Cómo abordar… La cistitis idiopática felina

Introducción

La presencia intermitente de disuria, estranguria, hematuria, polaquiuria y/o periuria, sin una causa médica identificable, puede ser compatible con la cistitis idiopática felina o CIF. La CIF es el trastorno que más frecuentemente produce signos clínicos relacionados con el tracto urinario inferior en el gato. La CIF se desarrolla cuando un gato susceptible está expuesto a situaciones de estrés, ya sean de origen interno o externo, y esta enfermedad está siendo cada vez más reconocida como un trastorno que implica al tracto urinario y no como un trastorno médico del tracto urinario inferior.

Fisiopatología

Anomalías de la vejiga

En los gatos sanos, el urotelio está protegido por una capa de glucosaminoglicanos (GAG), pero los gatos con CIF presentan una disminución de la excreción de GAG en la orina 1. Cuando la capa de GAG y/o el urotelio se encuentran comprometidos, los compuestos de la orina pueden contactar con los nervios sensoriales de la vejiga, lo que puede dar lugar a inflamación neurogénica 2. En gatos con CIF también se ha descrito un aumento de la permeabilidad de la vejiga 3.

Anomalías neuroendocrinas

En gatos con CIF se ha observado un aumento de la inmunorreactividad de la tirosina hidroxilasa en el locus coeruleus y en el núcleo paraventricular del hipotálamo (Figura 1) 4. La tirosina hidroxilasa es una enzima reguladora de la conversión de la tirosina en catecolaminas, como la norepinefrina. Por tanto, los gatos con CIF sintetizan más catecolaminas y tienen un nivel más elevado de catecolaminas circulantes que los gatos no afectados 5, con la consiguiente sobreestimulación de la rama simpática del sistema nervioso. Por otra parte, como consecuencia de la estimulación crónica, los receptores alfa-2 del locus coeruleus se desensibilizan, lo que afecta negativamente a su función en la inhibición de la liberación de catecolaminas, contribuyendo así a la respuesta inflamatoria 2.

Como los signos clínicos de la CIF suelen estar relacionados con la exposición a factores estresantes, es interesante señalar que los gatos con CIF presentan una activación subóptima del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS). De hecho, en un estudio se ha observado que la administración exógena de la hormona liberadora de corticotropina no provocó un aumento de la ACTH ni del cortisol en gatos con CIF 6. En otro estudio se ha reportado que las glándulas suprarrenales de los gatos con CIF son más pequeñas que las de los gatos normales 7.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de CIF que se ha identificado varían en función del estudio realizado, pero varias fuentes ponen de relieve determinados elementos. En términos generales, los gatos afectados suelen ser machos con sobrepeso de mediana edad 8. También se han identificado factores de riesgo asociados al entorno, como el estilo de vida exclusivamente en interior, la baja actividad del gato y la convivencia con otros gatos en el hogar 8. Otros factores de riesgo que también se han reconocido son los conflictos con otros gatos, el cambio de hogar y que el gato se encuentre nervioso o asustado 8.

Diagnóstico

El diagnóstico de CIF se realiza por exclusión. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen la urolitiasis, los problemas de comportamiento como el marcaje o la eliminación inadecuada dentro de casa y la infección del tracto urinario. Una vez que he obtenido el historial del paciente, continúo con el procedimiento diagnóstico básico, que incluye la exploración física, el análisis de orina y las radiografías abdominales. Cuando se trata de un caso recurrente o persistente también se debería considerar la ecografía del tracto urinario. En la primera consulta, yo suele recomendar el análisis de orina junto con la hematología, la bioquímica y la medición de la T4 total. Si las pruebas diagnósticas no revelan ninguna anomalía, o simplemente se identifica la inflamación de la vejiga, se debe obtener una historia clínica más detallada (Tabla 1) para identificar la presencia de factores de riesgo de CIF, así como posibles causas de estrés en el entorno del paciente.

Tratamiento

El plan terapéutico de la CIF puede variar de un gato a otro y se debe considerar la identificación de las posibles fuentes de estrés para cada paciente y la implementación de medidas para reducir o eliminar dichas causas de estrés (Tabla 2). Cuando estoy tratando este tipo de casos me centro en introducir las modificaciones ambientales necesarias para reducir el estrés. En un estudio se evaluó la presencia de enfermedades gastrointestinales, urinarias o dermatológicas y de alteraciones de comportamiento en gatos con CIF y en gatos normales durante un periodo de 77 semanas 9. Se registró cualquier tipo de cambio en la rutina o el entorno durante el periodo de la investigación, incluyendo cambios respecto a los cuidados, falta de contacto con el cuidador o el cambio de cuidador por una persona desconocida, cambios en la rutina de alimentación, falta de juego y la falta de enriquecimiento ambiental en las instalaciones de los gatos. La exposición a este tipo de cambios aumentó significativamente el riesgo relativo de presentar anorexia parcial, falta de acicalamiento durante 24 horas y problemas de eliminación como defecar u orinar fuera de la bandeja de arena. Esto se observó por igual tanto en los gatos con CIF como en los gatos normales. En un ambiente controlado y enriquecido parece posible conseguir que los gatos predispuestos a la CIF no manifiesten nuevos signos clínicos o alteraciones del comportamiento comparado con los gatos normales 9. Por este motivo es tan importante esforzarnos al máximo para reducir las posibles fuentes de estrés en el gato con CIF.

La iniciativa para los gatos de interior The Indoor Pet Initiative de la Universidad Estatal de Ohio es una excelente fuente de información online gratuita, tanto para propietarios como para profesionales de la salud animal, sobre cómo ayudar a reducir las posibles fuentes de estrés 10. El estrés que sufre o afecta a un animal es un proceso continuo, es decir, es acumulativo. El objetivo es conseguir que el gato, a nivel individual, se mantenga por debajo de su umbral de reacción o enfermedad. Para conseguirlo, se ha demostrado que el enfoque de modificación ambiental multimodal (MEMO) es eficaz 11. Dicho enfoque incluye los elementos que se describen a continuación.

Cuidado óptimo de la bandeja de arena

Cuando estoy intentando crear el “cuarto de baño perfecto” para un gato, tengo en cuenta cuatro categorías principales: sustrato, bandeja, limpieza y ubicación (Tabla 3). No cabe duda de que existen preferencias individuales, pero la mayoría de los gatos siguen unas normas similares.

En cuanto al sustrato, se recomienda utilizar una arena aglomerante, sin perfumar y de textura fina. La bandeja se debe llenar con una profundidad mínima de 5 centímetros de arena.

Las bandejas de arena deben ser grandes. La mayoría de los autores sugieren que deben ser de al menos 1,5 veces el tamaño del gato, medido desde la punta de la trufa hasta la base de la cola. El gato debe de caber por completo dentro de la bandeja, con posibilidad de girar y rascar la arena extendiendo sus patas, pero la mayoría de las bandejas comerciales no cumplen con estos requisitos. Yo suelo recomendar las cajas grandes de almacenamiento, como las que se pueden guardar debajo de las camas; suelen tener una gran superficie y los bordes no son demasiado altos, por lo que el gato se puede meter en ellas fácilmente. Algunos propietarios son muy creativos y utilizan otros tipos de cajas (Figura 2). Si los propietarios eligen una caja de almacenamiento con los bordes altos, yo sugiero que corten un lado para dejarlo abierto y permitir que el gato acceda fácilmente. Las bandejas de arena se deben cambiar cada año, ya que el plástico es un material poroso.

La mayoría de los autores recomiendan las bandejas de arena descubiertas; sin embargo, en al menos un estudio se ha indicado que esto no marca una verdadera diferencia en la mayoría de los gatos 12. Más bien, para la mayoría de los gatos, parece más importante la ubicación de la bandeja de arena, su limpieza y el sustrato, que el hecho de estar cubierta o descubierta. Aun así, yo recomiendo las bandejas descubiertas, ya que parece que los propietarios generalmente prestan más atención a las bandejas cuando la suciedad es visible o el olor es más evidente. Finalmente, si en el hogar hay más de un gato, debe haber la cantidad de bandejas de arena suficientes para evitar que un gato bloquee el acceso a las bandejas. Este es el motivo por el que es tan frecuente la recomendación de que el número de bandejas sea igual al número de gatos más uno.

La limpieza de la bandeja de arena es un elemento clave y los desechos se deben retirar diariamente. La experiencia indica que el factor que más descuidan los propietarios es la limpieza profunda de la bandeja de arena del gato, la cual se debería realizar al menos una vez al mes, en caso de utilizar arena aglomerante o, con mayor frecuencia, si la arena no es aglomerante. Esto implica tirar la arena, limpiar la bandeja con agua caliente y jabón y, una vez seca, rellenarla con arena nueva.

Finalmente, las bandejas deben ser fácilmente accesibles y se deben ubicar en áreas tranquilas. En casas de varias plantas debe haber al menos una bandeja por cada planta. Además, las bandejas que se encuentren en una misma habitación, solo cuentan como una; en lo que respecta al acceso, colocar más de una bandeja en la misma habitación no aporta ningún beneficio.

Espacio

El espacio tridimensional es importante para los felinos, y los gatos deben disponer de todo el espacio posible que les permita expresar sus comportamientos normales. Por tanto, es aconsejable ofrecer diversos lugares o plataformas en altura para que los gatos puedan escalar y descansar en ellos. A mí me parece esencial, que en los hogares con más de un gato algunas de estas estructuras en altura tengan el tamaño adecuado para que solo las pueda utilizar un gato; es decir, que si un gato ha ocupado ya una plataforma sea difícil que otro gato lo pueda echar de su sitio.

Los rascadores pueden ser de diversos materiales, deben ser estables y tener la suficiente altura como para que el gato pueda arañar estirándose. Además, deberían situarse cerca de las áreas de descanso. De hecho, muchos gatos arañan cuando se levantan tras un periodo de descanso.

Los gatos son depredadores que cazan pequeñas presas en la naturaleza, y muchos de los intentos que realizan para cazar son infructuosos. Por tanto, el tiempo que el gato de interior dedica a la alimentación debería reflejar esto. Los juguetes dispensadores de alimento que hacen que el gato tenga que esforzarse para conseguir su comida y explorar su entorno son particularmente interesantes. Las preferencias pueden variar de un gato a otro, y es aconsejable cambiar de juguete de vez en cuando para mantener el interés y el nivel adecuado de estimulación mental. Algunos de estos juguetes tienen más movimiento, mientras que otros son más estáticos, pero requieren que el gato utilice más sus patas (Figura 3).

Es importante garantizar que cada gato pueda acceder en todo momento a todos los recursos, especialmente, en los hogares con varios gatos. Por tanto, debe haber varios lugares en donde el gato pueda comer, beber, descansar, arañar, etc. A los gatos que conviven con otros gatos no se les debe obligar a compartir los recursos al mismo tiempo ni se les debe forzar a pasar por los mismos caminos, a menos que quieran. Es aconsejable tener todos estos recursos en cada planta de la casa, incluso cuando solo viva un gato. De este modo, si el gato tiene que utilizar la bandeja de arena no necesitará subir las escaleras para satisfacer sus necesidades. Lo mismo se puede aplicar ante la llegada de visitas; el gato debería poder permanecer en áreas de confort si no quiere interactuar con extraños.

Predictibilidad y rutina

Como se ha mencionado antes, son suficientes pequeñas alteraciones en la rutina para provocar cambios en el apetito y en el comportamiento de eliminación, e incluso en el acicalamiento. Por tanto, es recomendable mantener un horario y un entorno lo más estables posible. Si se tienen que producir cambios, cuanto más graduales sean, mejor. Por ejemplo, si se tiene que hacer un cambio de alimentación, es recomendable seguir ofreciendo el alimento habitual en el mismo comedero de siempre e introducir también, en ese mismo sitio, el alimento nuevo. Gradualmente, los propietarios pueden ir reduciendo la cantidad de alimento antiguo y aumentando la cantidad del alimento nuevo.

Las interacciones estructuradas y predecibles con los propietarios son prioritarias. Para conseguir este tipo de interacciones se debe evitar el castigo; de hecho, el castigo puede aumentar el estrés y debilitar el vínculo persona-animal. Yo recomiendo a mis clientes que identifiquen los tipos de interacción preferidos por el gato y que todos los días a la misma hora se dediquen un rato a ellos. Por ejemplo, a cepillar el pelo al gato por la mañana después de desayunar, a jugar con un juguete de caña después de trabajar y a acariciar al gato por la noche antes de acostarse.

Dieta y consumo de agua

Existen muchas dietas formuladas para ayudar a mantener la salud urinaria del gato, pero hasta el momento, no hay estudios que demuestren de forma definitiva que estas dietas pueden ayudar a todos los gatos con CIF. Para el manejo de estos casos yo suelo prestar más atención a la ingesta de agua que a la composición de la dieta, aunque siempre me aseguro de que el gato reciba una dieta equilibrada. Yo animo a los propietarios a que aumenten el consumo de agua de sus gatos y les suelo recomendar que, siempre que sea posible, utilicen el alimento enlatado (húmedo), ya que así se puede disminuir la recurrencia de CIF 8 13 14. Muchas veces se recomienda la utilización de fuentes de agua en gatos con CIF, aunque en un estudio se observó que con dicho método no se produjo un aumento estadísticamente significativo de la ingesta de agua en un grupo de gatos; no obstante, se observaron claras preferencias individuales con respecto al modo de ofrecer el agua 15. Por tanto, parece razonable ofrecer agua tanto en fuentes como en bebederos para averiguar la preferencia del gato.

Fármacos

La CIF es autolimitante, por lo que el objetivo del tratamiento farmacológico es mejorar el bienestar del gato durante un episodio activo. Yo valoro la administración de buprenorfina (puesto que los propietarios la pueden administrar en casa por vía sublingual), o de gabapentina, que puede ser útil en algunos casos dado su efecto sobre el control del dolor neurogénico y de la ansiedad. Sin embargo, ninguno de estos fármacos está autorizado para el tratamiento de la CIF. Hay estudios en los que se ha demostrado que la amitriptilina no está recomendada para el tratamiento agudo de la CIF 16 17, pero es eficaz en la disminución de los signos clínicos de la CIF recurrente 18.

Siempre que se identifique la agresión entre gatos como fuente de estrés, se debe actuar para controlarla y puede que en estos casos sea necesario el tratamiento farmacológico. El gato que ha sido agredido por otro, no es necesariamente quien necesita el tratamiento farmacológico; de hecho, si se identifica este tipo de agresión, es el agresor quien está mostrando un comportamiento anormal. Por consiguiente, es frecuente que el agresor necesite el tratamiento farmacológico apropiado, así como terapia comportamental para manejar el origen del problema y reducir el estrés del gato agredido. No obstante, a veces, el gato agredido también se beneficia del tratamiento farmacológico dirigido a reducir el estrés o la ansiedad.

En determinados casos, el gato con CIF puede seguir mostrando signos de miedo o ansiedad a pesar de las condiciones óptimas de la bandeja de arena, del entorno enriquecido, de la rutina, de la dieta adecuada y del manejo de la agresividad. En estos casos, los psicotrópicos pueden ayudar a mantener al gato con un nivel de estrés lo suficientemente bajo como para que disminuya la recurrencia de CIF. La fluoxetina, que es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, es una de mis opciones preferidas para el tratamiento de la ansiedad en gatos. Yo la utilizo a dosis de 0,5-1,0 mg/kg PO una vez al día y siempre empiezo con la dosis más baja de este rango y la aumento progresivamente en caso necesario.

La CIF puede llegar a ser frustrante para los propietarios, especialmente cuando no comprenden lo que está sucediendo a su gato. Como profesionales de la salud animal, debemos tener claro que, gracias al conocimiento actual, la CIF no se debería considerar más como un trastorno del tracto urinario. Los propietarios pueden hacer mucho más de lo que creen para disminuir la recurrencia de CIF, ya que, con nuestra ayuda, pueden modificar el entorno del gato. Si a pesar de todos sus esfuerzos al respecto, quedan fuentes de estrés que no se pueden controlar, el tratamiento farmacológico puede ayudar, pero es mucho mejor manejar primero los factores relacionados con el entorno.