Análisis de orina: ¿Qué puede salir mal?

Introducción

El análisis de orina es una de las pruebas más frecuentes y sencillas de realizar en la clínica de pequeños animales, pero hay un sorprendente número de factores que pueden conducir a error. En este breve artículo se identifican los errores más frecuentes y se proporcionan las mejores prácticas para el análisis de orina.

Obtención de la muestra de orina 

Para obtener una muestra de orina se debe utilizar un método adecuado. La cistocentesis, preferiblemente guiada con ecografía (Figura 1), está indicada cuando se necesita un cultivo, ya que permite la obtención de una muestra no contaminada. La aguja se introduce en la pared ventral o ventrolateral de la vejiga, formando un ángulo de 45°; de esta manera, las fibras musculares de la vejiga podrán cerrar rápidamente el orificio creado al retirar la aguja.  El paciente debe estar inmóvil y tranquilo, generalmente, en posición decúbito lateral o dorsal y, antes de introducir la aguja, se suele rasurar y desinfectar la zona. Muchas veces se produce una microhematuria iatrogénica tras finalizar el procedimiento. La cistocentesis está contraindicada si la vejiga está vacía, si el paciente no colabora o en caso de pioderma. Cabe señalar que se ha descrito la diseminación metastásica a través de la aguja en un caso de carcinoma de células transicionales de la vejiga 1.

La micción espontánea (Figura 2) es el método de obtención de orina menos traumático, aunque no siempre es fácil (p.ej., en perros pequeños) o posible (en gatos). El análisis solo se debe realizar cuando las muestras de orina se encuentren en recipientes debidamente esterilizados. Los detergentes y desinfectantes que se utilizan para limpiar los recipientes y las bandejas de arena pueden alterar los resultados de las tiras reactivas.

Normalmente, las muestras de orina obtenidas por micción espontánea son adecuadas para un análisis “estándar” (es decir, para una primera evaluación), aunque hay que tener en cuenta que la muestra puede estar contaminada por líquido prostático, esperma o restos de células y tejidos de la uretra o prepucio. Teniendo esto presente, la determinación de la proteinuria con la tira reactiva y del ratio proteína:creatinina (UPC) no se ve afectada por el método de recogida de la muestra, por lo que el análisis de la muestra de micción espontánea puede servir para el diagnóstico de una nefropatía perdedora de proteínas. Además, el ratio UPC en gatos no se ve afectado por el método de obtención de la muestra (p. ej., si es por cistocentesis o por compresión manual de la vejiga).

Proteinuria 

La proteinuria se puede evaluar inicialmente con las tiras reactivas de orina (Figura 3). La almohadilla correspondiente a la prueba de proteínas está impregnada con indicadores (p.ej., azul de tetrabromofenol) que interaccionan con los grupos amino de las proteínas urinarias; el cambio de color producido (de amarillo a verde y, finalmente, azul) permite la interpretación numérica del grado de proteinuria, normalmente comprendido entre 0 y 4. Este método es sensible para la detección de albúmina, pero es menos sensible para las globulinas o fracciones de proteínas (p. ej., proteínas de Bence-Jones), ya que presentan menos grupos amino.

Existen varios factores, como el pH alcalino, la presencia de hemoglobinuria, la piuria o bacteriuria, o el uso de desinfectantes de amonio cuaternario o clorhexidina en la recolección de orina, que pueden dar lugar a falsos positivos.

En perros, la interpretación de los resultados de la tira de orina, junto con la determinación de la densidad urinaria (DU), puede indicar la necesidad de determinar el ratio UPC (Tabla 1). Se puede considerar que un paciente no tiene proteinuria cuando el resultado de la tira reactiva es negativo, mientras que los pacientes con una DU < 1.012 y un resultado de 1+ en la tira reactiva de orina se deben considerar con proteinuria. Los pacientes con un resultado de 2+ en la tira reactiva de orina son definitivamente proteinúricos. 

El ratio UPC

Los valores superiores a 0,4 en gatos y a 0,5 en perros son indicativos de proteinuria renal. Sin embargo, para interpretar correctamente los resultados de esta prueba es importante conocer las posibles variables analíticas y biológicas:

Variabilidad diaria

Para valorar la proteinuria de forma fiable, suele ser necesario tener que repetir la determinación del ratio UPC durante varios días consecutivos y calcular la media. También se puede determinar el ratio UPC utilizando una única muestra procedente de la mezcla de orina obtenida durante tres días consecutivos. En caso de realizar una monitorización seriada del ratio UPC, dada la considerable variabilidad de los resultados entre un día y otro, se debe considerar que la diferencia entre dos muestras repetidas de orina solo es significativa cuando la variabilidad sea del ~80% con valores del UPC bajos (en torno a 0,5) y del ~35% con valores elevados (en torno a 12). Se puede utilizar una única muestra de orina cuando el UPC es < 4, pero si el resultado es mayor, se necesitan unas 2-5 determinaciones (Tabla 2) para que la estimación del UPC sea fiable. 

Variabilidad analítica

Los coeficientes de variación (CV) del ratio UPC son del 10-20% con un ratio UPC = 0,2 y del 10% con un ratio UPC = 0,5. Por tanto, esta falta de precisión puede conducir a errores en la subclasificación del paciente, especialmente cuando el UPC se encuentra en los extremos de los valores considerados como “proteinuria límite”. Es decir, un paciente se puede clasificar erróneamente como no proteinúrico cuando el valor del ratio UPC está comprendido entre 0,15-0,25, o clasificarse erróneamente como proteinúrico cuando el ratio UPC sea de 0,45 a 0,55 (Figura 4). 

Método de laboratorio

El ratio UPC se puede obtener mediante diferentes métodos (azul brillante de Coomassie y rojo de pirogalol), lo que puede dar lugar a diferentes resultados (con una diferencia media de 0,1-0,2). Por tanto, es aconsejable remitir las muestras siempre al mismo laboratorio para evitar una mayor variación.

Sedimento urinario

La presencia de contaminantes como la sangre (hematuria macroscópica) (Figura 5) y/o la piuria (Figura 6) puede conducir a un aumento significativo del ratio UPC. En gatos, este aumento también se produce cuando existe microhematuria. Es preferible evitar la determinación del UPC en una muestra con sedimento “activo” y en casos de urolitiasis, infección urinaria o cistitis idiopática felina, lo más apropiado es determinar el ratio UPC una vez resuelta la enfermedad.

Género

Los perros machos enteros pueden tener un UPC comprendido entre 0,2 y 0,5, pero después de la castración el UPC puede disminuir hasta por debajo de 0,2.

Lugar de toma de la muestra

El UPC es más elevado cuando la orina se obtiene en un entorno clínico que en uno doméstico.

Manipulación y almacenamiento de la muestra

La conservación de la muestra de orina para su posterior análisis puede generar diversos problemas.

Bilirrubina

Cabe señalar que la bilirrubina es un componente inestable, que se oxida fácilmente y se convierte en biliverdina al exponerse a la luz o al aire. Por este motivo, la bilirrubinuria se debe determinar con la tira reactiva en los primeros 30 minutos después de obtener la muestra. 

Cetonas

La prueba de cuerpos cetónicos de la tira reactiva puede dar falsos negativos cuando la muestra ha estado expuesta al aire durante más de dos horas, cuando la almohadilla de la tira ha estado expuesta a la luz, al calor o a la humedad y cuando la orina es muy ácida.

Temperatura 

Mediante la refrigeración se conservan muchas de las características químicas y físicas de la orina, pero la muestra debe estar a temperatura ambiente antes de analizarla con la tira reactiva para evitar errores analíticos como la inhibición de la reacción de la glucosa. La refrigeración también inhibe el sobrecrecimiento bacteriano, pero provoca la precipitación de cristales de oxalato cálcico y estruvita, cuyo número y tamaño aumentan con el transcurso del tiempo (Figura 7). Cuando se determine el ratio UPC hay que tener en cuenta que la muestra es estable a temperatura ambiente y a +4°C durante las 12 horas posteriores a la obtención de la muestra; pero transcurrido este periodo de tiempo, el ratio UPC tiende a aumentar, por lo que es recomendable congelar el sobrenadante para reducir el riesgo de artefactos como consecuencia de la conservación durante largos periodos.

Técnica

El envase con las tiras reactivas de orina se debe mantener siempre bien cerrado y se debe comprobar la fecha de caducidad de las tiras. La interpretación precisa de los resultados de la tira reactiva depende de la lectura del cambio de color producido en momentos muy determinados para cada parámetro, por lo que se puede utilizar un cronómetro y se debe repetir la prueba en caso necesario para asegurar la exactitud de los resultados.

Aunque el análisis de orina es una herramienta diagnóstica rutinaria, muy valiosa y sencilla, se pueden producir errores en la obtención de la muestra, conservación y análisis de cada parámetro, que pueden hacer que los resultados sean incorrectos; además, la interpretación correcta de determinados resultados, especialmente del ratio UPC puede resultar complicada. A la hora de realizar un análisis de orina, el veterinario siempre debe tener en cuenta estos factores.