erwartete normale Anatomie der Katzenniere. Abbildung C und D zeigen Messungen von Länge (L), Höhe (H) und Breite (W). Die Länge wird am häufigsten herangezogen, um eine Renomegalie zu definieren, da es sich um eine einfach zu messende Dimension handelt, unabhängig von Höhe und Breite.
Abbildung 4b. Die erwartete normale Anatomie der Katzenniere. Abbildung C und D zeigen Messungen von Länge (L), Höhe (H) und Breite (W). Die Länge wird am häufigsten herangezogen, um eine Renomegalie zu definieren, da es sich um eine einfach zu messende Dimension handelt, unabhängig von Höhe und Breite. © Dr. Daniel Rodriguez, DACVR, Mexico City, Mexico.

Zu beachten ist, dass ein normales sonographisches Erscheinungsbild der Niere nicht notwendigerweise eine normale Nierenfunktion widerspiegelt, und umgekehrt ein abnormes sonographisches Erscheinungsbild nicht notwendigerweise eine abnorme Funktion der Niere anzeigt. Allgemein akzeptiert sind die folgenden Dimensionsspannen der felinen Niere:

  • Länge (L) 3,0-4,5 cm
  • Breite (W) 2,2-2,8 cm
  • Höhe (H) 1,9-2,5 cm

Welche abnormen Nierenbefunde können erhoben werden?

Mineralisierung und Nierensteine

Wie leicht Mineralisierungen und Nierensteine mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung nachzuweisen sind, ist variabel (Abbildung 5), und im Allgemeinen gilt die Röntgendiagnostik in diesen Fällen als die bessere bildgebende Option. Bei ausreichender Größe haben Nierensteine jedoch einen klaren Schallschatten. Zu beachten ist, dass das peripelvine Fett eine Mineralisierung imitieren kann, mit oder ohne Schallschatten. Das Twinkling-Artefakt kann in solchen Fällen hilfreich sein, wenn ein Farbdoppler verwendet wird 10.

 
Nephrolithen innerhalb der Niere können sonographisch einfach oder schwer zu erkennen sein.
Abbildung 5. Nephrolithen innerhalb der Niere können sonographisch einfach oder schwer zu erkennen sein. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.
Eine Erweiterung des Nierenbeckens ist im Sonogramm in der Regel deutlich zu erkennen. Zur Bestimmung des Grades einer Pyelektasie wird der Durchmesser des Nierenbeckens gemessen.
Abbildung 6. Eine Erweiterung des Nierenbeckens ist im Sonogramm in der Regel deutlich zu erkennen. Zur Bestimmung des Grades einer Pyelektasie wird der Durchmesser des Nierenbeckens gemessen. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Pyelektasie

Eine Erweiterung des Nierenbeckens ist mittels AFAST in der Regel leicht zu erkennen (Abbildung 6). Der Durchmesser des felinen Nierenbeckens kann sonographisch vermessen und nach folgenden Kriterien beurteilt werden:

  • Normal < 2 mm
  • Geringgradige Dilatation < 4 mm
  • Mittelgradige Dilatation 5-10 mm
  • Hochgradige Dilatation > 10 mm

Hydronephrose

Eine Hydronephrose oder Erweiterung der Niere ist eine hochgradige Pyelektasie mit Abstumpfung der Nierenpapillen (Abbildung 7) und mittels Ultraschall in der Regel leicht zu erkennen.

 
Hydronephrose wird definiert als eine hochgradige Pyelektasie mit Abstumpfung der Nierenpapillen.
Abbildung 7. Hydronephrose wird definiert als eine hochgradige Pyelektasie mit Abstumpfung der Nierenpapillen. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014
Kortikale Nierenzysten sind anechogen und intraparenchymal und führen im typischen Fall nicht zur Verformung der Nierenkapsel.
Abbildung 8. Kortikale Nierenzysten sind anechogen und intraparenchymal und führen im typischen Fall nicht zur Verformung der Nierenkapsel. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014

Zysten

Dieser allgemeine Terminus umfasst kortikale Zysten (Abbildung 8), polyzystische Nieren (in der Regel bei Perserkatzen festzustellen (Abbildung 9)) und perirenale Pseudozysten (Abbildung 10). Letztere kommen häufiger bei älteren Katzen und bei Katzen mit chronischer Niereninsuffizienz vor. Eine geschlechtsspezifische Prädisposition kann vorliegen, wobei männliche Tiere häufiger betroffen sind. Mit AFAST sollten alle Arten von Nierenzysten leicht nachzuweisen sein.

 
Polyzystische Nierenerkrankung ist eine genetische Erkrankung, die häufig bei Perserkatzen auftritt. Multiple Zysten bilden sich in der Niere und sind sonographisch leicht nachzuweisen.
Abbildung 9. Polyzystische Nierenerkrankung ist eine genetische Erkrankung, die häufig bei Perserkatzen auftritt. Multiple Zysten bilden sich in der Niere und sind sonographisch leicht nachzuweisen. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.
Perirenale Pseudozysten sind flüssigkeitsgefüllte fibrotische Strukturen, die die Niere umgeben. Bei Katzen sind sie idiopathischer Natur, in der Regel aber assoziiert mit CNE.
Abbildung 10. Perirenale Pseudozysten sind flüssigkeitsgefüllte fibrotische Strukturen, die die Niere umgeben. Bei Katzen sind sie idiopathischer Natur, in der Regel aber assoziiert mit CNE. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Renomegalie

Die Länge der Niere sollte in allen Fällen beurteilt werden. Die maximale Länge in der sagittalen Ebene sollte unter 4,5 cm liegen. Wenn eine Nierenvergrößerung nachgewiesen wird (Abbildung 11), sind differenzialdiagnostisch ein Lymphom, eine akute Nierenschädigung und hepatische Shunts auszuschließen.

 
Vergrößerte Niere mit eine Länge von 6,26 cm – normal sind < 4,5 cm. Eine Renomegalie kann zahlreiche Ursachen haben, einschließlich Infektion, Obstruktion, Funktionsverlust der kontralateralen Niere und infiltrativer Erkrankungen wie Lymphom.
Abbildung 11. Vergrößerte Niere mit eine Länge von 6,26 cm – normal sind < 4,5 cm. Eine Renomegalie kann zahlreiche Ursachen haben, einschließlich Infektion, Obstruktion, Funktionsverlust der kontralateralen Niere und infiltrativer Erkrankungen wie Lymphom. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.
Jeder renale oder retroperitoneale Schatten sollte weiterführend untersucht werden. Wichtig ist die Differenzierung zwischen einer Zubildung und einem Hämatom. Wenn eine Zubildung nachgewiesen wird, sollte eine Stadieneinteilung vorgenommen werden, auf deren Grundlage der Tierarzt die nächsten Schritte mit dem Besitzer besprechen kann.
Abbildung 12. Jeder renale oder retroperitoneale Schatten sollte weiterführend untersucht werden. Wichtig ist die Differenzierung zwischen einer Zubildung und einem Hämatom. Wenn eine Zubildung nachgewiesen wird, sollte eine Stadieneinteilung vorgenommen werden, auf deren Grundlage der Tierarzt die nächsten Schritte mit dem Besitzer besprechen kann. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Renale und retroperitoneale Zubildungen

Wenn ein retroperitonealer Schatten festgestellt wird (Abbildung 12), muss differenziert werden zwischen einer Zubildung und einem Hämatom. Am besten erfolgt diese Unterscheidung mittels Farbdoppler zur Beurteilung des Vorhandenseins bzw. Fehlens eines pulsatilen Blutflusses in der fraglichen Struktur. Ein fehlender Blutfluss würde auf ein Hämatom hindeuten. Wird ein Hämatom nachgewiesen, sollte die Erstellung eines Gerinnungsprofils in Erwägung gezogen werden, und im Falle einer renalen oder retroperitonealen Zubildung sollte ein Staging des Patienten mit Hilfe der GFAST-Methode durchgeführt werden (siehe unten).

Perirenale Flüssigkeit

Perirenale Flüssigkeit stellt sich sonographisch als eine abgerundete Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Nierenkapsel dar (Abbildung 13) und geht nicht in das abdominale Flüssigkeits-Scoring ein. Wird perirenale Flüssigkeit nachgewiesen, sollte der Patient auch hier wieder mittels GFAST klassifiziert und differenzialdiagnostisch eine Niereninsuffizienz, insbesondere eine ANI, ausgeschlossen werden.

 
Perirenale Flüssigkeit stellt sich als Flüssigkeit innerhalb der Nierenkapsel dar. Bei Nachweis sind weiterführende Untersuchungen gerechtfertigt, da zu den Differenzialdiagnosen unter anderem akute Nierenschädigungen gehören.
Abbildung 13. Perirenale Flüssigkeit stellt sich als Flüssigkeit innerhalb der Nierenkapsel dar. Bei Nachweis sind weiterführende Untersuchungen gerechtfertigt, da zu den Differenzialdiagnosen unter anderem akute Nierenschädigungen gehören. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.
Bei Nachweis einer abnormen Nierenarchitektur, wie z. B. einer Veränderung des Nierenparenchyms, sollten weiterführende Untersuchungen folgen. Dazu gehören die Suche nach weiteren offensichtlichen Weichteilgewebeanomalien in anderen abdominalen Organen, die Beurteilung von Herz und Lunge sowie die Suche nach Hinweisen auf einen Pleura- und/oder Perikarderguss. Bei dieser Katze zeigen beide Nieren eine abnorme Architektur.
Abbildung 14. Bei Nachweis einer abnormen Nierenarchitektur, wie z. B. einer Veränderung des Nierenparenchyms, sollten weiterführende Untersuchungen folgen. Dazu gehören die Suche nach weiteren offensichtlichen Weichteilgewebeanomalien in anderen abdominalen Organen, die Beurteilung von Herz und Lunge sowie die Suche nach Hinweisen auf einen Pleura- und/oder Perikarderguss. Bei dieser Katze zeigen beide Nieren eine abnorme Architektur. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Abnorme Architektur

Wird bei der Ultraschalluntersuchung eine abnorme Architektur der Niere festgestellt (Abbildung 14), muss im Rahmen des AFAST auch nach weiteren offensichtlichen Weichteilgewebeveränderungen in anderen abdominalen Organen gesucht werden. Darüber hinaus sollten eine Herzuntersuchung, sowie die Abklärung möglicher Pleura- und Perikardergüsse mittels TFAST erfolgen und die Oberflächen der Lungen sollten mit Hilfe der VetBLUE-Technik untersucht werden.

Infarkte

Ein Infarkt in der Niere ist mit Hilfe der AFAST-Technik in der Regel leicht zu erkennen (Abbildung 15). Beim Staging des betroffenen Tieres sollten zusätzlich TFAST- und VetBLUE-Schallebenen eingesetzt werden, um nach Hinweisen auf keilförmige Veränderungen in der Lunge zu achten, eines typischen Anzeichens einer pulmonalen Thromboembolie (PTE).

 
Eine chronische Niereninfarzierung kann im Sonogramm als hyperechogene Zone innerhalb der Niere aufgrund von Narbengewebebildung erscheinen.
Abbildung 15. Eine chronische Niereninfarzierung kann im Sonogramm als hyperechogene Zone innerhalb der Niere aufgrund von Narbengewebebildung erscheinen. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.
Freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle erscheint im Sonogramm in der Regel als dreieckige Struktur, da sich die Flüssigkeit außerhalb der Nierenkapsel befindet.
Abbildung 16. Freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle erscheint im Sonogramm in der Regel als dreieckige Struktur, da sich die Flüssigkeit außerhalb der Nierenkapsel befindet. © Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner, Wiley 2014.

Peritoneale Flüssigkeit

Freie Flüssigkeit (Abbildung 16) ist im Sonogramm in der Regel als Dreieck zu erkennen, da sich die Flüssigkeit außerhalb der Nierenkapsel befindet. Wenn freie Flüssigkeit gefunden wird, kann ihre maximale Ausdehnung dokumentiert werden. Mit Hilfe des Abdominal Fluid Scores (AFS) kann die peritoneale Flüssigkeit im Rahmen der AFAST-Untersuchung zudem semiquantitativ beurteilt werden (siehe unten). Zu beachten ist, dass Katzen mit Harnwegsobstruktion häufig eine mit der Obstruktion assoziierten Aszites aufweisen 11 12 13. In der nach Kenntnis des Autors bislang detailliertesten Studie zu dieser Problematik waren etwa 60 % der obstruierten Katzen positiv auf perizystische Flüssigkeit (analog zur AFAST-CC-Schnittebene), und etwa 35 % waren positiv für einen retroperitonealen Erguss 13. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass der klinische Verlauf bei der großen Mehrzahl dieser Katzen durch eine Standardtherapie nicht verändert wird, und dass Aszites und retroperitoneale Ergüsse in der Regel mit der Erholung der Katze zurückgehen, im typischen Fall innerhalb von 24-36 Stunden nach erfolgreicher Beseitigung der Obstruktion und vollständiger Wiederherstellung des Patienten 13. Die Untersuchung von Proben des Ergusses kann die Diagnose eines Uroabdomens bestätigen, wobei Letzteres meist medikamentös behandelt wird. Nach Ansicht des Autors könnte die Ursache eines solchen Ergusses in einem Entzündungsgeschehen und dem Gegendruck des Harns gegen die Harnblasenwand und die Nierenkapsel liegen 14.

Sonographische Beurteilung von Flüssigkeit

Das Abdominal Fluid Scoring (AFS) wurde als eine Methode zur objektiven semiquantitativen Beurteilung des Volumens freier Flüssigkeit entwickelt, die mit der AFSAT-Technik innerhalb der Bauchhöhle nachgewiesen wird. Das AFS kann bei Hämorrhagie, Uroabdomen oder Aszites eingesetzt werden. Eine tiefgehende Besprechung des AFS würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, kurz zusammengefasst beurteilt das System jedoch die Flüssigkeit auf einer Skala von 0-4 und spezifiziert positive und negative Regionen innerhalb des Abdomens 1 8 15 16. Ist im Abdomen keine freie Flüssigkeit in allen vier AFAST-Schnittebenen auffindbar, so wird der Score 0 vergeben, während der maximale Score von 4 bedeutet, dass in allen vier Ebenen freie Flüssigkeit ist. Diese Methode erlaubt eine Differenzierung zwischen kleinen Flüssigkeitsvolumina (Score 1 oder 2) und großen Flüssigkeitsvolumina (Score 3 oder 4) und ermöglicht somit die zeitnahe Einleitung spezifisch angepasster therapeutischer Maßnahmen. Für Katzen empfiehlt der Autor eine Modifikation des Systems nach folgendem Schema: Wenn die maximalen Maße von Flüssigkeitstaschen unter 5 mm liegen oder wenn lineare Flüssigkeitsstreifen von < 5mm vorliegen, wird ein Score von ½ vergeben, liegen die erwähnten Dimensionen dagegen über 5 mm, wird der Score 1 verliehen 16 23.

Dieses Scoring-System hat deutliche Vorteile gegenüber der üblichen Charakterisierung von Flüssigkeitsansammlungen als „geringgradig“, „mittelgradig“ oder „hochgradig“. Eine Verlaufsuntersuchung mit dem AFS bietet zudem die Möglichkeit einer regelmäßigen Überwachung der weiteren Entwicklung bei Katzen mit freier peritonealer Flüssigkeit, zum Beispiel im Rahmen der täglichen Visite oder bei Nachuntersuchungen der Patienten.

Wenn freie Flüssigkeit sicher zugänglich ist, müssen Proben für eine genaue Charakterisierung mittels Analyse und zytologischer Untersuchung genommen werden, um eine gezieltere Behandlung und weitere zielgerichtete diagnostische Schritte einleiten zu können. Bei Verdacht auf eine Ruptur des Harntraktes ist es hilfreich, die Kreatinin- oder Kaliumkonzentration des Serum mit der des Ergusses zu vergleichen. Zu berücksichtigen ist, dass freie Flüssigkeit mittels Ultraschall nicht ausreichend genau charakterisiert werden kann. Bei Ergüssen größerer Volumina folgt deshalb im Allgemeinen unmittelbar nach Abschluss der AFAST-Untersuchung eine Abdominozentese in der am tiefsten gelegenen umbilikalen Schnittebene, also dort, wo sich intraabdominale Flüssigkeit schwerkraftbedingt ansammelt. Untersuchern mit fortgeschrittenen Fähigkeiten und entsprechender Erfahrung gelingt unter Ultraschallkontrolle auch eine sichere Probenentnahme aus dem Retroperitonealraum sowie eine sichere Beprobung kleinerer Flüssigkeitsvolumina in der Peritonealhöhle.

Staging bei Nierenzubildungen und Renomegalie

Bei jeder Katze mit Verdacht auf eine Nierenzubildung wird ein Staging mit der GFAST-Methode dringend empfohlen, um so die Grundlage für einen besseren Dialog mit dem Kunden zu schaffen. Dadurch wird vermieden, die Entscheidung darüber, ob mit weiteren Untersuchungen fortgefahren werden soll oder nicht, allein dem Besitzer zu überlassen. Zu beachten ist, dass nicht alle sonographisch nachweisbaren Zubildungen neoplastischer Natur sind, denn als potenzielle Ursachen müssen auch infektiöse, metabolische oder andere Erkrankungen berücksichtigt werden. Eine GFAST-Untersuchung kann zum Beispiel darauf hinweisen, dass eine Nierenzubildung oder Renomegalie lokal begrenzt erscheint, und dass keine offensichtlichen weiteren abdominalen Zubildungen vorliegen. Wenn dann eine VetBLUE-Untersuchung Zubildungen der Lunge ausschließt und zudem bestätigt, dass kein Pleura- oder Perikarderguss vorliegt, so ist dies als positiver Befund zu werten. Wenn die Katze dann auch noch eine TFAST-Untersuchung zur Bestätigung unauffälliger Herzkammergrößen zulässt, umso besser. Vor dem Hintergrund dieser Befunde kann der Tierarzt nun eventuelle weitere diagnostische Schritte mit dem Besitzer diskutieren. Werden mit TFAST und/oder VetBLUE dagegen schwerwiegende Befunde erhoben, wie zum Beispiel Knoten in der Lunge 17, ist ein alternativer diagnostischer Plan erforderlich. Wie im Falle von Nierenzubildungen muss auch bei Knoten in der Lunge daran gedacht werden, dass nicht alle Zubildungen neoplastischen Ursprungs sind. So kann es sich zum Beispiel auch um eine mykotische Erkrankung handeln, die unter Umständen noch behandelbar ist. Die Anwendung der GFAST-Methode als First-Line-Diagnostikum ermöglicht es dem Tierarzt letztlich, sowohl dem Kunden als auch dessen Tier auf die bestmögliche Weise zu helfen.

GFAST für die Beurteilung des Volumenstatus

Die feline Spezies insgesamt scheint besonders empfänglich für eine Volumenüberladung zu sein, insbesondere bei intravenöser Flüssigkeitstherapie aufgrund einer Harnwegsobstruktion und/oder einer Niereninsuffizienz 18. Mögliche Folgen sind ein Lungenödem, eine Lebervenenstauung, Pleura- oder Perikardergüsse sowie jegliche Kombinationen der genannten Konsequenzen 19. Ein Baseline-GFAST im Rahmen der ersten Untersuchung liefert bei solchen Patienten unschätzbar wertvolle Informationen. Die Einbeziehung von TFAST- und VetBLUE-Befunden unterstützt die Beantwortung der Frage, ob eine linksseitige oder eine rechtsseitige Volumenüberladung vorliegt. Zu berücksichtigen ist darüber hinaus, dass bei vielen Patienten einige sonographische Schnittebenen gar nicht erforderlich sind, da entsprechende Rückschlüsse aus anderen Schnittebenen gezogen werden können. Eine linksseitige kongestive Herzinsuffizienz führt zu einem kardiogenen Lungenödem und ist mit Hilfe von VetBLUE leicht auszuschließen oder nachzuweisen (96 % Sensitivität) und zu klassifizieren 19 20 21. Eine rechtsseitige kongestive Herzinsuffizienz führt zu einer Erweiterung der Vena cava caudalis und zu einer Lebervenenstauung, die wiederum leicht nachzuweisen ist mit Hilfe der AFAST-TFAST in der diaphragmatisch-hepatischen Schnittebene (DH). Pleura- und Perikardergüsse können begleitend zu einer links- oder rechtsseitigen Herzinsuffizienz auftreten, und mit Hilfe von TFAST nachgewiesen werden 15 19 22 23 24 25. Durch die Einbeziehung der TFAST-Befunde, die Charakterisierung der Vena cava caudalis und durch die Beurteilung der Lunge mittels VetBLUE erhöht sich letztlich die Wahrscheinlichkeit einer genaueren Beurteilung des Patienten 3.

Aufzeichnung der Ergebnisse

Zielorientierte Templates sind obligatorisch, um Ziele klar zu vermitteln und Patientendaten aufzuzeichnen, die analysiert und mit zukünftig erhobenen Daten verglichen werden können. Veröffentlichte Beispiele findet der interessierte Leser auf der Website FASTVet.com 1 25 26 27.

Wenn also die Frage aufkommt: „Wann sollte bei einem Nierenpatienten eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden?“, dann lautet die Antwort, dass die GFAST-Methode ein integraler Bestandteil des Work-ups ALLER Katzen mit Symptomen im Bereich der Nieren oder des Harntraktes, einschließlich Harnwegsobstruktion, sein sollte. Der Einsatz dieser Methode als bildgebende Untersuchung der ersten Wahl kann darüber hinaus Zufallsbefunde oder unerwartete Befunde aufdecken, und zwar nicht nur im gesamten Harntrakt, sondern auch im restlichen Abdomen und im Thorax einschließlich Herz und Lunge. Diese Methode ermöglicht die schnelle Beurteilung eines Patienten im Rahmen der Erstuntersuchung und unterstützt damit objektive Entscheidungen bezüglich der nächsten diagnostischen und therapeutischen Schritte. Letztlich kann dies den entscheidenden Unterschied zwischen Leben und Tod ausmachen.

Literatur

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  2. Lisciandro SC. Focused or COAST3 – Urinary Bladder. In: Lisciandro GR (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;99-109.

  3. Lisciandro GR, Armenise AA. Focused or COAST3: Cardiopulmonary Resuscitation (CPR), Global FAST (GFAST3), and the FAST-ABCDE Exam. In: Lisciandro GR (ed). Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. Ames: Wiley-Blackwell; 2014;269-285.

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Gregory Lisciandro

Gregory Lisciandro

Dr. Lisciandro schloss sein Tiermedizinstudium an der Cornell University ab, absolvierte ein rotierendes Internship in Small Animal Medicine and Surgery am Mehr lesen

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