Introducción
Los siguientes aspectos son fundamentales cuando acude a consulta un perro que está perdiendo vista.
¿Cuál es la reseña del paciente?
Es evidente que existe predisposición racial y por edad en muchas alteraciones oculares. Un veterinario que esté comenzando a especializarse en oftalmología veterinaria debería conocer las razas predispuestas a una determinada patología ocular. Esto le permitirá comprender mucho mejor esta especialidad. Por ejemplo, si se presenta en la consulta un Labrador de 8 años de edad con historia de ceguera nocturna y, durante la exploración oftalmológica, se confirma una degeneración bilateral de la retina, probablemente se trate de una atrofia progresiva de la retina generalizada (APRg). Si un perro presenta dolor en uno de los ojos, y se observa opacidad y pérdida de visión, se podría pensar en un glaucoma, y si se trata de un Jack Russel Terrier es muy probable que el glaucoma sea secundario a una luxación del cristalino. La exploración oftalmológica, incluyendo la tonometría, podría confirmar la sospecha de glaucoma, permitiendo instaurar un tratamiento. No llegar a conocer la verdadera causa del problema y emitir un diagnóstico erróneo, en este caso, se podría considerar una negligencia veterinaria. Estos ejemplos ilustran la importancia de conocer las diferentes patologías que afectan a cada raza, ya que así, el veterinario que se está iniciando en la oftalmología podrá comprender gran parte de esta especialidad.
¿La pérdida de visión es aguda o crónica?
Algunos propietarios, desafortunadamente, no se dan cuenta de que su perro está teniendo un problema en la vista y pueden tardar en acudir a la clínica. Sin embargo, éste no es siempre el caso, y muchos propietarios acuden a tiempo. El dolor ocular, que se manifiesta con blefaroespasmo y lagrimeo, es un signo clínico fácilmente perceptible por el propietario, lo que motiva la visita al veterinario. No obstante, los casos que inicialmente no se manifiestan con dolor podrían pasar desapercibidos. El hecho de que la pérdida de la visión sea reciente o no, depende en gran medida de la personalidad y actitud del propietario. Por tanto, cuando se está realizando la anamnesis, es importante intentar estimar desde cuándo el perro no ve bien. En la medida de lo posible, se deben formular preguntas abiertas que permitan al propietario disponer de tiempo para explicarse.
¿Cuál es el principal problema del paciente y qué otras alteraciones podría presentar?
Hay que averiguar si el animal presenta dolor ocular y si el propietario ha observado alguna alteración en el ojo, como enrojecimiento, alguna secreción o cualquier otra cosa que le haya llamado la atención (p. ej., una opacidad o apariencia “nublada”). Teniendo en cuenta la historia clínica y la exploración, hay que determinar si la patología afecta a uno o ambos ojos. Si el principal motivo de consulta es la ceguera, lo más probable es que ambos ojos estén afectados con lesiones relativamente simétricas. Sin embargo, también es posible que la pérdida de visión se haya producido inicialmente en un ojo por una causa determinada y que, posteriormente, se afecte el otro ojo, bien por la misma causa o por otra diferente.
Exploración física
Muchas enfermedades sistémicas se manifiestan con signos oftalmológicos y por eso, en todas las exploraciones físicas generales, el veterinario generalista debe incluir el examen ocular. Del mismo modo, el oftalmólogo debe considerar todas “las estructuras de soporte del ojo” (es decir, el resto del animal) y examinar a todo el paciente, particularmente, cuando la afección es bilateral. Siempre que el tiempo lo permita debe realizarse una exploración física completa. Por ejemplo, no es raro que un perro diabético desarrolle cataratas secundarias, y en este caso, a pesar de que ya esté recibiendo insulinoterapia, o aunque presente otros signos como polidipsia, siempre será necesario realizar una exploración completa.
Exploración oftalmológica
La clave para poder llegar a un diagnóstico específico consiste en el examen oftalmológico. De hecho, la esencia de la oftalmología radica en localizar e identificar las lesiones oculares. Existe una gran variabilidad en cuanto al aspecto normal del ojo, por lo que es muy importante diferenciar lo que es normal de lo que supone una alteración congénita o adquirida. A continuación, se describirán las pruebas que se pueden realizar para evaluar la visión, aunque la descripción completa de una exploración oftalmológica se encuentra fuera del alcance de este artículo, para obtener información detallada se remite al lector a la bibliografía 1. Cabe señalar que cierto conocimiento sobre tonometría (medición de la presión intraocular) se puede considerar esencial, ya que es frecuente que el glaucoma cause la pérdida de visión y, en estos casos, tener un tonómetro en la clínica y medir la presión intraocular puede ser muy útil. La primera parte de la exploración oftalmológica comienza con la observación del animal. En general, los veterinarios se impacientan al querer que el animal pase a la consulta tan rápido como sea posible, y una vez allí, lo suben inmediatamente a la mesa de exploración. Esto debe evitarse y, si es posible, hay que observar al paciente desde cierta distancia. De hecho, se puede observar de lejos a los pacientes desde el momento en que se saluda al propietario. También hay que observar los movimientos del paciente cuando se dirige hacia la consulta y cuando permanece en estación en el suelo sin que su propietario le esté prestando atención. Los perros con una ceguera aguda, particularmente los más nerviosos, muestran ansiedad. Por el contrario, los perros que han ido perdiendo la vista de forma gradual suelen adaptarse bien a esta situación. De hecho, desarrollan tanto su capacidad espacial que, incluso en un área poco familiar como la consulta, pueden moverse sin aparentar ningún problema. Es necesario, desde el principio, intentar percibir si el perro realmente puede ver o no, ya que las primeras impresiones pueden influir en la manera de enfocar el caso.
El autor realiza las pruebas visuales en la primera parte de la exploración ocular. Evidentemente, en medicina veterinaria, las pruebas visuales son subjetivas; si los pacientes pudieran hablar y decir si pueden ver o no, la oftalmología veterinaria sería una disciplina bien diferente. La prueba preferida del autor es la de evaluar el seguimiento visual mediante el movimiento de una bola de algodón. Consiste en tirar una bola de algodón desde arriba, a la altura del ojo del paciente, y a medida que ésta va cayendo observar el movimiento del globo ocular y de la cabeza. El mejor objeto que puede utilizarse para esta prueba es una bola de algodón porque cae a la velocidad adecuada y, al ser blanca, es más visible para el paciente. Se debe valorar cada ojo de forma independiente, teniendo en cuenta la superposición del campo visual. Se puede pedir al propietario que cubra, con suavidad y manteniendo la mano estirada, uno de los ojos de su perro mientras se está evaluando el otro. Hay que asegurarse de que el propietario no está aplicando demasiada fuerza sobre el animal para evitar que éste sacuda la cabeza.
Los perros de gran tamaño pueden permanecer en el suelo mientras se realiza esta prueba, sin embargo, en el caso de los perros medianos se puede indicar al propietario que sujete suavemente a su perro en la mesa de exploración, y si el perro es pequeño deberá colocarse en los brazos del propietario. En este último caso, si el perro es muy nervioso o excitable, siempre hay que asegurarse de que se encuentra en una posición cómoda y con la cabeza orientada hacia el veterinario. Algunas veces es difícil conseguir la cooperación del paciente, especialmente en el caso de los gatos.
Otras pruebas visuales que se pueden realizar son:
1. Prueba de obstáculos. Si se tienen dudas sobre el grado de pérdida de visión y en la consulta hay suficiente espacio libre, se puede realizar la denominada prueba de sorteo de obstáculos. Puesto que se necesita disponer de espacio y de tiempo, es posible que esta prueba no se pueda realizar de forma inmediata durante la primera consulta, en cuyo caso, se puede citar al paciente y reservar una sala suficientemente grande y segura para el animal. El propietario debe estar presente y la sala debe permanecer cerrada para evitar que se escape el perro. Se colocan varios objetos de diferente tamaño dispuestos aleatoriamente, de forma que cuando el animal tenga que atravesar la sala se encuentre con una especie de laberinto. El autor utiliza los objetos que tenga al alcance, tales como sillas, expositores o papeleras (Figura 1). El veterinario sujeta al perro al inicio del laberinto y el propietario se sitúa al final del mismo. Se pide al propietario que llame a su perro para que acuda hacia él, y mientras el perro se está desplazando, se realiza la evaluación de la visión. Hay que evitar que el propietario llame a su perro con demasiado entusiasmo ya que podría precipitarse y lastimarse con algún objeto.
Siempre que sea posible, se debería evaluar la visión en condiciones de luz (visón fotópica) y de oscuridad (visión escotópica), puesto que en determinadas patologías, como las retinopatías hereditarias (y específicamente la APRg) se afecta en primer lugar la visión nocturna, como consecuencia de la alteración de la función de los bastones. Durante la anamnesis se debe preguntar al propietario cómo cree que ve su perro cuando sale a pasear por la noche, ya que esta información es clave en esta patología. Además, el veterinario debe valorar, aunque sea de forma subjetiva, si la visión del paciente empeora cuando la luz se atenúa.