Ecografía renal de vanguardia en el gato

Introducción

Global FAST es el acrónimo en inglés de Focused Assessment with Sonography for Trauma (evaluación ecográfica enfocada al trauma). Consiste en un método protocolizado bien definido para evaluar ecográficamente al paciente en su propia jaula o box donde ese encuentre. Se desarrolló en los años 90, en medicina humana, como herramienta de evaluación del paciente traumatizado en el triaje y en el post-operatorio. Posteriormente, también se utilizó como prueba de imagen para realizar el seguimiento incluso en otros casos diferentes al traumatismo. Actualmente, esta técnica se ha introducido en el ámbito veterinario y comprende protocolos para realizar la ecografía abdominal (AFAST), torácica (TFAST) y pulmonar (Vet BLUE, breve exploración ecográfica pulmonar) en pequeños animales, aunque los dos últimos protocolos citados no se abordarán en detalle en este artículo.

La técnica GFAST está enfocada en el órgano que se quiere explorar (de la cavidad abdominal o torácica, incluyendo el corazón y el pulmón), para lo que se requieren 15 maniobras protocolizadas y específicas con el transductor (Figura 1); si lo realiza una persona cualificada, todo el procedimiento puede durar unos 6 minutos. Este artículo se centra en los hallazgos de las vistas Esplénica-Renal (SR) y Hepática-Renal (HR) de la técnica AFAST (tal y como se describe más adelante) que permiten detectar fácilmente alteraciones en el parénquima renal y uréter adyacente, así como la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal y en el espacio retroperitoneal. El registro de los hallazgos en una plantilla orientada a objetivos otorga más valor a la exploración y permite definir mejor la finalidad de la misma.

Es importante tener en cuenta una advertencia, ya que la ecografía veterinaria en el punto de atención (V-POCUS) se presta a la actitud de "querer encontrar el error" mediante la obtención selectiva de imágenes (seleccionando y escogiendo) para confirmar un prejuicio clínico o idea preconcebida, pasando por alto otras imágenes que aportarían información importante. Esto puede resultar muy peligroso; un veterinario nunca debe realizar una exploración clínica de forma selectiva. Si no se sigue un protocolo estandarizado durante la evaluación ecográfica, no solo se puede pasar por alto una patología, sino que, además, no se tendrán en cuenta otros hallazgos ecográficos importantes de la GFAST en la evaluación general del paciente 1 2 3 4 5 6. Los veterinarios que realicen ecografías, deben tener en mente, que el enfoque GFAST sirve como prolongación de la exploración física, puesto que tiene un formato protocolizado y asequible para cualquier veterinario no especialista en diagnóstico por imagen, por lo que puede ser la prueba de diagnóstico por imagen de primera elección. En otras palabras; es una herramienta nueva para una evaluación rápida.

La técnica AFAST se puede utilizar para realizar una exploración general del abdomen y valorar la presencia de líquido libre mediante un sistema de puntuación estandarizado. El enfoque “órgano-diana” del paciente renal, implica la visualización de los riñones, de los uréteres adyacentes y del espacio retroperitoneal. Esta técnica también se puede combinar con TFAST y Vet BLUE para determinar el estadio del paciente renal y valorar el estado del volumen total del paciente, así como la producción de orina y la diuresis.

¿Cómo funciona la exploración AFAST?

En la exploración ecográfica con la técnica AFAST se sigue un orden estandarizado, tal y como se muestra en la Figura 2. Se empieza con la vista Diafragmática-Hepática (DH), se sigue con la vista menos dependiente de la gravedad, que es la Esplénica-Renal (SR) en decúbito lateral derecho (o la Hepática-Renal (HR) en decúbito lateral izquierdo), se continúa con la vista Cisto-Cólica (CC) y se finaliza con la vista más dependiente de la gravedad, que es la Hepática-Renal Umbilical (HRU) en decúbito lateral derecho (o la Esplénica-Renal Umbilical (SRU) en decúbito lateral izquierdo). Este método protocolizado permite asegurar que en primer lugar se realice la exploración torácica con la vista DH para detectar problemas intratorácicos evidentes, como el derrame pleural o pericárdico, en los que la inmovilización del paciente podría agravar la situación. La última vista de la técnica AFAST, que incluye el sistema de puntuación de líquido abdominal, es la de la región más dependiente de la gravedad, que es la correspondiente a la vista umbilical. De esta forma, si se detecta líquido libre, se puede realizar una abdominocentesis; la cual solo se debe llevar a cabo una vez finalizada la exploración AFAST.

La técnica AFAST se realiza desplazando el transductor con un movimiento de muñeca a modo de abanico (para buscar en cortes longitudinales/sagitales), moviéndolo después cranealmente y regresando al punto de partida de cada una de las vistas respectivas. Esto es así porque, generalmente, las estructuras anatómicas se pueden reconocer más fácilmente en cortes longitudinales. Además, la presencia de ascitis no depende de la orientación del transductor 7. Por tanto, en las vistas SR y HR, se examinan los riñones en busca de alteraciones evidentes en el parénquima renal, en la orientación longitudinal (sagital) y también se puede comprobar la presencia de líquido libre en el espacio retroperitoneal y en la cavidad peritoneal. Con la técnica AFAST también se puede visualizar la vejiga de la orina y la uretra. Generalmente, la mayoría de los ecografistas experimentados pueden obtener la imagen de ambos riñones en una única, vista SR o HR (Figura 3), dependiendo del lado sobre el que esté tumbado el paciente. Cuando los riñones no se puedan visualizar fácilmente se utiliza la 5ª vista adicional o de bonificación HR (o la 5ª vista SR). Estas vistas no forman parte del sistema de puntuación de líquido abdominal, pero proporcionan información del parénquima de cada riñón, del espacio retroperitoneal, y del hígado y tejido blando adyacentes. La evaluación ecográfica de los cortes transversales requiere una mayor destreza y se puede realizar una vez que se dominen los cortes longitudinales (sagitales).

Aunque la exploración ecográfica se suele realizar con el paciente en decúbito lateral, la técnica G-FAST también puede realizarse con el animal en estación o en decúbito esternal, puesto que la obtención de la imagen es independiente de la posición del animal. Con estas posiciones, la exploración puede afectar menos al paciente y es más segura en animales con compromiso respiratorio, con posible inestabilidad hemodinámica o estresados. De hecho, la mayoría de los gatos prefieren estar en estación (o decúbito esternal) y, por otro lado, así se puede evaluar mejor el derrame pericárdico y el neumotórax; sin embargo, el ecografista debe tener en cuenta que, según la posición escogida, la gravedad puede influir en la localización del líquido acumulado, del sedimento y de la patología intraluminal.

Considerando que la posición de cúbito esternal o en estación suele ser mucho menos estresante para el gato, no hay necesidad de colocar al animal en decúbito lateral, siempre que no se detecte líquido libre. Sin embargo, esta posición es necesaria para realizar la puntuación de líquido. Por este motivo, si un paciente presenta líquido se debe colocar en decúbito lateral, tanto derecho como izquierdo, esperando tres minutos antes de cambiarlo de lado (lo que permite la redistribución del líquido), para volver a realizar la ecografía y puntuar la presencia de líquido 8.

¿Cuál es el enfoque órgano-diana de la técnica AFAST?

La técnica AFAST permite valorar ecográficamente trastornos renales y urinarios fácilmente reconocibles, ya que en la mayoría de ellos está involucrada la presencia de líquido y una de las fortalezas clave de esta técnica ecográfica es la detección de líquido. El ecografista solamente tiene que decidir si los riñones son normales o anormales y, en este último caso, realizar más pruebas de imagen y elaborar un plan diagnóstico más preciso para llegar al diagnóstico definitivo. En otras palabras, con esta técnica, cualquier ecografista debería poder identificar casos que de otro modo necesitarían la valoración de alguien más experto o la realización de una tomografía computarizada. El razonamiento que se debe seguir con la técnica AFAST (y, de hecho, con todas las técnicas englobadas en G-FAST) es preguntarse: “¿los riñones y otras estructuras abdominales y torácicas difieren de lo se esperaría en la normalidad?” en lugar de: “¿cuál es el diagnóstico?” En la ecografía llevada al punto de atención al paciente, es importante comprender que la apariencia renal no siempre indica normalidad y que la correcta evaluación es esencial. Las preguntas que se deben plantear durante el procedimiento se muestran en el Recuadro 1, y los posibles hallazgos anormales de AFAST se abordarán más adelante en este artículo y se encuentran resumidos en la Tabla 1. Como demostración de lo útil y efectiva que puede ser esta técnica en los trastornos renales, se remite al lector a los hallazgos de un estudio retrospectivo en el que se revisaron los hallazgos ecográficos de gatos con daño renal agudo (DRA); en dicho estudio se identificaron y cuantificaron varias anomalías, tal y como se muestra en la Tabla 2 9.

¿Cuál es la apariencia normal de los riñones?

En una vista sagital del riñón normal (Figura 4a) (Figura 4b) se deberían identificar tres áreas:

1) Un complejo ecogénico central brillante (seno renal y grasa peripélvica)

2) Una región medular hipoecogénica, alrededor de la pelvis renal

3) Una región cortical periférica de ecogenicidad intermedia

Es importante señalar que una apariencia ecográfica normal no indica necesariamente una funcionalidad normal; de la misma forma que, una apariencia ecográfica anormal no necesariamente indicaría una función anormal. Las medidas del riñón que con más frecuencia se consideran normales en el gato son:

• Longitud (L) 3,0-4,5 cm
• Amplitud (W) 2,2-2,8 cm
• Altura (H) 1,9-2,5 cm

¿Qué anomalías se pueden detectar en el riñón?

Mineralización y cálculos renales

La facilidad con la que se puede detectar ecográficamente la presencia de mineralización o de cálculos es variable (Figura 5), y para estos casos, suele ser preferible la radiografía como prueba de diagnóstico por imagen. Si los nefrolitos son lo suficientemente grandes, se puede observar una sombra limpia. Hay que tener en cuenta que la grasa peripélvica se puede confundir con la mineralización y puede tener sombra o no. En estos casos puede ser útil el artefacto de centelleo en la ecografía Doppler color 10.

Pielectasia

La dilatación de la pelvis renal se suele detectar fácilmente con la técnica AFAST (Figura 6). En el gato, el ancho de la pelvis renal se puede medir y valorar de la siguiente manera;

• Normal < 2 mm
• Dilatación leve < 4 mm
• Dilatación moderada 5-10 mm
• Dilatación importante > 10 mm

Hidronefrosis

La hidronefrosis o la distensión del riñón, es una pielectasia grave con aplanamiento o deformación de la papila renal (Figura 7) y suele identificarse fácilmente en la ecografía.

Quistes

Este término hacer referencia a los quistes corticales (Figura 8), los riñones poliquísticos (que se suelen observar en el gato Persa (Figura 9)) y los pseudoquistes perinefríticos (Figura 10), siendo estos últimos más frecuentes en gatos de edad avanzada y en gatos con enfermedad renal crónica. Es posible que exista una predisposición sexual, puesto que afecta con más frecuencia a los machos. Con la técnica AFAST se deberían detectar fácilmente todos los tipos de quistes renales.

Nefromegalia

Siempre se debe medir la longitud del riñón. La longitud máxima del corte sagital debe ser inferior a 4,5 cm; si se detecta un aumento de tamaño (Figura 11) se debe descartar el linfoma, el daño renal agudo (DRA) y los shunts hepáticos.

Masas renales y retroperineales

En caso de observar una sombra retroperitoneal (Figura 12) es esencial diferenciar entre una masa y un hematoma; para ello se puede utilizar el Doppler color y valorar la presencia o ausencia de flujo pulsátil, de forma que la ausencia de flujo indica que se trata de un hematoma. Si se identifica un hematoma puede estar indicada la realización de un perfil de coagulación. Si se detecta una masa retroperitoneal se debe realizar la estadificación del paciente utilizando el método G-FAST tal y como se indica más adelante.

Líquido perirrenal

Este hallazgo se detecta por la presencia de líquido en forma redondeada dentro de la cápsula renal (Figura 13) y no forma parte de la puntuación de líquido abdominal. Una vez más, si se detecta líquido, se debe realizar la estadificación del paciente utilizando el método G-FAST, y entre los diagnósticos que se deben descartar se encuentra el fallo renal, especialmente el DRA.

Arquitectura anómala

Siempre que en la ecografía se detecte una alteración en la arquitectura renal (Figura 14) es esencial investigar la presencia de otras alteraciones evidentes en los tejidos blandos de otros órganos abdominales utilizando la técnica AFAST; el corazón, el derrame pleural y/o pericárdico se deben explorar con la técnica TFAST y las superficies pulmonares con la técnica Vet BLUE.

Infarto

El infarto renal se suele identificar fácilmente mediante la técnica AFAST (Figura 15). En la estadificación del paciente se deben incluir las vistas de TFAST y VETBLUE para investigar la presencia del signo de “cuña” en los pulmones, el cual es indicativo de tromboembolia pulmonar (TEP).

Líquido peritoneal

El líquido libre (Figura 16) se identifica generalmente en forma de triángulo, puesto que el líquido se localiza fuera de la cápsula. Cuando se detecte, se debe registrar su máxima medida. El líquido libre peritoneal se puede semicuantificar utilizando el sistema de puntuación de líquido abdominal (AFS) aplicado a la técnica AFAST. Cabe señalar que, en el gato, la obstrucción urinaria suele estar asociada a la ascitis 11 12 13. En el estudio más detallado que hasta la fecha conoce el autor, cerca de un 60% de los gatos con obstrucción fueron positivos a la presencia de líquido alrededor de la vejiga (análogo a la vista CC de AFAST) y cerca de un 35% fueron positivos a la presencia de derrame retroperitoneal 13. Es importante tener en cuenta que el curso clínico de la mayoría de estos gatos no se ve afectado, puesto que la ascitis y el derrame retroperitoneal normalmente se resuelven cuando el paciente se recupera, lo que suele producirse entre las 24-36 horas después de solucionar la obstrucción y una vez estabilizado satisfactoriamente 13. La obtención y el análisis de la muestra de fluido puede ser útil para confirmar el diagnóstico de uroabdomen, sin embargo, el tratamiento del uroabdomen suele ser médico. El autor sugiere que la causa del derrame puede ser la inflamación y la presión de la orina sobre la pared de la vejiga y la cápsula renal 14.

¿Cómo se evalúa la presencia de líquido en la ecografía?

El sistema de puntuación de líquido abdominal (AFS) se ha desarrollado como método semicuantitativo para la evaluación del volumen de líquido libre de la cavidad abdominal, detectado con la técnica AFAST. Se puede utilizar en caso de hemorragia, uroabdomen o ascitis. La descripción detallada de este sistema de puntuación queda fuera del alcance de este artículo, pero se basa en la puntuación de la presencia de líquido libre utilizando una escala de 0 a 4 y en la especificación de regiones positivas o negativas en el abdomen 1 8 15 16. Si las cuatro vistas AFAST del abdomen son negativas a la presencia de líquido libre, la puntuación es 0; la puntuación máxima 4 indica la presencia de líquido libre en las cuatro vistas. Este método permite diferenciar volúmenes pequeños (puntuación 1 o 2) de grandes volúmenes (puntuación 3 o 4), por lo que el veterinario podrá proceder como corresponda a cada caso. El autor recomienda realizar una modificación de este sistema en el gato; si la medida máxima del espacio ocupado por líquido acumulado es de menos de 5 mm, o si se observan líneas de líquido de menos de 5mm, se aplica la puntuación "1/2"; si la dimensión es mayor la puntuación es 1 16 23.

Este sistema de puntuación ofrece varias ventajas con respecto a la clasificación del volumen como “insignificante”, “leve”, “moderado” y “grave”. Además, la utilización seriada del sistema AFS permite hacer un seguimiento de la evolución del líquido peritoneal, tanto en las rondas diarias de visita a los pacientes como en las consultas de revisión.

Si se puede acceder al líquido libre, fácilmente y con seguridad, se debe obtener una muestra para caracterizar con precisión el derrame; se debe realizar un análisis y una citología del líquido para orientar mejor el diagnóstico y el tratamiento. Si se sospecha que en el tracto urinario puede haber una rotura, se deben comparar los niveles de creatinina y potasio séricos con los de la muestra de líquido. Es importante señalar que la ecografía no permite caracterizar con precisión el líquido libre y, en caso de grandes volúmenes, se suele realizar una abdominocentesis nada más finalizar la exploración AFAST en la vista más dependiente de la gravedad, donde se acumula el líquido intra-abdominal. Los ecografistas expertos pueden obtener de forma segura muestras del espacio retroperitoneal, así como muestras de pequeño volumen en la cavidad peritoneal.

¿Qué hay respecto a la estadificación de las masas renales y la nefromegalia?

Es sumamente recomendable que ante la sospecha de una masa renal en un gato se realice la estadificación del paciente mediante la técnica G-FAST. Esto permitirá mejorar la comunicación con el cliente y evitará que el propietario tenga que decidir si continúa o no con la investigación diagnóstica. Cabe recordar que no todas las masas renales son neoplásicas y también se debe considerar la posibilidad de procesos infecciosos, metabólicos o de otro tipo. La exploración ecográfica G-FAST puede sugerir que la masa renal o la nefromegalia estén localizadas al no observarse ninguna otra masa abdominal evidente. Si con la exploración Vet BLUE se descarta una masa pulmonar y se confirma que no existe derrame pleural ni pericárdico, tendremos un panorama más positivo gracias a las pruebas realizadas. Además, si el gato se deja manipular y se pueden obtener las vistas TFAST (para confirmar la ausencia de alteraciones reseñables respecto al tamaño de las cámaras cardiacas), todavía mucho mejor. Con toda esta información el veterinario podrá hablar con el propietario sobre cómo continuar con el procedimiento diagnóstico. Por el contrario, si se detectan hallazgos importantes, como los nódulos pulmonares 17, será necesario establecer un plan para el diagnóstico diferencial. Al igual que con las masas renales, también hay que tener en cuenta que no todos los nódulos pulmonares son neoplásicos – por ejemplo, se puede tratar de una enfermedad fúngica, todavía tratable. Si el veterinario utiliza la técnica G-FAST como prueba diagnóstica de primera elección podrá ayudar, de la mejor manera posible, tanto al propietario como a la mascota.

Utilización de G-FAST para la evaluación del estado del volumen del paciente

La especie felina parece ser más susceptible que otras especies a la sobrecarga de líquidos (especialmente cuando se administra fluidoterapia intravenosa en caso de obstrucción urinaria y/o fallo renal 18), lo que puede dar lugar a edema pulmonar, congestión venosa hepática, derrame pleural, derrame pericárdico o a cualquier combinación de estos problemas 19. La evaluación basal GFAST de estos pacientes en el momento de la presentación en la consulta es de gran valor, puesto que la integración de los hallazgos durante la exploración TFAST y Vet BLUE ayuda a determinar si la distensión/sobrecarga/fallo es del lado izquierdo o del derecho. Además, y lo que es más importante, en muchos pacientes no son necesarias todas las vistas ecográficas cuando se utilizan las denominadas "vistas no ecogénicas G-FAST de último recurso". La insuficiencia cardiaca congestiva del lado izquierdo conduce al edema pulmonar cardiogénico, el cual se puede descartar o detectar fácilmente (96% de sensibilidad) y cuantificar mediante la técnica Vet BLUE 19 20 21. La insuficiencia cardiaca congestiva del lado derecho da lugar a la distensión de la vena hepática y a la congestión venosa hepática, que se pueden detectar fácilmente en la vista Diafragmática-Hepática (DH) de AFAST-TFAST. Además, tanto en el fallo cardiaco derecho como el izquierdo, puede desarrollarse un derrame pleural o pericárdico detectable durante la exploración TFAST 15 19 22 23 24 25. Por tanto, la integración de los hallazgos ecográficos de TFAST y la caracterización de la vena cava caudal y de los pulmones con Vet BLUE, aumentan la probabilidad de realizar una evaluación precisa al paciente 3.

Registro de los resultados

Las fichas de registro orientadas a objetivos son imprescindibles para transmitir claramente los objetivos y registrar los datos del paciente, de forma que se puedan medir y comparar, tanto inicialmente como en posteriores estudios. Se han publicado algunos modelos 1 25 26 27 que están disponibles en la página web FASTVet.com.

Para finalizar, si nos preguntamos: “¿en qué pacientes renales deberíamos realizar una exploración ecográfica G-FAST?” la respuesta es que la técnica G-FAST debería formar parte de la investigación diagnóstica de TODOS los gatos con signos de enfermedad renal o del tracto urinario, incluyendo la obstrucción urinaria. Si se utiliza como la prueba de diagnóstico por imagen de elección, también se podría detectar algún hallazgo accidental o inesperado, no solo en el tracto urinario, sino también en el resto del abdomen y en el tórax, incluyendo el corazón y los pulmones. En esencia, con esta técnica se puede realizar una rápida valoración del paciente al inicio de la presentación clínica y permite tomar decisiones objetivas, incluyendo los siguientes pasos para el diagnóstico y el tratamiento, además, en última instancia puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.