Detección de la enfermedad renal crónica precoz en el gato

Introducción

Se ha estimado que la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) es de hasta el 32% en gatos de más de 12 años 1 y se ha descrito como la segunda causa de muerte más frecuente en gatos a partir de los 5 años de edad, en el Reino Unido 2. En medicina humana la ERC se considera un problema de salud pública a nivel global y las estrategias para su detección precoz son claves para abordar esta crisis global. Sin embargo, la principal dificultad con la que se encuentran los médicos es la de emitir un verdadero diagnóstico de ERC precoz, debido particularmente, a las limitaciones de la creatinina sérica como marcador de la tasa de filtración glomerular (TFG). Esta dificultad es común a nivel mundial, tanto en medicina humana como en veterinaria; para el veterinario, el diagnóstico precoz de la ERC felina sería de gran utilidad, puesto que facilitaría el seguimiento de la progresión de la enfermedad y la implementación de las medidas terapéuticas apropiadas, así como la investigación de la enfermedad renal primaria subyacente para identificarla y tratarla en estadios iniciales. Se espera que gracias a la reciente disponibilidad de nuevos biomarcadores – como la dimetilarginina simétrica (SDMA) – o a la utilización de otras estrategias que emplean algoritmos, se pueda identificar al gato con enfermedad renal precoz. De esta manera en un futuro la investigación permitirá comprender mejor esta enfermedad para instaurar las medidas terapéuticas adecuadas y retrasar la progresión de la enfermedad. En este artículo se resumen brevemente los conocimientos actuales sobre el diagnóstico precoz de la ERC felina y su aplicación en la clínica veterinaria.

Patogénesis y etiología de la ERC

La ERC simplemente se define como “la presencia de anomalías funcionales o estructurales persistentes en uno o ambos riñones”. Histopatológicamente, las alteraciones más frecuentes son la inflamación túbulo-intersticial y la fibrosis 3. Sin embargo, el término ERC no es específico y no hace referencia a una enfermedad subyacente, sino más bien, a un síndrome heterogéneo que puede definirse como una disminución de la función renal que persiste durante al menos 3 meses.

El modelo más ampliamente aceptado sobre el desarrollo de la ERC felina describe una fase de iniciación, en la que uno o más factores inician el daño renal, dando lugar a la pérdida de nefronas, lo que desemboca en una situación de autoperpetuación del daño renal; es la denominada “progresión intrínseca” (Figura 1) 4. Conocer estos factores que inician el proceso puede ayudar al veterinario a identificar adecuadamente a los gatos en los que se debe investigar la presencia de ERC. Entre los factores iniciadores se encuentran la enfermedad renal primaria (incluyendo el daño renal agudo o DRA), el envejecimiento y factores relacionados con el entorno 4.

La enfermedad renal primaria se puede clasificar como adquirida o congénita. La enfermedad congénita más frecuente es la enfermedad renal poliquística autosómica dominante, que afecta al gato Persa, o cruce con Persa, a nivel mundial. Las enfermedades adquiridas más frecuentes que se deben sospechar en caso de ERC incluyen: el linfoma renal 3, la pielonefritis bacteriana, los urolitos en el tracto urinario superior, la infección vírica crónica (FIV, FeLV, PIF y morbillivirus felino) 4 y la administración crónica de dietas desequilibradas 5.

El DRA se puede definir como la reducción repentina de la función renal, con la consiguiente disminución de la filtración glomerular, producción de orina y función tubular. El DRA puede estar desencadenado por diversos tipos de agresión. Aunque no se ha estudiado mucho el papel del DRA como desencadenante de la ERC en el gato, en medicina humana, se ha demostrado que un episodio de DRA aumenta el riesgo de desarrollar posteriormente la ERC y cuanto mayor sea la gravedad del DRA, mayor será el riesgo de ERC 6. En el gato, el daño renal puede estar causado por nefrotoxinas (p. ej., el etilenglicol), neoplasias, infecciones, sepsis o quizás, lo más importante en el contexto de la ERC – por isquemia. Se ha establecido que las alteraciones túbulo-intersticiales que se producen en los gatos en la fase posterior de recuperación del DRA isquémico inducido experimentalmente son similares a las de los gatos con ERC 7. Esto supone una evidencia y respalda el hecho de que el DRA, especialmente el DRA isquémico, conduce a la puesta en marcha de mecanismos de reparación maladaptativos que pueden desembocar en ERC. Todavía no se ha estudiado la posibilidad de que otras causas de DRA desencadenen una respuesta maladaptativa de reparación y la posterior ERC.

En la ERC felina no se suele identificar una única enfermedad renal primaria, y se ha formulado la hipótesis de que la combinación de varios factores, incluyendo uno o varios episodios de DRA, así como factores específicos del animal y factores del entorno, actúen de manera acumulativa e inicien la ERC 4. Dado el aumento de la prevalencia de esta enfermedad en gatos de edad avanzada 8 se ha investigado la relación entre la ERC y el envejecimiento. Las estimaciones de la prevalencia de ERC en gatos de más de 12 años varían desde el 32% 1 al 42% 8. El hecho de que haya un porcentaje de gatos geriátricos sin ERC es la evidencia de que esta enfermedad se puede evitar en el gato de edad avanzada, pero se ha planteado la hipótesis de que el envejecimiento puede comprometer los mecanismos protectores del riñón, de manera que la probabilidad de recuperación de la lesión renal sea menor. También, se ha especulado que algunas de las enfermedades más frecuentes en gatos de edad avanzada, como el hipertiroidismo 4, la enfermedad dental 9, la hipertensión 4 y la enfermedad inflamatoria intestinal 10, pueden afectar negativamente a los riñones. Por último, se ha sugerido que la mayor prevalencia de ERC durante estas últimas décadas podría atribuirse a los cambios del entorno, incluyendo la alimentación, la vacunación y los efectos del estrés ambiental. Por ejemplo, en un reciente estudio epidemiológico se ha observado en gatos, que existe una correlación entre la gravedad de la enfermedad dental y el desarrollo de azotemia 9. Aunque se ha determinado que la modificación dietética puede ralentizar la progresión de la ERC en estadios 2 y 3 de la IRIS, no hay evidencias de que un alto nivel de fósforo en el alimento sea un factor iniciador de la ERC. No obstante, en estudios recientes se ha observado que un posible factor de riesgo para la función renal en un gato sano sea la alimentación con altos niveles de fósforo inorgánico 11. Se necesitan más estudios para comprender mejor la importancia del mantenimiento y cuidado de la especie felina; conocer los posibles factores iniciadores puede ayudar al veterinario a identificar correctamente a los gatos que tienen un mayor riesgo de desarrollar ERC.

Marcadores de la TFG y de la ERC

La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen del ultrafiltrado producido en las nefronas de ambos riñones por unidad de tiempo y está correlacionada con la masa funcional renal. El método más preciso, disponible para el veterinario, para evaluar la masa renal funcional es la medición del aclaramiento plasmático de un marcador exógeno de filtración, como el iohexol. Por lo general, la estimación de la TFG mediante la medición de un marcador sustituto, como la concentración de creatinina sérica, sigue siendo la manera más útil de evaluar la función renal en la clínica veterinaria.

La principal dificultad con la que se encuentran los veterinarios cuando utilizan la creatinina sérica para el diagnóstico precoz de la enfermedad renal en el gato, es que la relación que existe entre la concentración de creatinina sérica y la TFG es curvilínea, tal y como se muestra en la Figura 2. Por tanto, es necesario que la TFG disminuya notablemente para detectar un aumento significativo de la concentración de creatinina sérica (y la consiguiente azotemia) en la bioquímica, por lo que la creatinina sérica es un indicador de la TFG con poca sensibilidad.

En la enfermedad renal precoz, el aumento de la creatinina sérica es leve y, muchas veces, se mantiene dentro del intervalo de referencia del laboratorio. El sistema de clasificación de la IRIS para la ERC define el estadio 1 como no azotémico (concentración sérica de creatinina < 140 µmol/l, 1,6 mg/dl en el gato) y con presencia de otras anomalías renales; persistencia de la incapacidad para concentrar la orina sin una causa extra-renal demostrable, anomalías renales a la palpación o en pruebas de imagen, proteinuria de origen renal persistente, resultados de la biopsia renal anormales o aumento de la concentración de la creatinina sérica en muestras obtenidas de forma seriada¹. Sin embargo, la identificación del gato en estadios 1 y 2 (creatinina sérica entre 140-250 µmol/l, 1,6-2,8 mg/dl) puede ser complicada cuando los valores de la creatinina se encuentren dentro del intervalo de referencia (y la información sobre la tendencia de la creatinina no sea reseñable) y sea necesario continuar la investigación para detectar otras evidencias clínicas de ERC.

¹ www.iris-kidney.com/pdf/IRIS_CAT_Treatment_Recommendations_2019

Esta situación se puede complicar todavía más por determinados factores extra-renales, como la masa muscular 12, la edad y la raza (p. ej., Birmana) 13, que han demostrado influir sobre los niveles de creatinina. Teniendo en cuenta estas limitaciones, es recomendable que la creatinina siempre se mida en una muestra de sangre obtenida en ayunas y que los resultados se interpreten considerando la raza, la masa muscular y la edad del gato.

Dadas las limitaciones de la creatinina sérica como marcador de la enfermedad renal precoz, en los últimos años se han investigado nuevos biomarcadores de la disminución de la TFG, del daño tubular y glomerular, que permiten detectar de forma más precoz la enfermedad renal. El biomarcador más asequible para la clínica veterinaria es la dimetilarginina simétrica (SDMA).

¿Qué sabemos de la SDMA?

La dimetilarginina simétrica (SDMA) es una forma metilada de arginina que se encuentra en todas las proteínas intracelulares y es liberada a la circulación durante el catabolismo proteico. El 90% de la SDMA se excreta a través de los riñones y ha demostrado ser un marcador sustituto de la TFG 14. Desde el 2015, muchos países disponen de una prueba comercial para cuantificar la concentración de SDMA en suero o plasma a través de un inmunoensayo patentado que ha demostrado tener una buena correlación con la cromatografía líquida-espectrometría de masas (LC-SM), que es la metodología considerada como estándar de referencia 15.

Se ha indicado que la concentración de SDMA permite detectar una disminución de la TFG antes de que se observe una elevación de la concentración sérica de creatinina (según el intervalo de referencia establecido) y actualmente, se ha reconocido su utilidad como prueba de detección de la ERC precoz. En un estudio con una colonia de 21 gatos geriátricos con ERC espontánea, se observó un aumento de la concentración de SDMA, por encima de 14 µg/dl, una media de 17 meses antes de que la creatinina aumentara por encima del valor de referencia de 186 µmol/L (2,1 mg/dl) en 17 de los 21 gatos 16.

Además, también se ha indicado que la SDMA es un biomarcador de elevada especificidad para detectar la reducción de la TFG, posiblemente menos influenciado por factores extra-renales que la creatinina. Aunque se puede esperar una pequeña variabilidad diaria biológica e individual, hay evidencias de que la masa muscular 16 17 o la ingesta reciente de proteínas 17 no influyen significativamente en la SDMA. Se ha demostrado que la edad y la raza tienen cierta influencia en la concentración de SDMA y actualmente, se está investigando la determinación de intervalos de referencia específicos para la edad y la raza. Actualmente se sabe que la concentración de SDMA de hasta 16 µg/dl puede reflejar una función renal normal en el gato joven 18 y se ha descrito un mayor nivel de SDMA en el gato de raza Birmana; el intervalo de referencia específico sugerido para esta raza es de 3,5-18,7 µg/dl.

Dado que es un biomarcador relativamente nuevo, todavía se está investigando la posible influencia de factores extra-renales en las concentraciones circulantes de SDMA; específicamente, es importante que el veterinario tenga en cuenta la influencia de la administración de fármacos y de las enfermedades concomitantes. Se ha indicado que la presencia o ausencia de la enfermedad mixomatosa de la válvula mitra (MVD) y los signos de (o el tratamiento farmacológico para) insuficiencia cardíaca congestiva no están relacionados con la concentración sérica de SDMA en perros 19. Aunque la MVD es específica del perro, también se ha indicado que la cardiomiopatía hipertrófica felina no afecta a la concentración de SDMA 20, lo que supone la evidencia preliminar de que la enfermedad cardiaca no influye en la concentración de SDMA en las diferentes especies. En un estudio en perros se ha indicado que la presencia de una gran masa tumoral, sin disminución de la función renal, puede dar lugar a un aumento de la SDMA 21, y hasta que no se realicen más estudios, se debería asumir que en el gato ocurre lo mismo. Existen evidencias preliminares de que la nefrolitiasis felina puede dar lugar a un aumento de la concentración de SDMA por encima del intervalo de referencia, aunque esto se puede atribuir a la alteración precoz de la función renal, en lugar de a un factor extra-renal. En cambio, se ha indicado una disminución significativa de la concentración de SDMA, en gatos con diabetes mellitus que reciben insulinoterapia 20 y en gatos con hipertiroidismo 22. Estos hallazgos se deben tener en cuenta en el momento de evaluar la función renal cuando un gato presente dichas endocrinopatías. En el estudio realizado en gatos con hipertiroidismo, la sensibilidad del SDMA, para predecir el desarrollo de azotemia posterior al tratamiento para hipertiroidismo, fue baja (33,3%) aunque la especificidad fue muy elevada (97,7%). Esto sugiere que un aumento de la SDMA antes del tratamiento para el hipertiroidismo es un buen indicador de la azotemia-post terapéutica, pero si la concentración de SDMA es normal, no se puede descartar la enfermedad.

Marcadores de lesión glomerular y tubular

Mientras que la concentración sérica de creatinina y la concentración de SDMA son marcadores sustitutos de la función renal (es decir, de la TFG), los marcadores urinarios pueden indicar la lesión o disfunción glomerular o tubular. En medicina veterinaria se han identificado diversos marcadores de este tipo.

La proteinuria es un marcador de la lesión o disfunción glomerular o tubular que se utiliza con bastante frecuencia. En la clínica veterinaria, para identificar de forma rutinaria la presencia de proteinuria se utilizan tiras reactivas colorimétricas que detectan la albúmina de la orina (Figura 3), sin embargo, cabe señalar que, en el gato, son frecuentes los falsos negativos y, particularmente, los falsos positivos. Cuando se detecte proteinuria en una tira reactiva de orina, se deben descartar las causas pre- y postrenales, como la hemoglobinuria o la infección del tracto urinario, y se debe cuantificar la proteinuria utilizando el método de elección, que es el cociente proteína:creatinina (UPC). Una vez confirmada la persistencia de la proteinuria se debe realizar la estadificación siguiendo las recomendaciones de la IRIS. Incluso la proteinuria leve está asociada con el desarrollo de azotemia, lo que destaca la importancia de incluir el análisis de orina en la investigación del gato con posible ERC precoz (Figura 4).

La proteinuria puede ser la consecuencia de la sobrecarga (aumento de pérdida de proteínas a través del glomérulo) o del malfuncionamiento (pérdida de la capacidad de las células tubulares de reabsorber las proteínas filtradas) del sistema renal responsable del manejo de las proteínas. En el riñón sano, las proteínas de bajo peso molecular (PM < 40 KDa) pueden pasar libremente a través de la barrera de filtración glomerular, las de PM intermedio (40-69 kDa) tienen una permeabilidad variable en función de la carga, mientras que las proteínas de alto PM (> 70 kDa) suelen tener limitado el paso a través de esta barrera debido a su tamaño. Las células tubulares proximales sanas reabsorben las proteínas que se han filtrado al espacio tubular mediante endocitosis mediada por receptor. Si se produce daño glomerular, la permeabilidad de la barrera de filtración aumenta, lo que se traduce en la presencia de una importante proteinuria. El daño tubular también puede dar lugar a proteinuria, como consecuencia de la salida de proteínas de las células tubulares dañadas, de la disminución en la reabsorción de proteínas y de la regulación de las proteínas involucradas en el daño y la reparación. En un futuro, además de la albuminuria, es probable que se utilicen otras proteínas de bajo o medio PM como marcadores de la ERC precoz. En un estudio se ha observado que la transferrina, cuyo peso molecular es similar al de la albúmina, pero su punto isoeléctrico es diferente, se encontraba a muy bajas concentraciones en la orina del gato sano, mientras que su concentración aumentaba en la orina de gatos normales o en estadio 1 de ERC, en los que se confirmó una nefritis intersticial crónica mediante biopsia renal. Esto sugiere que podría tratarse de un marcador muy específico de la lesión renal precoz 23. Actualmente se están investigando las proteínas de bajo peso molecular, como la proteína de unión al retinol y la lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilos.

El estudio del proteoma urinario ofrece la posibilidad de identificar proteínas de bajo peso molecular que podrían facilitar el diagnóstico precoz de la ERC en el gato 24. Antes de que estos marcadores estén comercialmente disponibles para la clínica veterinaria es necesario realizar más estudios longitudinales prospectivos para identificar y validar los marcadores urinarios de la ERC precoz en el gato.

Diagnóstico de ERC y aprendizaje automático

En medicina humana se han desarrollado modelos de aprendizaje automático que utilizan algoritmos para analizar datos y evaluar el riesgo del paciente, predecir el pronóstico a nivel individual y recomendar tratamientos personalizados. Probablemente, en un futuro, también se apliquen estos modelos en medicina veterinaria con la misma finalidad. Recientemente, se ha utilizado el aprendizaje automático para desarrollar un algoritmo que combina la edad, la densidad urinaria, la creatinina y la urea sérica de muestras obtenidas en al menos tres ocasiones durante las revisiones rutinarias de salud, para predecir el riesgo de desarrollar ERC azotémica en el transcurso de un año 25. Resulta interesante señalar, que en este estudio se ha indicado que el algoritmo presentaba una especificidad de más del 99% y una sensibilidad del 63% para predecir al gato con riesgo de ERC un año antes de que se diagnostique la enfermedad con métodos más convencionales.

Diagnóstico de la ERC precoz en la práctica

Presentación clínica

Los gatos en los últimos estadios de ERC – es decir, en estadio 2 avanzado y en estadios 3 y 4 de la IRIS – suelen presentar poliuria y polidipsia, así como otros signos clínicos inespecíficos como pérdida de peso, disminución del apetito y letargia. Los hallazgos de la exploración física pueden incluir la presencia de riñones pequeños a la palpación, con posible margen irregular, o puede que un riñón esté aumentado de tamaño y el contralateral reducido, por ejemplo, en caso de linfoma renal o de obstrucción ureteral aguda con la consecuente hidronefrosis. Los gatos con ERC precoz pueden no presentar signos clínicos y los hallazgos de la exploración física pueden encontrarse dentro de la normalidad (Figura 5); es posible que en un análisis preanestésico rutinario o como parte de la investigación diagnóstica de una enfermedad concomitante se detecte una leve azotemia, un aumento de la SDMA o proteinuria. Las pruebas diagnósticas de la ERC, incluyendo el perfil bioquímico, la hematología y el urianálisis, se pueden realizar durante las revisiones rutinarias de salud o durante la vacunación en gatos geriátricos o en gatos con mayor riesgo de ERC, teniendo en cuenta los factores iniciadores descritos anteriormente.

Pruebas diagnósticas

El diagnóstico precoz de la ERC en el gato se debe basar en la combinación de varios parámetros, como la creatinina plasmática o sérica, la concentración de SDMA y el urianálisis, en lugar de en único parámetro aislado, puesto que no hay ninguna prueba con un 100% de especificidad y sensibilidad. La tendencia al alza en la concentración de creatinina, el aumento de la SDMA por encima del intervalo de referencia, la disminución de la DU y la identificación de proteinuria, son hallazgos que se pueden utilizar para facilitar el diagnóstico y se deben interpretar siguiendo las recomendaciones de la IRIS. También se pueden utilizar pruebas de diagnóstico por imagen cuando se detecten anomalías a la palpación o en los análisis de sangre y orina. A continuación se muestran dos escenarios clínicos como ejemplos prácticos del diagnóstico de la ERC precoz.

Caso clínico 1

Reseña

“Minnie” gato común de pelo corto, hembra esterilizada, 13 años de edad.

Historia clínica

Durante los últimos 6 meses el propietario ha notado un empeoramiento de los signos de polifagia, pérdida de peso y mal estado del pelaje.

Signos clínicos

Los hallazgos anormales de la exploración física incluyeron taquicardia, puntuación de la condición corporal (PCC) de 3/9 (Figura 6), pérdida de peso (500 g en 6 meses) y comportamiento nervioso. La presión arterial con Doppler fue de 124 mmHg.

Diagnóstico inicial

Los resultados de la bioquímica más significativos (los valores normales se muestran en el (Recuadro 1)) fueron; tiroxina (T4) 150 nmol/l; creatinina 106 µmol/l; urea 7 mmol/l; SDMA 17 µg/dl. El análisis de orina no presentaba alteraciones, pero la DU fue 1.027.

Tratamiento

Se inició el tratamiento del hipertiroidismo con tiamazol 2,5 mg cada 12 h PO. A las 4 semanas del tratamiento, Minnie no presentaba polifagia. En la exploración clínica la taquicardia se había resuelto y había ganado 250 g, con una PCC 5/9 (Figura 7). Los resultados del análisis de sangre fueron; T4 36 nmol/l; creatinina 120 µmol/l; urea 8,4 mmol/l; SDMA 17 µg/dl. El análisis de orina no presentaba alteraciones, pero la DU fue 1.025.

Seguimiento

Para llevar un seguimiento de la concentración elevada de SDMA, incluso en la segunda prueba una vez controlado el hipertiroidismo, se realizó un análisis de sangre dos semanas después para valorar los parámetros renales y se encontraron los siguientes hallazgos: creatinina 122 µmol/l; urea 8,8 mmol/l y SDMA 18 µg/dl. El análisis de orina no presentaba alteraciones, pero la DU seguía siendo baja con un valor de 1.025. Se emitió el diagnóstico de ERC en estadio 1 dado el aumento persistente de la SDMA; también avalado por la persistencia de una DU por debajo de 1.035.

Se volvió a hacer un control de los parámetros renales 8 semanas después de confirmar la ERC en estadio 1 para valorar la progresión de la ERC y los valores fueron; creatinina 204 µmol/L; urea 6,8 mmol/l y SDMA 18 µg/dl. El análisis de orina no presentaba alteraciones, pero la DU fue 1.019.

Discusión del caso

Minnie presentaba signos clínicos de hipertiroidismo y el diagnóstico se confirmó con los niveles de tiroxina total. Antes del tratamiento de hipertiroidismo, la creatinina se encontraba dentro de los límites de referencia y en el análisis de orina no se observaron alteraciones reseñables. Sin embargo, la SDMA estaba levemente aumentada y la DU era inferior a 1.035, lo que sugería una posible ERC precoz. No obstante, los parámetros renales siempre se deben controlar durante el tratamiento de hipertiroidismo, con independencia de los valores anteriores al tratamiento y se repitieron los análisis de sangre y de orina, 4 semanas después de iniciar el tratamiento con tiamazol. Los análisis confirmaron que el hipertiroidismo estaba controlado y aunque la creatinina se mantenía en el intervalo de referencia, la SDMA continuaba elevada.

Para confirmar la elevación persistente de la SDMA con el hipertiroidismo controlado, se repitió la bioquímica renal dos semanas después. Como el SDMA permanecía elevado en dos ocasiones consecutivas con dos semanas de diferencia, Minnie fue diagnosticada de ERC precoz en estadio 1 de la IRIS; la DU mantenida de forma persistente por debajo de 1.035, respalda el diagnóstico. Se recomendó continuar con la investigación, incluyendo la repetición del análisis de orina y la realización de pruebas de imagen renal para comprobar la presencia de una enfermedad renal subyacente.

Al estadificar la ERC en estadio 1, el veterinario pudo hacer un estrecho seguimiento de la progresión de la ERC y, 8 semanas después del diagnóstico inicial de ERC, los parámetros renales revelaron azotemia, junto con una DU de 1.019. Se diagnosticó ERC en estadio 2 y se inició el tratamiento adecuado según las recomendaciones de la IRIS.

Caso clínico 2

Reseña

“Jeremy”; gato Bosque de Noruega, macho castrado, 12 años de edad (Figura 8)

Historia clínica

El gato vive desde pequeño con su propietario, está vacunado de todo y su visita es rutinaria para poner el recuerdo de una vacuna. El propietario no tiene ninguna inquietud respecto al gato.

Signos clínicos

Exploración física normal.

PA sistólica con Doppler: 130 mmHg.

Diagnóstico inicial

Se realizó una hematología y bioquímica (incluyendo T4) anual, siguiendo las recomendaciones para los gatos geriátricos. La bioquímica reveló una creatinina de 135 µmol/l; urea de 8 mmol/l; SDMA de 18 µg/dl (los valores normales se muestran en el (Recuadro 1)) y en la hematología no había alteraciones reseñables. El análisis de orina también era normal y la DU fue 1.040. Como la SDMA estaba por encima del rango de referencia se indicó repetir la bioquímica.

Seguimiento

Jeremy volvió a la consulta 4 semanas más tarde para revisar los parámetros renales, aunque en esta ocasión no se realizó un análisis de orina. En la bioquímica los valores fueron: creatinina 130 µmol/l; urea 8,7 mmol/l; SDMA 13 µg/dl. Esta vez, la SDMA no estaba elevada por lo que no se llevó a cabo ninguna otra acción.

Discusión del caso

El aumento de la SDMA en una única ocasión, en un gato no azotémico, no se debe considerar diagnóstico; para diagnosticar una ERC precoz, la SDMA debe estar persistentemente aumentada en los análisis de seguimiento. Además, en el caso de Jeremy la DU era de 1.040, lo cual es poco indicativo de ERC precoz. A veces se considera que una DU inferior a 1.035 indica una capacidad reducida de la concentración de orina, pero en una muestra puntual, tal hallazgo tiene muy poca especificidad para la disfunción renal, a menos que se acompañe de otros indicadores. Sin embargo, si la DU es > 1.035 en una muestra puntual, es poco probable que el diagnóstico sea una ERC precoz, puesto que indica que la capacidad de concentrar la orina es adecuada. En el caso de Jeremy, no fue necesario continuar con la investigación después de realizar las pruebas de seguimiento, y se debería seguir con la revisión anual en la siguiente visita para la vacunación.

Qué hacer después del diagnóstico – intervenciones en la ERC

Las recomendaciones de la IRIS incluyen la administración de una dieta renal en el estadio 2 de la ERC² y se ha demostrado que la alimentación restringida en fósforo y proteínas en gatos con ERC azotémica mejora la supervivencia y retrasa la progresión de la enfermedad 26. Actualmente, hay menos investigación sobre los posibles beneficios de este tipo de alimentación en la ERC precoz o en estadio 1. En un estudio realizado en gatos con ERC en estadio 1 de la IRIS, se ha demostrado que la administración de una dieta con lípidos funcionales, antioxidantes y proteínas de alta calidad conlleva una disminución significativa en varios marcadores de la función renal, incluyendo la SDMA y la creatinina, en comparación con los gatos que reciben una alimentación normal (es decir, la habitual elegida por el propietario) 27. Los autores del estudio piensan que la mejoría en la función renal, como consecuencia del efecto de la dieta de prueba, puede explicar la estabilidad, o disminución, de la concentración circulante de SDMA. Sin embargo, no se realizó ninguna prueba de aclaramiento renal para confirmar esto o para evaluar la importancia de las alteraciones en los niveles séricos de creatinina frente a un nivel constante de SDMA sérica o viceversa. También cabe señalar que, aunque la creatinina y la SDMA pueden contribuir al diagnóstico precoz de ERC, ambos son solo marcadores sustitutos de la TFG y no proporcionan información sobre el estado metabólico del animal.

² www.iris-kidney.com/pdf/IRIS_CAT_Treatment_Recommendations_2019

En el gato se ha reconocido la enfermedad óseo mineral asociada a la enfermedad renal crónica (EOM-ERC). Esta enfermedad da lugar a alteraciones en la hormona paratiroidea (PTH), el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23), la 25-dihidroxivitamina D, el calcio y fósforo séricos, además de provocar osteodistrofia renal y calcificación vascular/de tejidos blandos. Ni la creatinina ni la SDMA, por sí solas, proporcionan información sobre la presencia de EOM-ERC, por lo que se necesita investigar más para determinar las alteraciones en la homeostasia del fósforo detectables en el estadio 1 de la ERC y para conocer el papel de los marcadores de alteraciones óseo minerales (como el FGF23) en la identificación del gato en el que es necesario realizar un cambio de dieta. Actualmente, la prueba para valorar el FGF23 no está comercialmente disponible.

La enfermedad renal crónica tiene una prevalencia significativa en la población felina y es una causa importante de muerte en gatos de edad avanzada. El diagnóstico precoz de la ERC supone una clara ventaja, puesto que permite realizar un estrecho seguimiento de la progresión de la enfermedad para instaurar el tratamiento más adecuado. La medición de la creatinina sérica sigue siendo el método más utilizado para valorar la función renal en la clínica, pero recientemente, se ha desarrollado una prueba que mide el nivel de SDMA para detectar los signos precoces de ERC unos meses antes de que la creatinina supere el límite de referencia. Sin embargo, para emitir un diagnóstico precoz preciso es necesario combinar varias pruebas, como la creatinina sérica o plasmática, la concentración de SDMA y el análisis de orina, en lugar de valorar de forma aislada un único parámetro, puesto que ninguna prueba cuenta con un 100% de especificidad y sensibilidad.