Considerații nutriționale pentru câinii cu enteropatii cronice

Introducere

Enteropatia cronică (EC) este un termen slab definit în medicina veterinară. Definiția cea mai simplă, este aceea că reprezintă o descriere a tuturor tulburărilor gastrointestinale (GI), care sunt de natură cronică.

Înțelegerea categoriilor de diete pentru câinii cu tulburări gastro- intestinale

Înțelegerea varietății de opțiuni dietetice care sunt disponibile pentru tratamentul GI reprezintă primul pas pentru a putea implementa corect tratamentul nutrițional în cazurile de EC. Nu există o abordare ”una bună la toate”;fiecare cateogorie de diete este potrivită pentru sindroame de boală și situații, fiind posibil nerecomandată pentru altele. Implementarea corectă a strategiilor nutriționale specifice este obligatorie pentru utilizarea cu succes a dietelor ca instrument terapeutic. Enteritele cronice canine pot fi deseori gestionate eficient prin dietă și se pot evita unele dintre problemele care pot apărea atunci când se folosesc antibiotice pe termen lung (de exemplu, alterarea microbiomului gastrointestinal), sau medicațiile imunomodulatoare (de exemplu, status imunitar alterat și risc de infecție). Clinicianul ar trebui întotdeauna să aibă în vedere trei lucruri, atunci când alege dietele, adică: (I) istoricul în ceea ce privește dieta (II) strategia dietetică, și (III) diagnosticul (Figura 3). Următoarele tipuri de diete (clase terapeutice), sunt cel mai des folosite și sunt disponibile rapid, de la multe companii producătoare de hrană pentru animale, pentru tratamentul afecțiunilor GI ale câinilor: diete ușor digestibile, cu un conținut limitat de ingrediente, hidrolizate, cu un conținut scăzut de grăsime, și îmbogățite cu fibre (Figura 4). Identificarea categoriei sau a categoriilor în care se încadrează o potențială dietă este efectuată, cel mai bine, în funcție de informațiile furnizate de producător și de istoricul nutrițional complet, individual, al pacientului. Între dietele GI disponibile pe piață, multe se suprapun și îndeplinesc cerințele, în același timp, pentru multe dintre categoriile de mai sus și o astfel de suprapunere poate fi în beneficiul clinicianului.

Diete ușor digestibile
Dietele ușor digestibile reprezintă o mare parte din dietele puse pe piață, pentru tulburări GI, și sunt asociate în mod uzual cu utilizarea lor frecventă pentru tulburările GI acute. În prezent, industriei îi lipsește o definiție consensuală în ceea ce privește ce anume determină o dietă să fie ”foarte digestibilă” - sau, mai bine zis, cel mai potrivit și consecvent mod de a calcula digestibilitatea.

Prin urmare, cea mai bună practică este să folosiți dietele veterinare verificate de companiile de hrană pentru animale de companie cu reputație bună și care sunt etichetate ca fiind foarte digestibile. Practicianul trebuie să aibă încredere în eticheta produsului atunci când recomandă o dietă foarte ușor digestibilă, întrucât multe companii nu raportează în ghidurile de produse profilurile de digestibilitate specifice ale dietelor. Având în vedere dietele care oferă aceste informații, în jur de 90% digestibilitate pentru majoritatea macronutrimentelor (de exemplu, grăsime, proteină și carbohidrați), este frecventă în această categorie. Mulți factori pot afecta digestibilitatea unei diete, inclusiv sursa ingredientelor, procesarea inerentă a acestora în dietă, fiziologia GI specifică a fiecărui animal care ingerează dieta, populațiile bacteriene din tractul GI și descompunerea chimică și caracteristicile anti-nutriționale ale componentelor dietei 1. Mulți dintre acești factori sunt separați de dieta în sine și vor afecta modul în care o anumită dietă va acționa la un anumit animal.

Dietele cu conțint limitat de ingrediente și dietele hidrolizate

Aceste două clase de diete sunt cele mai utilizate categorii în medicina GI și sunt asociate frecvent cu utilizarea lor în tulburările GI cronice. Dietele cu un conținut limitat de ingrediente au fost inițial puse pe piață pentru cazurile de alergii la hrană care se manifestau cu semne dermatologice 2, unde acestea ofereau o dietă echilibrată, fără ingredientul la care animalul prezenta o reacție alergică. Cu toate aceastea, în CE prevalența intoleranței la hrană pare să fie mult mai ridicată decât alergia adevărată la hrană. În timp ce alergia alimentară reprezintă întotdeauna o reacție imunologică, intoleranța alimentară poate apărea prin mecanisme multiple. La animalele cu intoleranță la hrană, aceste diete pot funcționa prin eliminarea completă a unui ingredient care generează reacția, sau prin limitarea în general a încărcăturii de antigeni dietetici în tractul GI; este neclar care dintre aceste mecanisme teoretice vor funcționa la un anumit pacient. Prin urmare, atunci când este aleasă o dietă cu un conținut limitat de ingrediente, este recomandată alegerea unei cu un singur carbohidrat și cu o singură sursă de proteină în lista de ingrediente, și, ideal, ar trebui să fie nouă pentru pacient. Pentru a alege corect dieta cu un conținut limitat de ingrediente, este obligatorie obținerea unui istoric amănunțit și clar în ceea ce privește dieta (Figura 5). Trebuie, de asemenea, evidențiat pacienților faptul că dietele care se vând fără prescripție și care sunt puse pe piață pentru acest scop, conțin ingrediente care nu sunt afișate pe eticheta produsului și, prin urmare, nu sunt recomandate în practică 3.

Dietele cu un conținut scăzut de grăsime și îmbogățite cu fibre

Ultima categorie de diete GI existente pe piață sunt acelea care au cantitățile de macronutrienți modificate pentru scopuri terapeutice. Aceste diete sunt, în general, fie cu un conținut de grăsime scăzut, fie îmbogățite cu fibre alimentare. Conținutul de grăsime a fost identificat ca fiind o componentă importantă în managementul unor tulburări GI la câine 5,6. Digestia inadecvată a grăsimii din dietă poate determina atât diaree secretorie, cât și osmotică 7. La animalele la care există o suspiciune a unei afecțiuni care răspunde la grăsime, sunt recomandate dietele cu un conținut de grăsime care se află în intervalul dietelor veterinare terapeutice cu un conținut scăzut de grăsime (1,7 - 2,6g grăsime, per 100 kcal). Această informație este ușor identificabilă în ghidurile de produse ale companiilor, dar, din nou, este cazul în care nu există o definiție recunoscută pentru ceea ce constituie o dietă ”cu un conținut scăzut de grăsime”, sau care este nivelul la care o restricționare dietetică a grăsimii ar trebui să genereze un beneficiu unui pacient.

Managementul nutrițional al enteropatiilor cronice comune, la câine

Intoleranța alimentară

Boală inflamatorie intestinală (IBD) reprezintă o boală complexă, în care tractul GI prezintă un răspuns aberant la factori genetici, microbieni, imunitari și de mediu, cu semnul clinic clasic, de diaree. Astfel de cazuri sunt deseori menționate ca având diaree cu răspuns la hrană (FRD). Interesant, două treimi din câinii afectați vor răspunde la managementul nutrițional, atunci când sunt aplicate sistematic încercări dietetice empirice 910. Cea mai frecvent citată strategie dietetică pentru acești câini include utilizarea fie a unei diete hidrolizate, fie a unei diete cu un conținut limitat de ingrediente.

Cel mai mare studiu care a implicat dietele cu un conținut limitat de ingrediente a fost un studiu retrospectiv, care a studiat 131 câini FRD, dintre care 73 au răspuns la o dietă cu un conținut limitat de ingrediente 9. Alegerea dietei nu a fost controlată și a fost posibil influențată de clinician, proprietar sau preferința animalului, însă, totuși, oferă date retrospective bune, care arată o validare a conceptului într-o cohortă mare de animale. Cel de-al doilea cel mai mare studiu a inclus 65 câini, care au trecut printr-un studiu de 10 zile, cu o dietă cu un conținut limitat de ingrediente 11, unde a fost observată o rată de răspuns de 60%. În acest studiu, rata de răspuns la dietă nu a fost comparată cu un alt tip de dietă, dar, cu toate acestea, a fost similară cu rata generală de răspuns la dietă, raportată în alte studii. Studiul final a raportat o cohortă de câini care au răspuns la o dietă cu un conținut limitat de ingrediente 12. Studiul a fost inițiat pentru a analiza efectele unui probiotic, însă îmbunătățirea clinică observată a fost atribuită dietei, și nu probioticului.

În același studiu retrospectiv citat, cu 131 câini FRD, dietele hidrolizate au avut succes la 58 cazuri, confirmând încă o dată conceptul, într-o populație mai mare de câini 9. Un al doilea studiu, separat, prospectiv, a analizat 26 câini care au fost hrăniți fie cu o dietă foarte digestibilă, fie cu o dietă cu proteină hidrolizată 13. La acești câini s-a urmărit apoi răspuns susținut până la 3 ani după includerea în studiu. În ambele grupuri, aproximativ 90% dintre câini au fost controlați pe baza semnelor clinice la 3 luni. Pe termen lung, numai la câinii care au primit dietă hidrolizată s-a menținut statusul de remisiune în timpul primului an al studiului. La câinii care au primit o dietă ușor digestibilă s-a înregistrat o rată de control de 28%, la 6 luni, și o rată de control de 12%, la 12 luni, indicând un răspuns pe termen lung mai robust pentru dieta hidrolizată.
Ultimul studiu a raportat o cohortă de câini care au răspuns la o dietă hidrolizată și a analizat impactul asupra unei histopatologii GI 14.

În concluzie, datele publicate, în prezent, în ceea ce privește opțiunile nutriționale arată că dietele cu un conținut limitat de ingrediente și dietele hidrolizate ar trebui să reprezinte strategiile primare pentru managementul FRD. Ar putea exista un posibil beneficiu al dietelor ușor digestibile, dar vor fi necesare cercetări viitoare pentru a determina această abordare. Nu se știe care tip de dietă este cel mai bun. Un sondaj recent, informal, a întrebat clinicienii dacă preferă o dietă hidrolizată, sau una cu un ingredient nou, ca primă alegere pentru strategia dietetică1. Rezultatele au fost amestecate, cu 60% dintre respondenți alegând dietele hidrolizate ca primă strategie, iar ceilalți alegând diete cu un conținut limitat de ingrediente. Din păcate, lipsesc din literatură studii comparative, care să determine dacă există vreun beneficiu în plus al unui tip de dietă, față de altele, într-un studiu controlat, comparativ, la câini. Este posibil, de asemenea, ca unii câini FRD să răspundă numai la un tip de dietă, neprezentând răspuns la altele. Prin urmare, până la momentul în care vor fi disponibile informații suplimentare, ar putea fi benefică încercarea mai multor abordări dietetice, înainte de excluderea FRD.

1* O comunicare personală - efectuată de Dr. Katie Tolbert cu membrii Societății pentru gastroenterologie comparativă

Alergia alimentară

Este probabil ca alergiile alimentare să devină mai puțin uzuale decât intoleranța alimentară la câinii cu semne GI cronice. Cu toate acestea, autorul nu cunoaște niciun studiu care să fi examinat prevalența relativă a acestor două tulburări. Dacă este suspicionată o alergie alimentară adevărată, este vitală preluarea unui istoric complet și amănunțit privind dieta, pentru implementarea unui management nutrițional corect.

Alegerea dietei trebuie să ia în considerare dacă dieta furnizează surse noi de macronutrimente și/sau o surse de proteină hidrolizată. Este, de asemenea, greu de prezis care ingredient este agentul care declanșează reacția, fără încercări de eliminare și reintroducere.
Experimental, majoritatea macronutrienților - și mai ales proteinele - pot fi antigenice, însă un grup de antigeni sunt mai frecvent implicați în afecțiunea câinilor, mai exact vita, produsele lactate și grâul 1516.
Studiile care examinează câinii alergici la hrană cu semne în principal GI sunt limitate, iar majoritatea s-au concentrat strict pe reacțiile cutanate la hrană. Animalele cu alergii alimentare pot prezenta semne clinice variabile, cu toate că la un pacient care are atât semne clinice cutanate, cât și GI, clinicianul ar trebui să aibă suspiciunea de alergie alimentară. Un diagnostic clinic poate fi confirmat cu un răspuns pozitiv la o schimbare corectă a dietei, cu o recidivă a semnelor clinice după reintroducerea ingredientului declanșator al reacției alergice 16. Schimbarea dietei se poate face fie cu o dietă hidrolizată, sau cu o dietă cu un conținut limitat de ingrediente, pentru că ambele par a fi eficiente
pentru alergiile alimentare, din nou, cu toate că lipsesc studiile comparative 217181920. În cazurile unde exsistă o suspiciune ridicată de alergie alimentară, este recomandată o schimbare de dietă de 8 săptămâni - similară cu cea efectuată la câinii cu reacție adversă la hrană cu exprimare cutanată; pentru câinii cu suspiciune de FRD, o schimbare a dietei de 2-4 săptămâni poate fi suficientă 2122.

Enetropatii cu pierderea proteinelor/limfangiectazie

Restricția de grăsime din dietă este cea mai utilizată la câinii cu enteropatii cu pierderea proteinelor (PLE). Baza inițială pentru această prezumție s-a bazat pe cercetările care au demonstrat că grăsimea din dietă crește fluxul limfatic. Atunci când crește fluxul limfatic - fapt care poate fi văzut în diferite boli, inclusiv în limfangiectazie - acesta poate, teoretic, să agraveze pierderea proteinelor și să destabilizeze controlul afecțiunii 56. PLE reprezintă, de asemenea, un grup eterogen de boli care include IBD, limfangiectazia, etiologiile infecțioase (de exemplu, histoplasmoza), și limfomul GI, între altele, iar rolul tratamentului dietetic variază între aceste diagnostice.
Rapoartele inițiale cu privire la nivelul de răspuns al cazurilor de PLE la dietele cu un conținut scăzut de grăsime au fost publicate în rapoarte de caz, serii de caz și proceduri. Seriile de caz mai mari și studiile au raportat, de asemenea, cu privire la eficacitatea hrănirii cu o dietă cu un conținut scăzut de grăsime la câinii cu PLE. Cu toate acestea, aceste studii sunt limitate de o lipsă a grupurilor de control, design al studiului și tratamente concomitente. Prin urmare, acestea sunt interesante și reprezintă un argument inițial puternic pentru restricția dietetică a grăsimii. Cu toate acestea, este încă o dată obligatoriu ca aceste rezultate inițiale să fie susținute cu probe de cercetări robuste asupra acestui subiect. În ultimul rând, așa cum a fost menționat anterior, etiologia preexistentă în cazurile de PLE este variabilă și tratamentele ar trebui, de asemenea, să fie orientate la diagnosticul definitiv. Spre exemplu, dacă un animal este diagnosticat cu IBD și PLE, ar fi înțelept să se aleagă o dietă care ar putea oferi fie o sursă de nutrienți hidrolizați, fie o listă limitată de ingrediente, astfel permițându-i clinicianului să răspundă nevoilor pacientului cu PLE, ca și celui cu IBD, dintr-o perspectivă dietetică.

Boala intestinului gros

EC canină poate fi deseori gestionată eficient prin dietă, iar această abordare poate evita unele dintre problemele potențiale, care se pot întâlni atunci când se folosește antibiotic pe termen lung, sau medicație imunomodulatoare, așa cum au demonstrat multe studii (Tabelul 1). Dietei ar trebui, prin urmare, să i se acorde atenție în timpul planificării tratamentului pentru pacientul cu EC. Există o varietate de opțiuni, iar factorii care țin de pacient și semnele clinice ar putea ghida alegerile clinicianului pentru managementul dietetic empiric. Fiecare pacient ar trebui evaluat independent, iar dietele alese pentru a răspunde nevoilor cel mai bine, în funcție de literatura actuală.

Timpii pentru răspunsul nutrițional sunt bine documentați și există niște dovezi că mai multe încercări dietetice pot fi avantajoase pentru pacienții care eșuează la alegerile empirice inițiale. Pe termen lung, stabilirea controlului EC la câine cu modificarea dietei și monitorizarea corectă, poate conduce la un răspuns terapeutic stabil.