Ультразвукове дослідження нирок у котів в широкій клінічній практиці

Вступ

У 1990-х роках хірурги-травматологи розробили для клінічного тріажу та післяопераційного скринінгу протокол ультразвукового дослідження з чітко визначеним порядком його проведення — Global FAST (абревіатура від Focused Assessment with Sonography for Trauma — Цілеспрямована оцінка за допомогою ультразвукового дослідження при травмі), згодом поширений також на візуальну діагностику та моніторинг за рамками травматології. Нині метод адаптований для ветеринарної медицини та включає протоколи досліджень черевної (AFAST) та грудної (TFAST) порожнин, а також експрес-ультразвукового дослідження легень Vet BLUE, які дозволяють оцінити стан здоров'я дрібних тварин; останні два методи у цій статті не розглядаються.

Протокол G-FAST включає дослідження певних органів (в черевній і грудній порожнинах, включаючи серце і легені) за допомогою 15 певних стандартизованих маневрів датчиком (Рисунок 1); фахівець може виконати дослідження приблизно за шість хвилин. У цій статті описано дослідження за протоколом AFAST у спленоренальній (СР) та гепаторенальній (ГР) проєкціях (див. нижче), що дозволяє легко виявити патології м'яких тканин нирок та прилеглих до них ділянок сечоводів, а також вільну рідину в черевній порожнині та заочеревинному просторі. Запис отриманих результатів з використанням цільових шаблонів підвищує об'єктивність дослідження. Тут важливо висловити одне попередження.

При ветеринарному точковому ультразвуковому дослідженні на первинній консультації (veterinary point-of-care ultrasound — V-POCUS) можлива «помилка пошуку» — «знаходити тільки те, що шукаєш», тобто обмежуватися дослідженням тільки окремих заздалегідь обраних областей, часто на основі вихідного упередженого клінічного припущення (систематична помилка упередженості), таким чином не реєструється інша важлива інформація. Не дотримуючись стандартизованого глобального протоколу, лікар не тільки ризикує пропустити патологію, але й не зможе врахувати інші важливі дані ультразвукового дослідження протоколу G-FAST за загальної оцінки стану пацієнта 1 2 3 4 5 6. Лікарям слід вважати ультразвукове дослідження за протоколом G-FAST продовженням фізикального огляду, оскільки такий метод стандартизований, доступний не тільки ветеринарним радіологам і повинен використовуватися для первинної діагностики, тобто новий швидкий спосіб збору даних для анамнезу.

Протокол AFAST можна використовувати для оцінки черевної порожнини; він включає стандартизовану систему бальної оцінки наявної вільної рідини та візуалізацію нирок, прилеглих до них сечоводів та заочеревинного простору. Якщо до огляду також включити протоколи TFAST і Vet BLUE, це дозволить оцінити стадію ушкодження нирок, ступінь гідратації пацієнта, а також процеси утворення та виділення сечі.

Опис протоколу AFAST

Порядок проведення дослідження за протоколом AFAST стандартизований, як показано на Рисунку 2. Обстеження починається з діафрагмопечінкової (DH) проєкції, за якою йде найменш змінювана від положення тіла спленоренальна (SR) проєкція в положенні лежачи на правому боці (або гепаторенальна (HR) проєкція в положенні лежачи на лівому боці), потім цистоободова (CC) проєкція, дослідження завершується найбільш змінювальною через силу тяжіння в цьому положенні тіла гепаторенальною пупковою (HRU) або спленоренальною пупковою (SRU) проєкцією (у положенні лежачи на лівому боці). При стандартизованому підході в першу чергу обстежують грудну порожнину (тобто у DH проєкції) для виявлення виражених порушень, таких як плевральний і перикардіальний випіт, які можуть збільшувати ризик для здоров'я пацієнта після його фіксації.

Закінчують AFAST у найбільш залежній від сили тяжіння проєкції — пупковій, в якій при виявленні випоту можна (після завершення AFAST) провести абдоміноцентез. Дослідження за протоколом AFAST проводять шляхом віялового огляду (в поздовжній/сагітальній площинах) з поворотом краніально та поверненням до вихідної точки у кожній з відповідних проєкцій протоколу AFAST; це необхідно, оскільки анатомічні утворення, зазвичай, зручніше розпізнавати у поздовжніх площинах, а наявність асциту не залежить від орієнтації датчика 7. Отже, у проєкціях SR і HR оцінюють наявність явних аномалій м'яких тканин нирок у поздовжній (сагітальній) площині й одночасно наявність вільної рідини в заочеревинному просторі та черевній порожнині. Протокол AFAST також дозволяє візуалізувати сечовий міхур та прилеглу частину уретри. Як правило, більшість досвідчених фахівців можуть оглянути обидві нирки в одній проєкції (Рисунок 3) - SR або HR, залежно від того, на якому боці тіла лежить тварина. Якщо чітко візуалізувати нирки не вдається, додатково проводять дослідження у 5-й проєкції: HR або SR (Bonus View). Ці проєкції не входять до системи оцінки кількості рідини в черевній порожнині, але дозволяють отримати інформацію про м'які тканини відповідної нирки, заочеревинний простір, прилеглі ділянки печінки та м'які тканини. Після візуалізації у поздовжній (сагітальній) площині можна додатково провести огляд у поперечній орієнтації. Ультразвукове дослідження зазвичай проводять, уклавши пацієнта на бік, протокол G-FAST також можна виконувати в положенні стоячи або лежачи на груднині, оскільки отримання зображення не залежить від положення пацієнта. Такий підхід при дослідженні менше турбує тварину і безпечніший при дихальній або гемодинамічній нестабільності або порушеннях дихання і кровообігу, а також оптимальніший для котів у стані стресу.

Для більшості котів зручніше надати положення стоячи (або лежачи на грудині), воно дозволяє краще оцінити наявний плевральний та перикардіальний випіт, а також пневмоторакс; однак у цьому випадку рідина накопичується в пологих ділянках по-різному, тому зображення скупчень вільної рідини, осаду та внутрішньопросвітних патологічних відкладень будуть різнитися в залежності від обраного положення тварини, і лікарю слід враховувати ці відмінності. Положення стоячи чи лежачи на груднині часто викликає у кота значно менший стрес; тому, якщо вільної рідини не виявлено, проводити дослідження в положенні лежачи на боці не потрібно.

Проте дослідження в цьому положенні необхідне для оцінки об'єму рідини, тому, якщо у пацієнта виявлено рідину, його потрібно укласти на лівий або правий бік і утримувати в такому положенні протягом трьох хвилин (період очікування для перерозподілу рідини), після чого провести повторне дослідження із визначенням об'єму рідини 8.

AFAST органів-мішеней

Протокол AFAST дозволяє оцінювати ураження нирок і сечовивідних шляхів, що легко розпізнаються, оскільки більшість з них проявляються порушеннями відтоку рідини, а ключовою перевагою ультразвукового методу дослідження є візуалізація рідини. Лікарю достатньо встановити, чи нирки виглядають нормально, і, якщо ні, вибрати метод подальшої візуалізації та тактику постановки остаточного діагнозу. Іншими словами, нефахівцю потрібно вміти виявляти випадки, у яких для встановлення діагнозу потрібно направити пацієнта на спеціалізоване ультразвукове дослідження чи комп'ютерну томографію. Протокол AFAST (і на додаток, G-FAST) призначений не для встановлення діагнозу, а для відповіді на питання «чи є в нирках — та інших структурах черевної та грудної порожнин — відхилення від норми». Проводячи точкове ультразвукове дослідження, важливо розуміти обмеженість цього методу, оскільки нормальний вид нирок не завжди означає відсутність патології, і золотим стандартом обстеження залишається не ультразвукове, а рентгенологічне дослідження. Клінічні питання, які вирішуються під час дослідження, показані в Таблиці 1, а можливі патологічні результати дослідження за протоколом AFAST обговорюються нижче та узагальнено представлені в Таблиці 2. Щоб зрозуміти, наскільки корисним і ефективним є використання цього протоколу при захворюваннях нирок, розглянемо ретроспективні дані про результати гострого ураження нирок у котів, на тлі якого при ультразвуковому дослідженні були виявлені різні патології та проведена їх кількісна оцінка (Таблиця 3) 9.

Нормальне зображення нирки

У нормі при візуалізації в сагітальній проєкції (Рисунок 4) у нирці виділяють три області:

1) яскравий центральний ехогенний комплекс (ниркова лоханка та навколониркова жирова клітковина);

2) гіпоехогенна область мозкової речовини навколо лоханки;

3) периферична зона кіркової речовини з проміжною ехогенністю.

Важливо, що нормальний вид нирок при ультразвуковому дослідженні не обов'язково вказує на їхнє нормальне функціонування; і навпаки, відхилення, виявлені при ультразвуковому дослідженні, не обов'язково означають, що функція нирок порушена. Найчастіше нормальним для котів вважають наступний діапазон розмірів нирок:

• довжина (L) – 3,0–4,5 см;
• ширина (W) – 2,2–2,8 см;
• висота (H) - 1,9–2,5 см.

Патологічні зміни в нирках

Мінералізація та камені в нирках

Виявити мінералізацію та камені при ультразвуковому дослідженні не завжди легко (Рисунок 5), найкращим методом візуалізації цих патологій, як правило, вважають рентгенографію. Достатньо великі ниркові камені утворюють рівну тінь. Зверніть увагу, що мінералізацію, яка не завжди викликає утворення тіні, може імітувати навколониркова жирова клітковина. У таких випадках може бути корисним колірне доплерівське дослідження, при якому з'являється «миготливий» артефакт 10.

Пієлоектазія

Дилатацію ниркової лоханки зазвичай легко виявити при AFAST (Рисунок 6). Ширину ниркової лоханки у кота можна виміряти та оцінити наступним чином:

• норма < 2 мм;
• легке розширення < 4 мм;
• помірне розширення 5–10 мм;
• тяжке розширення > 10 мм.

Гідронефроз

Гідронефроз, або розтягнення нирки, є важкою пієлоектазією з притупленням тіні ниркового сосочка (Рисунок 7) і зазвичай легко виявляється на зображеннях.

Кісти

Цей термін охоплює кісти в кірковій речовині (Рисунок 8), полікістоз нирок (зазвичай спостерігається у перських кішок (Рисунок 9) і псевдокісти в навколонирковому просторі (Рисунок 10), причому останні частіше зустрічаються у літніх котів і котів з хронічною хворобою нирок). Можлива статева схильність (найчастіше у самців). AFAST дозволяє легко виявляти всі типи кіст нирок.

Нефромегалія

Довжину нирок слід оцінювати у всіх випадках. Максимальна довжина в сагітальній площині має бути меншою за 4,5 см; при виявленні збільшення нирки (Рисунок 11) диференціальний діагноз включає лімфому, гостре ураження нирок (ГУН) та печінкові шунти.

Об'ємні утворення в нирках та заочеревинному просторі

Якщо у заочеревинному просторі виявлено затемнення (Рисунок 12), необхідно диференціювати об'ємне утворення та гематому; для цього можна провести колірне доплерівське дослідження, що дозволяє оцінити наявність або відсутність пульсуючого потоку рідини усередині затемнення; відсутність потоку свідчить про гематому. При виявленні гематоми може бути доцільним проведення аналізу згортання крові. При виявленні об'ємного утворення у нирці або заочеревинній ділянці слід оцінити стадію ураження за протоколом G-FAST, як описано нижче.

Рідина у навколонирковому просторі

Округле накопичення рідини у капсулі нирки (Рисунок 13); його не включають в оцінку накопичення рідини в черевній порожнині. Якщо виявлено рідину, також необхідно оцінити стадію за протоколом G-FAST; диференціальний діагноз включає ниркову недостатність, особливо ГУН.

Порушення архітектоніки

Якщо під час візуалізації виявлено порушення архітектоніки нирок (Рисунок 14), при виконанні протоколу AFAST необхідно додатково оцінити наявність явних аномалій з боку м'яких тканин інших органів черевної порожнини; також необхідно дослідити серце, випіт у плевральну порожнину та перикард за протоколом TFAST та оцінити поверхні легень за протоколом Vet BLUE.

Інфаркт

Протокол AFAST зазвичай дозволяє легко виявляти інфаркт (Рисунок 15). При визначенні стадії лікар повинен використовувати проєкції за протоколами TFAST і Vet BLUE для виявлення у легенях симптому «клиноподібної тіні», що свідчить про тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА).

Вільна рідина в черевній порожнині

Наявна вільна рідина (Рисунок 16) зазвичай має трикутну форму, оскільки рідина знаходиться поза капсулою нирки. При виявленні можна записати його максимальний розмір. Об'єм рідини в черевній порожнині можна напівкількісно визначити за допомогою бальної оцінки рівня абдомінальної рідини (Abdominal Fluid Score, AFS) за протоколом AFAST, як описано нижче.

Зверніть увагу, що при обструкції сечових шляхів у котів зазвичай розвивається асцит 11 12 13. У найдокладнішому на цей час (за відомостями автора) дослідженні рідина в навколоміхуровому просторі (методом, аналогічним дослідженню в проєкції CC за протоколом AFAST) виявлена у ≈60 % котів з обструкцією, а заочеревинний випіт — у ≈35 % 13. Важливо пам'ятати, що ці зміни у переважній більшості випадків не впливають на клінічний перебіг захворювання у котів, і протокол лікування при цьому не змінюється; зокрема асцит та заочеревинний випіт зазвичай згодом зникають — у міру відновлення тварини, зазвичай через 24–36 годин після усунення обструкції та досягнення ефекту інтенсивної терапії 13. Отримання зразків та дослідження випоту можуть допомогти у діагностиці уроабдомену, проте найчастіше уроабдомен лікують медикаментозно. Автор пропонує вважати основною гіпотезою, що випіт обумовлений запаленням та ретроградним тиском сечі на стінку сечового міхура та капсулу нирки 14.

Оцінка рівня наявної рідини під час візуалізації

Система оцінки абдомінальної рідини (AFS) розроблена для об'єктивної напівкількісної оцінки об'єму вільної рідини в черевній порожнині за протоколом AFAST і може бути використана для виявлення крововиливу, урогенного перитонеального випоту, асциту. У рамках цієї статті ми не будемо докладно обговорювати цю систему, це зайняло б занадто багато місця; однак коротко зазначимо, що об'єм вільної рідини за системою оцінюють від 0 до 4 балів, а також визначають у черевній порожнині області з позитивним та негативним результатом оцінки рівня наявної рідини 1 8 15 16. Якщо результат оцінки вільної рідини в черевній порожнині у всіх чотирьох проєкціях за протоколом AFAST негативний, присвоюють нульовий бал; максимальним балом 4 оцінюють виявлення вільної рідини у всіх чотирьох проєкціях. Метод дозволяє диференціювати невеликі (1 або 2 бали) та значні (3 або 4 бали) об'єми рідини, що дозволяє лікарю визначити порядок подальших дій. Автор рекомендує модифікувати систему для застосування у котів; якщо максимальні розміри заповненої рідиною кишені менше ніж 5 мм або лінійні смуги рідини < 5 мм, присвоюють 1/2 бали; при вищих значеннях – 1 бал 16 23.

Система очевидно ефективніша за опис рівня накопичення рідини як «незначне», «легке», «помірне» і «тяжке» збільшення. Регулярне використання AFS-системи, також під час щоденних оглядів пацієнтів та перевірки оцінок, — це засіб моніторингу змін об'єму вільної перитонеальної рідини у котів.

Якщо можливе безпечне проведення пункції, слід отримати зразок вільної рідини для його точного опису, потім проаналізувати її склад та провести її цитологічне дослідження — це допоможе більш точно підібрати безпосередні лікувальні та діагностичні заходи. При підозрі на розрив сечовивідних шляхів корисно порівняти рівні креатиніну або калію в сироватці та випітній рідині. Важливо відзначити, що ультразвукове дослідження не дозволяє точно охарактеризувати вільну рідину, і при великому об'ємі випоту зазвичай відразу після AFAST виконують абдоміноцентез — як правило, у найбільш пологій пупковій проєкції, де вільна внутрішньочеревна рідина накопичується в кишенях. Зразки безпечно отримувати в заочеревинному просторі, а невеликі обсяги — в черевній порожнині, якщо лікар, що проводить пункцію, володіє спеціалізованими навичками ультразвукового контролю.

Оцінка стадії об'ємних утворень у нирках та ступеня нефромегалії

У всіх випадках підозри на об'ємні утворення у нирці в котів настійно рекомендується оцінити стадію із застосуванням протоколу G-FAST — це допоможе більш продуктивному обговоренню ситуації з власником. Таким чином власник отримає можливість ухвалити самостійне рішення щодо доцільності проведення подальшого обстеження. Не всі утворення у нирках є злоякісними; необхідно також виключати інфекційні, метаболічні та інші захворювання. Ультразвукове дослідження за протоколом G-FAST дозволяє припустити та локалізувати об'ємне утворення у нирці або нефромегалію та виключити інші явні об'ємні утворення у черевній порожнині.

Якщо обстеження за протоколом Vet BLUE дозволяє виключити об'ємні утворення у легенях, плевральний або перикардіальний випіт, результат обстеження вважають сприятливим. Ще краще, якщо кіт не перешкоджає огляду в проєкціях протоколу TFAST (для підтвердження відсутності порушень розмірів камер серця) і лікар може обговорити відповідну подальшу діагностику. І навпаки, якщо виявляються серйозні симптоми, наприклад, вузлики в легенях 17, необхідно змінювати план діагностичного обстеження. Як і у випадку з утвореннями у нирках, слід пам'ятати, що не всі вузлики у легенях є злоякісними; наприклад, вони можуть бути викликані грибком і піддаються лікуванню. Використання протоколу G-FAST для первинної діагностики дозволяє ветеринарному лікарю якнайкраще допомогти і клієнту, і тварині.

Застосування протоколу G-FAST для оцінки рівня гідратації

Котам в цілому властива висока сприйнятливість до підвищених об'ємів рідини (особливо при внутрішньовенній гідратації при обструкції сечовивідних шляхів та/або ниркової недостатності 18), що може призвести до розвитку набряку легень, застою в печінкових венах, плеврального перикардіального випоту (у будь-якій комбінації) 19.

При першому візиті дуже важливо провести обстеження за протоколом G-FAST, оскільки додавання результатів за протоколами TFAST і Vet BLUE корисні для визначення лівосторонньої або правосторонньої об'ємної напруги/перевантаження/відмови кровообігу по малому або великому колу. Зокрема, і це важливо, що багатьом пацієнтам не потрібне ехографічне дослідження у випадку використання так званих неехогенних резервних проєкцій (non-echo fallback views) протоколу G-FAST. Застійна серцева недостатність малого кола кровообігу призводить до розвитку кардіогенного набряку легень, і протокол Vet BLUE дозволяє легко її виключити або підтвердити (з чутливістю 96 %) та оцінити кількісно 19 20 21. Застійна серцева недостатність по великому колу кровообігу призводить до розтягування каудальної частини порожнистої вени та застою в системі печінкових вен, який легко виявити при дослідженні діафрагмально-печінкової проєкції (DH) за протоколом AFAST-TFAST. Недостатність кровообігу по великому або малому колу може супроводжуватись плевральним та перикардіальним випотом, який можна оцінити при TFAST 15 19 22 23 24 25. Тому ймовірність провести оцінку точно збільшується при поєднанні даних TFAST з результатами опису каудальної порожнистої вени та легень за даними Vet BLUE 3.

Протоколювання

Щоб чітко визначити цілі обстеження та записати його результати, які згодом можна виміряти та зіставити з результатами подальших досліджень, необхідно використовувати спеціальні шаблони. Приклади опубліковані на вебсайті FASTVet.com 1 25 26 27.

ВИСНОВОК

Підсумовуючи, відзначимо, що ультразвукове дослідження за протоколом G-FAST рекомендується проводити у ВСІХ випадках захворювань нирок або сечовивідних шляхів у котів, у тому числі й з обструкцією сечовивідних шляхів. Його застосування для первинної діагностичної візуалізації також дозволяє виявити випадкові та несподівані знахідки не тільки у всіх відділах сечовивідних шляхів, а й у решті черевної та грудної порожнин, включаючи серце та легені. За своєю суттю протокол дозволяє лікарю швидко оцінити стан пацієнта при першому візиті та ухвалити об'єктивне рішення щодо наступних етапів діагностики та лікування, і в результаті може врятувати пацієнтові життя.