Dermatite Miliar Felina

Introdução

A dermatite miliar é uma apresentação frequente de doenças dermatológicas em gatos. Tradicionalmente, essa condição era chamada de “eczema miliar”; o termo “miliar” é definido como algo “parecido a ou sugestivo de uma pequena semente ou muitas sementes pequenas” 1, e, na verdade, descreve a sensação encontrada ao examinar a pelagem de um gato acometido. É mais fácil palpar as lesões do que visualizá-las, em função de seu pequeno tamanho e da sua distribuição em uma pelagem aparentemente normal. Em termos dermatológicos mais específicos, a dermatite miliar pode ser descrita como a erupção de pequenas pápulas, tipicamente crostosas, agrupadas. A dermatite miliar não é um diagnóstico, mas sim um padrão de reação cutânea, com muitas etiologias possíveis diferentes; a lista de diagnósticos diferenciais é extensa e inclui hipersensibilidade à picada de pulgas; reações cutâneas adversas a alimentos; dermatite atópica; ectoparasitas; infecções por bactérias, vírus, leveduras ou dermatófitos; reações cutâneas adversas a medicamentos; pênfigo foliáceo; desequilíbrios nutricionais; síndrome hipereosinofílica felina e urticária pigmentar 2. Este artigo fará uma revisão dos sinais clínicos, da apresentação típica e das causas de dermatite miliar no gato, além de focar na abordagem diagnóstica e nas opções terapêuticas para esse distúrbio cutâneo tão frequente.

Apresentação clínica

A dermatite miliar pode ser localizada ou generalizada, podendo ser o único sinal apresentado ou vir acompanhada de outras lesões cutâneas, primárias ou secundárias. O agrupamento de pequenas pápulas é observado com frequência na cabeça e no pescoço, bem como nas extremidades (membros), no tronco ou na região dorsolombar (Figura 1). As lesões concomitantes que podem ser detectadas nos pacientes com dermatite miliar incluem alopecia, escoriações, erosões e úlceras. A dermatite miliar também pode ser encontrada em gatos com lesões compatíveis com o complexo granuloma eosinofílico, como úlceras indolentes, placas eosinofílicas e granulomas eosinofílicos. Embora a presença de prurido seja comum nos pacientes acometidos, não é um achado consistente. Isso se deve em parte às práticas discretas de autolimpeza dos gatos; por isso, é possível que os tutores não visualizem o comportamento pruriginoso nesses animais ou talvez não saibam o que é uma lambedura anormal.

Na tentativa de avaliar os resultados de medidas terapêuticas de forma mais precisa (exata) em gatos afetados por dermatite miliar e várias outras lesões de pele, foi desenvolvida uma nova escala, conhecida como SCORFAD 3. Nessa escala, são identificadas 10 regiões do corpo, a saber: (a) cabeça; (b) pescoço; (c) porção dorsal e lateral do tórax; (d) garupa e cauda; (e) flancos; (f) esterno e axila; (g) abdômen; (h) períneo; (i) membros torácicos (anteriores); e (j) membros pélvicos (posteriores). Utilizando esse sistema de escore, a dermatite miliar pode ser classificada como muito branda (leve) em pacientes com 10 ou menos pápulas em uma região corporal; branda em pacientes com mais de 10 pápulas em uma região corporal; moderada em pacientes com 10 ou menos pápulas em mais de uma região corporal, e grave em pacientes com mais de 10 pápulas em mais de uma região corporal 3.

Etiologia

Existem inúmeras causas possíveis de dermatite miliar e, para abordá-las neste artigo, elas foram subdivididas em categorias mais amplas.

Hipersensibilidade

Sabe-se que as respostas de hipersensibilidade a insetos (especialmente a pulgas), a alérgenos ambientais e alimentares, bem como a fármacos, podem causar dermatite miliar. A hipersensibilidade à picada de pulgas é a causa mais comum de dermatite miliar felina e deve ser considerada em qualquer gato de uma zona endêmica para pulgas 2 4 5 pois a saliva desses ectoparasitas contém muitas substâncias irritantes que podem levar a uma reação de hipersensibilidade. Ao contrário dos cães, em que a exposição intermitente a pulgas parece provocar mais reação de hipersensibilidade que a exposição contínua, os gatos expostos a esses ectoparasitas regularmente têm um risco igual ou maior de desenvolver hipersensibilidade que aqueles expostos de forma intermitente 2. Os gatos com hipersensibilidade à picada de pulgas apresentam prurido e frequentemente têm lesões na cabeça, na região dorsolombar, na cauda e no abdômen ventral (Figura 2) 5. Em um estudo multicêntrico, constatou-se que 35% dos gatos com hipersensibilidade à picada de pulgas tinham dermatite miliar, ao menos como um dos sinais apresentados 5.

A hipersensibilidade a alérgenos ambientais (hipersensibilidade não induzida por pulgas nem por alimentos ou síndrome atópica felina) é outra causa frequente de dermatite miliar. Juntamente com escoriações na cabeça e no pescoço, alopecia autoinduzida e lesões do complexo granuloma eosinofílico, a dermatite miliar é um padrão de reação clínica comum 6. A literatura especializada indica que 18-34% dos gatos com síndrome atópica felina apresentam dermatite miliar 5 7 8,com distribuição das lesões e do prurido mais comumente na cabeça e no abdômen ventral 5.

As reações cutâneas adversas a alimentos (hipersensibilidades alimentares) são descritas como a principal causa de prurido em 12-17% dos gatos com prurido não sazonal 2 5. Em 42% dos gatos com prurido e sinais gastrointestinais anormais concomitantes como diarreia ou vômitos crônicos, foi confirmada a existência de hipersensibilidade alimentar 9. Em um estudo, verificou-se que 20% dos gatos com hipersensibilidade induzida por alimentos apresentavam dermatite miliar 5. Os gatos com reações adversas a alimentos geralmente apresentam lesões e prurido ao redor da cabeça e do pescoço, assim como no abdômen ventral 5.

Também existem outras hipersensibilidades que podem se manifestar com lesões de dermatite miliar. Por exemplo, a hipersensibilidade à picada de mosquitos pode causar dermatite miliar na ponte nasal e no pavilhão auricular, e as reações cutâneas adversas a medicamentos podem se manifestar em alguns pacientes com prurido e consequente dermatite miliar 10.

Infecção

Além das pulgas, outros ectoparasitas como Trombiculae spp. (ácaro da colheita), Cheyletiella spp., Otodectes cynotis, Sarcoptes scabiei, Felicola subrostratus, Notoedres cati e Demodex spp. podem ocasionalmente causar dermatite miliar (Figura 3) 11 12 13 14. A localização das lesões depende do habitat preferido do parasita em questão. Por exemplo, se o gato estiver infestado por Cheyletiella spp., é mais provável que a dermatite miliar seja observada no tronco, enquanto a dermatite miliar por Otodectes cynotis afeta com mais frequência a cabeça e ao redor das orelhas.

Em um estudo, descobriu-se que 29% dos gatos diagnosticados com piodermite tinham evidências de dermatite miliar ao exame físico 15. A maioria dos gatos do estudo apresentava prurido, e as lesões eram frequentemente multifocais (face, pescoço e extremidades, bem como parte ventral do abdômen e parte dorsal do tronco).

Os gatos com prurido intenso atribuído à dermatofitose podem apresentar dermatite miliar. Na maioria das vezes, esses casos são causados por Microsporum canis. Como a dermatofitose costuma ser uma condição minimamente pruriginosa em gatos, a evidência de dermatite miliar e prurido em animais acometidos sugere a presença concomitante de infecção bacteriana, ectoparasitismo ou alergia 16. A proliferação excessiva de Malassezia ou a hipersensibilidade a essa levedura também podem causar dermatite miliar. Apesar de raro, os gatos infectados pelo vírus da imunodeficiência felina (FIV) (Figura 3) podem apresentar dermatite miliar generalizada 17.

Outros

O pênfigo foliáceo felino (ver página 15) se manifesta como uma dermatose crostosa localizada ou generalizada e, portanto, pode ser considerado no diagnóstico diferencial da dermatite miliar, particularmente quando se observam pápulas crostosas na cabeça, na face e nas orelhas 10. A urticária pigmentar é uma manifestação de mastocitose, e alguns gatos podem apresentar uma erupção papular com crostas (nos gatos da raça Sphynx, essa afecção pode ser mais grave) 18.

Abordagem diagnóstica

Identificação e histórico clínico

Quando um paciente apresenta sinais clínicos de dermatite miliar, é importante considerar todos os possíveis diagnósticos diferenciais, obter um histórico clínico detalhado e adotar uma abordagem metódica para o diagnóstico e tratamento adequados do paciente. Muitas vezes, a identificação e o histórico clínico fornecem alguns dos detalhes mais relevantes que permitem diferenciar entre as diferentes etiologias da dermatite miliar. Um dos dados mais valiosos é saber se o gato tem ou não acesso a ambientes externos ou se ele convive com outros pets na casa com esse tipo de acesso. Essas informações ajudam a determinar a probabilidade de exposição a pulgas, parasitas, mosquitos e outras fontes irritantes. Pode ser útil descobrir se novos pets foram introduzidos na casa ou se há outros animais ou seres humanos acometidos na casa para diferenciar etiologias contagiosas

A presença ou ausência de prurido, sua distribuição e qualquer histórico de prurido sazonal são dados úteis para identificar hipersensibilidades, como alergia à picada de pulgas, reações adversas a alimentos e síndrome atópica felina. Conforme mencionado anteriormente, é possível que os tutores não identifiquem determinados comportamentos felinos indicativos de prurido; nesse caso, pode ser útil perguntar se o gato está lambendo, mordiscando, esfregando, rolando ou limpando mais que o habitual, se há algumas áreas de perda de pelos ou se há tufos de pelos pela casa. Embora os tutores possam não identificar a limpeza exagerada, eles podem relatar se o gato tem mais tricobezoares (i. e., bolas de pelos) em função da maior ingestão de pelos durante a auto-higienização.

Também pode ser útil saber há quanto tempo o animal está com dermatite miliar e se é um problema recorrente ou se apareceu pela primeira vez. Se o gato foi exposto recentemente a novos fármacos ou tratamentos, deve-se considerar uma reação adversa medicamentosa. A presença de sinais gastrointestinais concomitantes pode levantar a suspeita de reação adversa alimentar.

A raça e a idade do paciente podem ser indícios úteis para determinar a etiologia. Conforme citado anteriormente, a urticária pigmentar pode afetar com maior gravidade os gatos da raça Sphynx, enquanto as reações adversas a alimentos são mais frequentes nos gatos siameses 2.A maioria dos gatos com síndrome atópica felina começa a desenvolver os sinais clínicos entre 6 meses e 2 anos de idade 2.

Exame clínico

Uma vez realizado o exame físico geral, deve-se prosseguir com um exame dermatológico completo e detalhado. Como as lesões crostosas de dermatite miliar são frequentemente muito pequenas, pode ser de grande utilidade palpar a pele do paciente, massageando a pelagem para detectar as pápulas (Figura 4) . O exame otoscópico pode detectar a presença de anomalias concomitantes que podem fornecer indícios sobre a causa subjacente. Examine também as patas e garras para identificar qualquer sinal de doença.

Além disso, examine a pele em busca da evidências de outros tipos de lesões. A dermatite miliar é um dos quatro padrões clínicos de reação encontrados em gatos com transtornos de hipersensibilidade (Figura 5). Os outros padrões incluem escoriação na cabeça e no pescoço, alopecia autoinduzida e lesões do complexo granuloma eosinofílico 6.Em um estudo, verificou-se que 30% dos gatos com síndrome atópica apresentavam dermatite miliar e lesões do complexo granuloma eosinofílico, enquanto apenas 4% tinham exclusivamente lesões de dermatite miliar 8. Os gatos com pênfigo foliáceo costumam acumular material purulento ao redor das pregas ungueais, além de crostas no restante do corpo, particularmente na face. Em caso de dermatofitose, podem-se observar pelos mais frágeis, além de eritema e alopecia. A presença de escamas ou caspas grandes e brancas pode acompanhar a infestação por Cheyletiella. Os gatos com hipersensibilidades ou infestações por Otodectes cynotis podem desenvolver otite externa.

Testes diagnósticos

Os pelos e materiais coletados com o pente devem ser examinados quanto à presença de pulgas ou fezes desses ectoparasitas. Essa técnica também permite identificar parasitas como Cheyletiella spp. ou Felicola subrostratus. É recomendável realizar raspados cutâneos para a detecção de parasitas como Demodex spp., Notoedres cati e Sarcoptes scabiei . Pode ser necessário instituir um teste terapêutico para descartar infestações parasitárias; em particular, pode-se excluir a hipersensibilidade à picada de pulgas, utilizando adulticidas de ação rápida e eficaz, como espinosade, nitempiram ou fluralaner. É essencial compreender o ciclo de vida da pulga (e explicá-lo aos tutores), porque a maioria dos adulticidas não age sobre os ovos; assim, é necessário proteger os gatos contra as pulgas que eclodirão no ambiente em um período de semanas a meses. Para descartar a hipersensibilidade à picada de pulgas, também é importante tratar todos os animais em contato com o paciente.

 

A flutuação fecal pode ser um teste adjuvante útil para descartar parasitas. Esse teste pode identificar Otodectes, Notoedres, Cheyletiella, Demodex gatoi (Figura 6), Lynxacarus radovskyi e ácaros da colheita19. A presença de Dipylidium caninum no exame de fezes (coprologia) pode aumentar a suspeita da existência de pulgas, as quais atuam como hospedeiros intermediários dessa tênia 20.

Em todos os casos de dermatite miliar, deve-se realizar o exame citológico. A citologia é de grande valor para diagnosticar e monitorar o progresso de infecções por bactérias e leveduras, além de ajudar no diagnóstico e acompanhamento de condições como pênfigo foliáceo e dermatofitose. Caso se detecte uma infecção bacteriana, pode-se indicar o exame de cultura com antibiograma, a fim de selecionar o antimicrobiano sistêmico mais adequado.

Cultura de dermatófitos, exame com lâmpada de Wood, exame microscópico direto da haste dos pelos, dermoscopia (também conhecida como dermatoscopia) e provas de PCR para esse fungo podem ser úteis no diagnóstico de dermatofitose. Obviamente, nenhum desses testes é 100% sensível ou específico; por essa razão, qualquer resultado deve ser interpretado levando-se em conta as lesões clínicas, o exame físico e o histórico médico.

Uma vez descartadas ou tratadas as causas infecciosas, pode ser necessária a realização de outros testes diagnósticos. Biopsias cutâneas ou dermato-histopatologia podem ser úteis para descartar pênfigo foliáceo, reações cutâneas adversas a medicamentos, urticária pigmentar e neoplasias. Também podem ter grande utilidade para apoiar o diagnóstico de hipersensibilidade. O hemograma e a urinálise podem ajudar a excluir doenças sistêmicas, como hipertireoidismo ou infecções retrovirais, que podem predispor a infecções ou má cicatrização de feridas.

Uma vez excluída a hipersensibilidade à picada de pulgas, se o paciente apresentar um histórico clínico de prurido não sazonal com dermatite miliar, é recomendável realizar um teste de eliminação com dieta de ingredientes limitados ou proteínas hidrolisadas para descartar reações cutâneas adversas a alimentos. Na maioria dos casos, observa-se ao menos alguma melhora nos sinais clínicos nas primeiras 6 semanas após o início da dieta; no entanto, podem ser necessárias até 12 semanas para observar a resolução completa dos sinais clínicos 2.O teste de eliminação deve ser seguido do desafio provocativo para confirmar o diagnóstico de reação cutânea adversa a alimentos.

Os testes intradérmicos e os testes sorológicos de alergia podem ser úteis para direcionar o tratamento, uma vez que o diagnóstico de síndrome atópica felina tenha sido feito através da exclusão de diagnósticos diferenciais (como reação cutânea adversa a alimentos, dermatite alérgica à picada de pulgas, pediculose, etc.) em gatos com identificação, histórico e sinais clínicos sugestivos dessa síndrome. Os testes alérgicos não devem ser utilizados para diagnosticar a síndrome atópica felina.

Tratamento

Para que o tratamento da dermatite miliar seja eficaz, é necessário tratar qualquer infecção, além de identificar e tratar a causa subjacente.

Caso se observe uma infecção bacteriana na citologia, a maneira mais eficiente de tratá-la é através de uma combinação de antimicrobianos tópicos e sistêmicos. Algumas opções satisfatórias para o tratamento sistêmico empírico incluem amoxicilina com ácido clavulânico e cefovecina; a administração deve ser mantida por 1 semana após a resolução clínica da infecção 21. O tratamento tópico, que inclui clorexidina, peróxido de benzoíla, sulfadiazina de prata e ácido fusídico 22, pode ser utilizado isoladamente em casos de lesões localizadas ou para acelerar a resolução de lesões mais disseminadas. É importante evitar a lambedura do gato após a aplicação do tratamento tópico; por isso, pode ser necessário usar um colar elizabetano ou distrair o gato com brinquedos até que o produto seque ou seja absorvido.

Todos os casos de dermatofitose generalizada devem receber terapia tópica. Entre as opções eficazes, destacam-se os banhos com cal sulfurada (soluções contendo enxofre) a 2% duas vezes por semana, aplicação de miconazol a 2%, juntamente com soluções de clorexidina a 2% ou enilconazol a 0,2% 23. Caso se faça uso do tratamento sistêmico, o itraconazol e a terbinafina são boas opções para os gatos. O tratamento deve ser mantido até a obtenção de resultados negativos em 2-3 culturas fúngicas com uma semana de intervalo entre cada cultura. Vale lembrar que a dermatofitose é contagiosa e o animal acometido deve ficar isolado ou, então, todos os indivíduos em contato com esse paciente devem receber uma terapia tópica enquanto durar o tratamento do animal afetado. O controle do ambiente é importante para controlar a infecção por dermatófitos, uma vez que os esporos infectantes podem permanecer viáveis por até 18 meses 16. É recomendável instruir os tutores sobre como reduzir a contaminação do ambiente com o uso de aspiradores, a coleta dos pelos com panos de limpeza eletrostáticos e a subsequente desinfecção com hipoclorito de sódio a 0,5% ou com produtos de peróxido acelerado 16.

As parasitoses devem ser tratadas com antiparasitários adequados, dependendo de qual parasita está sob suspeita ou foi identificado. Para eliminar a maioria dos parasitas em gatos, pode-se lançar mão de doses repetidas de parasiticida de amplo espectro, como selamectina ou imidacloprida a 10% com moxidectina a 1%. No entanto, as infestações por D. gatoi podem ser particularmente difíceis de resolver, podendo haver a necessidade de banhos semanais durante 6 semanas com cal sulfurada, tanto do paciente acometido como de todos os animais em contato com ele 12. Também há evidências de que a aplicação semanal de imidacloprida a 10% com moxidectina a 1% pode ser eficaz para o tratamento de D. gatoi 24.

A causa mais comum de dermatite miliar crônica nos gatos em todo o mundo é a hipersensibilidade à picada de pulgas; por essa razão, essa hipersensibilidade sempre deve ser considerada nas zonas endêmicas para esses ectoparasitas. É recomendável instituir um teste terapêutico com adulticidas para pulgas, tal como foi descrito na seção sobre testes diagnósticos. Os animais acometidos talvez tenham de ser tratados por 2-3 meses até comprovar a resolução completa dos sinais clínicos. Para descartar a hipersensibilidade à picada de pulgas, vale lembrar a necessidade de tratar todos os animais em contato com o paciente, bem como o ambiente onde eles vivem, a fim de reduzir a exposição do animal afetado à picada desses ectoparasitas.

As reações cutâneas adversas a alimentos são diagnosticadas quando se observa uma melhora dos sinais clínicos com a dieta de eliminação e um agravamento desses sinais com o desafio provocativo. É recomendável reintroduzir os ingredientes um a um, com o objetivo de identificar o alérgeno alimentar específico e evitá-lo na alimentação. Outra opção consiste em utilizar uma dieta balanceada com novas fontes proteicas, com ingredientes limitados ou com proteínas hidrolisadas, pois essas dietas podem ser fornecidas a longo prazo.

Existem várias opções para o tratamento de dermatite atópica felina, como (a) a realização de testes alérgicos para uma dessensibilização alérgeno-específica, (b) o controle dos sinais clínicos com fármacos como ciclosporina, corticosteroides ou anti-histamínicos, e (c) a instituição de cuidados de suporte como dietas formuladas com nutrientes que ajudam a reforçar a barreira cutânea, além de ácidos graxos essenciais poli-insaturados de cadeia longa, especialmente da família ômega-3. O tratamento tópico com antimicrobianos, corticosteroides e anestésicos locais como a pramoxina pode ser útil e beneficiar os pacientes com dermatite atópica felina.

Existem inúmeras causas de dermatite miliar no gato, e o manejo eficaz depende da identificação e do tratamento de todas as etiologias infecciosas e subjacentes. A hipersensibilidade à picada de pulgas deve ser considerada na lista de diagnósticos diferenciais de qualquer gato com sinais clínicos compatíveis, uma vez que se trata da principal causa de dermatite miliar.