Cómo tratar inicialmente la dermatitis atópica en perros

Introducción 

El tratamiento de la dermatitis atópica canina (DA) consta de dos fases. Tras el control inicial de la inflamación y del prurito es necesario un seguimiento proactivo para mantener la remisión de la enfermedad y evitar las alteraciones crónicas. Entre las opciones terapéuticas antiinflamatorias y antipruríticas se encuentran los glucocorticoides tópicos y sistémicos, la ciclosporina, el oclacitinib y el lokivetmab; tratamientos con una evidencia sólida sobre su elevada eficacia. Elegir el tratamiento óptimo requiere un correcto criterio clínico (Figura 1).

Los glucocorticoides tópicos y sistémicos tienen una actividad potente, rápida y de amplio espectro frente a la mayoría de las células, los tejidos y los mediadores involucrados en la inflamación, y son ideales para el control inicial de la inflamación y del prurito. Generalmente el uso de los esteroides tópicos, a corto y largo plazo, es seguro, en particular con productos seguros y bien tolerados (p. ej., hidrocortisona aceponato) y/o para el tratamiento local de los ojos, los oídos y las extremidades. El riesgo de efectos adversos a largo plazo es mayor con tratamientos sistémicos.

La ciclosporina actúa principalmente sobre los linfocitos; lo que le confiere una potente actividad antiinflamatoria de amplio espectro, sin embargo, la resolución de las lesiones y del prurito es más lenta que con otros agentes. Para obtener una remisión inicial más rápida, la ciclosporina se puede combinar con los glucocorticoides, el oclacitinib o el lokivetmab. Sin embargo, se debe evitar su uso a largo plazo cuando se combina con fármacos antiinflamatorios de amplio espectro debido al riesgo de inmunosupresión.

El oclacitinib es un inhibidor de la quinasa Janus (JAK) 1 y, en particular, bloquea la actividad de la IL-31, que es una citoquina clave en el desarrollo del prurito y de la inflamación aguda. Si se administra cada 12 horas se consigue un control muy rápido del prurito, aunque al pasar a la dosificación cada 24 horas pueden producirse recidivas. Se debe realizar un estrecho seguimiento del paciente para detectar infecciones bacterianas, fúngicas o parasitarias, así como para identificar cualquier efecto no selectivo (anemia, neutropenia, aumento de enzimas hepáticas, aumento de ácidos biliares y aumento de peso). También se ha descrito el desarrollo de papilomas víricos con transformación neoplásica a carcinoma de células escamosas in situ (enfermedad de Bowen) y/o carcinoma de células escamosas invasivo.

El lokivetmab es un anticuerpo anti IL-31 monoclonal caninizado que se une específicamente a la IL-31 circulante y la neutraliza. Actúa rápidamente y se tolera bien, además, tiene muy poca o nula interacción con otros fármacos o vacunas. Aunque se desconoce su seguridad a largo plazo es probable que esta sea muy buena. Lokivetmab se administra por vía parenteral y es una opción ideal cuando el perro no tolera la vía oral y/o cuando existen otros trastornos concomitantes que excluyen el uso de otros fármacos. Proporciona un alivio rápido del prurito y también se puede combinar con agentes de amplio espectro.

Tratamiento de amplio y de reducido espectro

Puesto que la DA es una enfermedad de por vida que requiere un tratamiento proactivo para mantener la remisión y evitar la aparición de brotes, en la mayoría de los casos, es necesario combinar fármacos de manera apropiada. La monitorización estrecha del paciente es necesaria. En la Tabla 1 se resumen las principales características de cada fármaco. 

Tabla 1. Comparación entre diferentes antiinflamatorios para la dermatitis atópica.

¹Poliuria, polidipsia y polifagia; se puede observar jadeo y alteración del comportamiento, la úlcera gastrointestinal (GI) es rara a dosis de 0,5- 1,0 mg/kg/día.
²Anorexia leve y transitoria, vómitos y diarrea; los trastornos GI persistentes son poco frecuentes.
³Lo más frecuente son los trastornos GI leves; entre los efectos adversos poco frecuentes se ha descrito la agresividad, el aumento de peso, alteraciones en el hemograma y el aumento de las enzimas hepáticas y de los ácidos biliares.
⁴Los efectos adversos a largo plazo de la hidrocortisona aceponato son poco frecuentes, pero los de otros glucocorticoides tópicos son más frecuentes.
⁵Los autores han observado una mayor incidencia de ITU en perros con oclacitinib y recomiendan realizar urianálisis.
⁶Los glucocorticoides tópicos se utilizan con una gran variedad de antiinflamatorios, pero no hay datos oficiales al respecto.
⁷No se disponen de datos oficiales, pero es poco probable que surjan problemas por la administración simultánea de otros fármacos. 

Los glucocorticoides y la ciclosporina son agentes de amplio espectro, efectivos en el manejo de la inflamación aguda y crónica (Figura 2). Permiten equilibrar el microambiente de la piel, evitando el sobrecrecimiento y la infección por estafilococos y Malassezia. Sin embargo, su actividad de amplio espectro puede originar otros problemas.

El oclacitinib se considera de espectro semiamplio. Es más efectivo frente al prurito y la inflamación aguda y menos útil para la inflamación crónica (especialmente de las extremidades y de los oídos). Tiene un menor impacto en el microambiente de la piel y el control del prurito puede enmascarar el desarrollo de la inflamación y de la infección (especialmente de la otitis y de la pododermatitis). Con el lokivetmab, que es un agente de reducido espectro, ocurre lo mismo. Estos fármacos pueden ser más específicos, efectivos y seguros, pero suele ser necesaria la combinación con un tratamiento local para controlar el desarrollo de la inflamación y prevenir la infección.