Terapia anti-inflamatória e antipruriginosa na atopia canina

Introdução 

O tratamento da dermatite atópica canina envolve duas fases. O controle inicial da inflamação e do prurido deve ser seguido por um manejo proativo contínuo para manter a remissão da doença e evitar as alterações crônicas. Entre as opções terapêuticas anti-inflamatórias e antipruriginosas com sólidas evidências de alta eficácia, destacam-se os glicocorticoides tópicos e sistêmicos, a ciclosporina, o oclacitinibe e o lokivetmabe. A fim de selecionar o tratamento ideal para cada cão, é necessário o bom senso clínico (Figura 1).

Os glicocorticoides tópicos e sistêmicos têm uma atividade potente, rápida e de amplo espectro contra a maioria das células, tecidos e mediadores envolvidos no processo inflamatório e, portanto, são ideais para o controle inicial da inflamação e do prurido. De modo geral, o uso dos esteroides tópicos a curto e longo prazo é seguro, em particular com os produtos mais confiáveis e bem tolerados (p. ex., aceponato de hidrocortisona) e/ou tratamento local dos olhos, das orelhas e das patas. O risco de efeitos adversos é maior com tratamento sistêmico por período de tempo prolongado.

A ciclosporina tem como alvo principal os linfócitos; portanto, esse agente possui uma potente atividade anti-inflamatória de amplo espectro, mas a resolução das lesões e do prurido será mais lenta do que com outros fármacos. Uma remissão mais rápida pode ser alcançada pela combinação inicial de ciclosporina com glicocorticoides, oclacitinibe ou lokivetmabe. Contudo, é recomendável evitar a terapia combinada de longo prazo com agentes anti-inflamatórios de amplo espectro por conta do risco de imunossupressão.

O oclacitinibe é um inibidor da JAK-1 (Janus quinase) que bloqueia especificamente a atividade da IL-31, uma citocina-chave envolvida no prurido e na inflamação aguda. Embora a administração a cada 12 horas resulte em um controle muito rápido do prurido, pode haver recidivas quando os cães são submetidos a uma terapia diária (1 vez ao dia). Os cães devem ser cuidadosamente monitorados para detectar infecções bacterianas, fúngicas ou parasitárias, assim como para identificar qualquer efeito não seletivo (anemia, neutropenia, atividade elevada das enzimas hepáticas, aumento de ácidos biliares e ganho de peso). Também foi descrito o surgimento de papilomas virais com transformação neoplásica para carcinoma de células escamosas in situ (doença de Bowen) e/ou carcinoma invasivo de células escamosas. .

O lokivetmabe é um anticorpo anti-interleucina 31 (IL-31) monoclonal caninizado que se liga especificamente à IL-31 circulante e a neutraliza. Além de ter uma rápida ação e ser bem tolerado, esse agente tem pouca ou nula interação com outros fármacos ou vacinas. Embora não se conheça sua segurança a longo prazo, é provável que seja muito boa. O lokivetmabe é administrado por via parenteral, sendo uma opção ideal para os cães intolerantes à via oral e/ou quando existem outros transtornos e tratamentos concomitantes que impedem o uso de outras medicações. Esse anticorpo monoclonal proporciona rápido alívio do prurido e também pode ser combinado com agentes de amplo espectro.

Terapia de amplo e estreito espectro

Como a dermatite atópica é uma doença vitalícia que requer um tratamento proativo para manter a remissão e prevenir o aparecimento de exacerbações ou crises, na maioria dos casos será necessária a combinação de terapia apropriada. Sempre haverá a necessidade do monitoramento regular e rigoroso do paciente. Na Tabela 1, estão resumidas as principais características para cada classe de medicamento.

Tabela 1. Uma comparação de agentes anti-inflamatórios eficazes para dermatite atópica.

¹ Poliúria, polidipsia e polifagia; embora possam ser observados os sinais de respiração ofegante e mudança comportamental, a ocorrência de ulceração gastrointestinal (GI) é rara a uma dose 0,5-1,0 mg/kg/dia.
² Anorexia leve e transitória, vômitos e diarreia; os distúrbios gastrointestinais persistentes são pouco frequentes.
³ Os distúrbios gastrointestinais leves são os mais frequentes; os efeitos adversos incomuns relatados incluem agressividade, ganho de peso, alterações no hemograma e leucograma, além de aumento das enzimas hepáticas e dos ácidos biliares.
⁴ Os efeitos adversos a longo prazo são pouco frequentes com o aceponato de hidrocortisona, porém mais frequentes com outros glicocorticoides tópicos.
⁵ Os autores observaram um aumento na incidência de infecções do trato urinário em cães com o uso de oclacitinibe e recomendam a realização de urinálise.
⁶ Os glicocorticoides tópicos são usados com uma ampla variedade de outros agentes anti-inflamatórios, mas faltam dados oficiais a respeito.
⁷ Embora não haja dados oficiais, é pouco provável que surjam problemas com a administração concomitante de outros fármacos.

Os glicocorticoides e a ciclosporina são agentes de amplo espectro, eficazes no manejo da inflamação aguda e crônica (Figura 2). Ambos os medicamentos permitem equilibrar o microambiente da pele, evitando a proliferação bacteriana e a infecção por estafilococos e Malassezia. Contudo, a atividade de amplo espectro pode dar origem a outros problemas.

O oclacinitbe é considerado um agente de espectro semiamplo. É mais eficaz na presença de prurido e inflamação aguda e menos útil em casos de inflamação crônica (especialmente nas extremidades e orelhas). Exerce um menor impacto no microambiente da pele, e o controle do prurido pode mascarar os processos de inflamação e infecção em curso (sobretudo otite e pododermatite). O mesmo acontece com o lokivetmable, que é um agente de espectro estreito. Esses agentes podem ser mais específicos, eficazes e seguros, mas frequentemente devem ser combinados com uma terapia local para controlar a inflamação em curso e prevenir o desenvolvimento de infecções.